东南大学流行病学复习讲义

《流行病学》复习讲义

第一章、绪论

一、流行病学简史 1、流行病学发展史

最初是和传染病的斗争中产生的。 （1）学科形成前期（-18世纪）

古希腊 希波克拉底 《空气、水及地点》 我国 “疫”、“时疫”、“疫疬”

英国John Graunt 是流行病学研究方法的鼻祖，设立第一张寿命表，设立比较组思想，将统计学引

入流行病学领域

（2）学科形成期（18-20世纪）

英国 James Lind VC治疗坏血病，开创流行病学临床试验 英国 Jenner 接种牛痘预防天花，开创传染病控制的主动免疫 1850年 “英国伦敦流行病学学会”成立，标志流行病学学科形成 英国 John Snow 标点地图法，伦敦霍乱流行病学调查 （3）学科发展期（20世纪四、五十年代至今） 主要特点： 传染病 疾病和健康

调查分析 定性与定量相结合， 宏观与微观相结合 三环节两因素 社会行为因素 分支学科不断涌现，应用越来越广

第一阶段 ：创造慢性非传染性疾病的研究方法，包括危险度的估计方法 第二阶段 ：流行病学分析方法长足发展，混杂和偏倚的区分 第三阶段 ：流行病学与其他学科交融 小结：流行病学发展的历史

起源于传染病研究的方法→用于慢性非传染病研究: 疾病分布学→现代流行病学: 病因研究 →临床流行病学 (病因、诊断、治疗、预后等) →后现代流行病学

2、我国流行病学的成就

（1）新中国成立前：比较落后，工作不具规模不够系统 伍连德 鼠疫的流行病学调查 （2）新中国成立后：卫生防疫机构、生物制品研究机构、卫生系设立；《传染病管理办法》颁布 消灭天花、霍乱，控制人间鼠疫、血吸虫病等；

1

苏德隆 上海皮炎流行调查 肝癌与饮水； 何观清 白蛉和黑热病 全国疾病监测网。 （3）改革开放以后：开展大规模慢性病调查

1989年2月 《中华人民共和国传染病防治法》 80年代初 儿童免疫扩大规划（EPI） 2003年5月 《突发公共卫生事件应急条例》 二、流行病学的定义

1、流行病学（Epidemiology）：是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，

并研究和评价防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。

2、流行病学定义的诠释

（1）研究内容三个层次

疾病、伤害、健康 （2）任务的三个阶段

揭示现象、找出原因、提供措施 （3）工作深度三个范畴

描述流行病学方法（揭示现象）、分析流行病学方法（找出原因）、实验流行病学方法（提供措施）

（4）研究的三种基本方法

观察法、实验法、数理法 （5）学科中的三大要素

原理、方法、应用

3、流行病学的原理和应用

（1）基本原理

疾病与健康在人群中分布原理； 疾病发病过程； 人与环境关系； 病因论；

病因推断原则； 疾病防治原则和策略； 疾病发展的数学模型等。 （2）实际应用

疾病病因和危险因素的研究； 疾病的的监测；

疾病预防和健康促进（三级预防）； 疾病自然史疾病（冰山现象）； 防治的效果评价。

2

4、流行病学研究方法

（1）、观察法：

1）、描述流行病学：横断面研究（现况研究）、生态学研究（相关性研究）、监测、筛检、随访研究、

病例报告、病例系列分析、个案研究、历史资料分析、随访研究。

2）、分析流行病学：病例对照研究、队列研究 （2）、实验法

实验流行病学 1）、临床试验

2）、现场试验：个体实验、社区实验 （3）、数理法

理论流行病学 5、流行病学特征

（1）、群体的特征：有别于临床医学

（2）、对比的特征：是流行病学研究方法的核心 （3）、概率论和数理统计学的特征：多使用频率指标

（4）、社会心理的特征：现代医学模式，即：生物-社会-心理模式 （5）、预防为主的特征：三级预防 （6）、发展的特征

6、流行病学与其他学科的关系及流行病学的展望

（1）、与流行病学有关的主要学科：临床医学、基础医学、社会学和心理学、统计学 （2）、挑战与展望：宏观与微观并举

传染病与非传染病并重； 人群健康研究提上日程； 发展应急流行病学； 重视伦理学问题； 强化在循证浪潮中的作用。

第二章、疾病的分布

疾病分布（Distribution of disease）：流行病学研究可通过观察疾病在人群中的发生、发

展和消退，描述疾病不同时间、不同地区和不同人群（三间分布）中的频率与分布的现象，这就是疾病的分布。

研究疾病分布的意义：

1、研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础；

2、帮助人们认识疾病流行的基本特征，为临床诊断和治疗提供重要信息；

3

3、为合理地制定疾病预防控制策略及措施提供科学依据，同时也为评价干预措施效果提供依据。

一、疾病频率测量指标 （一）、发病指标

1、发病率（Incidence）：在一定期间内（一般以年为单位），一定人群中某病新发生的病例出现的频率。

发病率?一定期间内某人群中某病新病例数?k

同时期暴露人口数应用：病因学的探讨、防治措施的评价

2、罹患率 （Attack rate）：疾病在一个较短时间内发生的频率，也是人群新病例数出现频率的指标。 应用：疾病的暴发，如食物中毒、传染病、职业中毒等

3、续发率（Secondary attack rate）：也称第二代发病率，指在一个家庭、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组第一个病例发生后，在该病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中因为受其感染而发病的续发病例占所有易感接触者总数的百分率。

续发率 = 潜伏期内易感接触者中发病人数/易感接触者总人数*100%

应用：反映传染病传染力强弱的指标、分析传染病流行因素、评价卫生防疫措施的效果。

（二）、患病指标

1、患病率（Prevalence）：也称现患率或流行率。在某特定时间，一定人群中某病新旧病例所占比例。包括时点患病率和期间患病率。

应用：横断面研究常用指标、反映病程较长的慢性病的流行情况、为医疗规划提供依据 使患病率升高的因素：（1）、病程延长； （2）、未治愈者的寿命延长；（3）、发病率的增高； （4）、病例迁入； （5）、健康者迁出； （6）、易感者迁入 （7）、诊断水平提高；（8）、报告率提高。

使患病率降低的因素：（1）、病程缩短； （2）、病死率的增高； （3）、发病率的下降；

（4）、病例迁出； （5）、健康者迁入； （6）、治愈率的提高。 当某地某病的发病率和病程在相当长时间内保持稳定时：患病率 = 发病率 * 病程

2、感染率（Prevalence of infection）：在某个时间内所检查的整个人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。

应用：研究传染病或寄生虫病，特别是隐性感染、病原携带及轻型和不典型的病例。

3、残疾率（Prevalence of disability）：又称残疾流行率，在一定期间内人群中实际存在的病残人数的比率。

4

（三）、死亡指标

1、死亡率（Mortality rate，death rate）： 在一定期间内，一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的频率。

应用：探讨病因、评价防治措施。

2、病死率（Case fatality rate）：在一定时期内（通常为1年），患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。

如果某病发病和病程处于稳定状态：病死率 = 某病死亡率/某病发病率 *100% 应用：反应不同疾病的危害性、反映诊治能力、反映疾病严重程度。 3、生存率（Survival rate）：存活率

（四）、残疾失能指标

1、潜在减寿年数（Potential years of life lost）：某年龄组人群，因某病死亡者的预期寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡造成的寿命损失。

应用:比较不同原因所致的寿命减少年数、防治措施效果的评价、卫生政策的分析。

2、伤残调整寿命年（Disability adjusted life year ）：从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。 包括早死寿命损失年（YLL）和残疾寿命损失年（YLD）。

二、疾病流行强度

1、散发（Sporadic）：发病率呈现历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为

散在发生，称为散发。

2、暴发（Outbreak）：在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。这些人多有

相同的传染源或传播途径。

3、流行（Epidemic）：某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平，称为流行。

4、大流行（Pandemic）：在一定时间内，某病的发病率大大超过流行的水平，而且迅速蔓延，可以跨越一

省、一国或一洲。

三、疾病分布的形式 （一）人群分布特征

1、年龄：年龄与疾病的关联比其他因素都强。一般可分为儿童多发、青壮年多发、老年人多发以及各年

龄组无明显差别四种情况。年龄分布一般与下列因素有关：接触暴露病原因子的机会；宿主免疫水平 （主要因素）；预防措施。

5

2、性别：与其分布有关的因素主要为：暴露或接触致病因素的机会、男女本身解剖和生理因素、生活方式和嗜好不同、男女职业差异。

3、职业：主要与接触致病因子的机会多少有关，反映了劳动条件、劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平，以及劳动强度和精神紧张程度。

4、民族和种族：反映了不同民族、种族的遗传因素、社会经济状况、风俗习惯、地理环境、医疗卫生质量和水平。 5、宗教 6、婚姻与家庭

7、流动人口：对疾病暴发流行起到加剧作用。

（二）时间分布特征

1、短期波动（Rapid fluctuation）：又称时点流行，含义与暴发相似，区别在于暴发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。短期波动多是因为人群中大多数人在短时间内接触或暴露于同一致病因素所致。

2、季节性（Seasonal variation）：疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。 传染病季节性特点：

（1）、严格的季节性：多见于虫媒传染病 （2）、季节性升高：如肠道、呼吸道传染病

导致季节性升高的原因：病原体生长受气候影响、媒介昆虫生长受气温湿度影响、野生动物生活习性、人类生活方式和生产劳动条件、人们暴露机会和人群易感性。

3、周期性（Cyclic change，periodicity）：疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。

应用：探讨病因、预测疾病流行和制定防治措施。多见于呼吸道传染病。

4、长期趋势（Secular trend，secular change）：（长期变异、长期变动）在一个相当长的时间内（多为几年或几十年），观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。 长期变异的原因主要有：病因或致病因素发生变化；抗原型别的变异；诊断能力的改变；防疫措施；登记报告制度改变；人口资料的变化。

（三）地区分布特征

1、疾病在国家间分布：只发生于世界某些地区，或全世界均可发生，但在不同地区的分布不一，各有特点。

6

2、国家内的分布：疾病在国内的分布也有差别，主要与各地区不同的气候、地理特征，以及生活、饮食习惯有关。

3、疾病的城乡分布：

城市多见：呼吸道疾病和某些传染病；

农村多见：肠道传染病、地方病、虫媒传染病及自然疫源性疾病。

4．地方性分布 某些疾病常存在于某一地区或某一人群，无需从外地输入。 ⑴、分类：

①自然地方性疾病：指某些传染病受自然因素的影响，仅存在于一定地区，而不见于其他地区。 ②自然疫源性疾病：在自然地方性疾病中有些以野生动物为传染源的传染病，其病原体在一定的自然环境中，无需人类参与，而能在特定的节肢动物和野生动物宿主之间长期生存繁殖，世代延续，偶可涉及于人。 ③地方病：指非传染病中有些疾病由于其致病因子等因素的分布有一定的地区性而呈现严格的地方性。 ⑵、判断地方性疾病的依据：

①该病在当地居住各人群组中的发病率均高，并可随着年龄的增长而上升； ②在其他地区居住的相似的人群组，该病的发病率均低，甚至于不发病； ③外来的健康人，到达当地一定时间后发病，其发病率和当地居民相似； ④迁出该地区的居民，该病发病率下降，患者症状减轻或呈自愈趋向； ⑤当地对该病易感的动物，可能发生类似疾病。

（四）、疾病的人群、地区、时间分布的综合描述

在疾病流行病学研究和实践中，常常需要综合地进行描述、分析其在人群、地区和时间的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。

移民流行病学：是对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。通过观察疾病在移民人群、移民移入国当地居民和原居地人群间的发病率、死亡率的差异，从差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。

第三章、描述性研究

描述性研究（descriptive study）又称描述性流行病学。利用常规监测记录或通过专门调查获得的资料（包括实验室检查结果），按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描述人群疾病状态或健康状态或暴露因素的分布情况，在此基础上进行分析比较，获得三间分布的特征，进而提出病因假设和线索。

一、概述 (一)、概念

7

现况研究（Prevalence survey）：通过对特定时点（或期间）和特定范围内人群中的有关变量（因素）与疾病或健康状况关系的描述。亦可称为横断面调查（Cross-sectional study），或患病率调查（prevalence study）。

（二）、研究目的与应用范围

1．描述疾病或健康状况的三间分布情况； 2．提供疾病的病因线索，建立病因假设； 3．确定高危人群；

4．评价疾病监测、预防接种等防治措施的效果； 5. 衡量国家或地区的卫生水平和健康状况。

（三）、研究特点与类型 1、研究特点

（1）、开始时一般不设有对照组，在资料处理分析阶段才进行分组比较； （2）、只能反映某一特定时间；

（3）、结果仅为建立因果关系提供线索，不能确定因果关系； （4）、对于不会发生改变的暴露因素，可以提示因果关系。

2、研究类型

（1）、普查(Census)：即全面调查。在特定时点或期间、特定范围内的全部人群（总体）均作为研究对象的调查。 优点：

1）、不存在抽样误差；

2）、同时调查多种疾病或健康状况；

3）、能发现全部病例，做到三早。 缺点：

1）、不适用于患病率低且无简易诊断手段的疾病； 2）、工作量大，存在漏查；

3）、调查人员和技术方法不统一，不能保证调查质量。

（2）、抽样检查（Sampling survey）：通过随机抽样的方法，对特定时点、特定范围人群的一个代表性样本进行调查，通过样本中的研究对象的调查研究来推论其所在总体的情况。

二、设计与实施

1、明确调查目的与类型；

8

2、确定研究对象；

3、确定样本量和抽样方法（足量原则） 样本量：

（1）：预期现患率p，p越靠近50%，样本量越小；

（2）：对调查结果精确性的要求：容许误差d越大，所需样本量越小；

（3）：要求的显著性α越小，即显著性要求越高，可信度1-α越大，样本量越高。 抽样方法：

（1）、单纯随机抽样（simple random sampling）：是最基本的抽样的方法，也是其他抽样方法的基础。即先将被研究对象编号，再用随机数字表或抽签、摸球、电子计算机抽取等进行抽样。

（2）、系统抽样（syetematic sampling）：此法是按照一定的顺序，机械地每间隔一定数量的单位抽取一个单位，又称间隔抽样或机械抽样。

优点是简便易行，样本的观察单位在总体中分布均匀。

（3）、分层抽样（stratified sampling）：即先将研究对象按主要特征分为几层，然后再在各层中进行随机抽样。

该方法又分为两类：（1）按比例分层随机抽样；（2）最优分配分层随机抽样。

（4）、整群抽样（cluster sampling）：用此法抽样时，可抽到的不是个体 ，而是由个体所组成的集体（群体）。

优点是便于组织，节约人力、物力，多用于大规模调查。缺点是抽样误差较大，分析工作量也较大。 （5）、多级抽样（multistage sampling）：又称多阶段抽样。这是大型调查时常用的一种抽样方法。

4、资料的收集 5、资料的整理与分析 6、常见偏倚及其控制

1、选择偏倚 （1）选择性偏倚 （2）无应答偏倚 （3）幸存者偏倚 2、信息偏倚

（1）调查对象所引起的偏倚（回答偏倚） （2）调查员偏倚 （3）测量偏倚 3、混杂偏倚 4、偏倚的控制

9

1．严格遵守随机化原则（选择偏倚）； 2．提高对象的依从性和受检率（选择偏倚）； 3．正确选择测量工具和检测方法（信息偏倚）； 4．培训调查员，统一标准和认识（信息偏倚）； 5. 做好资料的复查、复核（信息偏倚）； 6.选择正确的统计分析方法（混杂偏倚）。

7、研究的优点与局限性 优点：

（1）、研究结果有较强推广意义；

（2）、有来自同一群体自然形成的同期对照组，使结果具有可比性； （3）、一次调查可以同时观察多种因素； （4）、无医德问题。

局限性：

（1）、难以确定因果前后时相关系； （2）、不能得到发病资料； （3）、一般只适用于慢性病。

三、生态学研究 （一）、概念

生态学研究（Ecological studies），亦称相关性研究。它是在群体水平上研究因素与疾病之间的关系，即以群体为观察和分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该因素与疾病的关系。

（二）、研究目的

1、提供病因线索，产生病因假设（粗线条的描述性研究）：常被用于慢性病病因研究，探讨环境变量与疾病或健康的关系；

2、评估人群干预措施效果。

（三）、研究类型

1．生态学研究（ecological comparison study）比较不同人群中某疾病或健康状态，从而探索该现象产生的原因，找到值得进一步深入研究的线索。

2．生态趋势研究（ecological trend study）指连续观察不同人群中某疾病或健康状态的发生率或死亡率，了解其变动趋势。

（四）、研究的优点与局限性

10

优点 ：

1、可节省时间、人力、物力，可以很快得到结果；

2、对病因未明的疾病可提供病因线索（最显著的优点）； 3、个体暴露剂量无法测量时，生态学研究是唯一的方法；

4、研究的暴露因素在一个人群中变异范围很小时，很难测量起与疾病的关系，采用多个人群比较的生态学研究；

5、适合于对人群干预措施的评价； 6、估计某种疾病发展的趋势。

局限性：

生态学谬误（Ecological fallacy）：就是生态学研究的最大缺点。是由于各个不同情况的个体“集合”而成的群体（组）为观察和分析的单位，以及存在的混杂因素等原因造成的研究结果与真实情况不符。

第四章、队列研究

队列研究是分析流行病学研究的基本方法之一。通过直接观察危险因素暴露状况不同的人群结局来探讨危险因素与观察结局的关系。队列研究也称定群研究、随访研究(follow-up study)或发病率研究(incidence study)等。

一、概述 （一）、概念

队列研究(Cohort study) ：将人群按是否暴露于某因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判断该暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。这是一种由因到果的研究。

暴露（Exposure）：指研究对象接触过某种待研究的物质、具备某种待研究的特征或行为。 危险因素（Risk factor）：又称为危险因子，泛指能够引起某特定不良结局发生，或使其发生的概率增加的因子。

（二）、基本原理 特点：

1、属于观察法； 2、设立对照组；

3、由因及果：前瞻性研究； 4、验证暴露与结局的因果关系。

11

（三）、研究目的

1、检验病因假设； 2、评价预防效果； 3、研究疾病自然史； 4、新药上市后的监测。

（四）、研究类型

（1）、前瞻性队列研究：最适宜做因果关系的推论，但观察时间长，耗资大，易失访，因此可行性差，特别是对于发病率低的慢性疾病更是如此；

（2）、历史性队列研究（回顾性队列研究）：研究开始时，暴露和疾病均已发生，所以根据已有的资料来确定暴露组和非暴露组，以及各研究对象的死亡和疾病情况。回顾性队列研究结果的可靠性完全取决于暴露与疾病资料的完整性与准确性；

（3）、双向性队列研究：最适宜于评价对人体健康同时具有短期效应和长期作用的暴露因素。

二、设计与实施

1、确定研究因素：一次只能研究一个因素，原则：明确、单一、可测、客观、详细 2、确定研究结局：原则：明确、多种、可测、客观 3、确定研究现场与研究人群

研究现场：足够数量的对象；领导重视、群众支持理解；

当地文化教育水平高、医疗卫生条件好、交通便利；现场具有代表性。 研究人群

（1）、暴露人群：职业人群、特殊暴露人群、一般人群、有组织的人群团体

基本原则：暴露组有较高的暴露率；具有可比性；研究人群稳定，能够满足需要。 （2）、对照人群：

内对照（Internal control）：选定的人群中既包含了暴露组，又包含了对照组； 外对照；

总人口对照：可以认为是外对照的一种；

多重对照：多种对照。

4、确定样本量

（1）、考虑因素：抽样方法；暴露组与对照组的比例（对照人数≥暴露人数）；失访率。 （2）、影响样本量的因素：

一般人群所研究疾病的发病率水平P。：P1>P。且P1 - P。一定的条件下P。越接近0.5，所需样本量越大；

12

暴露组与对照组发病率之差d：d越大，所需样本量越小； 显著性水平（α）：α越小，所需样本量越大； 把握度（1－β）：β越小，所需样本量越大。 5、资料的收集与随访

（1）、基线资料的收集：暴露因素的暴露情况，疾病与健康状况，年龄性别等个人状况，家庭环境、个人生活习惯及家族疾病史。

（2）、随访的对象与方法，随访内容，观察终点，终止时间，随访间隔，随访者。 6、质量控制

三、资料的整理与分析 （一）、基本整理模式，如表：

暴露组发病率=a/(a+b) 对照组发病率=c/(c+d)

如果二者差异有统计学意义，并且无明显偏倚 则暴露因素与疾病之间有可能存在因果关系

（二）、人时的计算：精确法、近似法、寿命表法 （三）、率的计算

1、累积发病率（Cumulative incidence）：CI = 观察期内发病（或死亡）人数/观察开始时的人口数 范围：0~1

适用条件：样本量大、人口稳定、整齐变化的资料、报告时必须注明时间长短； 2、发病密度（Incidence density）：ID = 观察期内发病（或死亡）人数/观察人时 变化范围：0~∞

适用条件：观察时间长、人口不稳定、存在失访、资料不整齐 3、 标化死亡比(Standardized mortality ratio，SMR)：

SMR = 研究人群中的观察死亡数/以标准人口死亡率计算出的预期死亡数

13

变化范围：0~∞

适用条件：结局事件的发生率比较低、样本较小、不宜直接计算率。 SMR 指标意义：

被研究人群死于（发生）某病的危险性是标准人群的多少倍。 SMR=1，研究人群某病死亡（发病）危险等于标准人群；

SMR>1，研究人群某病死亡（发病）危险大于标准人群，是标准人群的SMR 倍； SMR<1，研究人群某病死亡（发病）危险小于标准人群。

（四）、效应的估计

1、相对危险度RR（Relative risk）： 危险度比（risk ratio）或率比(rate ratio, RR)，即暴露组的危险度（累积发病率）与对照组的危险度之比。

RR?

Iean1?I0cn0RR指标意义：暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍，RR值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关联强度越大 。

2、归因危险度AR (Attributable risk)： AR?Ie?I0?

ac? 或者 n1n0??AR?IRR?1 ?RR?I?I000

AR指标意义：暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量。AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大

RR和AR比较： RR 病因学意义较大，AR的公共卫生意义较大。

3、归因危险度百分比（ARP、AR %），又称病因分值（EF）或归因分值（AF）。 意义：指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。

AR%?Ie?I0Ie

?100%

RR?1AR%??100%RR14

指标意义：暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡百分比。

4、人群归因危险度 （Population attributable risk，PAR）：指总人群发病率中归因于暴露的部分。

PAR= It－I。

t：总人群率，Io：非暴露组率

指标意义：暴露人群与一般人群比较，所增加的疾病发生率的大小。PAR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大。

人群归因危险度百分比 PAR%（人群病因分值）：

PAR%?It?I0It?100%或者

PAR%?Pe?RR?1??100%Pe?RR?1??1指标意义：PAR占总人群全部发病（或死亡）的百分比

小结：

1、队列研究与病例对照研究的区别：

15

2、描述性研究、病例对照与队列研究的比较

第五章、病例对照研究

一、基本原理

病例对照研究（Case control studies）：以确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们对某个（些）因素的暴露情况，以研究该疾病与某个（些）因素的关系。这是一种回顾性从果查因的研究方法。

二、研究类型 1、病例与对照不匹配

设计原理：病例对照研究中，选择病例组后，无附加条件选择对照组；

实施较方便，能获得较多信息。适用广泛筛选、探索可疑危险因素，即探索性病例对照研究。

2、病例与对照匹配

（1）、匹配（Matching）：又称配比，即要求对照组在某些因素或特征上与病例组保持一致。这些因素或特征称为匹配因素，匹配用以排除匹配因素的干扰。 （2）、匹配的类型：

匹配可分为频数配比与个体配比，个体配比又可分为1：1配比与1：M配比。 群组匹配：又称频数匹配(Frequency matching)：以群体为单位匹配。

16

个体匹配(Individual matching)：以个体为单位匹配，根据每个病例的某些因素或特征选匹配的对照。1个病例匹配1个对照，称1∶1匹配，又称配对(pair matching)，1∶2匹配即1个病例匹配2个对照，以下依次为1∶3?1∶M匹配。 （3）、匹配的优点：

1）、提高研究效率：增加两组的可比性，表现为每一研究对象提供的信息量增加；

2)、控制混杂因素的作用：一些综合性因素如社会经济状况，受职业、文化教育等因素影响，不用匹配就难以区分各项因素的作用； （4）、匹配的缺点：

1）、匹配过度（Over-matching）。一个项目一经匹配，不但使它与疾病的关系不能分析，而且使它与其他研究因子间的交互作用也不能充分分析。中间变量和与疾病无关的因素不应匹配，否则造成匹配过度。

2）、较不匹配的花费大，增加工作难度。

3、衍生的类型

（1）、巢式病例对照研究

设计思路：进行队列研究，收集每个队列成员暴露信息及有关混杂因素资料，确认随访期内发生的每个病例。以队列中的病例作为病例组，以同一个队列未患该病作为对照组，进行病例对照研究。

三、研究设计与实施 （一）、一般步骤

1、提出病因假设； 2、制定研究计划； 3、收集资料； 4、资料整理与分析； 5、总结并提交研究报告。

（二）、具体实施 1、提出假设；

2、明确研究目的，选择适宜的对照形势； 3、病例与对照的来源与选择： （1）、病例的选择

1）、制定入选标准

内部特征：对病例的患病部位、病理学分型等明确限制； 外部特征：对年龄、性别、种族、职业等明确阐述；

17

病例类型有新发病例、现患病例与死亡病例，首选新发病例：回忆信息较真实、可靠；新发病例刚刚

发病，调查时间最接近暴露时间；提供的暴露信息未受到生存因素影响；有较大把握辨别暴露因素与疾病的时间关系。

（2）、病例的来源

1）、选择医院就诊病人：

优点：易实施、省经费、受试对象合作，最常用选择病例方法。

缺点：易产生选择性偏倚。医院来源病例不能代表社区中患该病全体人群，代表性较差，易产生入院

率偏倚。

2）、以一般(社区)人群为基础选择： 优点：代表性好，能代表患该病全体人群；

缺点：可行性差。实际工作中难以调查到全部对象，调查对象依从性差。

2、对照的选择

根据研究目的，探索采用不匹配或频数匹配。检验采用个体匹配，提高检验效率。 根据能获得病例数量，研究罕见病，采用个体匹配，用最小样本获得较高统计学效率。 要求：

（1）、经过相同诊断被确认为不患所研究疾病，不能患有与所研究疾病有共同病因的疾病； （2）、与病例组具有可比性； （3）、 排除隐性病例、潜伏期病例。 来源：

（1）、同一或多个医疗机构中诊断的其他病例（使用最多）；

（2）、病例的邻居或所在同一居委会、住宅区的健康人或非该病病人； （3）、社会团体人群中的非该病病例或健康人； （4）、社区人口中的非病例或健康人群（无偏样本）； （5）、病理的配偶、同胞、亲戚、同学或同事。

4、确定样本量

影响样本量的因素：

（1）、研究因素在对照组的暴露率P。：P1>P。且P1 - P。一定的条件下P。越接近0.5，所需样本量越大； 暴露组与对照组发病率之差d：d越大，所需样本量越小； （2）、预期该因素的效应强度，即RR或者OR； （3）、显著性水平（α）：α越小，所需样本量越大； （4）、把握度（1－β）：β越小，所需样本量越大。

5、获取研究因素的信息；

18

6、资料的收集。

收集方法：查阅记录、询问、测量、现场观察。

四、资料整理与分析 1、资料的整理

（1）、原始资料的核查：纠正错误或补救不足，尽可能保证资料准确性与完整性； （2）、原始资料的录入：资料适当编码后，输入计算机；

2、资料的分析

（1）、描述性统计：描述一般特征（性别、年龄、疾病类型等）、均衡性检验（以考核、判断病例组和对照组的可比性）； （2）、统计性推断：

1）、将资料整理成表格形式；

2）、病例和对照组暴露比例差异的显著性检验；即回答暴露和疾病是否有联系； 3）、估计暴露因素和疾病之间的联系强度； 4）、结果解释。可能存在哪些偏倚？得出什么结论？

举例：

不匹配资料分析

1）、将暴露因素与疾病的资料整理成四格表形式；

暴露 病例 对照 合计 有 a b M1 无 c d M2 合计 N1 N2 N

2）、χ2检验，检验病例组与对照组暴露率的差异

χ2 > 3.84，P。< 0.05；

3）、计算暴露与疾病的关联强度(OR)的大小

比值比(OR) ＝ (a／b) ／(c／d) ＝ad/bc

OR取值范围为0~∞。OR＝1：无关联；OR>1：正关联；OR<1：负关联；

x2?(ad?bc)2n(a?b)(c?d)(a?c)(b?d) 19

4）、OR值的95%可信区间。 1：1配对资料的分析

1）、将暴露因素与疾病的资料整理成四格表形式

对照 病例 合计 暴露 非暴露 暴露 a b M1 非暴露 c d M2 合计 N1 N2 N 2）、配对χ2检验：χ2 = （b-c）?2/（b+c）

3）、OR=c/b，即：对照非暴露 病例暴露/对照暴露 病例非暴露； 4）、OR值的95%可信区间；

5）、归因分值（Attributable fraction）AF 分层资料分析

分析疾病与暴露因素关系时，混杂因素影响结果正确推断，识别和控制混杂因素可采用分层分析。 （1）、分层资料的整理

暴露特征

病例对照研究分层资料整理表 第i层 病例 ai ci m1i 对照 bi di m0i 合 计 n1i n0i Ni 有 无 合 计 （2）、按暴露与否分层，计算OR值；

（3）、进行齐性检验：OR值无明显差别，合并OR值；

OR值有显著差异，不能合并OR值。

三、效力

四、常见偏倚及其控制 1、选择偏倚

（1）、入院率偏倚（Berkson’s bias/Admission rate bias）：又称Berkson偏倚。是指利用医院就诊或住院病人为研究对象时，由于入院率的不同而造成的偏差。对照是医院的一部分病人，而不是全体目标人群的一个随机样本；病例只是医院的特定病例，因此病人对医院以及医院对病人双方都有选择性，病例组也不是全体病人的随机样本，难免产生偏倚。

20

（2）、现患病例-新发病例偏倚（Neyman bias/Prevalence-incidence bias）：又称Neyman偏倚。如果调查对象选自现患典型病例，所得信息很多可能只与存活有关，而未必与发病有关，会高估暴露因素病因作用；另外某病幸存者改变了生活习惯，会降低危险因素的水平。

（3）、检出征候偏倚（Detection signal bias）：即暴露偏倚。病人因某些在病因学上与某疾病本无关联的症状就医，提高了早期病例的检出率，从而过高地估计了暴露程度，产生的系统误差。

（4）、时间效应偏倚（Time effect bias）

2、信息偏倚：在从研究对象获取所需信息时产生的偏倚。

（1）、回忆偏倚：由于研究对象不能准确、完整地回忆以往发生的事情和经历时所产生的差异。 （2）、调查偏倚

3、混杂偏倚：在研究某因素与某疾病关联时，由于一个或多个混杂因素的影响，掩盖或扩大了所研

究的因素与疾病的联系，从而错误地估计了二者之间的真正联系。 控制方法：

设计阶段：限制的方法、配比的方法 资料分析阶段：分层分析、多因素分析模型

第六章、实验流行病学

一、概述 （一）、定义

实验流行病学：又称流行病学实验（Epidemiologic experiment）、干预研究（Intervention study）。 以人群为研究对象，将研究对象随机分为实验组和对照组，实验组人为地给予或控制某种研究因素，对照组不施加任何干预措施，随访观察一段时间后，分析比较两组人群的结果，判断实验效应。

（二）、发展简史 （三）、基本持点

1、前瞻：为一种前瞻性研究；

2、干预：必须施加一种或多种干预处理；

3、随机：研究对象来自同一总体，并采取严格的随机分配原则； 4、对照：必须有平行的实验组和对照组。

不能随机分组或者设立平行对照，称作类实验或者准实验（Quasi-experiment）。

类实验（Quasi-experiment）：若一项实验研究缺少一个或几个实验研究基本特征，这种实验研究叫做类实验。

（四）、主要类型

21

⑴ 临床试验(Clinical trial)：其研究对象是病人，以个体为单位进行随机化实验分组的实验方法，病人包括住院和未住院的病人；

⑵ 现场试验(Field trial)：是以现场中尚未患病的人作为研究对象，并随机化分组，接受处理或某种预防措施的基本单位是个人；

⑶ 社区试验(community trial)：是以现场人群作为整体进行实验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价。社区试验可以看作是现场试验的一种扩展，二者的主要区别在于，现场试验接受干预的基本单位是个人，而社区试验接受干预的基本单位是整个社区，或其某一人群的各个亚人群。

二、研究设计与实施

1、确定研究目的：一次试验最好只解决一个目的，如果目的过多，则措施分散，研究力量难以集中，反而可能达不到预期目的； 2、确定研究类型和设计类型； 3、确定实验现场：

①人口数量足够大，比较稳定且具有良好的代表性； ②所预防的疾病具有较高而稳定的发病率；

③当地近期未流行过所研究的疾病，也未进行过针对该病所进行的其它预防措施，便于保证效果是由研究因素所引起；

④当地有较好的医疗卫生条件，便于疾病的诊断、治疗及保证登记报告资料的完整性等； ⑤当地领导重视，群众乐于合作。 4、确定研究对象：

选择原则：

（1）、对干预措施有效的人群； （2）、研究对象代表性好； （3）、预期事件发生率高； （4）、容易随访的人群； （5）、干预措施对其有益无害；

（6）、依从性好、乐于接受并坚持实验的人群。 现场实验，应该在预期发病率较高的人群中进行。

临床试验，选择病例要有统一的、公认的诊断标准，且代表性好。 5、确定干预措施

6、确定样本量：实验结束时实验组与对照组比较指标可能获得显著差异所需要的最少人数

影响样本量的因素：

（1）、结局事件在未干预人群/对照组中的预期发生率P。：P。越低，所需样本量越大； 暴露组与对照组发病率之差d：d越大，所需样本量越小；

22

（2）、实验组、对照组结局事件比较指标差异大小d：d越小，所需样本量越大； （3）、显著性水平（α）：α越小，所需样本量越大； （4）、把握度（1－β）：β越小，所需样本量越大； （5）、研究对象分组数量n：n越大，所需样本量越大；

（6）、单侧检验或双侧检验：双侧检验比单侧检验所需样本量大大。

7、随机化分组：使每个研究对象都有同等的机会被分配到各组去，以平衡实验组和对照组已知和未 知的混杂因素，从而提高两组的可比性，避免造成偏倚。

（1）、简单随机分组（Simple randomization）：又称区组随机分组。 （2）、分层随机分组（Stratified randomization）：又称配对随机分组。 （3）、整群随机分组（Cluster randomization ）

8、确定对照的方式：便于判定研究因素的效应。要求对照组在对疾病的易感程度、感染的机会及研究因素之外的其它影响因素等方面与实验组齐同。 （1）、影响实验流行病学研究效应的主要因素：

1）、不能预知的结局； 2）、疾病的自然史；

3）、霍桑效应（Hawthorne effect）：被研究者知道研究的内容，常常影响他们的行为，往往产生正面影响，有时也产生负面影响。

4）、安慰剂效应（Placebo effect）：又称受试者期望效应。某些研究对象，由于依赖医药而表现的一种正向心理效应，甚至可以影响到生理效应。

5）、潜在未知因素的影响

6）、向均数回归现象：一些极端的临床症状或体征有向正常回归的倾向的现象。 （2）、对照的形式主要有以下几种： ①标准疗法对照(有效对照)； ②安慰剂对照；

安慰剂（Placebo）:通常用乳糖、淀粉、生理盐水等成分制成不加任何有效成分，但外形、颜色、大小、味道与试验药物或制剂极为相似。 ③自身对照；

④交叉对照：实验组、对照组互换位置作为对照。 9、盲法的应用

盲法是一种避免知晓研究对象获何种处理的策略，与之相反的是非盲法（开放实验）。 分为以下三种：

单盲：只有研究者了解分组情况，研究对象不知道自己是试验组还是对照组；

双盲：研究对象和研究者都不了解试验分组情况，而是由研究设计者来安排和控制全部试验；

23

三盲：不但研究者和研究对象不了解分组情况，而且负责资料收集和分析的人员也不了解分组情况，从而较好地避免了偏倚。 10、确定实验观察期限； 11、选定结局变量及其测量方法； 12、确定基线数据，建立监测系统； 13、对象的随访和资料收集； 14、确定统计分析方法。

三、资料的整理与分析 （一）、资料的整理 1、不合格的研究对象

排除的对象、退出的对象

2、不依从的研究对象 3、失访的研究对象 （二）、资料的分析

（三）、评价实验效应的主要指标

1、评价治疗措施效果的主要指标：

⑴ 、有效率＝

治疗有效例数?100%

治疗的总例数⑵、 治愈率＝

治愈人数?100%

治疗人数N年存活的病例数?100%

随访满N年的病例数⑶ 、N年生存率＝

2、评价预防措施效果的主要指标：

⑴ 、保护率=

对照组发病率?实验组发病率?100%

对照组发病率⑵ 、效果指数=

对照组发病率

实验组发病率此外，治疗措施效果的考核还可用病死率、病程长短、病情轻重及病后携带病原状态、后遗症发生率、复发率等指标评价；预防措施效果考核可用抗体阳转率、抗体滴度几何平均数、病情轻重变化等指标评价；考核病因预防可用疾病发病率、感染率等指标评价。

四、临床试验

24

1、主要用途

（1）、治疗研究； （2）、诊断研究； （3）、筛检研究； （4）、预后研究； （5）、病因研究。

2、基本原则

（1）、随机； （2）、对照； （3）、重复； （4）、客观； （5）、多中心； （6）、符合伦理道德。

3、基本类型

（1）、平行设计

随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）：受试者被随机分配到各组的平行对照试验。 （2）、交叉设计； （3）、析因设计； （4）、序贯设计。

4、设计和实施中应注意的问题

（1）、临床依从性；

（2）、临床不依从性：同一医生对同一病人连续几次检查结果，或不同医生对同一病人检查结果不相符； （3）、安慰剂效应；

（4）、向均数回归：一些极端的临床症状或体征有向正常回归的现象；

（5）、沾染：对照组意外地接受了实验组的处理，如果干预措施有效，会导致实验组对照组差异缩小； 干扰：实验组额外的接受了与实验效应一致的其他处理措施，会扩大实验组与对照组差异。 （6）、不良事件观察、记录与分析。

五、现场试验（个体试验） 1、定义

25

二者均是以自然人群作为研究对象、在现场环境下进行的干预研究，但前者接受干预措施的基本单位是个人；后者接受干预措施的基本单位是社区，或某一人群的各个亚人群，常用于不易落实到个体的干预措施效果评价。

2、研究目的

（1）、评价预防措施效果； （2）、评估病因和危险因素； （3）、评价卫生服务措施质量； （4）、评价公共卫生策略。

3、设计类型

（1）、随机对照试验（RCT）； （2）、群组随机对照试验；

（3）、类实验：社区实验较难做到随机分配，常属于类实验。

4、实验研究现场的选择原则

（1）、人口相对稳定，流动性小，有足够数量；

（2）、预期结局事件（如疾病）在该地区有较高而稳定的发生率； （3）、评价疫苗的免疫学效果，选择近期内未发生该疾病流行的地区； （4）、较好的医疗卫生条件，诊断水平较好，卫生防疫保健机构比较健全等； （5）、领导重视，群众愿意接受。

5、研究对象的选择

（1）、对干预措施预期有效； （2）、研究对象的代表性好； （3）、容易随访的人群；

（4）、干预措施对其有益或至少无害。

六、优点与局限性及应注意的问题 一、优点与局限性 1、优点

（1）、随机分组，平行比较，能够较好控制偏倚和混杂； （2）、属于前瞻性研究，因果论证强度高，不存在回忆偏倚； （3）、有助于了解疾病自然史，获得一种干预与多种结局的关系。

26

2、局限性

（1）、研究对象依从性不好，造成失访偏倚；

（2）、研究对象代表性不好，影响实验结果推论到总体； （3）、观察时间长、现场范围广容易导致失访； （4）、费用较高；

（5）、容易涉及伦理学问题。

二、应注意的问题

1、伦理道德问题； 2、可行性问题；

3、随机化分组与均衡性问题； 4、报告研究结果要注意的问题。

第七章、筛检

一、概述

（一）、概念及作用

筛检（Sreening）是运用快速、简便的检验、检查或其他方法，将健康人群中可能有病（或缺陷）但表面上健康的人，同可能无病的人区别开来。

筛检试验（Screening test）：用于识别外表健康的人群中可能患有某疾病的个体或未来发病危险性高的个体的方法。

好的筛检试验应具备以下五个特征：

1、简单性：指易学习、易操作，即便是非专业人员经过适当的培训也会操作； 2、价廉性：筛检试验的费用越低，则筛检的费用-效益越好； 3、快速性：指能快速得到检测结果；

4、安全性：指不会给受试者带来任何身体和心理的伤害； 5、易接受：指易于被目标人群接受。

筛检试验不是诊断试验，仅是一个初步检查，对筛检试验阳性和可疑阳性的人，必须进一步进行确诊检查，确诊后进行治疗。

（二）、 筛检的类型

按筛检对象的范围可分为：整群筛检（mass screening）又称普查、选择性筛检（selective screening）。 按筛检项目的多少可分为：单项筛检（single screening）：用一种筛检试验检查某一种疾病；

多项筛检（multiple screening）：同时用多种检查试验检查一种或几种疾病。

（三）、筛检的目的

1、在健康人群中发现可能有病的人，进一步诊断和早期治疗，实现二级预防；

27

2、确定高危人群，从病因学角度预防疾病，实现一级预防； 3、揭示疾病的“冰山现象”。

（四）、与诊断试验的区别

（五）、实施原则

1、社会学方面：重大公共卫生问题、对筛检阳性者追踪干扰、较高的成本-效益比、易于群众接受

2、科学方面：筛检疾病的自然史比较了解、有足够的领先时间实施筛检、对预防效果及其副作用认识清楚、筛检的疾病有较高的流行率

3、伦理学分析

筛检最基本的条件：适当的筛检方法、确诊方法、有效的治疗手段

（六）、伦理学问题：受试者知情、有益无害有原则、保护个人隐私权、公正原则 二、筛检试验的评价 （一）、评价方法

1、确定“金标准”

金标准：当前临床医学界公认的诊断疾病最可靠 的方法，目的是准确区分受试对象是否为某病患者。 2、选择受试对象:注重代表性 3、确定样本量 4、整理评价结果

（二）、评价指标

1、真实性（Validity）又称效度、准确性。指测量值与实际值相符合的程度。

（1）、灵敏度（sensitivity）和假阴性率（false negative proportion）

灵敏度是指筛检方法能将实际有病的人正确地判为患者的能力；假阴性率是指筛检方法将实际有病的人错判为非患者的比例。它反映了该试验方法发现病人的能力。

28

假阴性率(漏诊率、第二类错误)： 即实际有病，但根据该诊断标准被定为非病者的百分率。它反映的是试验方法漏诊病人的情况。灵敏度=1-假阴性率

（2）、特异度（specificity）和假阳性率（false positive proportion）

特异度是指一项筛检试验能将实际无病的人正确地判定为非患者的能力；假阳性率指全部非病人中筛检阳性者所占的比例。 特异度=1-假阳性率

（3）、约登指数（Youden’s index）：又称正确指数，是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正的病人与非病人的总能力。

正确指数＝（灵敏度十特异度）－ 1 ＝1－（假阳性率十假阴性率） （4）、似然比(likelihood ratio, LR)：是同时反映灵敏度和特异度的复合指标。

阳性似然比：试验结果的真阳性率与假阳性率之比，该指标反映了筛检试验或诊断试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数。比值越大，试验结果阳性时为“真阳性”的概率越大。

灵敏度?A?100%A?C假阴性率?C?100%A?C?LR ? 真阳性率灵敏度?假阳性率1?特异度假阴性率1?灵敏度?LR??真阴性率特异度阴性似然比：试验结果的假阴性率与真阴性率之比，该指标表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数。比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大。

2、可靠性（reliability）：又称信度、精确度、可重复性。指在相同条件下用某测量工具（如筛

检试验）重复测量同一受试者时，获得相同结果的稳定程度。评价方法和指标如下：

（1）、标准差和变异系数：数值越小，表示可重复性越好，精密度越高。反之，可重复性就越差，精密度越低。

变异系数(CV) =（标准差/算术均数）×100%

（2）、符合率与Kappa值：符合率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例。

3、预测值：是反映应用筛检结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标。

阳性预测值?A?100%A?B阴性预测值?D?100%C?D阳性预测值(positive predictive value, PPV): 是指试验阳性结果中真正患病(真阳性)的比例。 阴性预测值(negative predictive value, NPV)是指试验阴性者不患目标疾病的可能性。

29

阳性预测值? 阴性预测值?

灵敏度?患病率灵敏度?患病率?(1?患病率)(1?特异度)特异度?(1?患病率)特异度?(1?患病率)?(1?灵敏度)?患病率灵敏度越高，患病率越低，阴性预测值越高 特异度越高，患病率越高，阳性预测值越高 注：图中实线为阳性预测值曲线，虚线为阴性预测值曲线，较粗的曲线代表灵敏度和特异度均为95%时的预测值，较细的曲线代表灵敏度和特异度均为85%时的预测值。

（三）、筛检试验阳性结果截断值的确定

续性变量诊断指标测量值分布的常见三种类型

受试者工作特性曲线(receiver operator characteristic curve, ROC)

是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系。ROC曲线的横轴表示假阳性率(1-特异度)，纵轴表示真阳性率(灵敏度)，曲线上的任意一点代表某项试验方法的特定阳性标准值相对应的灵敏度和特异度值。ROC曲线常用来决定最佳临界点：考虑假阳性和假阴性之和最少，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点。

30

灵敏度（％）10080604020A110120130140150160170180190200100908070

00204060801001－特异度（％）纵轴表示真阳性率(灵敏度) 图7-4 糖尿病血糖试验的ROC曲线横轴表示假阳性率(1-特异度) 三、筛检效果的评价指标

1、收益（yield）也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。

提高筛检收益的方法：

（1）、选择患病率高的人群(即高危人群)； （2）、选用高灵敏度的筛检试验； （3）、采用联合试验

串联：用两种以上筛检试验，只有全部结果均为阳性者才定为阳性，凡有一项结果阴性者都作为阴性。串联可提高特异度。

并联：同时进行几项筛检试验，只要有一项结果阳性者就作为阳性。可提高灵敏度。

2、生物学效果的评价 3、卫生经济学效果的评价

成本-效果分析(cost-effectiveness analysis): 投入的费用与获得的生物学效果； 成本-效益分析(cost-benefit analysis): 投入的费用与获得的经济效益的比值 ； 成本-效用分析(cost-utility analysis): 投入的费用与获得生命质量改善的评价分析。

四、常见偏倚

1、领先时间偏倚（Lead time bias）：是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检而延长的生存时间。

领先时间（lead time）是指通过筛检试验，在慢性病自然史的早期阶段，在症状出现前提前做出诊断，从而赢得提前治疗疾病的时间。

2、病程长短偏倚(Length bias)：检查到长病程的概率比短病程的概率要大，前者生存期比后者长，产生筛检者比未筛检者生存时间长的假象。

31

3、志愿者偏倚(Volunteer bias）：也有称之为病人自我选择性偏倚(patient self selection bias)，筛检参加者与不参加者之间，某些特征可能存在不同，使得通过筛检发现的病例的预后较临床期确诊的病例的预后好。

第九章、偏倚及其控制

一、研究结果的变异性 (一）、概述

包括描述性、分析性数据的变动或波动

来源：生物学变异和测量误差、随机误差和系统误差

（二）、个体水平的变异

1、个体真值的变化； 2、测量误差引起的误差； 3、环境因素改变； 4、测量者记录误差。

（三）、群体水平误差 （四）、样本水平的差异性 二、研究的真实性

1、内部真实性：研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度； 2、外部真实性：研究结果与外推对象真实情况的符合程度。

三、常见偏倚的种类

偏倚（Bias）：研究误差中的系统误差部分称为偏倚。

1、选择偏倚（Selection bias）：研究对象选取过程中，由于选取方式的不当，导致入选对象

与未入选对象之间存在系统误差。各类流行病学研究中均可发生选择偏倚，以病例对照研究中较为常见。常见的有以下六种。

（1）入院率偏倚（Berkson’s bias）：是指利用医院就诊或住院病人为研究对象时，由于入院率的不同而造成的偏差。

（2）现患病例-新发病例偏倚（Neyman bias）：在病例对照或现况研究中，用于研究的病例一般为现患典型病例，不包括某些不典型病例；另外，某些病人患病以后可能会改变其原来某些因素的暴露情况。而在队列研究和实验流行病学研究所用的多是新病例，由此而产生的偏倚称为现患病例-新发病例偏倚。

（3）检出征候偏倚：某因素在病因学上与某疾病本无关联，但可引起所研究疾病的症状或体征，从而促使患者及早就诊，提高了早期病例检出率，从而过高地估计了暴露程度，得出因素与疾病关联的错误结论。

32

（4）易感性偏倚：某些因素可直接或间接地影响研究对象对所研究疾病的易感性，导致该因素与研究的疾病出现虚假关联。

（5）排除偏倚：由于未严格按对等原则或标准选择研究对象，而是自观察组或对照组中排除某些研究对象，从而错误估计了因素与疾病之间的联系。

（6）无应答偏倚：研究对象未按要求回答调查内容，而无应答者的患病或因素的暴露情况与应答者又不同，从而造成该偏倚。

2、信息偏倚（Information bias）：又称测量偏倚或观察偏倚。是来自于测量或资料收集方

法的问题，使得资料存在系统误差。

无差异错分：暴露或疾病的错分同研究分组无关，即在各比较组间不存在差异。使得研究效应估计值偏低。

差异错分：暴露或疾病的错分同研究分组有关，即在各比较组间存在差异。使得研究效应估计值低估或者高估。

差异性信息偏倚常见于：回忆偏倚、调查者偏倚

（1）回忆偏倚：由于研究对象不能准确、完整地回忆以往发生的事情和经历时所产生的差异。

回忆偏倚主要原因：

1）、研究对象对调查的内容关心程度不同；

2）、调查的事件或因素发生的频率较低，未给研究对象留下深刻印象而遗忘； 3）、调查事件是很久以前发生的事情，研究对象记忆不清。

（2）报告偏倚：由于研究对象有意扩大或缩小某些信息造成的偏倚。它与回忆偏倚是不同的。常见

于敏感问题，如未成年人的吸烟史。对于一些职业危害进行调查，研究对象因涉及劳保福利等原 因可能会夸大某些暴露信息。

（3）诊断怀疑偏倚：由于研究者和被研究者事先了解被研究者的暴露或分组情况，怀疑被研究者已

经患病，或希望出现阳性结果，因而在诊断或分析时做出带倾向性的判断而造成的偏倚。此类偏 倚多见于队列研究和临床试验。

（4）暴露怀疑偏倚：研究者事先了解研究对象的患病情况或结局，可能会对其使用与对照组不可比

的方法探寻认为与某病或结局有关的因素，而对同一组研究对象以不同的方法调查。这样，结果 会出现很大差异。见于病例对照研究，对两组对象以不同的调查方法进行调查，从而产生偏倚。 （5）测量偏倚：是指对研究所需指标或数据进行测量时产生的偏倚。

3、混杂偏倚（Confounding bias）：在研究某因素与某疾病关联时，由于一个或多个混杂因素

的影响，掩盖或扩大了所研究的因素与疾病的联系，从而错误地估计了二者之间的真正联系。 混杂因素的基本特点:

（1）必须是研究疾病的独立危险因子； （2）必须与研究因素有关；

33

（3）不是研究因素与疾病因果链上的中间变量，混杂因素在比较组间分布不均衡，即可产生混杂。

混杂偏倚引起的假关联：

（1）、继发关联：怀疑的病因E和疾病D存在共同的原因C。

（2）、直接因果关联的扭曲：病因和疾病既存在直接关联又存在间接关联。 二、流行病学研究中常见偏倚的控制

1、选择偏倚的控制

（1）、注意研究对象的代表性，避免有问题的选取方式； （2）、严格掌握研究对象的纳入和排除标准； （3）、尽量提高应答率，降低失访率。 2、信息偏倚的控制

（1）、尽量采用“盲法”收集资料； （2）、尽量采用客观指标或记录； （3）、利用其它来源的信息加以核查。 3、混杂偏倚的控制 研究设计阶段控制：

（1）、限制：针对某一或某些可能的混杂因素，在研究设计时限制研究对象的入选条件，得到同质研究对象，可防止某些混杂偏倚；

（2）、匹配（配比）：在为指示研究对象选择对照时，使其针对一个或多个潜在的混杂因素与指示研究对象相同或接近，从而消除混杂因素对研究结果的影响。匹配的方法在实验和非实验研究中均可应用；

（3）、随机化：常用于实验流行病学研究，使研究对象以同等的概率分配到各处理组中，从而使潜在的混杂因素也在各组中均匀分配； 资料处理阶段：

（1）、分层分析；（2）、标准化率分析；（3）、多变量分析。

三、流行病学研究中常见偏倚的测量

1、选择偏倚的测量

可通过比较总人群的比值比（OR）与实际抽样人群的比值比(OR)来测量选择偏倚的大小和方向。选择偏倚=(OR-OR)/OR，若得值=0，无选择偏倚，OR=OR；若>0，有选择偏倚，OR>OR，若<0，有选择偏倚，OR

可通过比较一定研究对象中调查所得的信息和实际信息予以测量信息偏倚的大小和方向。信息偏倚=(ORx-OR)/OR，若得值=0，则无信息偏倚，ORx=OR；若>0，则有信息偏倚，ORx>OR；若<0，则有信息偏倚，

00000

ORx

3、混杂偏倚的测量

34

可将含有该因素时的研究因素与疾病的效应估计值（cRR、cOR）与排除该因素时的研究因素与疾病的效应估计值[aRR(f)、aOR(f)]进行比较。混杂偏倚= [cRR -aRR(f)]/ aRR(f)，若该值=0, 则无混杂；若该值为正值，则为正混杂；若该值为负值，则为负混杂。

第十章、病因和病因推断

一、病因的概念 （一）、病因的定义

病因：又称危险因素（Risk factor），使人群疾病发生概率升高的因素。

（二）、病因模型

病因模型是用简洁的概念关系图来表达因果关系

1、生态学模型：将机体与环境作为一个整体来考虑。简明、整体性强，但失之于笼统。 流行病学三角、轮状模型。

2、疾病因素模型：将因素分为两个层次：外围的远因和致病机制的近因。流行病学的危险因素主要指外围的远因。

3、病因网(web of causation)模型：病因相互存在联系，按时间先后联接起来就构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网，这就是病因网络模型。提供因果关系的完整路径，表达清晰具体，系统性强，能很好地阐述复杂的因果关系。

4、因果联系方式：单因单果、单因多果、多因单果、多因多果、以及直接／间接病因。 5、寻找病因的条目指南

（三）、充分病因和必要病因

1、充分和必要病因的概念

充分病因：是指有该病因存在，必定(概率为100％)导致疾病发生。 必要病因：是指有相应疾病发生，以前必定(概率为100%)有该病因存在。

病因可以分为以下四类：①充分而且必要病因；②必要但不充分病因；③充分但不必要病因；④不充分又不必要病因。

2、充分和必要病因的局限性

（1）、充分病因几乎是不存在的。流行病学的病因研究不可能也不需要追求充分病因，而是测量危险因素“使疾病发生率升高”的程度。

（2）、对于一般的慢性病，从病的字面或定义上，我们不可能得到“必要病因”的启示。流行病学研究中，我们可以测量病因的必要性或必要程度，而不必刻意追求“必要病因”。

35

二、因果推断的逻辑方法 1、假设演绎法

推理形式：

①演绎推理：得到假设H，并且如果H则证据E，所以推出证据E。 ②归纳推理：获得证据E，并且如果H则证据E；所以假设H成立。

假设演义法的整个推论过程为：从假设演义地导出具体的证据，然后用观察或实验检验这个证据，如果证据成立，则假设就可成立。

2、Mill准则 （1）、求同法

是指在发生相同事件的不同群体之间寻找共同点，根据同种疾病的不同患者的共同特点，寻找可能的病因。

（2）、求异法

是指在事件发生的不同情况的不同群体之间寻找不同点。对群体而言，发病率高与低之间会有差异；对个体而言，发病与不发病会有差异。

（3）、同异并用法

某件事情与某因素之间的关联既符合求同法，又符合求异法。

（4）、共变法

如果某因素出现的频率或强度发生变化时，某事件发生的频率和强度也随之变化，则该因素很可能与该事件呈因果关联。

（5）、剩余法

是指当某事件的发生是由多种因素所致时，把已知有关联的因素去掉后，仍不能排除的因素就有可能是病因。

（6）、归纳统计推理 三、统计关联到因果关联

1、狭义的统计学关联（association）：指分类资料的相关；广义的关联等同于相关，包括分类、等级和计量资料，即是有关联。

2、因果关联（causal association）：暴露与疾病有时间先后顺序的相关，还排除了各种偏倚的干扰。 3、虚假关联 4、间接关联：

四、因果关联的推断标准

1、关联的时间顺序：如果怀疑病因X引起疾病Y，则X必须发生于Y之前。

36

2、关联的强度：一般而言，关联的强度越大，该关联为因果的可能性就越大。

（1）、针对分类资料：0R(病例对照研究)、RR（队列研究）、预防分数PF（实验研究）； （2）、、针对等级资料：剂量反应关系 （3）、针对群组资料：生态学相关

3、关联的可重复性：在不同的人群、地区和时间可以重复观察到 （1）、观察性研究<实验性研究；

（2）、可重复性使因果关联的可能性增加；

（3）、少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设。 4、关联的合理性

①对于关联的解释与现有理论知识不矛盾，符合疾病的自然史和生物学原理，这相当于客观评价； ②研究者或评价者从自身的知识背景出发，支持因果假设的把握度，这相当于主观评价。 5、研究的因果论证强度

（1）、实验性研究 > 观察性研究； （2）、有对照研究 > 无对照研究； （3）、个体分析 > 群体分析。

第十一章 、疾病预防和疾病监测

一、预防控制疾病的策略和措施 （一）、策略和措施的概念

策略：根据具体情况而制订的指导全局的工作方针 措施：指各种具体的方法

（二）、制订策略和措施的必要性和依据 制订预防策略需要考虑的因素

该病的流行病学特点（分布和自然史）； 该病对人群健康和社会经济的危害程度； 该病有无特效的防治方法；

当地对预防控制该病的支持程度（政策、资源、社会参与）。

（三）、疾病预防和控制的宏观思想

1、现代医学模式：生物-心理-社会医学模式（Bio-psycho-social medical model）； 2、影响健康的因素； 3、宏观流行病学思想； 4、建立大卫生观念。

二、我国公共卫生领域面临的形势

37

公共卫生(Public Health?):是以社会和群体为对象，以宏观调控、监督执法、宣传教育为手段，以控制群体疾病，提高公众卫生水平为中心，调动社会力量共同提高全民健康水平的科学。

三、全球卫生策略和初级卫生保健

全球卫生策略的目标是“到2000年世界上所有的人都达到在社会上、经济上使生活富有成效的那种健康水平”，就是“2000年人人享有卫生保健（HFA）”。

初级卫生保健（PHC）：是一种基本的卫生保健，它应用技术上适宜、学术上可靠而又为社会能接受的方法，通过个人、家庭和社区的充分参与而达到普及，其费用也是国家和社区依靠自力更生和自觉精神能够负担得起的

初级卫生保健从促进健康、预防疾病、治疗疾病和康复服务四个方面开展工作。

四、疾病的三级预防

预防分级 疾病分期

易感期 第一级

预防 健康促进 健康保护

潜伏期 第二级 预防 早发现 早诊断 早治疗

临床期 第三级 预防 对症治疗 康复治疗

预防措施

（一）、一级预防（Primary prevention）：又称病因预防: 是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。

包括：健康促进：健康教育、自我保健、环境保护、优生优育、卫生立法； 健康保护：免疫接种、劳动保护

双向策略（Two pronged strategy）：对整个人群的普遍预防和对高危人群的重点预防结合起来，二者相互补充，可以提高效率。全人群策略（population strategy），旨在降低整个人群暴露于危险的平均水平，通过健康促进实现；高危策略（high risk strategy），旨在消除高危个体的特殊暴露，通过健康保护实现。

（二）、二级预防（Secondary prevention）：是在疾病的潜伏期(又称亚临床期)为了阻止或减缓疾病的发展而采取的措施，又称“三早”预防。

早期发现的措施：筛检、定期健康检查、设立专科门诊、自我检查。

（三）、三级预防（Tertiary prevention）：又称“临床预防”，是在疾病的临床期(又称发病期)为了减少疾病的危害而采取的措施。

三级预防的措施：对症治疗、康复治疗

五、疾病监测

（一）、定义

38

疾病监测（Surveillence of disease）：是长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息及时反馈，以便采取干预措施并评价其效果。 （二）、种类：传染病监测、非传染病监测、其他公共卫生监测。 （三）、相关概念 1．被动监测与主动监测

被动监测（Passive surveillence）：下级单位按照常规上报监测资料，而上级单位被动接受。 主动监测（Active surveillence）：根据特殊需要上级单位专门调查或要求下级单位严格按照规定收集资料。主动监测比被动监测准确。 2．常规报告与哨点监测 3．监测疾病与实际疾病 4．直接指标与间接指标 5．静态人群与动态人群 （四）、用途 （五）、内容和方法

1、收集资料：发病报告、死亡登记、疾病流行及个案调查、病原和血清学检验、与疾病有关的其他资料； 2、资料的整理与分析； 3、监测信息的交流与反馈。 （六）、疾病监测系统 ；

（七）、行为学监测和第二代监测； （八）、现代信息技术在监测中的应用。

第十二章、传染病流行病学

一、传染病流行史简介

传染病流行病学 （Infectious disease epidemiology）：主要研究传染病在人群中发生、流行过程及影响流行过程的因素，并制定预防、控制和消灭传染病的对策与措施的学科。

研究内容：研究人群中传染病的发生、发展和传播规律；

探索传染病的临床识别标志；

评价影响传染病流行的因素；

提出预防和控制传染病流行的措施和策略。

二、传染病流行过程

（一）、传染过程：病原体进入宿主机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程，亦即传染发生、发

展、直至结束的整个过程。

39

（二）、病原体

（三）、传染力（infectivity）：病原体引起易感宿主发生感染的能力。可通过引发感染所需的

最小病原体的数量来衡量，也可通过人群中二代发病率 (secondary attack rate) 来评价。

（四）、致病力（pathogenicity) ：病原体侵入宿主后引起临床疾病的能力。

（五）、毒力（virulence）：病原体感染机体后引起严重病变的能力。可用病死率和重症病例比

例来表示。

（六）、抗原性（antigenicity）或 免疫原性（immunogenicity）。 （七）、宿主：自然条件下被传染性病原体寄生的人或其它动物。 （八）、传染过程的结局

感染谱（spectrum of infection）或感染梯度（gradient of infection）：指机体感染病原体后，经过传染过程所表现出的轻重不等的临床表现。

三、传染病的流行

（一）、流行过程 (Epidemic process)：流行过程是传染病在人群中连续传播的过程，包括病原体从传染源排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染的整个过程。 （二）、传染源： 体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。

一）病人：潜伏期、 临床症状期、恢复期、传染期

二）病原携带者：潜伏期病原携带者、恢复期病原携带者、健康病原携带者 三）受感染的动物：自然疫源性疾病、人畜共患疾病

（三）、传播途径：病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外环境中所经历的全部过程。

一）、空气传播：飞沫传播、飞沫核传播、尘埃传播； 特征

（1）、传播途径易实现，易爆发流行； （2）、冬春季高发； （3）、少年儿童多见；

（4）、未免疫预防人群周期性升高； （5）、受居住条件和人口密度的影响。

二）、经水传播：饮用水污染传播、疫水接触传播 （1）、病例分布与供水范围一致； （2）、除哺乳婴儿外，其余人群均可发病； （3）、如经常被污染，可表现为慢性流行经过； （4）、如一次性严重污染，可出现爆发流行；

40

（5）、水源停用或净化后，爆发或流行可平息。 三）、经食物传播

（1）、吃污染食物者发病，不食者不发病； （2）、一次性大量污染，可形成爆发； （3）、停止供应该食物后，爆发即可平息； （4）、潜伏期较短。

四）、经接触传播：直接接触、间接接触 五）、经节肢动物传播 六）、经土壤传播 七）、医源性传播 八）、围产期传播 九）、多途径传播

（四）、人群易感性：人群作为一个整体对传染病的易感程度。

升高的因素：新生儿增加、易感人口迁入、免疫人口免疫力自然消退、免疫人口死亡； 降低的因素：计划免疫、传染病流行、隐性感染。 （五）、疫源地

疫源地：在一定条件下，传染源向其周围传播病原体所能波及的范围； 疫点：范围小的或单个传染源所构成的疫源地； 疫区：较大范围的疫源地或若干疫源地连成。

四、预防策略与措施

（一）、策略

我国传染病的预防策略：以预防为主，群策群力，因地制宜，发展三级保健网，采取综合性防制措施。 （二）、措施 1、传染病报告： 报告时限：

甲类和乙类(传染性非典型肺炎、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎 ) 城镇2小时内 农村6小时内 乙类 城镇6小时内 农村12小时内 丙类

24小时内 2、疫情控制措施

41

3、对病原携带者的措施 4、对接触者的措施 5、对动物传染源的措施 6、针对传播途径的措施 （三）、免疫规划及其评价

计划免疫（Planed immunization）： 是指根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划、有组织地利用疫苗进行预防接种，以提高人群的免疫水平，达到控制乃至最终消灭相应传染病的目的。

预防接种效果评价：

1、免疫学效果评价 抗体阳转率 = 2、流行病学效果评价

抗体阳转人数?100%疫苗接种人数疫苗保护率(100%)=

对照组发病率?接种组发病率?100%对照组发病率

疫苗效果指数=对照组发病率接种组发病率第十三章、伤害流行病学

一、概述

（一）、定义及内涵

1、人类健康三大疾病负担：传染病、慢性非传染疾病、伤害。

2、伤害（Injury):由于运动、热量、化学、点或放射线的能量交换，超过机体组织的承受水平，而造成的组织损伤和由于窒息而引起的缺氧，以及由此引起的心理损伤。 3、我国伤害诊断标准：

（1）、经医疗机构诊断为某一类伤害； （2）、由家人老师或其他人做紧急处置或看护； （3）、因伤害请假半天以上。 （二）、伤害的分类

1、造成伤害的意图：意外伤害、自杀与自伤、暴力与他杀； 2、发生地点 3、伤害性质

（三）、伤害流行病学的重要性及其发展

二、流行特征

42

（一）、世界流行特征

1、总特征：占全球死亡10%、男性多、青少年上升； 2、发展中国家 > 发达国家；

3、人群分布：男性 > 女性、发达国家职业伤害和道路伤害下降趋势、自杀他杀上升趋势。 （二）、我国流行特征 1、农村 > 城镇； 2、男性 > 女性；

3、交通事故和他杀持续上升。

三、研究内容和研究方法

1、原因及影响因素：致病因子、宿主、环境 2、测量指标

（1）、伤害发生频率的测量指标

伤害发生率?

某人群发生伤害的人数?或人次数?同期该人群的平均人口数?1000伤害死亡率?

某人群因伤害死亡的人数?100000/10万同期该人群的平均人口数（2）、伤害造成的损失程度的测量指标

潜在减寿年数PYLL:分析疾病负担最佳指标； 伤残调整寿命年DALY:评价疾病负担最佳指标 3、研究方法

病例交叉设计、 Meta分析、巢式病例对照研究、捕捉-标记-再捕捉法 4、伤害测量：伤害监测

四、预防策略与措施

一、预防策略

1、三级预防:全人群策略、高危人群策略、健康促进策略 2、主动干预与被动干预 3、Haddon伤害预防的十大策略 4、“4E”伤害预防综合策略

工程干预（engineering intervention）、经济干预（economic intervention）、 强制干预（enformcement intervention）、教育干预（educatioanl intervention）。

43

第十四章、突发公共卫生事件流行病学

一、概述

（一）、突发事件和突发公共卫生事件

突发公共卫生事件：突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病情、群体不明原因疾病、重大食物和职业中毒、其他严重影响公众健康的事件。 1、突发公共卫生事件的主要特征 2、分期

（二）、分类和分级

特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）、一般（Ⅳ级）。

二、流行病学调查方法

1、一般步骤 2、暴发调查

（1）、暴发的核实：核实诊断、确认暴发，如果暴发信息不实，应立即向公众澄清事实；一旦确定暴发属实，紧急做好暴发控制准备工作； （2）、准备和组织：人员安排、物资筹备；

（3）、现场调查（核心步骤）：安全预防、病例发现、采集标本、个案调查、三间分布调查、探索传染源和传播途径；

（4）、资料整理：找出可疑危险因素、查明爆发的病原体、传染源和传播途径； （5）、确认爆发终止 （6）、文字总结。

三、应急反应机制

第十五章、精神卫生流行病学

一、概述 二、主要研究内容

1、行为与精神卫生 2、社会心理与精神卫生

三、研究方法与评价

1、常用研究方法：横断面研究、病例对照研究、队列研究、实验性研究； 2、测量表的选择：自评式量表、定式精神障碍访谈量表、两表联用 3、测量表的评价

（1）、信度（Reliability）：指测量的可靠性或可重复性。

44

（2）、效度（Validity）：指测量工具的有效性或准确性。

第十六章、分子流行病学

一、概述

1、产生与发展历程 2、定义

分子流行病学（Molecular epidemiology）：研究人群中疾病/健康状态相关生物标志的分布及其影响因素、医学相关生物群体特征及其与人类疾病/健康的关系，制定防治疾病、促进健康的策略与措施的科学。 生物标志（Biomarker）：是指能代表生物结构和功能的可识别（即可检测）的物质特征。

分子生物标志（Molecular biomarker）：如核酸、蛋白质、脂类、多糖等。代表生物结构和功能的生物大分子特征。

二、研究内容

1、生物标志：

（1）、暴露标志：与疾病/健康状态有关的暴露因素的生物标志。

（2）、效应标志：指宿主暴露后产生功能或结构性改变的生物标志，如突变的基因、畸变的染色体、变异蛋白质等。

（3）、易感性标志：指在暴露因素作用下，宿主对疾病发生、发展易感程度的生物标志。

三、研究方法

1、测量指标与标本采集； 2、现场调查研究方法； 3、实验室检测技术； 3、研究设计

四、发展与应用前景

第十七章、遗传流行病学

一、概述

1、概念

遗传流行病学（Genetic epidemiology）：是研究与遗传有关的疾病在人群中的分布、病因以及制定预防和控制对策的学科。

与传统流行病学的区别:首先考虑遗传因素及家庭相似性； 与医学遗传学的区别：是以人群为着眼点； 与群体遗传学的区别：关注的是疾病或健康。

45

2、遗传与环境的相对意义 3、研究内容

二、研究方法

1、资料来源与收集

（1）、资料来源：包括家系调查、 一般群体调查、特殊群体调查及常规记录资料。 （2）、资料收集。 2、分析方法

（1）、家族聚集性分析：存在家庭聚集性可能与遗传有关，也可能由于家庭共同暴露于某环境因素，或者由于教养传递所致。但是该种分析方法不能区分这种聚集性是由遗传所致还是环境因素所致。

（2）、双生子分析：通过比较在相似或不同环境中成长起来的同卵双生子及异卵双生子所研究的疾病或性状发生的一致性，来判断遗传与环境因素的相对作用。

（3）、养子、半同胞分析：可以研究在某种疾病或性状发生中遗传与环境因素相对作用的大小。半同胞（half sibling）同父异母或同母异父的兄弟姐妹。

（4）、系谱分析：通过系谱分析可初步判断某病为单基因遗传病还是多基因遗传病。若为单基因遗传病，可能是常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传还是性连锁遗传。 （5）、分离分析与遗传平衡定律的应用 （6）、遗传度及其估计

（7）、遗传与环境的交互作用分析

三、遗传性疾病的预防

第十八章、流行病学与循证医学

一、从流行病学到循证医学

二、循证医学（Evidence-based medicine）：是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据

制定关于个体病人的诊治方案。 1、干预效果研究的质量分级

2、医学决策三要素

循证临床实践模式

46

3、循证医学实践的步骤

（1）、确定需要解决的问实际问题； （2）、检索现有最好证据； （3）、评估研究方法学方面的质量； （4）、评估效果的大小与可信度； （5）、评估研究结果的外推性；

（6）、综合证据、资源、价值取向，作出决策。

慢性非传染疾病综合

第十九章、恶性肿瘤

一、流行特征 （一）、分布特征

1、时间趋势 世界范围：

发病率前三位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌及胃癌； 主要死因前三位：肺癌、胃癌、肝癌及结直肠癌。 中国：

上升：肺癌、乳腺癌、白血病； 下降：宫颈癌、鼻咽癌、食管癌。 2、地区分布 3、人群分布 4、我国流行特征

城市前五位死因：肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌和食管癌； 农村前五位死因：肝癌、肺癌、胃癌、食管癌和结肠癌。 （1）、肺癌

男性 > 女性；发达 > 不发达；东北 > 南方，东部 > 西部。 （2）、肝癌

沿海 > 内地；东南东北 > 西北华北西南；沿海江河海口 > 沿海其他地区；气候温暖、潮湿、多雨。 （3）、胃癌：男性居多、发病率变化不大

（二）、危险因素：环境理化因素、生物学因素、社会心理因素、遗传易感因素

二、预防策略与措施

一级预防：减少癌症发生机会；

47

二级预防：提高已患癌症者获得及时诊断和有效治疗的机会； 三级预防：改善癌症患者的生存质量和生存率。

第二十章、心血管疾病

一、流行特征

发达国家：高血压、脑卒中、冠心病的发病率、死亡率平缓下降。肺心病、风心病很少见； 发展中国家：高血压、脑卒中、冠心病逐年上升，我国上升较快。肺心病、风心病逐年下降。

二、高血压 1、流行特征 （1）、地区分布

1）、经济发达地区和国家一般比经济不发达地区和国家高； 2）、尚未开发的山区和岛屿的人群患病率一般较低。

（2）、时间分布

1）、发达国家通过全民健康促进和干预控制，患病率明显下降；90年代后部分发达国家患病率又呈上

升趋势；

2）、我国高血压患病率呈上升趋势。

（3）、人群分布 1）、年龄、性别 高血压患病率随年龄增长而增加；

45岁以前高血压患病率男性 > 女性； 45～59岁男、女两性水平接近； 60岁以上女性 > 男性。

2）、种族、民族、职业、文化程度 (4)、我国特征

（1）、北方高于南方； （2）、东部高于西部；

（3）、高纬度寒冷地区高于低纬度温暖地区； （4）、发达地区高于不发达地区； （5）、城市高于农村；

（6）、高海拔地区高于低海拔地区。

2、危险因素：超重和肥胖、过量饮酒、膳食高钠低钾、遗传因素

48

三、脑卒中（中风、脑血管意外） （一）、流行特征

1、地区分布

发展中国家 > 发达国家；

高纬度（寒冷）地区 > 低纬度（温暖）地区； 高海拔地区 > 低海拔地区； 与高血压的地理分布保持一致。 2、时间分布 3、人群分布

（1）、年龄分布：发病率和死亡率随年龄的增长而上升； （2）、性别分布：世界各国脑卒中患病率男性普遍高于女性； （3）、种族分布：同一地区不同种族脑卒中发病情况有明显差异；

（二)、危险因素：

1、疾病因素：高血压、心脏病、糖尿病、短暂性脑缺血发作； 2、不良生活方式：吸烟、过度饮酒

四、冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心脏病） （一）、流行特征 1、地区分布

（1）、地理分布上存在很大的差异； （2）、总的趋势呈现北方高于南方。

2、时间分布

从世界范围来看，冠心病的发病率和死亡率呈上升趋势；我国发病率和死亡率近30年逐步上升。

3、人群分布

年龄：40岁以后上升；

性别：男性发病率和死亡率均 > 女性； 种族：死亡率 黑人 > 白人 > 黄种人； 职业：脑力劳动者>体力劳动者。

（二）、危险因素：

1、疾病因素：高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖症 2、不良的生活方式、社会心理因素、遗传因素

五、预防措施：双向策略、三级预防

49

第二十一章、糖尿病

一、概述 1、定义和分型

（1）、1型糖尿病（胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 ）：IDDM胰岛素依赖型糖尿病；

（2）、2型糖尿病（从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵

抗）NIDDM非胰岛素依赖糖尿病； （3）、其他特殊类型糖尿病 ； （4）、妊娠期糖尿病。

三多一少：多食、多饮、多尿、体重减少。

2、糖尿病的诊断标准

（1）、有典型症状，且任何时候血糖≥11.1mmol/L （2）、或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；诊断采用该方法。

（3）、或糖耐量试验中，葡萄糖负荷（75g无水葡萄糖）后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）

二、危险因素

1型糖尿病:遗传因素、病毒感染、自身免疫、其他环境因素；

2型糖尿病：遗传因素、肥胖、体力活动不足、膳食因素；早期营养、糖耐量受损、胰岛素抵抗、

妊娠、社会经济状况；高血压等。

三、代谢综合征（MS）

肥胖、高血糖、血脂异常（高甘油三脂、低高密度脂蛋白胆固醇）、高血压

第二十二章、流行性感冒

一、病原学

1、流感病毒基本结构

最外层：血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA） 中间层：蛋白质外壳 内层：核衣壳 2、抗原变异

抗原漂移（Antigentic drift）：是指流感病毒亚型内部经常发生的小幅度变异，属于量变。引起流感局部中小型流行。

50

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/47mw.html