建设工程生产安全事故现场调查信息表

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事故工地名称： 监督站： 检查日期：

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四、现场安全基础管理总包单位 安全管理人 员管理 专业分包 单位 事故单位 应配安全员数量 应配安全员数量 应配安全员数量 日检查记录 总包单位 周检查记录 月自评记录 监理单位 月评价记录 每月、季复核总包对 分包单位的评分 监理单位 初审情况 对分包单位 竣工评定 超过一定规 模危险性较 大工程专家 评审情况 分包网上增报数量 事故单位增报 情况 实际配备安全员数量 实际配备安全员数量 实际配备安全员数量 是否企业委派 是否企业委派 是否企业委派

安全质量标 准化管理

重大危险源管理

总包单位网上申报情况

隐患排查管理

总包单位月度申报情况

监理单位月度复核情况 通过时 间(是否 在有效 期内)

工地安保体系 审核认证情况

组长、组员 不合格项

(数量)

审核单位

审核时间

五、现场大型机械管理情况大型机械 设备数量 塔吊 人货梯 井架 台 台 台 是否配备机械 管理员 检测单位 机械安装告知 使用登记

六、工程经营行为情况建设程序 □立项 □用地许可证 □规划许可证 □招标投标 □施工图审查 □施工许可证 □质量监督 □安全监督 存在问题

存在问题 承发包关系 □资质 □资格 □合同履约

六、工程安全监督概况日常监督频率 重大危险源日常监 督到位情况 事故发生前最近 一次到位日期 日常整改单、 暂缓单数量 安全质量标准化季 度复核情况

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