循环系统护理诊断

呼吸系统护理诊断

【常见护理诊断】

P1体温过高 P2体液不足 P3 舒适的改变 P4潜在的并发症 P5低效性呼吸困难 P6 清理呼吸道无效 P7 气体交换障碍 P8潜在的呼吸衰竭 P9有受伤的危险 P10有感染的危险

P11有皮肤完整性受损的危险 P12营养失调 P13有窒息的危险 P14焦虑 P15疼痛

P16有激发感染的危险 P17睡眠形态紊乱 P18咳嗽无力

P19心输出量减少（见于肺心病）

P1 体温过高

护理诊断：与病毒或细菌感染形成致热源，引起体温调节中枢失调有关 预期目标：解除高热，缓解躯体不适 护理措施：

可给物理降温，必要时药物降温，注意保持口腔清洁，退热出汗时应及时补充体液，并擦身换衣，防止虚脱和受凉。

P2体液不足

护理诊断：与退热后出汗，消化功能减退，呼吸加快的体液消耗有关、支气管哮喘【与液体摄入量减少消耗丢失过多有关】

预期目标：补充体液，维持机体代谢需要

护理措施：遵医嘱补液纠正脱水和降低痰的粘稠度，适当补充体液

P3 舒适的改变

护理诊断：与感染发热引起颅内血管扩张而致头痛有关【急性上呼吸道感染】，全身酸痛，乏力与支气管感染、毒血症有关、胸痛与炎症累及胸膜引起干性胸膜炎有关、与咳嗽、呼吸困难有关【肺脓肿】、咳嗽、发热、盗汗、乏力与结核菌致全身中毒有关【肺结核】

护理措施：

缓解躯体不适，针对不同症状进行对症处理。 （1）咽痛、声嘶 用淡盐水漱口或含消炎片 （2）鼻塞、流涕 可用滴鼻净 （3）头 痛 给予清热镇痛剂

（4）胸 痛 剧烈者可取患侧卧位以减轻痛苦。

（5）盗 汗 注意室内通风，衣被勿太厚，及时用温毛巾帮助擦干躯体和更换衣服、被单等。同时要避免着凉。

（6）咳 嗽 适当给予镇咳祛痰剂。

（7）咯 血 取患侧卧位，注意保持呼吸道通畅， 评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理

P4潜在的并发症

护理诊断：如中耳炎、支气管炎、风湿病、心肌炎等【急性上呼吸道感染】、窒息、与出血量有关【咯血】、肺性脑病，消化道出血【慢性肺源性心脏病】、化疗药物毒性反应【原发性支气管肺癌】、

预期目标：预防并发症，增强体质 / 去除或减轻身心不适，无并发症发生

护理措施：1、观察体温变化，随时观察体温及其它生命体征的变化，注意有无并发症发生

2、咯血后检查肺部，以便及时发现和处理肺不张等并发症。 3、慢性肺源性心脏病；

（1）护理过程中观察病人的生命体征，尿量及意识状态，观察有无尿量减少，下肢

浮肿、心悸、腹痛，腹胀等有心衰竭表现；

（2）观察呼吸的频率、戒律、幅度及变化特点。如由深而慢的呼吸变为浅快的呼吸，

切出现点头、耸肩呼吸、提示有呼吸衰竭的可能，定时监测血气分析，观察病人有无烦躁、失眠、定向障碍，皮肤或粘膜有无紫绀等。

P5低效性呼吸形态

护理诊断：与气道阻塞所致呼吸苦难有关【慢性支气管炎】、与肺扩张能力下降，疼痛、缺氧、 焦虑有关【自发性气胸】、

预期目标：改善呼吸困难，解除压迫症状。

护理措施： 1、 观察痰液的颜色是否为白色或脓性痰，及时送检新鲜痰液，唑培养及药物敏感试验，选用有效抗生素

2、气喘、呼吸困难、缺氧时给持续低流量吸氧。

3、实验室检查 做血气分析、X线检查、肺功能检查等。

4、给予雾化吸入或雾化泵药物喷入，减少局部淤血水肿，以利痰液排出。

P6知识缺乏

相关因素：与缺乏疾病相关知识有关

预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理

护理措施：1、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平

2、解释常用药物的作用，副作用

3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作

4、经常与病人交换对疾病的看法

评价：对疾病有初步的认识

P7潜在的并发症

心脏停搏，各种栓塞，心律失常等 、心功能不全【洋地黄中毒】、心绞痛【心肌梗死】、风湿性心脏病【心力衰竭】、病毒性心肌炎【心律失常、心力衰竭】、感染性心内膜炎【栓塞】

相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关 预期目标：无并发症发生

护理措施：1、严密监测心电监护、生命体征的变化

2、密切监测病情变化，定时监测心功能、血 气分析、肾功能、血常规、血电解质等 3、按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物 4、准备好急救药物及设备评价：无并发症发生 评价：无并发症发生

①、风心病病人遵医嘱服用抗风湿药物，并注意有无腹痛、呕吐、黑便等不良反应

②、心绞痛病人应注意病人面色，有无大汗或呕吐，避免并发症

③、⑴在应用洋地黄类药物时，给药前先数心率，若心率低于60次/分，则禁止给

药； ⑵注意病人有无恶心。呕吐、乏力、黄绿视，或当病人心电图粗线各种心率失常表现、⑶如发生洋地黄中毒，立即停用所有洋地黄类制剂及排钾利尿剂，遵医嘱给予纠正心率失常药物。

P8体液过多

相关因素：与心输出量下降有关 预期目标：维持体液平衡

护理措施：1、精确记录体液输入量

2、每日测量体重，宜安排在早餐前，使用同一体重计。 3、严格控制钠和水的摄入 P9疼痛

相关因素：心绞痛【与心肌缺血有关】、心肌梗死【与心肌缺血坏死】风心病、 预期目标：胸痛不适缓解

护理措施：1、心绞痛发作时，立即协助病人卧床休息 2、持续低流量吸氧，2~4升／分

3、指导病人舌下含服硝酸甘油，观察用药效果。

4、心绞痛发作频繁和病情严重时，遵医嘱肌注度冷丁50~100mg或静脉点滴硝酸甘 油。

评价： 疼痛部位、性质、程度、持续时间、和用药后疼痛有无缓解。

P10自理缺陷

相关因素：与绝对卧床休息有关 预期目标：逐渐恢复体力和生活自理能力 护理措施：1、第一阶段：绝对卧床休息

由护理人员协助洗漱、饮食、大小便、并对其进行被动肢体活动。 2、第二阶段：床上活动阶段

抬高床头，使病人容易起身，在床上进行四肢活动或轻微动作。 3、第三阶段：离床活动

可由床边站立至室内缓步走动，教病人使用病房中的辅助设备，如床栏杆、椅背、走廊的扶手等等。

4、活动量渐增，要询问病人有无心慌，胸憋等不适，若有异常立即停止活动。

P10便秘

相关因素：与活动量少有关 预期目标：防止便秘

护理措施：瞩病人不要用力排便，严禁在急性期内下床排便。若2~3天无排便，可给缓泻剂或开 塞露通便，必要时可行温盐水低压灌肠。

P11头痛、头晕

相关因素：与血压增高有关 预期目标：血压控制在合适范围

护理措施：1、保持环境安静，尽量减少探视 2、抬高床头，使病人体位舒适 3、遵医嘱给予适当的降压药和镇静剂

4、用药期间应指导病人起床不宜太快，动作不宜过猛，防止头晕加重 5、做各种操作时动作要轻巧，以免加重病人头痛

急危重症的观察及处理

P1 心功能不全急危重症（包含风心病、心肌病、病毒性心肌炎） ：急性肺水肿

【观察】

（1）有无突然发生的严重呼吸困难，呼吸急促，烦躁不安，大汗淋漓，咳泡沫样痰等、 （2）认真观察呼吸、尿量、出汗、肺部啰音等情况及血压、心率、心律的变化。 （3）观察有无因缺氧而致思维混乱，意识障碍等。 【处理】

（1）安置病人于坐位或半卧位，两腿下垂

（2）给予高流量（6~8 L/分），酒精湿化（氧气经30% ~ 50%酒精）、鼻导管吸氧，必要时面罩加压给氧或正压呼吸。

（3）协助病人咳嗽，保持呼吸道通畅 （4）遵医嘱给快速、效强的强心利尿剂

（5）准确统计出入量，输液速度宜慢，每分钟10~15滴，严格控制补液量

P2 心绞痛及心肌梗死急危重症：心源性休克

【观察】

注意观察病人有无皮肤苍白，口唇紫绀，出冷汗，脉搏细弱，表情淡漠及烦躁不安等休克症状，密切监测血压变化，每15~20分钟测量一次。准确记录出入量，观察是否出现少尿或无尿，以判断休克的进展 【处理】

补充血容量，应用升压药，保持液路通畅，并根据心率，血压、呼吸随时调整滴速，及时纠正酸中毒。注意给病人保暖，避免过凉，并做好口腔护理及皮肤护理。

P3 高血压急危重症

【观察】

（1）密切观察病情变化，若病人出现血压急剧升高、剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、昏迷等症状时及时报告医生

（2）密切观察病人的瞳孔及一是变化，侧生命体征每15~30分钟一次并记录。 【处理】

（1）绝对卧床休息，置病人 平卧位头稍抬高，减少搬动病人 （2）持续吸氧4~5升L/分

（3）立即建立静脉痛苦，遵医嘱给家、与速效降压药、镇静药及脱水剂等，如硝普钠静脉滴注，应注意避光及输液速度，现用现配

（4）提供保护性护理，病人意识不清时应加床栏，防止坠床；当发生抽搐时用牙垫置于上、下磨牙间防止咬伤唇舌。

P3 心律失常的急危重症：心室颤动

【观察】

（1）持续心电监护，密切观察心率，心律，血压的变化，及时发现室颤，做好抢救准备 （2）经常巡视病房，观察病人有无严重紫绀、短暂意识丧失、四肢抽搐等，发现异常应立即叩击心前区，配合医生做好抢救工作。 【处理】

（1）气道通畅

（1A)清除口腔粘液和呕吐物；人工呼吸 （1B)频率15~20次/分；恢复循环。 (1C)进行胸外心脏按压，频率80~100次/分 （2）体外非同步直流电除颤 （3）简历V通道，以便迅速给药 （4）充分給氧，4~6L/分钟

（5）头部降温，以32℃为宜；颅内压增高可应用脱水剂减轻脑水肿

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