《重庆市职业病诊断与鉴定管理办法》附件

《重庆市职业病诊断与鉴定管理办法》附件

附件1：重庆市职业病诊断鉴定流程图

附件2：申请职业病诊断鉴定须知

附件3： 职业病诊断鉴定办公室职业病诊断鉴定工作流程记录 附件4： 职业病诊断鉴定办公室诊断鉴定材料移交记录表 附件5： 职业病诊断鉴定办公室职业病诊断鉴定申请表 附件6： 职业病诊断鉴定办公室职业病诊断鉴定申请回执

附件7： 职业病诊断鉴定办公室申请职业病诊断鉴定材料补充通知书 附件8： 职业病诊断鉴定办公室受理职业病诊断鉴定申请通知书 附件9： 职业病诊断鉴定办公室不予受理职业病诊断鉴定申请通知书 附件10： 职业病诊断鉴定办公室职业病诊断鉴定专家抽取委托书 附件11：职业病诊断鉴定回避申请书（当事人） 附件12：职业病诊断鉴定回避申请书（专家）

附件13： 职业病诊断鉴定办公室抽取专家名单确认书 附件14—1： 职业病诊断鉴定委员会职业病诊断鉴定记录 附件14—2： 职业病诊断鉴定委员会职业病诊断鉴定记录 附件14—3： 职业病诊断鉴定委员会职业病诊断鉴定记录

附件15： 职业病诊断鉴定委员会职业病诊断鉴定当事人陈述与答辩记录 附件16：职业病诊断鉴定书（首次）

附件17：职业病诊断鉴定书（再次）

附件18：职业病诊断鉴定体检复查通知书

附件19： 职业病诊断鉴定办公室职业病诊断鉴定证明书送达回执 附件20： 职业病诊断鉴定办公室职业病诊断鉴定资料袋

附件1

重庆市职业病诊断鉴定流程图

附件2

申请职业病诊断鉴定须知

一、当事人对职业病诊断有异议的，应在接到职业病诊断证明书之日起30日内，向职业病诊断机构所在地区县职业病诊断鉴定办公室申请首次鉴定，对首次鉴定结论有异议的可在15日内向市职业病诊断鉴定委员会申请再鉴定。

二、申请职业病诊断鉴定必须如实提交以下各项材料：

（一）职业病诊断鉴定申请书；

（二）职业病诊断证明书；

（三）职业史、既往史；

（四）职业健康监护档案复印件；

（五）职业健康检查结果；

（六）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；

（七）用人单位证明该劳动者为该单位员工的资料；

（八）劳动者身份证复印件；

（九）其他必要的有关材料。

当事人应对所提供的一切材料内容的真实性和正确性负责。如所提供的材料为复印件（除身份证复印件外），应加盖提供材料单位的公章，并注明“此件与原件相符”。

三、当事人在鉴定办公室规定的期限内不能提供必要的材料，而又没有书面说明正当理由的，鉴定办公室可不受理当事人的职业病鉴定申请。

四、提交的材料齐全并缴纳职业病诊断鉴定费用后方能办理正式受理手续。

五、职业病诊断鉴定需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断鉴定有关的资料。

六、职业病鉴定费用以及相应医学观察期间的费用，由用人单位承担。 附件3

职业病诊断鉴定办公室

职业病诊断鉴定工作流程记录

职鉴〔 〕 号

鉴 定 对 象 序号 1 2 3 4 5 工 作 流 程 鉴定结论 经 办 人 办理时间 主任： 备 注 接收申请职业病诊断鉴定材料 职业病诊断鉴定材料审核 发出受理通知书 抽取职业病诊断鉴定专家 推举产生鉴定委员会主任 职业病鉴定办公室向鉴定委员会移交有6 关材料 7 8 职业病诊断鉴定 草拟职业病诊断鉴定书初稿

鉴定委员会主任审核职业病诊断鉴定书9 初稿 鉴定委员会向职业病鉴定办公室移交有10 关材料 鉴定办公室审核职业病诊断鉴定书（初11 稿）并编号 12 13 14 15

鉴定领导小组审核并签发 职业病诊断鉴定书盖章 职业病诊断鉴定书送达 资料整理、归档

附件4

职业病诊断鉴定办公室

诊断鉴定材料移交记录表 职鉴〔 〕 号

鉴定对象 当事人提交的材料： 用人单位 记录性材料： （ ）鉴定工作流程记录 1份 （ ）材料移交记录 1份； （ ）职业病诊断申请书 份； （ ）职业病诊断证明书 份； （ ）首次职业病诊断鉴定书 份； （ ）有申请人签名的申请鉴定须知 1份 （ ）鉴定受理通知书 1份； （ ）职业史、既往史 份； （ ）抽取专家名单确认书 1份。 职业病鉴定办公室向鉴定委员会移交有关材料 （ ）工作场所历年职业病危害因素检测评价资料 份； （ ）近期职业健康检查结果 份; （ ）职业健康监护档案 份； （ ）用人单位证明材料 份； （ ）当事人身份证复印件 份； （ ）其他必要的有关材料 份。 办 公 室 鉴定委员会 移 交 人员签名 主任 签 名 记录性材料： 时 间 当事人提交的材料： （ ）职业病诊断申请书 份； （ ）职业病诊断证明书 份； （ ）首次职业病诊断鉴定书 份； （ ）职业史、既往史 份； （ ）职业健康监护档案 份； 鉴定委员会向职业病鉴定办公室移交有关材料 （ ）工作场所历年职业病危害因素检测评价资料 份； （ ）近期职业健康检查结果 份; （ ）鉴定工作流程记录 1份； （ ）材料移交记录 1份； （ ）有申请人签名的申请鉴须

知 1份

（ ）鉴定受理通知书 1份； （ ）抽取专家名单确认书 1份。 （ ）鉴定过程记录 1份; （ ）职业病诊断鉴定书 1份；

（ ）用人单位证明材料 份； （ ）鉴定证明书审核记录 1份。 （ ）当事人身份证复印件 份； （ ）其他必要的有关材料 份。 鉴定委员会 主 任 签 名

人员签名

时 间

办 公 室 移 交

附件5

职业病诊断鉴定办公室

职业病诊断鉴定申请表

身份证 鉴 定 对 象 性 别 号码 申 请 人 与鉴定对象关系 申 请 联 系 电 话 日 期 通 信 地 址 工 作 单 位 单 位 联 系 人 原诊 断 机 构 申请诊断鉴定原因： 职业接触史： 提交的资料名称及份数： 1、职业病诊断鉴定申请书 份； 2、职业病诊断证明书 份； 3、职业史、既往史 份； 联 系 人 电 话 诊 断 结 论 鉴定次数 邮政编码 邮政编码 申请诊断 4、职业健康监护档案 份； 5、近期职业健康检查检验结果 份； 6、工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份； 7、用人单位证明当事人在本单位基本情况的材料 份； 8、身份证复印件 份； 9、其他必要的有关材料 备注： 份。 申请人签名

注：本表格一式一份，由鉴定机构存档。

经办人签名

附件6

职业病诊断鉴定办公室

职业病诊断鉴定申请回执

（当事人）：

你于 年 月 日向我办提出职业病诊断鉴定申请，并提供以下打“√”部分的材料：

（ ）职业病诊断证明书 份；（ ）职业病诊断鉴定书 份（首次）；（ ）职业病诊断鉴定申请书 份； （ ）职业史、既往史 份； （ ）职业健康监护档案 份； （ ）职业健康检查结果 份； （ ）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份； （ ）用人单位证明材料 份； （ ）身份证复印件 份； （ ）其他必要的有关材料 份：

我办将于10个工作日内对你所提供的材料进行审核。请在10日后前来办理有关手续。

年 月 日

（盖章）

领取人签名：

年 月 日

注：本通知一式二份，一份交申请人，一份由鉴定机构存档。

附件7

职业病诊断鉴定办公室 申请职业病诊断鉴定材料补充通知书

（当事人）：

你于 年 月 日向我办提出职业病诊断鉴定申请材料收悉。根据有关规定，你还须补充以下“√”部分材料，并会同用人单位到我办缴交职业病诊断鉴定费用人民币叁仟伍佰元（￥3500.00元）整，以便办理职业病诊断鉴定受理手续。补充材料请于30日内提交，不能提交的请给予书面说明。

特此通知。

附：需补充提供的材料：

（ ）职业病诊断证明书 份； （ ）职业病诊断鉴定书 份（首次）； （ ）职业病诊断鉴定申请书 份； （ ）职业史、既往史 份； （ ）职业健康监护档案 份； （ ）职业健康检查结果 份； （ ）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份； （ ）用人单位证明材料 份； （ ） 身份证复印件 份；

（盖章）

年 月 日

领取人签名： 年 月 日

注：本通知一式三份，一份交鉴定对象或代理人，一份交用人单位，一份由鉴定机构存档。

附件8

职业病诊断鉴定办公室

受理职业病诊断鉴定申请通知书

（当事人）：

你于 年 月 日向我办申请对 职业病诊断进行鉴定，并提交有关申请材料。 经审核，符合受理条件，我办同意受理你的职业病诊断鉴定申请。

特此通知。

年 月 日

（盖 章）

领取人签名：

年 月 日

注：本通知一式三份，一份交鉴定对象或代理人，一份交用人单位，一份由鉴定机构存档。

附件9

职业病诊断鉴定办公室 不予受理职业病诊断鉴定申请通知书

（当事人）：

你于 年 月 日向我办提出职业病诊断鉴定申请，并提交部分材料。 因你未能按时提交所需补充的材料，又没有就此作出合理的书面解释，我办不予受理你的职业病诊断鉴定申请。

特此通知。

年 月 日

（盖 章）

领取人签名：

年 月 日

注：本通知一式三份，一份交鉴定对象或代理人，一份交用人单位，一份由鉴定机构存档。

附件10

职业病诊断鉴定办公室 职业病诊断鉴定专家抽取委托书

职业病诊断鉴定办公室：

本人自愿委托贵办公室代理从市职业病诊断鉴定专家库中抽取职业病诊断鉴定委员会组成专家，特此委托。

当事人签名：

年 月 日

附件11

职业病诊断鉴定回避申请书（当事人）

职业病诊断鉴定办公室：

因 专家与病人（用人单位）之间存在利益关系，特申请批准为荷。

申请人签名： 年 月 日

专家回避，请 附件12

职业病诊断鉴定回避申请书（专家）

职业病诊断鉴定办公室：

因 病人（用人单位）与本人之间存在利益关系，特申请 回避，请同意为荷。

申请人签名： 年 月 日

病人的专家鉴定会

附件13

职业病诊断鉴定办公室

抽取专家名单确认书

当事人：

本次随机抽取职业病诊断鉴定专家 名，候补职业病诊断鉴定专家2名，名单已进行封存归档。

如无异议，请签名确认。

年 月 日

（盖章）

当事人签名：

年 月 日

附件14—1

职业病诊断鉴定委员会

鉴定对象 姓 名 用 人 单 位 名 称 原诊断机构 本 次 鉴 定 本次鉴定地点 时 间 姓 名 参 加 专 家 工作单位 职 务 备 注 诊断结论 性 别 身份证号码 鉴 定 邀 请 专 家 申请职业病诊断鉴定原因： 职业史、既往史：

职业病诊断鉴定记录

共 页 第 页

附件14—2

职业病诊断鉴定委员会

职业病诊断鉴定记录

鉴定对象 用 人 姓 名 单 位 鉴定所用资料的名称和数目： 1、职业病诊断申请书 份； 2、职业病诊断证明书 份； 3、职业史、既往史 份； 4、职业健康监护档案 份； 5、职业健康检查结果 份； 6、工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份； 7、用人单位证明该劳动者为该单位职工的资料 份； 8、当事人身份证复印件 份； 9、其他必要的有关材料 份。 鉴定委员会专家意见： 共 页 第 页

附件14—3

职业病诊断鉴定委员会

职业病诊断鉴定记录

鉴定对象 用 人 姓 名 单 位 表决情况：

鉴定结论： 参加鉴定人员签名： 备 注： 记录人签名： 共 页 第 页

附件15

职业病诊断鉴定委员会 职业病诊断鉴定当事人陈述与答辩记录

当事人姓名：

询问人姓名：

询问 地 点：

询问 时 间：

__________________________________________________ _______________________________________________________

__________________________________________________

_____________________________________________________

当事人签名：

记录人签名：

共 页 第 页

附件16

职业病诊断鉴定书（首次） ____职鉴〔 〕 号

姓名： 性别： 出生年月： 工作单位： 申请鉴定主要理由： 职业接触史： 临床表现： 实验室检查结果： 综合分析： 鉴定意见： 鉴定专家（签名）： 年 月 日 职业病诊断鉴定委员会 （公章） 年 月 日 注：对本鉴定结论不服可在收到本鉴定书15日以内向重庆市职业病诊断鉴定委员会申请鉴定，联系电话：68807110。

附件17

职业病诊断鉴定书（再次）

渝职鉴〔 〕 号

姓名： 性别： 出生年月： 工作单位： 申请鉴定主要理由： 职业接触史： 临床表现：

实验室检查结果： 综合分析： 鉴定意见： 鉴定专家（签名）： 年 月 日 职业病诊断鉴定委员会 （公章） 年 月 日 注：本鉴定结论为最终鉴定。

附件18

职业病诊断鉴定体检复查通知书

当事人：

鉴定委员会于 年 月 日，组织专家对你申请的 职业病诊断进行了鉴定，经专家讨论认为你需要进一步进行复查，现将具体事宜通知如下。

1、复查内容：

2、复查时间：

特此通知。如你不能按期进行复查，所造成的后果自行承担。

鉴定委员会 年 月 日

附件19

职业病诊断鉴定办公室

职业病诊断鉴定证明书送达回执

送达诊断鉴定证明书编号：鉴定对象：

受送达方：

送达方式：

送达地点：

送 达 人：

送达时间： 年 月

（以下由受送人填写）

受送达人签名：

受送达人身份证号码：

日受送达人与受送达方关系：

接受时间： 年 月 日

备注：

附件20

编号：

当事人姓名：

用 人 单 位： 鉴 定结 论： 鉴 定时 间：资 料整 理：

职业病诊断鉴定办公室

职业病诊断鉴定资料袋

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