追踪方法学在护理质量持续改进中的应用

追踪方法学在护理质量持续改进中的应用

◆追踪方法学的定义

追踪方法学(Tracer Methodology, TM)是一种过程管理的方法学，利用真实患者就医经历来分析评价医疗服务系统质量水平的一种方法，是对患者在整个医疗系统内获得的医疗、护理和服务经历进行追踪。

◆追踪方法学的发展

追踪方法学一词最初是从生物学示踪研究衍生而来，2004 年美国医疗机构联合认证委员会（Joint Commission on

Accreditation of Heath care Organizations,JCAHO）引入的一种新的评审方式，2006 年正式成为美国医疗机构评审联合委员会国际部（Joint Commission International, JCI）的评审方法。在 JCI 评审中广泛应用，并取得了很好的效果。2010 年我国新一轮医院等级评审也引入了追踪方法学这一创新性评价工具。2011 年 1 月生效的 JCI 标准（第 4 版）将追踪方法学应用的比例从旧版的30%提升到70%，成为JCI 医院评审中最主要的评价方法。 追踪方法学应用于第二轮医院评审，对被评审医院是一种挑战，评 审者 50%~60%的时间用于实地检查。

◆追踪方法学的基本原理

追踪方法学强调的是现场的（on-site）评估，即在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程（priority focus process,PFP），从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的治疗、护理及服务经历。同时追踪方法学检查可以让调查者从患者的角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程中存在的问题及改进方法。

◆追踪方法学步骤

追踪方法学的基本步骤包括三个方面：①评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；②以患者个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；③在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。

◆追踪方法学的类型

追踪方法学有个案追踪和系统追踪两种类型。但这两种类型并不是毫无关联的，评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪， 分析出现的问题是某个人的问题还是系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风 险管理。研究表明，大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的疏忽或缺乏训练，75%的医疗问题来自于系统失误。

◆个案追踪方法学

评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现。追踪的一种方法是对患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗和服务过程进行连续追踪。

追踪目标患者的选择（基于但不限于以下）：①该医疗机构 诊治的前五大类患者；②与系统追踪如感染预防控制和用药管理 相关的患者；③在医院住院期间经 历不同科室部门服务的患 者；④新收的转院患者；⑤选当天或第二天即将出院的 患者⑥ 经急诊收入院的患者；⑦手术治疗的住院患者。

追踪检查患者的数量：取决于医院的规模和复杂性，现场检查的时限以及评价日程的长短。

个案追踪的实施步骤：?确定具体追踪项目。?确定追踪目标患者：评审员或检查者采取随机抽样和有意选择相结合的方法获取追踪目标患者。?追踪途径：根据目标患者所接受的医疗护理服务处理过程确定追踪途径。?追踪的主要内容：①与负责某患者治疗或服务的相关人员一起审查病人的记录；②直接观察对病人的治疗护理过程；③观察用药过程；④观察感染预防和控制；⑤观察治疗 计划的制订过程；⑥讨论各单元的数据利用—质量改进活动；⑦观察环境对安全 的影响及员工在降低风险方面的作用；⑧观察医疗护理设备的维护，并审核相关 人员的资质；⑨与病人或家属交谈，核实相关问题；⑩观察急诊管理和病人流程 问题，其他辅助科室的流程问题。另可能抽查 2~3 份在院病历进行检查，以核实 已发现的问题。在此过程中询问相关人员。与员工面谈，必要时审核会议纪要和 程序，发现的问题可能会在系统追踪时进一步探索，为其他追踪检查提供了重点方向。 在个案追踪案例中，评审员将做以下工作：①尽可能使用 医院当前医疗护理 记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程 序；②评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系以

及在所提供的诊疗和服务中的核心功能；③评价相关过程的绩 效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；④识别相关 流程的潜在问题。

◆系统追踪方法学

在 2011 年 1 月生效的 JCI 医院评审标准（第 4 版）中，系统追踪被重新分为以下四类：药品管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理和安全系统。

综合选择检查切入点：①以管理科室为切入点，如药剂科、医院感染控制科、统计室等；②以优先关注内容相关科室为切入点，如与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供应室、ICU 等）。

对应和细化 JCI 标准中药品管理和使用、感染预防与控制、 质量改进与患者安全和设施管理与安全标准，从中选择优先关注 内容。

系统追踪技巧：①收集资料：通常的做法就是座谈。例如按照系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座谈；与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答为主，以解所需资料，从中拟定系统追踪被检查的部门和人员；②系统追踪可基于个案追踪的基础上，也可单独进行。因此，在评审过程中，评审员会 根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充；③无论是 哪一种调查方法得到的结果，必须以会议的形式当面指出，允许 解释，就有疑义的问题进一步深入调查，以保证评价的客观性和 准确性。

系统追踪评价重点：①侧重考察落实与执行情况。所谓的系统追踪实际上是检查同一个标准在不同部门、不同人员实施过程中的执行情况；②侧重考察质量管理体系建立与实施，包括规章制度、职责、流程；③侧重考察持续质量改进，是否能够使用数据资料进行决策来改善病人安全和医疗护理质量。

◆个案追踪实例分析

例一：实地追踪一名急诊脑血管意外患者。

例二：门诊个案追踪过程。

例三：CCU 个案追踪过程。

◆系统追踪实例分析

例：数据系统追踪过程。

◆追踪检查后制订并实施改进方案

根据个案追踪和系统追踪的结果，组织有相关临床、医技、后勤等部门科室人员共同参与讨论与分析，运用 PDCA 循环提出具体改进方案并加以落实。针对改进行动的目标，须监测是否达到预期成果，用以评价其有效性，对成功的整 改措施和良好的干 预效果，加以宣传和推广，推进护理质量持续改进。

◆追踪方法学的特点和优势

①追踪方法学是以“患者”的视角来评价医院，而不是以医 院组织功能的结 构面或以管理者和评价者为中心，因此是评价 医院服务质量最直接和真实的有效 方法；②“灵活性”是追踪 方法学的关键。它使评价者的追踪流程或服务的范围 更为宽 广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工，评估他们是如何 做出决策 的；③追踪方法学注重利用信息系统和数据。评价者 通过收集各种数据聚焦于医 院的重要区域，追踪评价患者的治 疗、护理、服务过程；④追踪方法学是一种基 于科学理念而设 计的方法，有效但并不深奥，通过培训易于掌握，且可融会贯通 应用于医院管理相关工作。

◆追踪方法学应用于护理质量持续改进的意义

①追踪方法学的应用有助于护理管理者更新观念，更加注重 过程管理、细节 管理，有效避免以往护理质控检查中的形式主 义；②追踪方法学强调以患者为导 向的服务理念，关注患者和家 属的感受，能使护理贴近患者，让患者满意，有助 于实施人文关 怀，促进护患关系和谐；③追踪方法学引导护理管理者对护理质 量 的评价，应从护士做了什么转向患者实际得到了什么，得到的 是否是他所需要的， 评价护理工作需要满足患者的程度、未满足 的原因及其影响因素，为管理者提高 护理质量提供参考；④追踪 方法学对患者接受的医疗护理服务实施全过程动态管 理，对追踪

发现的问题，不断改进流程，调整护理服务的内容和方式，体现 质量 改进的思想，能有效提升护理品质，降低护理风险，确保患 者得到优质、安全的 护理服务。

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