申请医师执业注册授权委托书(申请人不能来办理需提交)

授 权 委 托 书

委托人：（申请人须注明姓名、性别、身份证号码）

姓名： 性别： 身份证号码：

受委托人（基本情况）：（请提交受委托人身份证原件及A4 纸复印件） 姓名： 性别： 身份证号码：

工作单位： 职务： 联系电话：

姓名： 性别： 身份证号码：

工作单位： 职务： 联系电话：

现委托上述受委托人在委托人申请医师执业注册 的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。

代理人 的代理权限为：代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议，代为领取证照， 。

代理人 的代理权限为：代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议，代为领取证照， 。

委托人 （签名）：

受委托人（签名）：

年 月 日

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