急诊科疾病护理常规2014

目录

1. 心肺复苏护理常规 2. 急性中毒护理常规

3. 镇静催眠药中毒护理常规 4. 一氧化碳中毒护理常规 5. 有机磷农药中毒护理常规 6. 急性心肌梗塞护理常规 7. 小儿高热惊厥的急救护理 8. 高热护理常规 9. 昏迷护理常规

10. 严重复合伤病人的急救护理 11. 过敏性休克抢救护理常规 12. 休克护理常规 13. 抽搐护理常规

14. 气管切开患者护理常规 15. 气管插管患者护理常规 16. 使用呼吸机患者护理常规 17. （血）气胸护理常规

18. 腹部外伤性多脏器损伤护理常规 19. 癫痫持续状态护理常规 20. 上消化道大出血护理常规 21. 呼吸衰竭护理常规 22. 心力衰竭护理常规 23. 急性肾衰竭护理常规 24. 高血压的护理常规

急诊科护理常规

一、休克患者的急救护理常规

二、急性心肌梗死患者的急救护理常规 三、心跳呼吸停止患者的急救护理常规 四、急性脑梗死患者的急救护理常规

五、重度有机磷中毒患者的急救护理常规 六、呼吸衰竭的急救护理常规 七、上消化道出血的急救护理常规

八、慢性阻塞性肺部疾患的急救护理常规 九、大咯血窒息的急救护理常规 十、电击伤的急救护理常规

十一、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的急救护理常规 十二、急性脑出血的急救护理常规 十三、急性心力衰竭的急救护理常规 十四、癫痫持续状态的急救护理常规 十五、糖尿病酮症酸中毒的急救护理常规 十六、支气管哮喘的急救护理常规 十七 、急性酒精中毒护理常规

十八、高血压急症的急救护理常规 十九、安眠药中毒的急救护理常规 二十、中暑的急救护理常规 二十一、溺水的急救护理常规

二十二、重型颅脑损伤患者的急救护理常规 二十三、一氧化碳中毒的急救护理常规 二十四、脑挫伤患者的急救护理常规 二十五、胸部创伤患者的急救护理常规 二十六、腹部外伤患者的急救护理常规 二十七、多发伤患者的急救护理常规 二十八、复合伤患者的急救护理常规 二十九、外科急腹症患者的急救护理常规 三十、骨折患者的急救护理常规 三十一、过敏性休克的急救护理常规 三十二 、约束带应用的护理常规

一、心肺复苏护理常规

1 首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ABC”步骤心肺复苏，即保持气

道通畅、人工呼吸、建立人工循环。

2 尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立2条静脉通路，复苏时首选取正中

静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。。中心静脉可取股静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少。 3 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。

4 复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱准确快速应用肾

上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。

5 建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生

命体征等。

6 密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和

二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取医治措施。

7 维持循环系统的稳定，复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时注意观察脉

搏、心率、血压、末梢循环（皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等）及尿量。

8 保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。

对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数（潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等）的监测和记录，吸入气体的湿化，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱，皮下气肿、通气不足或通气过度等现象。

9 加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。 10 保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。 11 定期监测动脉血气，维持水电解质平衡。

二、急性中毒护理常规

1 迅速清除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。

2 吸入性中毒，将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时给予吸氧

和人工呼吸，保持呼吸道通畅。

3 接触性中毒，应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。 4 洗胃，为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏

迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后4~6小时内洗胃效果最佳。如果服用药物量比较大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过6小时，洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。 5 密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿量等变化并记

录。详细记录出入液量。

6 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时行气管插

管、机械通气等。

7 生活护理，急性患者应卧床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮肤护理，防

止褥疮发生，吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔粘膜的变化。

8 饮食护理，病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐，急性中毒病人的饮

食应给高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。应保证患者足够的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。

9 安全护理，防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。对企图自杀的患者，

应给予安全防范，并要有专人陪护。

10 心理护理，根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和心

理需要进行针对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。

三、镇静催眠药中毒护理常规

1 立即用温开水彻底洗胃，即使超过8-12h仍须洗胃。若病人呼吸衰竭，先做

气管插管，施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。

2 洗胃后注入33%硫酸钠50-60ml导泄或20%活性炭混悬液。忌用硫酸镁，因

镁离子吸收后可抑制呼吸中枢。

3 呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要

时行气管切开。

4 促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素B1、纳洛酮。

5 静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。血压降低者，可给予多巴

胺、阿拉明等升压药物。

6 心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。

7 注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，定时测量体温、

脉搏、呼吸和血压。

8 记录24h出入水量。注意观察尿量，保持每日尿量4000~6000ml，必要时留

置导尿管。

9 留取呕吐物、尿标本，及时送验。 10 注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。

11 病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。

四、一氧化碳中毒护理常规

1

迅速撤离中毒环境将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。平卧位，松开衣服，注意保暖。 2

立即用氧。轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高压氧治疗。 3

呼吸循环衰竭时，应用呼吸兴奋剂及强心剂。呼吸心跳停止时，立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等，积极进行抢救。 4

保持呼吸道通畅。昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道分泌物。 5 6

烦躁不安或惊厥时，加用床挡，以防坠床。按医嘱给予镇静剂。 输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。

囊上滞留物。

⒌保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺

序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。

⒍根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。

⒎气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴

留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予）。

⒏保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做

口腔护理两次。⒐经鼻或经口插管拔管方法：

⑴原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作； ⑵如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸；

⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气

后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高浓度氧数分钟（每分4~6L），将套管内气体放出；

⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套

管周围的分泌物被误吸；

⑹拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部

分泌物吸入；⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道；

⑻拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。

⒑拔管后的护理：

⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全；

⑵4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全； ⑶禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现； ⑷予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。 ㈢指导要点

⒈做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。

⒉吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。

⒊为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）

*或最小闭合容积技术（MOV）*。 ⒋拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。 ⒌拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。

* 最小漏气技术 ：套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管

壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。

* 最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸

气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气即可。

十六、使用呼吸机患者护理常规

㈠观察要点

⒈观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化；

⒉评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅

度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。

⒊观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。 ⒋每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机

参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。 ⒌观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。 ㈡护理要点

⒈保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设

潮气量（VT）6～8ml/kg，频率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧浓度（FiO2）：40%～60%。

⒉向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。 ⒊保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成

的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。 ⒋呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参

数。

⒌保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度

在32～34℃。

⒍保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或

流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。

⒎呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤

网。

⒏呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道

脱出。

⒐注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、

折迭、滑出或接头松脱。

⒑有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采

取相应措施，维持循环稳定。 ⒒胸部物理治疗每4小时一次。

⒓遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。 ⒔呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简

易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。 ⒕心理护理

⑴呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来

的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。 ⑵重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗

的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。

㈢指导要点

⒈患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用

简易人工呼吸器辅助通气。

⒉注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。 ⒊吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

十七、（血）气胸护理常规

㈠观察要点

⒈观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。 ⒉观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。 ⒊观察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指标，了解病情变化。 ⒋注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。 ⒌观察用药后的反应及副作用。 ㈡护理要点

⒈体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。 ⒉保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；

⒊及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。 ⒋迅速纠正呼吸及循环系统障碍：

⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵

隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。

⑵维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救

休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。

⒌氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸

氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。

⒍应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱

失衡。

⒎镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可

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