慢性胃炎急性发作、胆囊炎中医病历
更新时间:2023-10-22 16:30:01 阅读量: 综合文库 文档下载
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渭源县五竹卫生院
入 院 记 录
科别 中医科 床号20床 住院号:130627 姓名:*** 职业:农民
性别:女 入院时间:2013年8月22日10:10 年龄:34岁 记录日期:2013年8月22日14:00 民族:汉 发病节气:处暑
婚否:已婚 病史陈述者:本人
出生地:渭源县五竹镇黑鹰沟村四社
主 诉:胃脘隐痛1年,加重2天。 现病史:患者于1年前有胃脘疼痛不适,疼痛呈阵发性,痛甚则反射至肩背,时有腹泻,口渴干苦,纳差,大便干,小便黄,就诊于我院中医科,给予输液口服药物(具体用药不详)治疗后,上述症状好转后出院,于入院前2天,无明显诱因上述症状再次加重,伴两侧胁痛,连及脘腹、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,量多,大便干燥,为求进一步治疗,遂来我院,门诊以“1.慢性胃炎急性发作;2.胆囊炎。”收住我科。患者发病以来,无尿频尿急。精神欠佳,饮食差、
睡眠可,小便正常。 既往史:既往体健,否认药物过敏史,否认手术及外伤史,否认肝炎、结核等传染病接触史。 个人史: 生于原籍,无长期外地居住史,无长期毒物接触史及放射线接触史,无不良特殊嗜好。 家族史:父母非近亲结婚 。均身体健康,否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体 格 检 查
T:37℃ P: 82次/分 R:20次/分 BP:100/70mmHg 发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,全身皮肤粘膜未见黄染、1
渭源县五竹卫生院
入 院 记 录
科别 中医科 床号20床 住院号:130627 皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,双眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物,鼻通气通畅,鼻翼扇动不明显。口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,胸廓对称无畸形,触觉语颤无增减,叩诊呈清音,双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动在正常范围内,心界无扩大,心率82次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹软,中上腹及脐周有压痛,腹部未触及包块,肝脾未触及肿大,墨菲氏征(+),腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。脊柱及四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查: 1.心电图:正常心电图。
2. 1)WBC4.0﹡109∕L RBC3.74﹡1012∕L HB134g∕L BPC312*109∕L
2)尿常规、便常规均在正常范围。
3.腹部彩超示:胆囊大小正常,壁厚、毛糙,胆汁淤积。
初步诊断:
中医诊断:胃痛 肝气犯胃 西医诊断:1.慢性胃炎急性发作;
2.胆囊炎。
医生签名:
2
渭源县五竹卫生院
入 院 记 录
科别 中医科 床号20床 住院号:130627 首次病程记录 2013年8月22日10:10 患者,***,女,34岁,农民,主因“胃脘隐痛1年,加重2天。”由门诊于2013年8月25日10:10收住入院。 病例特点: 1.该患者于1年前有胃脘疼痛不适,疼痛呈阵发性,痛甚则反射至肩背,时有腹泻,口渴干苦,纳差,大便干,小便黄,就诊于我院中医科,给予输液口服药物(具体用药不详)治疗后,上述症状好转后出院,于入院前2天,无明显诱因上述症状再次加重,伴两侧胁痛,连及脘腹、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,量多,大便干燥。 2.查体心肺未见明显异常,中上腹及脐周有压痛,腹部未触及包块,肝脾未触及肿大,墨菲氏征(+)。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 1.胃痛与真心痛 真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人,为当胸而痛。其多为刺痛,动辄加甚,痛引肩背,常伴心悸气短、汗出肢冷,病情危重,正如《灵枢.厥论》曰:“真心痛手指青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面、与胃痛有明显的区别。 2.胃痛与腹痛 腹痛是以胃脘部以下,耻骨毛际以上整个位置疼痛为主证。胃痛是以胃脘部近心窝处疼痛为主证,两者仅就疼痛部位来说,是有区别的,旦胃处腹中,与肠相连,因而胃痛可以影响及腹,而腹痛亦可牵连于胃,这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以鉴别。
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渭源县五竹卫生院
入 院 记 录
科别 中医科 床号20床 住院号:130627 初步诊断: 中医诊断:胃痛 肝气犯胃
西医诊断:1.慢性胃炎急性发作; 2.胆囊炎。 诊疗计划: 1.完善各项相关检查; 2.抗炎、保护胃粘膜、抑酸、解痉止痛等支持治疗; 3.请上级医师查房指导治疗。 4.0.9%氯化钠注射液100ml+头孢曲松钠3.0g ivgtt qd 抗炎; 5. 0.9%氯化钠注射液100ml+奥美拉唑20mg ivgtt qd 抑酸; 6.5%葡萄糖250ml+亚硫酸氢钠甲萘醌24mg ivgtt qd 解痉; 7.碳酸氢钠注射液250ml ivgtt qd 纠正电解质紊乱。 8.双侧足三里穴位注射,和胃止吐;石榴健胃片;阿莫西林克拉维酸钾,抗炎,健胃消食。 9.盐酸甲氧氯普胺注射液 im day st 止吐。
10.调护:清淡饮食;禁忌生冷。 医生签名:
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