外科案例分析
更新时间:2023-11-10 06:01:01 阅读量: 教育文库 文档下载
外科病例分析 病例一
男性,53岁,左腰部隐痛近一月,步行来院就诊。查体,左肾区叩击痛,尿液检查镜下血尿,B超检查左肾区内有一结石,大小为1.8×2.0cm,IVU双肾功能正常,双侧输尿管通畅。拟行ESWL治疗。 问题
1.该病人目前的护理问题有哪些?
①急性疼痛 与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关 ②知识缺乏 缺乏预防尿石症的知识 ③潜在并发症 感染、“石街”形成
2.体外冲击波碎石术前如何做肠道准备? 体外冲击波碎石术前肠道准备:术前3日忌进食产气食物;术前1日口服缓泻药,术日晨禁食
3.为预防尿石症饮食上如何给予健康指导 (1)嘱病人大量饮水。
(2)饮食指导:①含钙结石:适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物
②草酸盐结石:限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物
③尿酸结石:不宜食用含嘌呤高的食物,如动物内脏、豆制品、啤酒;避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪
病例二
男,55岁,间断咳嗽,偶有痰中带血2个月,加重2周住院。病人约于2个月前开始出现咳嗽,为干咳,无痰,偶尔痰中含有血丝,未服用任何药物,也未太注意,近2周症状加重。无胸痛、发烧等表现。吸烟已30多年。胸部X线示右肺门旁3cm×3cm块状阴影,支气管镜检确诊为右侧中心型肺癌。病人情绪低落。 问题:
1.该病人宜采用何种手术方式?
宜用肺切除术,施行肺叶或一侧全肺切除加淋巴结切除术。 2.请结合病人情况提出现存的二个主要护理诊断
(1)气体交换障碍:与肺组织病变,肺换气功能降低等有关 (2)焦虑与恐惧:与担心手术、疼痛、疾病的预后等有关
3.术前为改善肺泡通气功能、预防术后感染应做哪几方面的护理? (1)戒烟:指导并劝告病人停止吸烟
(2)维持呼吸道通畅:若分泌物较多,行体位引流;痰液粘稠不易咳出,行超声雾化;必要时经支气管镜吸出,观察痰液量、色、粘稠度及气味,可遵医嘱给药。
(3)指导训练:指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身,练习使用深呼吸训练器,介绍胸腔引流设备。
4.病人手术后一周内如何观察生命体征?
①手术后2~3小时内,每15分钟测量生命体征一次,脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量一次;次日2~4小时测量一次;生命体征平稳者改为每日测量
3次,连续观察1周
②定时观察呼吸并呼唤病人,注意观察有无呼吸窘迫,若有异常立即通知医生 ③肺癌术后24~36小时,病人血压常会有波动,需严密观察肢端温度,甲床,口唇及皮肤色泽,周围静脉充盈情况等。
5.术后为减轻咳嗽引起疼痛,如何固定伤口? ①护士站在病人术侧,一手放在术侧肩膀上并向下压,另一手置于伤口下协助支托胸部
②护士站在病人健侧,双手紧托伤口部位以固定胸部伤口
病例三
吴先生,25岁,体重75公斤,高处跌落右股部疼痛1小时来院就诊。X光片显示右股骨下1/3骨折。行胫骨结节牵引治疗。 问题
1病人牵引重量应为多少?
75×1/7=10.71kg 75×1/10=7.5kg 总量应为7.5至10.71kg之间 2.如何保持有效牵引?
(1) 牵引锤要悬空,不依傍床缘
(2)不随意放松牵引绳,不随意增减重量 (3)胶布绷带固定完整、无松散脱落。
(4)颅骨牵引抬高床头,下肢牵引抬高床尾15-30cm,肢体不与床相抵 (5)牵引方向与肢体长轴成直线
3.下肢牵引最常见的并发症是什么? 原因是什么?
(1)血管和神经损伤:多由骨牵引穿针时判断不准确导致
(2)牵引针、弓的脱落:多系牵引钉打入太浅,螺母未拧紧或术后未定期拧紧引起。
(3)牵引针眼感染:未严格执行无菌操作技术,未及时清除针眼处积血及分泌物等导致
(4)关节僵硬与患肢缺乏功能锻炼有关,足下垂与腓总神经受压有关。 (5)其他:由于长期卧床,出现坠积性肺炎、便秘、下肢深静脉血栓等并发症。
病例四
女性,30岁,突然发生右下腹阵发性绞痛4h后来院就诊。病人于4h前乘车时突然发生右下腹绞痛,向会阴部放射,痛时伴恶心呕吐,吐少许胃内容物。病人以前也有类似情况发生,到诊所注射药物后缓解。经尿常规检查示镜下血尿,KUB平片示右肾盂内有多个直径0.3~0.5cm大小的结石。 问题:
1.患者得了什么病? 肾结石
2.非手术治疗有哪几种方法?
3种方法,即饮食疗法、药物治疗、体外冲击波碎石(ESWL)。 3.行体外冲击波碎石术后病人为什么会发热? 处理?
感染性结石病人,由于结石内细菌播散而引起尿路感染,往往引起发热。遵医嘱应用抗生素,高热者采用冰袋降温。
4.体外冲击波碎石术后如何观察病人排石情况?
用纱布或过滤网过滤尿液,收集结石碎渣。碎石后复查腹部平片,观察结石排出情况。
5.对含钙结石病人,如何进行饮食指导?
含钙结石者应合理摄入钙量,适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物;草酸盐结石者:限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物。尿酸结石:不宜食用含嘌呤高的食物,如动物内脏、豆制品、啤酒;避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。
病例五
男性,41岁。车祸致头部外伤5h伴头痛、呕吐。嗜睡状,检查欠合作,呼唤睁眼,回答部分错误,定位动作勉强完成。左颞顶头皮可触及5cm×6cm大小血肿,头皮无裂伤。双侧鼻腔、外耳道无流血或血性液。深浅反射减弱,病理反射未引出。CT示左额颞部头皮血肿,大小5cm×7cm;左颞部硬膜外血肿,大小约4cm×3cm×2cm;右侧额颞叶脑挫裂伤,有额颞部硬脑膜下血肿,大小2.5cm×1.5cm×2cm;右侧脑室受压推移、变扁,中线结构稍向左偏。左侧少量蛛网膜下隙出血。请结合病例回答: 问题:
1.该病人可能的诊断是什么? 脑挫裂伤
2.脑挫裂伤最突出的症状之一是什么? 意识障碍
3.有哪些潜在的并发症?
颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、消化道出血。 4.观察生命体征的步骤?
先测呼吸,再测脉搏,后测血压。 5.观察瞳孔变化的临床意义?
伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍,提示脑受压或脑疝;双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直,多为原发性脑干损伤或临终表现;双侧瞳孔大小形状多变、对光反应消失,伴眼球分离或异位,常是中脑损伤的表现;眼球不能外展且有复视者,多为展神经受损;眼球震颤常见于小脑或脑干损伤。
病例六
男性,63岁。入院前20h无明显诱因出现头部不适,突发昏厥,神志不清,大小便失禁,并呕吐2次,均为胃内容物,同时出现全身抽搐2次。体检肌张力增高,腱反射亢进,病理反射阳性。头颅CT示全脑的蛛网膜下隙均为高密度影。初步拟诊断为脑动脉瘤、蛛网膜下腔出血。 问题:
1.蛛网膜下腔出血严重者会出现什么情况?
严重者可因急性颅内压增高而引发枕骨大孔疝,导致呼吸骤停。 2.如何保持适宜的颅内压? ①预防颅内压骤降:颅内压骤降会加大颅内血管壁内外压力差,诱发动脉瘤破裂,应维持颅内压在100mmH2O,左右;应用脱水机时,控制输注速度,不能加压输
入;行脑脊液引流者,引流速度要慢,脑室引流者,引流瓶位置不能过低 ②避免颅内压增高的因素:如便秘、咳嗽、癫痫发作等。 2.术后如何做好体位护理?
待意识清醒后抬高床头15度—30度,以利颅内静脉回流。避免压迫手术伤口。介入栓塞治疗的病人术后绝对卧床休息24小时,术侧下肢制动8—12小时。搬动病人或为其翻身时,应扶持头部,使头颈部成一直线,防止头颈部过度扭曲或震动。
病例七
患者,男,30岁,骑车时不慎被撞倒,感觉右小腿剧痛,不敢活动,当即被送到医院诊治。查体:右小腿肿胀,局部压痛明显,活动受限。X线检查显示右胫骨骨折。给予手法复位石膏绷带外固定。目前患肢肿胀明显。 问题
1. 石膏干固前如何进行患肢体位的护理?
潮湿的石膏容易折断、变形,故须维持石膏固定的位置直至石膏完全干固,病人须卧硬板床,用软枕妥善垫好石膏。不轻易变换体位,抬高患肢,以防肢体肿胀及出血,下肢防足下垂和足外旋。 2. 什么是骨筋膜室综合征?
骨筋膜室综合征:是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉、神经、血管等组织因急性严重缺血、缺氧造成的一系列早期的症状和体征,是临床常见且较严重的创伤并发症。 3. 如何观察患肢末梢循环情况?
观察肢端有无剧痛、麻木、皮温降低、皮肤苍白或青紫、脉搏减弱或消失等血液灌注不足等表现。一旦出现应对因对症处理,如调整外固定松紧度,定时放松止血带等。
病例八
康先生,60岁,有颈椎病病史,曾摔倒2次,摔倒后数分钟即可自行站起,意识清醒。近日因下肢行走无力,有踩棉花样感觉入院。查体:颈部疼痛,有压痛,腱反射亢进,Babinski征阳性,MRI检查示颈椎管矢状径变小,脊髓受压。经医师会诊后,实施了颈椎前路手术治疗。 问题:
1.该病人入院后如何防止再次跌倒?
指导病人穿平跟鞋,在干燥地面行走,去走廊、浴室、厕所等日常生活场所应握扶手。
2.该病人手术前,护士应该进行哪些方面的指导? (1)心理护理
(2)术前训练:①呼吸功能训练:深呼吸、吹气球;②气管、食管推移训练。 (3)安全护理:防烫伤和跌倒
3.气管、食管推移训练的目的?方法?
(1)目的:①避免术后出现呼吸困难、咳嗽、反复吞咽困难等并发症:②减轻水肿。 (2)方法:指导病人用自己的2-4指插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处,持续将气管、食管向非手术侧推移。开始用力尽量缓和,训练中如出现局部疼痛、恶心呕吐、头晕等不适,可休息10-15分钟后再继续,直至病人能适应。
4.病人术后,如何观察出血情况? 颈深部血肿多见于术后当日,尤其是12小时内,因此术后应注意观察生命体征、伤口敷料及引流液。如24小时出血量超过200ml,检查是否有活动性出血;若引流量多且呈淡红色,考虑有脑脊液漏发生,及时报告医生处理。注意观察颈部情况,若发现病人颈部明显肿胀,并出现呼吸困难、烦躁、发绀等表现时,报告并协助医生剪开缝线、清除血肿。
病例九
杨先生,27岁。右腰部撞伤2小时,局部疼痛肿、胀,有淡红色血尿,疑为右肾挫伤,暂采用非手术治疗。 问题
1.对该病人身体状况评估包括哪些方面?
①局部:有无腰腹部疼痛、肿块和血尿等,有无腹膜炎的症状与体征。②
②全身:病人的血压、呼吸、脉搏、体温、尿量及尿色的变化情况,有无休克征象。
辅助检查:血、尿常规检查结果的动态情况,影像学检查有无异常发现。 2.目前对该病人重要的一项护理措施是什么? 绝对卧床休息2—4W 3.如何观察病情?
①定时测量血压、脉搏、呼吸,并观察其变化
②观察尿液颜色的深浅变化,若血尿颜色逐渐加深,说明出血加重
③观察腰、腹部肿块的大小变化
④动态监测血红蛋白和血细胞比容变化,以判断出血情况 ⑤定时观察体温和血白细胞计数,判断有无继发感染 ⑥观察疼痛的部位及程度
病例十
李先生,40岁,3小时前驾车翻入沟内,树枝刺入右胸部。伤后半小时被送入院,主诉胸痛、胸闷、呼吸困难、呼吸受限。查体:心率105次/分钟,BP90/62mmHg,R26次/分钟。右胸壁一直径约3厘米树枝刺入,未闻及空气出入声音,压痛明显。胸部X线提示:右侧4、5、6肋骨骨折,右肺萎陷40%,右侧胸腔积气,气管、纵膈略向左移位,右胸壁异物。初步诊断为开放性胸外伤,开放性气胸,多根多处肋骨骨折。
问题
1. 开放性气胸的处理要点?
(1)紧急封闭伤口:立即变开放性气胸为闭合性气胸,使用无菌敷料如纱布等在病人深呼气末时封盖吸吮伤口,加压包扎固定,并迅速转送至医院。 (2)安全转运:
(3)住院处理:及时清创,缝合胸壁伤口,并进行胸腔穿刺抽气减压,暂时解除呼吸困难,必要时行胸腔闭式引流
(4)预防和处理并发症:吸氧;补充血容量,纠正休克;应用抗生素预防感染。 (5)手术治疗:对疑有胸腔内器官损伤或进行性出血者行开胸探查术,止血,修复损伤或清除异物。
2. 该病人的主要护理诊断/问题有哪些?
(1)气体交换障碍:与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关
(2)急性疼痛:与组织损伤有关 (3)潜在并发症:胸腔或肺部感染
3. 如行胸腔闭式引流怎样防止逆行感染?
(1)保持引流装置无菌,定时更换引流装置,并严格遵守无菌技术操作原则。胸壁引流口处敷料清洁、干燥,一旦渗湿,及时更换。
(2)引流瓶低于胸壁引流口平面60~100CM,依靠重力引流,以防瓶内液体逆流入胸膜腔。
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