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学 号：201234640311

毕业论文

GRADUATE THESIS

论文题目：乡镇卫生院关于β-内酰胺类抗生素的使用情况的调查及细菌耐药性的分析

学生姓名：李浩 专业班级：12药学3班 学 院：冀唐学院 指导教师：张力 教师

XXXX年XX月XX日

Abstract 摘 要

目的：对我县乡镇卫生院患者的β-内酰胺类抗生素的使用情况及细菌耐药性进行调查分析，为临床合理使用抗生素药物提供依据。方法：对2014年1月～ 2015年6月β-内酰胺类抗生素的总消耗金额、用药频度(DDDs)、日治疗费用和病原菌耐药性进行统计、分析。结果:调查期内β-内酰胺类抗生素的总用药频度增长26.07%;药物的DDDs排序前4位大多数为限制使用的二线抗菌药物;大多数抗生素在调查期内细菌耐药率的差别不显著。对革兰阳性球菌耐药率最低者为阿莫西林 克拉维酸,其次为头孢克洛、亚胺培南;对革兰阴性杆菌耐药率最低者为美罗培南,其次为亚胺培南、哌拉西林 他唑巴坦及头孢吡肟。结论:β-内酰胺类抗生素的使用情况有较明显的改善,部分细菌耐药性有所改善,但仍有部分药物用量呈上升状态,表明仍存在不合理使用现象。

关键词 β-内酰胺类抗生素； DDDs；病原菌耐药

Abstract

Abstract Abstract

Objective: to my county towns and townships in patients with beta lactam class survey analysis of the usage of antibiotics and antibiotic resistance, to provide basis for clinical rational use of antibiotic drugs. Methods: from January 2014 to June 2015 beta lactam class total consumption amount of antibiotics, drug use frequency (DDDs), day treatment costs and pathogen resistance for statistics and analysis. Results: the total beta lactam class antibiotic drugs during the investigation period frequency increase of 26.07%. Most drug DDDs sorting before four to restrict the use of second-line antibiotics; Most antibiotics during the survey period, the difference was not significant percentages of bacteria. The gram positive coccus, to the lowest in the percentages of amoxicillin Clavulanic acid, followed by cefaclor, imine south; Of gram-negative bacilli resistant rate to the lowest in the e.faecalis, followed by imine south, piperacillin he azole and cefepime. Conclusion: the beta lactam class antibiotic usage has the obvious improvement, part of the bacterial drug resistance improved, but there are still some drug dosage rising trend, that there's still no reasonable use. Keywords examination system; automatic test paper; database; genetic algorithm

目 录 目 录

摘 要 ............................................................. II ABSTRACT ........................................................... IV 1.绪论 ............................................................................................................................ 1 1.1 研究背景与目的 ................................................................................................. 1 1.1.1 研究背景 ....................................................................................................... 1 1.1.2 研究的目的意义 ........................................................................................... 2 1.2 研究现状 ............................................................................................................. 2 1.2.1国外状况 ........................................................................................................ 2 1.2.2 国内状况 ....................................................................................................... 3 2.Β-内酰胺类抗生素使用情况的调查 ...................................................................... 5 2.1Β-内酰胺类抗生素的定义 ................................................................................... 5 2.3 调查方法 ............................................................................................................. 5 2.3.1 图书馆查找文献 ........................................................................................... 5 2.3.2互联网搜索信息资料 .................................................................................... 5 2.3.3 样本医院调查 ............................................................................................... 5 2.4 调查统计结果 ..................................................................................................... 6 2.5讨论 ...................................................................................................................... 8 2.5.1Β-内酰胺类抗生素使用概况 ......................................................................... 8 2.5.2各Β-内酰胺类抗生素的DDDS排序分析 .................................................. 8 3.细菌耐药性的分析 .................................................................................................. 10 3.1 细菌耐药性出现的原因 ................................................................................... 10 3.1.1 抗菌药物广泛应用 ..................................................................................... 10 3.1.2缺少联合用药 .............................................................................................. 10 3.2 细菌对Β-内酰胺类抗生素的耐药机理 .......................................................... 10 3.2.1 外膜通透性的下降 ........................................................................................ 10 3.2.2 生物被摸的形成 ......................................................................................... 11 3.2.3 主动外排活跃 ............................................................................................. 11 3.3耐药性分析 ........................................................................................................ 11 4.关于合理使用Β-内酰胺类抗生素的建议 ........................................................... 14 4.1 合理应用 ........................................................................................................... 14

目 录 结 论 .......................................................................................................................... 16 参考文献 ...................................................................................................................... 17 谢 辞 .......................................................................................................................... 18 注 释 .......................................................................................................................... 19 附 录 .......................................................................................................................... 20 注 释 .......................................................................................... 错误！未定义书签。 附 录 .......................................................................................... 错误！未定义书签。

2.组卷算法与题库的研究 1.绪论

1.1 研究背景与目的

1.1.1 研究背景

随着弗莱明发明了第一种抗生素-青霉素，一个世纪以来，抗生素的种类与越来越多，人类预防和治疗细菌性感染也逐渐成为了现实。根据药物结构并合原理,1976年O' Callaghan等[1]报道了第一个双重作用的头孢菌素MCO,系由α-羟基苯乙酰氨基头孢烯酸的3位次甲基与消毒药巯氧吡啶(omadine)的巯基相连而成,对产生β-内-64-酰胺酶的耐药菌有一定作用,但因毒性问题中止了研究。其后Mobashery等[2]报道了与具有抗菌作用的肽相连的头孢菌素,对β-内酰胺酶产生菌亦有一定作用。1988年Albrecht等将作用于细胞壁生物合成的β-内酰胺与抑制DNA合成的喹诺酮以酯键相连,合成出Ro 23-9424,以期发挥互补与协同作用,其后又报道了多种头孢菌素与喹诺酮的结合物(如Ro 24-6392,Ro 24-4383,Ro 24-6778,Ro 24-6481,Ro 23-9501,PGE-7594630),与青霉素的结合物(如Ro 23-7777),碳青霉素的结合物(如Ro 25-0993),青霉烯的结合物(如Ro25-0447,FCE-26600,FCE-27070)等。体外实验表明:结合物的抗菌活性具有双方药物的特征如Ro23-9424对头孢噻肟不敏感,对氟罗沙星敏感的细菌和对氟罗沙星不敏感,对头孢噻肟敏感的细菌都有较强活性。皮下注射对金葡菌、链球菌、肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等所致的小鼠全身感染都有较好疗效。β-内酰胺-喹诺酮结合物的抗菌作用,青霉素不如头孢菌素,青霉烯与碳青霉烯显示更广的抗菌谱和更佳的抗菌活性,如碳青霉烯与喹诺酮结合物Ro25-0993对G+与G-菌(包括金葡菌、链球菌、肺炎链球菌、绿脓杆菌)都有良好抗菌活性,而且还有较强的抗厌氧菌作用。青霉烯与喹诺酮结合物Ro-25-0447对MRSA、大肠杆菌、阴沟肠杆菌、绿脓杆菌、脆弱类杆菌等有较强的抗菌活性。酯型与氨甲酸酯型结合物体外活性差异不大。在报道的结合物中,还有一些具有明显特点,如PGE-7564030的t1/2长达12.1h。如果这些药物人体药代动力学和安全性试验也获得成功,将会成为受欢迎的抗菌药。有的品种如Ro23-9424等早已进行I期临床试验,但迄今尚未闻有任何应用的信息。目前临床上常用的抗生素主要是β-内酰胺类抗生素，主要包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和β-内酰胺酶抑制剂等，因为这类抗生素具有活性强、毒性低、构效关系明确、品种多、抗菌范围广等特点[4]，所以在临床上使用非常广泛，使得大多数的细菌感染得到了控制，拯救了大量的患者。但是，由于各类抗生素的大量使用，人类也面临着细菌耐药的出现和细菌

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耐药率不断增加的挑战。近年来出现的超级细菌几乎包含了所有不同的细菌种类，几乎对所有的抗生素均耐药，成为临床医师的一大难题。

细菌的耐药性是指细菌多次与抗生素接触后，对其敏感性逐渐降低，并且选择出了那些对药物不敏感的细菌，使得其疯狂繁殖，造成了耐药菌的增加，甚至出现了对多种抗生素均耐药的多重耐药菌。以往对细菌的耐药性研究都着眼于微生物产生的β-内酰胺酶所引起的耐药性,近年来研究兴趣已扩展到其他方面。Hoebenda[5]研究了两株大肠杆菌的耐药突变株,它们的β-内酰胺酶活性高于一般菌株。此外,外膜蛋白和青霉素结合蛋白(PBPs)均不同于野生型,它们能阻止β-内酰胺类抗穿透进入细胞。Reynokls等[6]重新检查了甲氧西林耐药菌,它的耐药性与含有附加的PBP2’有关。PBPZ和β-内酰胺类抗生素亲和力低,不受温度和渗透压的影响。iLndberg[7]指出,决定肠杆菌对头抱菌素耐药水平的重要因子是C型β-内酰胺酶和外膜通透性Tomasz[8]分离了各种耐药的金黄色葡萄球菌,发现其耐药性有药物特异性,并表现对青霉素结合蛋白PBPs结合能力的变化。Cuch-ural等[9]的实验表明,350株脆弱拟杆菌对所有实验用β-内酰胺类抗生素耐药。imipenem是耐酶抗生素,350株中仅两株菌对它耐药。已发现类似的β-内酰胺酶,且它们的外膜均能阻止药物自由弥散至周质中。Howard等调查了流感嗜血杆菌杭生索耐药菌,对1440株做了耐药分析,发现其中121株（占13%）是β-内酰胺酶生菌,但有些对氨节青霉素耐药的菌株并没有β-内酰胺酶存在。笔者认为耐药机制错纵复杂,可能包括药物通透性减少和PBPs改变等多种因素。

1.1.2 研究的目的意义

对我县乡镇卫生院患者的β-内酰胺类抗生素的使用情况及细菌耐药性进行调查分析，为临床合理使用抗生素药物提供依据。

1.2 研究现状

1.2.1国外状况

美国作为世界上药物管理最严格的国家，其药事管理经过一个多世纪的发展，已经构成十分完善的框架，在抗生素的管理层面，美国FDA对于抗生素的使用频率、使用剂量、患者过敏体质和不良反应等方面均有详细的用药指导和使用说明。2003年，美国国际开发署的合理用药管理部门，联合当今抗菌药物滥用的情况，根据WHO合理用药指南对美国境内的有关药物利用进一步做出了明确的划分。

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2.组卷算法与题库的研究 欧盟药品委员结合欧盟国家近年来不断出现的“超级细菌”以及耐药性的案例报告，在 2006 年颁发了一项规定：严禁在动物饲料中增添各类抗生素作为“动 物生长促进剂”，此举措是为了避免由于人类大量摄入还有抗生素药物的肉类造 成的耐药性的形成。除了惩罚与限制之外，欧盟还决定减少对于抗生素类药品的 财政补贴哦，利用经济杠杠手段鼓励患者以及医生尽可能的减少抗生素的使用， 采取相应的替代药品，以此达到病症治愈的效果。从现有实践效果而言，欧盟各 国对于抗生素的使用量已经从2006 年以来有了一定幅度的下降，并且呈现出平稳的下降趋势[4]。针对合理利用抗生素，科学家们也不断探索新的方法，比如Eltayeb等人则针对医疗机构临床抗生素使用监管不利等弊端，通过处方审查反馈机制，通过事前、事中以及事后的监督，从而更好的对现有医疗机构抗生素使用状况进行评估和监管，并且取得良好的效果，在借助于处方审查反馈机制之后，相关医疗机构的抗生素处方率降低了45%。除了利用合理的行政干预以及监管手段降低抗生素的使用之外，寻求合理的抗生素药物的替代品是解决当今抗生素滥用的重要措施和途径。从现有研究状况来看，世界各国学者以及科学家都在积极研制新的疫苗，力求能够在一定程度上替代原有抗生素。其中，噬菌体替代抗生素的研究已成为近几年的热点，虽然目前尚在研究和试验阶段，但是从长远以及作用机制而言，其未来具有广阔的应用前景。

1.2.2 国内状况

在国内，我国卫生部在 2012 年已经颁布了《抗菌药物临床应用管理办法》，

其中对于现在医疗机构的抗菌药物管理以及监督均作了明确的责任认定，为现代医疗机构的抗生素使用提供了临床指导意见，并且对于滥用情况进行了法律约束。此外，浙江大学医学院附属邵逸夫医院，其利用国外先进的用药管理经验和机制，结合医院自身的优势与条件，探索出了一套合理的用药管理措施，并且逐步改变了传统以药养医的经营管理方式，由此有效降低了医生为了谋求利益而大量开药的现象，逐步减少了药品在医院总收入的比重，从2009 年的 51.3%降低到2012 年的 33.2%，其中抗生素用药比例仅占药品费用的 20%，从而有效解决了抗生素在临床使用中的滥用情况。

在理论研究领域，通过文献检索和分析，目前国内相关研究缺乏针对性和全面性，更的多是局限于某一医院或是某一药种，无法较为全面的阐述、分析和探讨抗生素滥用管理方式，尚没有真正探寻出合理的抗生素滥用的合理解决方案，

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缺乏相应的监管约束体系的建立。与此同时，在现有文献资料的收集整理中，抗生素滥用的概念没有获得权威的阐述，由此导致对于相关药物定性管理的欠缺，不能针对所有的抗生素药物给以很好的管理。与此同时，我们必须要认识到抗生素的滥用不仅仅是涉及到医疗领域，其同样涉及到经济、文化、经济等各类因素，必须要充分依赖于医疗机构、政府主管部门等各方面的合作与联合解决，而这也 是本文重要的研究与探讨内容之一，从而更好地弥补前人在相关领域研究空白，真正寻求能够合理解决我国现有抗生素滥用问题的途径与方案。

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2.组卷算法与题库的研究 2.β-内酰胺类抗生素使用情况的调查

2.1β-内酰胺类抗生素的定义

β-内酰胺类抗生素（Beta-lactamantibiotic）是一种种类很广的抗生素，其中包括青霉素及其衍生物、头孢菌素、单酰胺环类、碳青霉烯类和青霉烯类酶抑制剂等。β-内酰胺类抗生素（β-lactams）系指化学结构中具有β-内酰胺环的一大类抗生素，基本上所有在其分子结构中包括β-内酰胺核的抗生素均属于β内酰胺类抗生素，它是现有的抗生素中使用最广泛的一类，包括临床最常用的青霉素与头孢菌素，以及新发展的头霉素类、硫霉素类、单环β-内酰胺类等其他非典型β-内酰胺类抗生素。此类抗生素具有杀菌活性强、毒性低、适应症广及临床疗效好的优点。本类药化学结构，特别是侧链的改变形成了许多不同抗菌谱和抗菌作用以及各种临床药理学特性的抗生素。

2.2 材料来源

收集我县乡镇卫生院药品管理信息系统中2014年1月～ 2015年6月住院患者中β-内酰胺类抗生素使用情况及由检验科细菌室提供的常见细菌耐药性报表进行数据统计。

2.3 调查方法

2.3.1 图书馆查找文献

在确定好任务书后，本人花了三天时间到我校查找了相关文献，进行阅读的同时做了许多笔记，不仅为之后的论文写作打下了理论基础，而且使论文的数据更具有说服力，使论文更加严谨和科学。

2.3.2互联网搜索信息资料

除了在图书馆查找资料，我还利用学校的校园网，分别进入万方和中国知网搜素查阅了相关的资料信息，参考了其中好的文献著作，使自己的论文写作水平得以提高，使自己的论文写作态度更加端正，也使自己的论文更加严谨。

2.3.3 样本医院调查

为使论文更加具有说服力，了解我县乡镇卫生院β-内酰胺类抗生素的使用

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情况，分析β-内酰胺类抗生素在临床使用中用药情况的现状，评价其用药的合理性，我怀着诚恳的态度在我县几所乡镇卫生院进行规范全面的调查。然后根据不同药物的限定日计量(DDD),计算住院患者所用β-内酰胺类抗生素的用药频度(DDDs),并以此进行排序,分析其使用情况。其计算公式为: DDDs=总用药量/该药的DDD值,DDD值根据《新编药物学》第16版[10]中成人常用日剂量、《中华人民共和国药典》2005年版二部[11]上的推荐用量及药品说明书推荐的常规剂量确定。最后再按使用日治疗费用(DDC)[12]衡量价格水平,其计算公式为:DDC=药品总消耗金额/该药的DDDs值。通过序号比即金额序号/DDDs序号,反映药品的消耗金额与用药次数是否同步,序号比接近1.0表明同步良好,越高则每日药费越低,反之则高。

2.4 调查统计结果

2.4.1各种β-内酰胺了抗生素的DDDs及排序

表2-1各种β-内酰胺了抗生素的DDDs及排序 药品类别 头孢克洛 头孢他啶 头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南 氨苄西林 头孢呋辛

2014年上 DDDs

半年 排序

2014年下 DDDs

半年 排序

2015年上 DDDs

半年 排序

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2.组卷算法与题库的研究

2.4.2β-内酰胺类抗生素消耗金额排序 表2-2β-内酰胺类抗生素消耗金额排序

药品种类 药品名称 金额（元） 排序 头孢菌素类

头孢呋辛 头孢曲松

DDDs

DDC

排序

序号比

头孢克洛

头孢他啶

头孢哔肟

青霉素类 阿莫西林

哌拉西林

氨苄西林钠

碳青霉烯亚胺培南

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类

美罗培南

2.5讨论

2.5.1β-内酰胺类抗生素使用概况

我县卫生院2014年1月～ 2015年6月使用的β-内酰胺类抗生素主要分3类,其中头孢菌素类抗生素具有抗菌谱广、作用强、耐受性好、毒性低,过敏反应较青霉素类少见等优点,成为临床应用首选。青霉素类由于不良反应较少,价格低廉,特别是抗铜绿假单胞广谱青霉素与β-内酰胺酶抑制剂的复方品种倍受青睐。碳青霉烯类由于具有超广谱的抗菌活性,覆盖了多数临床常见的需氧菌及厌氧菌,成为严重感染经验性治疗的一线药物。

由表2-1可见,此3类抗生素的DDDs增幅为26.07%。其中头孢菌素类抗生

素在调查期内的DDDs排序靠前,常用的头孢曲松、头孢他啶均属第3代头孢。第3代头孢菌素的广泛应用是引起细菌产生多种新β-内酰胺酶并导致耐药性的主要原因[6]。

2.5.2各β-内酰胺类抗生素的DDDs排序分析

表2-1、表2-2可见,青霉素与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂(阿莫西林 克拉维酸)受到临床欢迎,使用频率居调查药品中最高,且呈上升趋势,平均增幅为22.0%。其中用药频度靠前的药品大多为价格低廉,抗菌活性强,不良反应少的药物。氨苄西林钠因可致过敏性休克,皮疹发生率较其他青霉素为高,可达10%或更多,有时也发生药热现象等因素使得用药频度居调查中最后。由于亚胺培南、美洛培南等单价较高或易引起不良反应使其用药频度相对靠后。

2.5.3药品金额排序及DDC统计分

由表2-1可见,10种β-内酰胺类抗生素使用情况中,有6种药物的序号比接近于1(0.5～ 1.5),说明这些药物的销售金额和用药频度的同步性较好。阿莫西林 克拉维酸(6.00)、头孢呋辛(3.50)的序号比大于1,表明该药的使用频度较高,但其日用金额想对较低亚胺培南序号比为0.83,美罗培南序号比为0.50,说明亚

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2.组卷算法与题库的研究 胺培南的使用频度高于价格较高的美罗培南。哌拉西林 他唑巴坦排序比值< 0.5,说明其价格比较贵,而药物日用金额排序较前。

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3.细菌耐药性的分析

3.1 细菌耐药性出现的原因

3.1.1 抗菌药物广泛应用

自然界中存在的天然耐药菌只占少数，难于占大多数的优势敏感菌竞争，只有敏感菌因抗菌药物的选择线作用而被大量灭活后，耐药菌才能大量繁殖成为优势菌而产生耐药性。广谱抗菌药物的发现使临床医生在治疗一些感染性疾病时不采用针对某种病原菌的抗菌药来治疗，而是一开始就用广谱抗菌药物，这样就导致了大量耐药菌的产生。除此之外，抗菌药物在畜牧业、农业、水产方面的滥用虽然是杀灭了敏感菌株但是却选择了耐药菌株，这些耐药菌株可以通过直接接触或者通过食物链传递给人类，因此细菌耐药性的发生和发展是抗菌药物的广泛应用、特别是无指征滥用的结果。

3.1.2缺少联合用药

缺少联合应用抗菌药物是耐药性产生的重要原因之一，防止耐药性传播最确切的方法是彻底清除病原菌，所以对病人完整的治疗过程是必要的。个体化联合用药治疗方案可以缩短疗程、减少每日用药剂量，从而减少耐药性的产生。

3.1.3科学技术的推广

医学新技术的推广应用促进了耐药菌的产生，静脉导管、介入治疗、人工瓣膜等新技术成果的广泛应用为一些机会致病菌提供进入人体的通道，这些机会致病菌比那些有毒力的致病菌更容易产生耐药性。

3.1.4细菌本身因素

细菌可以通过基因突变或获得耐药质粒而产生耐药性，一种通过多种耐药机制对抗菌药物产生耐药性。

3.2 细菌对β-内酰胺类抗生素的耐药机理

3.2.1 外膜通透性的下降

细菌外膜是由高度疏水的脂质双层和孔道蛋白组成的，β-内酰胺类抗生素

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结 论 主要通过外膜上的孔蛋白进入细胞，膜孔蛋白结构改变或数量缺失则细菌内抗生素浓度降低，当低于抗生素有效浓度时，细菌就会表现出耐药[13]。主要是通过OmpF 和 OmpC 使 β-内酰胺类抗生素进人细菌胞内发挥作用，肺炎克雷伯菌的OmpK35和OmpK36在抗生素进入细胞的过程中起着重要的作用，缺失可导致细菌对头孢菌素及碳青霉烯类抗生素的敏感性降低[14]。多数情况下，外膜孔蛋白缺失需同其他耐药机制共同作用。

3.2.2 生物被摸的形成

细菌生物被膜( Biofilm，BF) 是指细菌分泌细胞外的多糖基质、纤维蛋白质、脂蛋白等包裹着细菌自身的结构群体[15]。有关细菌生物被膜的研究也是目前的热点[16]。常见的形成菌膜的肠杆菌科致病菌有大肠埃希菌、克雷伯菌等。细菌生物被膜形成是肺炎克雷伯菌产生耐药的重要机制之一，它在生物被膜环境中可通过细菌表面改变，抗生素作用位点消失，或抗生素无法结合作用位点等导致耐药; 生物被膜中细菌分泌的碳氢化合物被膜和抗生素降解酶或营养限制使得抗生素难以发挥作用。

3.2.3 主动外排活跃

主动外排系统是指细菌通过能量依赖性蛋白外排泵，将药物从菌体排出，不足以发挥杀菌或抑菌作用[17]。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均以 AcrAB-TolC 外排泵为主[18-19]，二者作用的底物范围包括 β-内酰胺类多种抗生素。其作用机制为: AcrA 的基因与转运蛋白 AcrB 的基因位于同一操纵子内，AcrA的 C /N 端可同时插入内膜与外膜，中部含 2 个长度相当的卷曲螺旋结构，可以自身折叠拉近内外膜，外膜蛋白就可以直接接受内膜转运而来的底物，将底物直接外排。志贺菌与沙门菌也存在 AcrAB-TolC主动外排系统[20]。据文献[21]报道，Baucheron 等和 Giraud 等研究显示 AcrAB-TolC 主动外排系是沙门菌喹诺酮类耐药性产生的首要机制。

3.3革兰阳、阴性菌耐药性分析

耐药性分析采用病原菌培养分离方法。按常规方法[13]对住院患者临床标本中进行培养分离,用Vitek2全自动微生物鉴定仪进行鉴定及药物敏感性检测。检测结果如下

表3-1-1 革兰阳性菌对β-内酰胺类抗生素耐药率（%)统计结果

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抗生素药 金葡萄

氨苄西林钠 头孢曲松 亚胺培南 头孢呋辛 头孢洛克 阿莫西林 分离株数

表3-1-2 抗生素药

金葡萄

氨苄西林钠 头孢曲松 亚胺培南 头孢呋辛 头孢洛克 阿莫西林

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结 论 分离株数

由表3-1和表3-2可见,表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌几乎对所有抗生素产生高耐药性,原因是革兰阴性球菌对青霉素(主指氨苄西林钠)产生较高的耐药物性,主要由于氨苄西林钠属广谱青霉素,初问世时对革兰阴性杆菌敏感,但对铜绿假单胞菌无效,现在几乎对所有肠杆菌耐药,大多数假单胞菌、克雷伯菌、不动杆菌属、吲哚阳性变形杆菌均对氨苄西林钠耐药。阿莫西林 克拉维酸属青霉素与β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂,合用时各自的药代动力学参数与单用时相似[7]。该药是本次调查中对革兰阳性球菌耐药率最低者说明此种药物的出现对β-内酰胺酶类药物产生耐药性提供了安全有效的解决方法。但β-内酰胺酶抑制剂对产头孢菌素酶(AmpC酶)菌的作用有限,克拉维酸体外实验还能诱导细菌产生AmpC酶[8],故β-内酰胺酶抑制剂的复合剂不应用于产AmpC酶感染。亚胺培南、美洛培南均为碳青霉烯类,对大多数革兰阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性,但表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等对本品耐药。亚胺培南在浓度8mg/mL时,可抑制90%以上的主要致病菌[9]。其中美洛培南对大肠埃希菌的抗菌活性与亚胺培南相仿或略弱,但对铜绿假单胞菌的抗菌活性是亚胺培南的1.04倍。

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第4章 关于合理使用β-内酰胺类抗生素的建议

4.1 合理应用

对以确定为单纯性病毒感染性疾病（如肝炎、感冒），对原因不明高热等不宜使用抗生素，病情严重且细菌感染可能性大者，可有针对性的选用抗生素，应尽量给予低毒、广谱的抗生素，使用时间须 3 天以上，不要短时间内反复轮换抗生素。尽量避免皮肤、粘膜等轻微感染应用抗生素，防止诱发过敏反应和细菌耐药。

4.2 掌握剂量和疗程

用量要适当，疗程要适宜，既要避免过大剂量造成的药物浪费和毒性增加，又要注意因剂量不足而造成耐药性的产生，β－内酰胺类药物使用疗程一般为7～10 天，使用该药就应完成整个疗程，如果用上2～3天或3～4 天就停药，将会给尚未完全消灭的“残留”致病菌重新繁殖壮大的机会，而且产生耐药性，一旦再次复发，将需要更加强效的抗生素与之抗衡；要全面掌握病人的集体情况，给药方案要个体化，以减少不良反应，提高疗效；对严重或混合感染应首先选杀菌抗生素药以防抑菌类抗生素导致细菌耐药，而延误治疗，尤其对严重深部感染的患者，一定要选用杀菌作用强及感染部位浓度高的抗生素。

4.3选择合理的治疗方案

有些医生长期以来根据以往的经验或资料，正式或非正式采用抗生素治疗方案，抗生素的使用存在习惯用药、经验用药和目标用药，由于对致病菌针对性不强，有可能延误治疗。抗生素的治疗方案应根据患者的临床诊断、细菌培养结果、体外药敏实验、抗生素的药物动力学来选择合理的治疗方案，不应该习惯或盲目使用固定的治疗方案，也不应该依靠经验用药。因为住院病人的病程比较复杂，而且重症感染大多是耐药菌引起的，很可能是混合感染，如果不做细菌培养和药敏试验，不能及时获得准确的细菌分离鉴定结果，临床医生又对细菌耐药性变迁不熟悉，盲目地采用治疗方案很难及时控制感染，甚至导致严重后果；临床上经验用药，其前提是对患者基本病情、感染病原体判断和流行病学有基本的掌握，要根据病原学检查结果，有目标地选用抗生素。

4.4按照适应症选药

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结 论 选用β－内酰胺类药物时，应严格遵循抗生素的使用原则：能用窄谱的不用

广谱的，能用低级的不用高级的，能用一种的不用两种，力求选用最适当的抗生素。应根据临床诊断、细菌培养结果、体外药敏实验、抗生素的药物动力学以及抗生素的不良反应选择作用迅速、用法简便、且不易引起过敏反应、毒副作用小，作为选药的重要参考。此外，还应根据患者的全身情况、肝肾功能、感染部位、等综合考虑分析。

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结 论

主要通过对我县乡镇卫生院β-内酰胺抗生素使用情况的调查和耐药性分析进行深入讨论和研究，进而了解我国当前抗生素滥用的情况及出现耐药菌株的原因，从而帮助我国各医疗机构更加合理的使用抗生素，降低患者的耐药性状况的出现，最大限度的为患者提供治疗率，降低患者的医疗费用。结合我国国情，提出合理使用β-内酰胺类抗生素的措施有，合理应用、掌握剂量和疗程、选择合理的治疗方案、按照适应症选药等应对措施，将更加有效的降低细菌耐药率的出现，对促进我国抗生素的发展具有重要意义。

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参 考 文 献

参考文献

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注 释

谢 辞

本文的研究工作是在我的导师XXX教授的悉心指导和严格要求下完成的。X老师在学习方法、工作方法和研究思路等方面给予了许多有益的启迪；同时，他对我的研究工作提出了宝贵的建议和意见，使我在研究工作中不断取得新的进展。X老师深厚的专业知识、严谨的治学精神和求实创新的工作作风深深的影响着我。在此，谨向X老师致以我最崇高的敬意和真挚的感谢！

感谢我的家人和朋友对我生活上的关心，学习和工作的支持，这些使得我能够安心的完成我的研究工作。

最后，对在我的学习和成长道路上给予帮助的所有老师和朋友们表示深深地感谢，对评阅该论文的所有专家表示最崇高的敬意和真挚的感谢！

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谢 辞 注 释

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附 录

附 录

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