中远集团各子公司事故案例分析与对策

中远集团各子公司 事 故 案 例 分 析 与 对 策

物体打击事故原因及预防

物体打击一般指失控物体的惯性力造成人身伤害事故,如落物、碰撞、人撞固定物体、运动物体撞人、互撞、撞击等造成的伤害。但不包括因爆炸和起重机械\\车辆等而引起的物体打击。

物体打击事故的特点是分布范围广泛。机械设备运转、立体交叉作业等均会发生物体打击伤人事故；突发性强，事故前没有预兆，突然发生，不易防护；伤害严重，由于多数物体打击能量大，凡受伤，轻者伤残，重者死亡。此类事故发生率高。

物体打击事故发生的主要原因

船舶修理环境较为复杂，随时都可能发生物体打击事故，造成物体打击事故的主要原因有：

1、 设备、工具缺陷，安全防护装置不齐全，或损坏、失灵等，工人在操作时就可能发生物体打击事故。

2、 管理混乱作业环境差，生产中用的材料、工具、成品、废料、设备等乱堆乱放，工作场地狭窄安全距离不够，施工中立体交叉作业等都可能会发生物体打击伤人。

3、高空或上层作业中操作方法错误，如用抛掷办法取送材料（废料）或工具不慎坠落伤人等。

4、未按规定穿戴个人劳动防护用品，如安全帽、防砸鞋等。

预防物体打击事故的措施

物体打击的形式，一是同时具有势能和动能的物体击中人体；二是仅具有势能的物体由高处坠落时击中人体。防止物体打击的主要措施是：

1、建立建全设备与工具使用的的安全操作规程，并认真贯彻执行，各级管理人员要经常检查督促设备、工具的安全使用，充分发挥安全规程的作用；加强安全培训，提高员工的安全意识和安全操作能力，以保证自身的安全。

2、保持作业现场的清洁生产，做好“整理、整顿、清洁、清扫”。

3、一般情况下禁止进行立体交叉作业，特殊情况必须经安全主管同意，采取安全可靠的防击伤措施。如上层操作使用的工具、材料等必须采取可靠措施放稳妥，防止掉下伤人；

4、工作方法上禁止上抛、下扔方式输送等。

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5、安全帽、防砸鞋等劳动防护用品要严格监督使用，这是防止物体打击事故的重要手段。

一、物体打击

操作方法不当 自已伤害自已

企业名称: 广州船务

事故发生时间:1996年3月24日 事故简要经过：

船体车间合同工（工种：装配工）潘××在东码头工场气割舱口围废料时，由于自己站位错误，被切离的材料倒下，致使其左小腿挫裂伤和腓骨骨折。

事故主要原因：

1、伤者潘××本人自我保护意识淡薄，缺乏安全常识，站位错误是事故的直接原因和主要原因。

2、船体车间对工人的安全教育力度不够，少数人安全意识差,特别是“三不伤害”和自我保护意识淡薄。

防范措施：

1、领班应加强对员工的安全技术交底。

2、施工人员在作业前应养成预知危险的习惯，任何时候避免站在下风位置。 3、完善规章制度，规定切割钢板（包括废料）时应留根四处以上，或者采取足够的加强措施。

4、加强对员工的自我保护意识教育。 【评析】

对于事故预防人们通常采取“三E对策“，即事故预防具有三大预防技术和方法：安全技术对策；安全教育对策；安全管理对策。该起事故我们应采取安全教育对策，即采用各种有效的安全教育措施，提高员工的安全素质。

手挡铁板被压伤

企业名称: 广州船务

事故发生时间：1998年4月14日 事故简要经过：

电工车间工人钟××等人在车间拆卸“榕江”轮发电机联轴器上的一块约Φ700mm厚25mm铁板，当铁板与联轴器分离时钟伸手去扶，但由于铁板重，钟未能扶稳而下脱，缩手不及，左手无名指的第一节被压伤。

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事故主要原因：

当事人钟××经验不足，未预见铁板可能下脱，因此没有采取保护措施，是事故的直接原因和主要原因。

防范措施：

1、电工车间应完善操作规程，规定在进行类似作业前，对可能下脱的零部件采取防护措施或用吊车配合。

2、加强员工安全教育，提高预知危险的能力。

移动铁架倾斜倒塌

企业名称：广州船务

事故发生时间；2000年2月26日 伤亡情况：死亡1人 事故简要经过：

坞修车间钳工沈××在“翠华山”浮坞尾右侧，与另三位工友一起移动一个用于拆检船舶螺旋桨的高约4米的铁支架时，沈在前面拉，另三位工友在后面侧推，沈突然滑倒，支架跟着倒下并砸着沈的头部和身体，在场的工人迅速抬离支架，由值班医生等人护送至附近的中山医科大学黄埔医院急救，经抢救无效身亡。

事故原因分析：

1、支架重心过高，沈在前面背拉处在危险的下风位置，四人用力不协调，移动速度过快是事故直接原因。

2、一个高4米、重约250KG的支架违章用人工搬移是事故的重要原因。

3、从事后检查发现，造成事故的A型支架的其中一条腿的底部已经断了五分之四，架子表面包括焊缝处没有采取油漆等防止锈蚀的措施，并且用了一年多也没有发现，说明平时生产车间对设备缺乏维护检查，安全管理部门缺乏必要的监督检查。反映了由管理层、职能部门到车间领导“安全第一”的观念不强，管理有死角，监督不力，是事故的根本原因。

预防措施：

1、对高、重支架设施不得再用人工移动的办法，必须用机械吊运。

2、完善规章制度，大型支架的设计应由技术部门设计、并经安技部门审批。 3、加强对员工的安全教育,提高员工的安全意识.。 【评析】

从该起事故来看，在施工过程中施工人员违反了工效学的原理，4米高的铁架在承重情况下用人工搬运不科学,存在着危险性，由于管理的问题,铁架腿部已经开裂，人员安全意识差，不能预知危险因素，造成了这起事故的发生。

手托铜环被压伤

企业名称：广州船务

事故发生时间：2000年7月26日 事故简要经过：

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“威德海”轮于2000年七月二十五日20：40进坞抬船到位，因有抽尾轴、换油封工程，工作量较大，为争取时间，确保工程进度，尽量避开打砂时间，当时，由工段长张×带钳三组四人连夜拆松车叶，张××则带其他人先回家休息，以便第二天正常上班，配合钳一组抽尾轴。

7月26日中午，钳三组将车叶捆绑吊好移位，尾轴上的键拆出之后，张××通知钳一组可以抽尾轴了。在抽尾轴的过程中，张××见速度很快，担心套在尾轴上的铜环会掉下坞底摔坏，便急忙用手去拿铜环。因经验不足，估计不准。铜环当时跟着尾轴一起快速移向白钢套，张××因坐在尾轴管上方未能即时松手，右手被铜环带着撞向白钢套，造成右手三个手指被压伤。

事故原因分析：

1、××经验不足，未能预见可能的危险，因此没有采取防护措施。

2、张××在工作过程中，选择的位置不当，不应坐在尾轴管上方，应站在尾轴侧面的架子上或高空车斗里。

3、钳一组在抽尾轴时速度过快。 预防措施:

1、动作之前，预知危险。

2、工作之前，选好合适工作位置。

3、抽尾轴时，速度应均衡，避免发生意外。 【评析】

由于缺乏安全知识，技术不熟、经验不足而轻率地作出错误的判断。特别是只看到作业条件好的一方面，忽视了客观条件的复杂、多变、有潜在危险的一面。在思想上掉以轻心，盲目乐观，事故临头，手忙脚乱，措手不及。

安全通道不畅通 搬运重物被绊倒

企业名称：广州船务

事故发生时间：2001年5月16日 事故简要经过：

轮机钳工张××用左肩扛着（右手扶着）“威信”轮油舱道门的一只约7公斤的转盘，上船梯以后进入第一档船“泛源”甲板通道，不慎被横贯通道、高30厘米的电焊线绊倒，转盘砸下，砸着已按在甲板上的右手食指，诊断为右手食指第三节骨折。

事故原因分析：

1、船体车间在“泛源”轮使用的电焊线架设高出甲板30厘米，影响安全通道；是事故的直接原因和主要原因。

2、当事人（张××）甲板行走时没有预知危险，没有观察到通道上的危险。 3、现场安全管理不力。电焊线架设过高，影响安全通道是明显的不安全状态，说明船体车间电焊工人安全意识淡薄，缺乏安全常识；同时说明包括安全管理人员在内的现场管理人员对这种现象熟视无睹，事先没有任何人提出整改意见。

预防措施：

1、完善规章制度，规定电焊线、氧气、乙炔皮管等横过甲板作业通道时，应架空（不低于2.0米）或内贴着甲板平置，并加强相关考核。

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2、教育职工作业前预知危险，主动防范危险因素。

3、各级管理人员应加强对生产现场的安全检查，执行《现场劳动安全卫生工作指南》。

【评析】

“安全首先从4S开始”、“4S是安全之母”，说明了现场的整理、整顿、清扫、清洁工作的重要性，从以上事故发生的原因分析来看，由于4S工作做得不好，而发生了事故，凡严格实行4S的企业生产效率就高，事故率就低。另外作业人员要养成作业前预知危险的良好习惯，这样可以避免事故的发生。

思想麻痹留隐患 违章操作人被砸

企业名称： 南通船务

事故发生时间：2001年9月14日 事故简要经过：

9月14日下午5：00中班，船体车间三工段带班长胡某安排陈某、尤某、王某、唐某配合安装“塔波拉”轮4号舱左侧纵舱壁的球扃钢纵骨(8200mm×340mm×14mm，重约400kg)，沙某与陈某切割废钢，因白班已将要装配的两块球扁钢纵搁在框架接口里,但没有封口。此时船尾一块球扁钢须向前移动调整位置，尤某站在船头方向，陈某站在船尾方向,尤某用执行者撬棒去撬板，撬了两三下,没有效果，当陈某转身去拿撬棒准备一起撬时,球扁钢突然滑落，击中尤某后脑并将其压在钢板下。经在场人员救出后，急送市第一人民医院抢救，尤某终因严重颅脑外伤，抢救无效死亡。

事故原因分析：

1、尤某在校正球扁钢纵骨时，由于框架接口没有封口，操作不当，致球扁钢滑落。

2、作业现场安全管理存在漏洞，现场安全防护措施不到位。

3、未认真进行交接班，对搁置球扁钢的接口未封的情况没有明确交接。 4、施工人员的安全意识淡薄，自我防护意识差，违章冒险蛮干。 整改措施：

1、严格执行安全操作规程，制定完善的施工工艺。

2、认真进行交接班，上道工序要确保下道工序施工的人员安全。

3、各级管理人员要加强对施工现场的安全监督检查，及时消除事故隐患。 4、加强对作业人员的安全教育，提高自我保护意识。 【评析】

安全管理工作体现在方方面面，在现场施工过程中，应实行标准化管理，各工程都要有施工工艺方案，进行安全交底，上道工序要对下道工序负责，采取安全防范措施。才能做到有序生产。

传递过程失误 滑轮落下伤人

企业名称：广州船务

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所送风，其中一条风管引到了底层，另外两条风管分别在第一、第三层，依靠揭开艏尖舱的透气管帽和道门间隙排气。坞修车间安全员李某在艏尖舱内检查并固定了两盏36伏的防爆灯，其中一盏挂在第三层平台左下方（Fr172——173之间）；另一盏挂在第三层Fr174——175之间中间减轻孔的右侧的一条固有的管子上.防爆灯的220/36V变压器放在艏楼内左侧,先行下舱的两个喷枪手的裤袋里的一把手电筒被李某解除,换上了两把防爆电筒，两人均戴有送风式防毒面具。四台喷漆泵放在艏楼物料间左后侧，经安全员李某检查确认进行了接地。安质部安全主管赖某在办公室填写好《船舶可燃气体检测报告》后，于9：00在NO.1舱右前甲板与其他审查人员会合并最后在《舱室油漆作业审批证书》上签字，接着上艏楼甲板监护，根据广州黄埔东方劳务综合服务公司领班谢某的安排，李某、张某作为第一轮作业人员进舱负责喷漆，邱某、向某在舱外负责联络、协助和搅拌油漆，约9：10开始喷第二度油漆。

19日10：15，艏尖舱内突然发生爆燃并冒出黑烟。在场安全人员和其他员工立即用对讲机呼叫并着手救援。救援人员首先在艏楼右侧水密门口发现易某脚部受伤，接着向某（涂装工）从艏楼左水密门跑出来，身上被烧伤，工人用应急吊笼把他吊下码头。救援人员向冒烟的艏楼内喷射消防水，并掩护安全主管赖某和东方队安全员邱某从左侧水密门进入艏楼物料间把邱某抬出。安全人员陈某等人带着空气呼吸器试图进入艏尖舱救出尚在舱内的两名喷漆工，但因舱内温度太高，冒出的烟气刺激性太强，并且尚未排除二次爆燃的可能性，因而无法进入。于是救援人员继续向舱内喷消防水降温并安装风机进行排烟。约11：00黄埔消防中队队员开着一辆化学消防车赶到现场，厂方两名安全员和两名消防员带着空气呼吸器进入艏尖舱，试图救出两名喷漆工，但发现张某、李某已经死亡。

事故原因分析： （一）直接原因

1、在事故现场发现有两把喷漆枪，经华南理工大学机械工程学院专家分析，喷漆枪的喷嘴使用的是不锈钢材质，断裂板机材料为低碳钢材质，其中一只喷漆枪的喷嘴明显变形，放大图象呈塑性变形的流线形态，该喷枪的板机已断裂，得出结论：（1）喷枪喷嘴有明显的变形流线，喷枪曾从高处坠落撞击硬物引发火花。（2）板机断裂有两种可能情况，一是喷枪从高处坠落后折断；二是板机在使用过程中在连接过渡最薄弱处突然折断致喷枪从高处坠下。

2、喷漆前坞修车间安全员李某亲自到艏尖舱内检查固定两盏防爆灯，其中一盏挂在第三层平台左下方（Fr172——173之间）；另一盏挂在第三层Fr174——175之间中间减轻孔的右侧的一条固有的管子上，而事发现场其中一个灯罩在第一层平台Fr173——174之间左侧，另一个灯罩在第三层平台Fr176——177之间左侧，位置明显地改变了，两盏防爆灯均被往上移动过，与自下而上的作业顺序一致，因此可能是舱内工人在移动其中一盏防爆灯时与艏尖舱金属结构发生碰撞，防爆灯突然破裂产生的火花引爆舱内可燃气体。从现场看第三、第四层的油漆已喷好，第二层的油漆只剩纵隔板前方左侧的少部分未喷上,由此推断张某当时在第二层前方左侧,发生爆燃后附入舱底左侧;第一层结构表面所喷好的第一度红色油漆清晰可见,而发生事故时已到交接时间,接班人员也已在现场,因此李某可能会有准备出舱的动作.

3、通过观察“华山‘轮艏尖舱，发现原设计只有一个出入道门,内部分成四层,平台板上开有多个椭圆形孔，中后有纵桁板分隔,后部是两个锚链舱,结构复杂，不利于通风换气，水舱的容积为456m3，按照当时的通风设施，三根风管送至舱内的总风量为3700m3/h，换气次数可以达到6次/h的要求，但是送风量受人为的因素很大，

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随时都有减少的可能，因此送、排风设施不良，效果差，造成水舱空气层化及油雾局部积聚现象，加之在喷漆过程中没有定时或连续测定工作地点的油气浓度，使事故隐患进一步扩大，为本次爆燃事故提供了可燃气体混合物的条件。 综上所述，“519”事故的直接原因是：“华山”轮艏尖舱涂装作业场所结构复杂，局部通风不良，喷漆过程中产生的可燃气体浓度达到爆炸极限值，涂装工人在喷漆作业中发生碰撞，产生火花引起可燃气体爆燃。

（二）间接原因 1、“华山”轮艏尖舱喷漆作业条件事先经过承包单位（广州市黄埔区东方劳务综合公司）现场管理人员的确定，并经发包单位（广州船务）现场管理人员的检查，但未能认识到艏尖舱结构的复杂性和通风措施的缺陷，未能发现作业人员携带香烟、打火机的违章行为，未能排除毗邻区域的交叉作业如起锚链，表明现场管理人员的安全意识淡薄，管理不到位。

2、广州船务管理人员在开工前对承包单位施工人员进行了详尽的书面安全技术交底，特别写明了不能移动舱内的防爆灯，但是承包单位（广州市黄埔区东方劳务综合服务公司）执行喷漆任务的工人忽视了安全技术交底要求，擅自移动了不允许移动的防爆灯具，表明员工的安全意识淡薄，安全操作技能不掌握，进行了违章操作。

3、广州安准职业安全事务有限公司对广州市黄埔区东方劳务综合服务公司安全管理现状的评价报告，比较全面地显示了广州市黄埔区东方劳务综合服务公司在职业安全卫生方面存在的问题。虽然广州船务对从事危险作业的外包队的资质进行了审查，但未能全过程跟踪其资质表现，未能及时揭示其在安全管理，设备工具管理，危险作业特别是密闭舱室涂装作业管理，安全教育培训，员工纪律以及现场表现中存在的问题。

4、广州船务对广州市黄埔区东方劳务综合服务公司的安全教育和广州市黄埔区东方劳务综合服务公司内部对员工的安全教育力度不够，效果不佳。从广州市安准职业安全事务有限公司对广州市黄埔区东方劳务综合服务公司的安全现状评价报告看，广州市黄埔区东方劳务综合服务公司对涂装作业人员的专业安全培训是不够充分的。

5、广州市黄埔区东方劳务综合服务公司未配备可燃气体检测仪，不能对舱内可燃气体浓度适时测量，因此未能及时发现舱内可燃气体的浓度情况。

6、广州市黄埔区东方劳务综合服务公司安全生产规章制度不够完善，例如 1）原规定测爆员每小时要测爆一次，间隔时间过长。 2）密闭舱室涂装作业的通风工艺不明确。

7、广州船务安全生产管理制度不完善，例如：

1）涂装作业安全制度中对通风换气要求不够量化，没有强调排风工艺的具体要求。

2）原涂装作业安全制度中没有限制密闭舱室同时涂装作业的人数。 预防措施：

1、密闭舱室的涂装必须采取强排风通风工艺，换气次数不能小于5次/小时，可燃气体浓度控制在爆炸下限的10%以下。氧气浓度控制在18%-21%。

2、从事涂装作业的施工单位的涂装作业人员按特种作业人员进行管理，必须经过专项安全技术培训、考核和发证后方可上岗。

3、在涂装作业的生产组织时必须限定作业人数，每个舱室的作业人员一般情况下不得超过五人，特殊情况下不得超过九人。

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4、必须在距涂装作业舱室的人孔或道门20米半径内设置禁火区域，保证涂装舱室和其相邻舱室无热工作业或与涂装作业相抵触的其它作业，悬挂明显的禁火警戒标志并设专人进行监护。

5、必须使涂装作业防火区域内的照明、通风机及所有电气设施、喷漆设备达到整体防爆、防静电要求。

【评析】

通过上述综合分析得出结论：“519”事故的直接原因是“华山”轮艏尖舱涂装作业场所结构复杂，局部通风不良，喷漆过程中产生的可燃气体浓度达到爆炸极限值，涂装工人在喷漆作业过程中发生碰撞，产生火花引起可燃气体爆燃。“519”事故是对结构复杂的“华山”轮艏尖舱涂装作业认识不足，现场操作人员违章操作及管理措施落实不充分造成的，是一起安全管理不到位的责任事故，目前中远船务已经将涂装作业列为特殊工种，要求作业人员必须经过专业培训，掌握作业技能和安全要求方可进行涂装作业，对待涂装作业和油舱切割换板等涉及群死群伤的危险性大的作业需要管理者和作业人员的共同重视。

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车辆伤害事故的预防

车辆伤害是指企业的机动车辆在行驶、停车中，发生的挤、压、撞车事故升倾覆等事故。随着生产的发展，企业的机动车辆不断增多，车辆伤害事故也不断增加，造成巨大经济损失，给事故受害者带来极大痛苦；发生事故还会破坏企业的正常工作秩序，造成停工停产完不成任务。车辆伤害事故的特点是后果严重，突发性强，而且重复性事故多。

车辆伤害事故的主要原因：

1、驾驶员缺乏安全技术知识教育，违反操作规程。 2、 车辆、工具有缺陷不完善、安全装置不健全等；

3、作业环境不良，如道路不畅、标志不明、照明不适、场地狭窄等； 4、无照驾驶，厂内机动车辆管理不严，驾驶员不固定。 5、驾驶员和行人精力不集中，不注意观察路面情况。

企业机动车辆事故的预防

车辆伤害发生的原因是多方面的，要有针对性的采取相应措施，必须从安全教育行政管理、安全技术等方面采取措施进行综合治理。

1、建立健全安全管理制度，根据《工业企业厂内运输安全规程》结合本企业实际情况，制订厂内机动车辆管理制度，做到有章可循，有法可依，才能严格管理。

2、加强驾驶人员的安全管理的培训，提高驾驶员的安全技术水平，严禁违章指挥，违章作业。倒车时，驾驶员应先查明情况，确认安全后，方可倒车。必要时应有人在车后进行指挥。

3、厂区内行车速度主干道不得超过30km/h，天气恶劣时不得超过10km/h，倒车及出入厂门、厂房及进入生产现场时不得超过5km/h，机动车在保证安全的情况下，必须超过规定速度时,须经主管部门批准。

4、严格车辆管理，不断提高车辆的安全技术性能、认真做好车辆的日常检修和保养工作，使车辆经常处于良好状态。

5、道路状况好坏，对安全行车关系很大，必须把改善道路条件，作为减少事故的重要措施之一，企业要逐步改善道路条件，保持畅通、整齐，严禁乱堆乱放侵占道路。

6、随车人员应坐在安全可靠的指定部位，严禁坐在车厢侧板上或驾驶室顶上，也不得站在踏板上，手脚不得伸出车厢外，严禁扒车和跳车。

7、驾驶员和行人应精力集中，随时注意观察路面情况，避让危险。 8、超大型物件运输，应有专人负责引导和指挥，防止发生意外。

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五、机动车伤害

违章作业 无证驾车

企业名称：南通船务

事故发生时间：1997年7月14日 事故简要经过：

7月14日通州市某船舶修理公司钳工队在远通坞在“依康·希兰哥特”轮舵系施工，上午10：30左右为了将舵艄螺帽装紧，采用撞针撞击螺母板手的办法进行施工，陈某、张某、殷某三人在坞甲板里档11#肋位位置拉撞针绳索，殷某站在最后面。10：35左右南通某涂装公司孙某驾驶11#SP210型自走式高空作业车载着苏某、周某在“依康·希兰哥特”轮里档进行船壳喷涂作业工程，喷砂结束后进行吹灰作业，高空作业车行驶方向由船中间向船尾行驶，当车行驶至20#肋位时，驾驶员孙某发现船上生活区甲板流水孔有挂水现象，孙将高架车爬杆伸高至船甲板栏杆处定位，孙某随即爬上船进行堵漏。苏某、周某二人继续用风管进行吹灰作业，高空作业车爬杆收缩至二节，接着高空作业车朝船尾方向行驶，高空作业车行至11#肋位时，呈弧形方向运动，坞修车间主管曹某、电焊工施某、何某三人在船尾坞头处看通州市某船修理公司钳工队陈某、张某、殷某拉撞针绳索舵艄螺帽，这时看到高空作业车开过来了，就要压人了即喊“停车”，由于坞内噪声大，拉绳人员未听到，车上面人未能采取措施，于是该车前右轮压到正在专注拉撞针作业绳的殷某右脚，车辆继续向前从殷某右大腿碾过，殷某倒在高架车下面，被陈某、张某拉出，苏某、周某二人在车下降至离地1米左右时，二人先后跳下。坞修车间主管曹某跑过去将高空作业车尾部所有开关全部关闭。事故发生后，安全部立即将伤员殷某送医院抢救，经医院抢救无效，殷某于7月21日死亡。

事故原因分析：

1、高空作业车驾驶员孙某在离开高空作业车时，没有采取必要的措施，更没有进行安全交代。违反安全操作规程。

2、喷砂工苏某、周某在驾驶人员离开高空作业车后，擅自开动高架车进行吹风作业，无证驾驶高空作业车，造成事故的发生。

3、施工作业中未安排人员进行监护，以致高空作业车行驶过来也不清楚。

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