SOAP病历(中医)的书写
更新时间:2023-05-16 21:24:01 阅读量: 实用文档 文档下载
SOAP病历(中医)的书写
5/11/2015
本节课主要讨论的问题:作为中医全科规培学生的带教老师,如何指导 学生写好SOAP病历(含中医内容): 1:明确教学对象及其知识结构 2:病历和SOAP病历 3:S、O、A、P各项的主要内容和注意要点 4:中医病历和中医全科病历的现状
1:明确教学对象及其知识结构
5/11/2015
参照北京市中医管理局关于印发《北京市中医类 别全科医师规范化培训标准(试行)》的通知— —京中医科字[2012]168号 本科及以上学历毕业生,中医全科医生规范化培 养时间为3年,分理论学习(1个月)、临床轮 训(26个月)、基层实践(6个月)。
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2:病历和SOAP病历
5/11/2015
2.1:病历
病历(case history)是医务人员对患者疾病的 发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归 纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写 的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的 总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律 依据,是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、 教学、科研、医院管理等都有重要的作用。5/11/2015
基层实践中关于病历方面的要求
掌握: ……中医家庭病床的建床指征、中医病历 书写、查床要求、处理常规等;全科医疗的病历 书写(包括家系图);……培养要求:每人至少完成10份不同健康问题的个 人健康档案(其中5份有中医内容),并能实行 动态管理记录;家庭健康档案10份,并进行连续 管理。 ……5/11/2015
2.2:SOAP形式的病历
SOAP准则(Subjective-Objective-AssessmentPlan),在ICPC国际社区医疗分类法中,用来组织结 构化社区医疗病历。SOAP是全科医疗健康档案在记录上广泛采用以问 题为导向的记录方法( problem oriented medical record, POMR) 的核心部分的描述方式。
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附: ICPC
医疗服务管理部门为收集、统计和分析医疗相关信 息而研究和开发了多个便于数据收集的分类系统。 最常用的分类系统是疾病国际分类( International Classification of Disease,ICD) 以及由ICD 派生出来的各分类系统。 1972 年世界全科家庭医生组织(WONCA)成立。 1987 年出版基层医疗国际分类( International Classification of Primary Care, 简称ICPC) 。 其中内容不同于ICD,还包括对就诊原因,医疗干 预过程,心理问题、家庭和社会问题等的分类。5/11/2015
为什么全科使用ICPC分类法
全科医生和专科医生的工作内容不同:
在基层医疗环境中管理病人的过程, 会涉及病人 健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问 题等,不仅限于ICD分类系统中的疾病。基层所接诊的
病人通常不具有明显的症状与体征, 对于这类问题, 全科医生难于在很短时间内明确 诊断。如果沿用传统的ICD分类系统, 则难以收集 这些资料。
SOAP格式组织社区医疗病历的优势
全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病,以病史+体格 检查+诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反应 全科诊疗的内容。 SOAP格式能较好的体现全科诊疗思维,如:S:主 观信息中包括家庭关系、社交问题等内容,O:客 观信息还包括病人的态度、行为等,A:诊断是健 康问题而不仅仅是疾病且包括对健康问题的评估 ,P:诊疗计划的内容不仅限于诊断和治疗等。
SOAP以问题为导向, 较为全面地反映病人的生理、 心理、行为和社会各方面的情况, 反映未分化疾病 和慢性病的进展情况。 SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行 全方位、全过程,综合的、连续的、协调的服务提 供记录空间和备查依据。充分体现以人为本, 以健 康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。
SOAP病历的书写可简可繁
单独的一次门诊就诊和慢病管理都可以使用SOAP 病历的形式。 SOAP病历的书写可简可繁。 本次讲课以慢病SOAP病历所包含的内容为例分述 SOAP各项内容。——参照宇信系统主要格式。 关于病历的书写要求参照卫生部《病历书写基本 规范(2010年)》和《中医病历书写基本规范( 2010年)》
3:S、O、A、P的主要内容和注意要点
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3.1:S 病人主观资料(Subjective data):
主观资料(S)应包括:由病人或其就医时的陪伴者 提供的主诉、现病史(包括疾病史症状描述、患 者对不适的主观感觉和感受、主要的担心忧虑)、 既往史(包括描述、目前用药情况)、家族病史 (包括描述)、社会生活史、家庭情况和生活习 惯(含个人史)、婚育史、月经史、过敏史。
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3.1.1:主诉和对主诉的要求:
一般来说,主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征+持续的时间(用阿拉伯数字)。 尽量简洁,一般不超过20 个字。 “主诉”必须要能导出诊断。
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3.1.2:主诉是病历的灵魂
好的主诉让人一眼看过就能大体判断出该患者 所患疾病和严重程度。 如:多饮多尿12年,双下肢刺痛1年。现病史要围绕主诉展开。
3.1.2.1:主诉中主症的写法:
主症的提炼主症的特点描述(发病的原因、起病的形式、 主症的性质、主症的发作特点) 重要伴随症状的描述 特殊“主症”的表达
主症的提炼
病人的叙述:症状多, 无主次,无顺序, 或仅讲出 一些表面的、次要的症状。
医师:详细询问病史, 配合望、闻、切诊、体
格 检查, 结合中西医各临床疾病的特征, 相互参照。判断:患者所诉说的哪些主要的、特征性的症状 与某系、某疾病吻合, 这些便是要确立的主症。
例1:
患者诉1周来头昏乏力、胃脘痞满、纳食减少。 进一步追问得知1周来大便黑色,1~2次/日, 望诊面黄舌淡。 考虑患者诸症为“便血”所致,主症应以黑便为主 。 主诉:“大便色黑伴头昏、纳差、面黄1周”
例2:
患者因纳呆、腹胀、恶心5天求治。 进一步询问患者, 同时有小溲深黄, 望诊身黄、目黄, 家属证实患者病后肌肤渐黄。
虽然并非因身黄、目黄、溲黄为主要痛苦而就诊, 但其特异性比患者首诉诸症要强, 当视为主症。 主诉:“身黄、目黄、溲黄伴纳呆、腹胀、恶心 5天”
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