肠外营养临床实践指南

2009 ESPEN肠外营养临床实践指南

前言 2009年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发布了各专科肠外营养应用指南，这是继2006年4月该学会公布各专科肠内营养应用指南之后，在肠外肠内营养领域的又一里程碑。该套指南均由欧洲各领域专家基于循证医学以及广泛征求意见和建议后推出的，既拥有权威性又保留了随时根据证据变化而更新的特点，具有很高的实用性。

2009 ESPEN肠外营养临床实践指南：非手术肿瘤篇

范 辉 编译

营养状况

所有肿瘤患者的营养评估应该和肿瘤诊断一起开始，并且在每次访视时重复进行，目的是为了在总体状况严重受损之前早期开始营养干预，否则恢复至正常状态的可能性是很少的。肿瘤患者每日总的能量消耗理论上时与健康人群相似，即卧床20-25kcal/kg/d，非卧床病人

25-30kcal/kg/d。大部分只需接受短期肠外营养的肿瘤患者不需要特殊的配方。对于那些显性恶病质需要长期使用肠外营养的患者，使用高于通常比例的脂肪（例50%非蛋白热量）也许是有益的。 适应症

在肿瘤患者上使用肠外营养的治疗目的是通过以下途径改善功能和结果： ·预防和治疗营养不良和恶病质； ·增强抗肿瘤治疗的效果； ·控制一些抗肿瘤治疗的不良反应； ·改善生活质量。

在非吞咽障碍的肿瘤患者中，由于没有肠道衰竭的原因，肠外营养是无益的，甚至可能是有害的。肠外营养推荐用于严重粘膜炎或严重放射性肠炎的患者。 营养供给

患者如果预期有超过10天的食物和肠道摄入不足（<60%的预计能量消耗），推荐使用肠外营养作为补充。如果经口或肠道摄入是足够的，不推荐使用肠外营养。肿瘤患者如果有全身炎症的存在，要达到全身蛋白的合成代谢似乎是非常困难。在这种情况下，除了营养干预，推荐使用药物治疗来调整炎症反应。初步数据提示胰岛素可能有确定的作用，而n-3脂肪酸则没有数据。 围手术期治疗

围手术期营养不良患者在需要人工营养补充，但又不可能给予肠内营养时推荐使用肠外营养。围手术期肠外营养不应用于营养良好的患者。 非手术治疗期间

在化疗、放疗或联合治疗期间不推荐常规使用肠外营养。如果患者营养不良或即将面临超过一周的饥饿，并且不可能实行肠内营养支持时，推荐使用肠外营养。 绝症患者

肠衰竭患者，如果（1）肠内营养不足；（2）肿瘤进展但预期存活超过2-3个月；（3）预期肠外营养可以稳定或者改善生存状态和生活质量；（4）患者需要这种营养支持方式时，应该提供长期肠外营养。对于体重减轻，营养摄入减少的绝症患者，给予肠外营养支持可能是有益的。

造血干细胞移植

造血干细胞移植时，肠外营养应用于那些患有严重粘膜炎，肠梗阻或顽固性呕吐的患者。在造血干细胞移植患者中开始肠外营养的时间没有明确的建议。当患者能够经肠道耐受约50%需求时，应考虑撤下肠外营养。造血干细胞移植患者可能从补充谷氨酰胺的肠外营养中获益。 肿瘤生长

虽然肠外营养可以给肿瘤提供营养物质，但没有证据显示这会产生有害的后果。所以这些考虑不应影响在具有临床适应症时给予肿瘤患者肠外营养的决定。

2009 ESPEN肠外营养临床实践指南：外科手术篇

范 辉 编译

提示

大多数患者术前从午夜开始禁食是没必要的，术后也无需中断营养摄入。 应用

术前肠外营养适用于严重营养不良的，不能足够经口或肠内喂养的患者。术后肠外营养对于不能进行或者不能耐受肠内营养的营养不良患者是有益的。术后肠外营养对于伴有胃肠功能损伤术后综合症，不能接受或吸收经口/肠内喂养至少7天的患者也是有益的。在需要术后人工营养的患者中，肠内营养或结合肠内肠外补充是首选。肠内和肠外营养的结合使用应当考虑患者具有营养支持的适应症，通过肠内营养途径不能达到>60%的能量需求，例如高流量肠外瘘患者，或者部分梗阻的良性或恶性胃肠病变不允许进行肠内再喂养的患者。完全性梗阻病变时，由于吸气或严重肠胀气而引起腹膜炎的风险，故不能推迟手术。肠外营养对于持久胃肠道功能衰竭患者来说是挽救生命的。大多数患者术前碳水化合物的给予建议使用口服途径。少数术前不管什么原因都不能吃或不允许喝的患者，可以使用静脉途径。 配方类型

通常使用的25kcal/kg理想体重的配方大致提供了每日所需的能量消耗。在严重压力的情况下，可能需要达到30kcal/kg理想体重。在疾病/应力条件下，相当于1.5kcal/kg理想体重蛋白质摄入的每日氮给予（约20%总能量需求）通常对有限的氮损失有效。 蛋白质： 脂肪： 葡萄糖热量比应大致为20：30：50%。目前有趋势将糖脂热量比从50：50提高至60：40甚至70：30的非蛋白热量，是由于高脂血症或脂肪肝，有时候还会伴有胆汁淤积，有些患者可进展为非酒精性脂肪性肝炎。所有的肠外营养成份混合后于24小时同时给予显示可以获得最佳的节氮效果。没有严重伴随疾病的患者通常不需要个体化营养给予。危重手术患者的最佳肠外营养方案可能应包括补充n-3脂肪酸。这项建议的循证还需从前瞻性随机试验中进一步得到结果。术后5天之内恢复经口或肠内营养的营养良好患者，很少的证据说明需要静脉补充维生素和微量元素。术

后那些不能通过肠内途径喂养的患者，或那些需要全或接近全肠外营养的患者，应当按每日基本量补充完整的维生素和微量元素。逐渐撤下肠外营养是没必要的。

2009 ESPEN肠外营养临床实践指南：成人肾衰竭篇

沈娟娜 编译

急性肾衰竭（ARF）

ARF不仅影响水，电解质和酸碱代谢，而且还可引起整个内环境的变化，蛋白质，氨基酸，碳水化合物和脂质代谢会发生特定的改变。除此之外，还会促进炎症反应的发生，对抗氧化系统也会有很大影响。ARF，特别是在重症监护室中，很少是单个的疾病过程。这些病人往往伴有其他潜在的疾病和/或并发症，其他器官功能的衰竭，或者采用不同形式和程度的肾脏替代疗法（RRT），病人的代谢情况也会发生变化。肾脏替代疗法对代谢和营养平衡有很大影响。不良的营养状态是造成发病率和死亡率的主要风险因子，因此也决定了病人治疗的结果。 营养支持目标

ARF患者营养支持的目标和ICU中分解代谢异常患者的目标一致：保证最佳数量能量，蛋白质和微量元素的供给，防止蛋白质能量损耗，维持瘦体重和营养状态，避免代谢紊乱加重，加速伤口愈合，促进免疫功能，降低死亡率。同时还包括抗炎和促进氧自由基清除系统功能和血管内皮功能。 结果

但是由于缺少随机性对照试验的数据证明，肠外营养对肾衰竭病人的存活率和恢复肾功能的影响还不是很明确。 适应症

ARF病人采用肠外营养的适应症和禁忌症与其他危重病人相似。因胃肠功能丧失不能给予肠内营养，或者肠内营养不能满足患者营养需求时可采用PN。 营养需求

大分子营养物质的需求更多地受到潜在疾病的严重程度，体外RRT的类型和程度，营养状况和相关并发症的影响，而不仅仅是急性肾衰竭本身。ARF患者中微量元素需求的研究很少。ICU的ARF病人由于体外疗法引起水溶性维生素需求的增加，应通过多种维生素来补充。根据标准建议，由于蓄积的可能，病人需要监测是否有维生素A中毒。同样建议维生素C补充不超过30～50mg/d，因不适当的补充会引起继发性草酸盐病。最近的数据表明，即使按推荐量进行补充，长期的肾脏替代疗法仍可导致硒和硫胺的缺乏。ARF病人有体液，电解质，酸碱平衡的紊乱，例如低钠血症和高血钠症，高血钾症，高磷血症以及代谢性酸中毒。如果患者每天进行RRT，肠外营养中限钾、镁和磷酸盐通常是不必要的。血清电解质的水平很大程度上依赖于透析液/再输入液体的电解质组成，以及RRT的程度。长期RRT或SLED患者经常会发生低磷血症和低血镁症，应加以注意。 营养配方和途径

标准营养配方适合大多数病人。但是具体需求会因病人而异，需要个体化评估。病人发生电解质紊乱，采用不含电解质的三合一营养或制定个体化的营养配方是有利的。根据液体限制量和

热量/蛋白质目标，ARF病人短期治疗可采用外周静脉肠外营养。但由于液体量限制以及高浓度的三合一混合营养液的高渗透压，ARF患者，尤其是在ICU中，常常需要经中心静脉给予肠外营养。 慢性肾衰竭

建议情况较稳定的慢性肾病患者（CKD）能量摄入为≥30～35kal/kg/d，以维持更好的氮平衡。 适应症

保守治疗的CKD患者很少需要肠外营养。CKD患者中需要采用肠外营养的适应症和非肾病患者的相似。只有当营养不良的CKD病人口服营养补充和肠内营养供给均无法达到营养目标时才需要进行肠外营养补充。围手术期CKD患者给予肠外营养需要特别的关注。当CKD患者经饮食摄入，合并采用肠内营养，或只采用肠内营养仍不能满足营养要求时进行肠外营养，其目标是：（a）预防和治疗蛋白质能量损耗导致的疾病恶化；（b）保证提供最佳水平的能量，必须的营养物质和微量元素；（c）通过蛋白质或磷酸盐限制而延缓疾病进展。 配方原则

由于缺少专门的肠外营养配方的数据，如果符合肠外营养的适应症应采用标准的肠外营养液。没有任何口服或肠内营养摄入，仅采用肠外营养的患者应该考虑静脉给予维生素和微量元素。如果病人需要超过两个星期的肠外营养支持，则需要考虑到维生素A和微量元素的蓄积。 监测

有关非透析慢性肾病患者的肠外营养的文献报道很少。但有证明进行外科手术的CKD患者出现正氮平衡。但是由于电解质紊乱的风险，尤其是在肠外营养支持的第一个星期里，建议进行严格的电解质水平监测。持续血液透析的患者中出现蛋白质能量损耗是很普遍的；根据营养参数的不同，发病率为20%～70%。尽管在刚开始血透时患者的营养指标会有初始的提高，但是由于蛋白质能量损耗的高发，有些透析相关参数还是会变化，比如患者主观幸福感的减少，营养的缺失，蛋白质分解代谢增加和炎症加重。患危重疾病的血透患者的营养需求和ARF患者相同。代谢情况稳定的患者对大分子营养物质的需求包括氮摄入1.1～1.5g/kg/d和能量摄入30～40kcal/kg/d。矿物质需求包括每天摄入800~1000mg磷酸盐，2～2.5g钾和1.8～2.5g钠。水溶性维生素会因血透而损失，因此需要补充：叶酸（1mg/d），维生素B6（10～20mg/d）和维生素C（30～60mg/d）。根据血清钙，磷和甲状腺素水平补充维生素D。常规血液透析不会导致严重的微量元素的损失。但是，虚弱的病人补充锌（15mg/d）和硒（50～70μg/d）可能是有益的。 结果

蛋白质能量损耗被认为是血透病人疾病发生率和死亡率的一个独立的决定性因素。需要大量的随机对照临床试验来评估透析中肠外营养（IDPN）对患者生活质量，住院率和生存率的影响。回顾性研究显示IDPN可降低住院率。仍需要有随机对照试验来评价IDPN的效果。危重CKD血透患者的治疗方法和ARF病人相似。营养不良的非危重血透病人可使用标准的氨基酸溶液作为IDPN。能量供给应包含碳水化合物和脂肪。还没有对照数据支持特殊的肠外营养液的使用。危重CKD血透患者使用肠外营养的途径和ARF病人相同。营养不良的非危重血透病人，IDPN在透析期间通过静脉输入。 长期透析患者

决定慢性肾病的危重病人血透时是否使用肠外营养的标准和ARF病人相同。有轻度蛋白质能量损耗，营养不良的非危重血透病人没有足够的自发性的营养摄入，对这些患者应提供饮食指

导，必要时应开具口服营养补充处方。遭受严重蛋白质能量损耗，自发营养摄入超过20kcal/d的病人应接受饮食指导，并开具口服营养补充处方；无法口服补充营养的病人可采用透析中肠外营养；口服或透析中肠外营养无法提高患者营养状态时可采用肠内营养。遭受严重蛋白质能量损耗的病人，且自发的热量摄入小于20kcal/d，或处在应激状态时：口服营养补充和透析中肠外营养通常无法提供令人满意的营养供给，因此不建议使用；日常的营养供给是必须的，并且肠内营养较肠外营养更好；当无法给予肠内营养或肠内营养不够时中心静脉给予肠外营养才建议使用。由于持续性不卧床腹膜透析病人（CAPD）常常还有较好的残余肾功能，尿毒症症状和代谢异常相比接受血液透析病人要不显著。但是，由于从透析液中吸收葡萄糖的量增大，各种营养的腹膜损失也增多。蛋白质或氨基酸的损失增多可导致蛋白质能量损耗和微量元素的不足。由于葡萄糖负荷增大，CAPD病人的体重会增加，但这仅表现为身体脂肪含量的增加而瘦体重反而降低。60%病人还会由于高负荷的葡萄糖而致糖尿病或加重，高甘油三酯血症，并且低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白胆固醇会升高。危重CAPD患者与ARF患者相同的能量需求。代谢稳定患者的大分子营养物质的需求包括氮量1.1～1.5g/kg/d，能量30～40kcal/kg/d 适应症

对CAPD病人采用静脉给予肠外营养的调查很少。目前的数据提示肠外营养应限制在营养不良和应激状态CAPD病人，或者患有严重包裹性腹膜炎的病人，当这些病人经口服或肠内途径无法保证营养需求时才采用。决定危重CKD血透病人是否采用肠外营养的标准和ARF病人相同。自发营养摄入不足且表现有轻度蛋白质能量损耗的CAPD病人应接受饮食指导，必要时还应开具口服营养补充的处方。自发能量摄入大于20 kcal/kg/d，表现有严重蛋白质能量损耗的患者：饮食指导，开具口服营养补充处方；患者如无法口服营养补充可考虑采用腹膜肠外营养（IPPN）；口服营养补充如无法改善患者的营养状态可给予肠内营养。表现有严重的蛋白质能量损耗的病人，且自发的热量摄入小于 20 kcal/kg/d，或处在应激状态时：日常营养给予是必要的，肠内营养优于肠外营养；当无法给予肠内营养或营养不足时可以采用中心静脉给予肠外营养。 肠外营养的目标

危重CKD血透病人进行肠外营养的目标是减少蛋白质的分解代谢以及与营养损耗相关的发病率和死亡率。慢性营养不良的CAPD病人给予IPPN是为了改善生存质量，减少蛋白质能量损耗相关的并发症，降低住院率和死亡率。 配方原则

中心静脉给予肠外营养时能量供应应包括碳水化合物和脂肪。氨基酸为主腹膜透析液的可在营养不良的CAPD非重症病人进行IPPN时使用。至今仍无对照数据支持特殊配方的肠外混合液的使用。 途径

专门用于CAPD病人的肠外营养形式是腹膜内肠外营养（IPPN）。IPPN显示能改善患者的氮平衡和营养参数。当口服营养补充或肠内营养无法保证营养供给时，情况稳定的CAPD患者可以使用IPPN。接受CAPD治疗的危重CKD病人的肠外营养途径和ARF病人相同。联合使用肠外营养和腹膜透析肠外营养液的病人，可以建议使用含氨基酸为腹透液。营养不良的非危重CAPD患者，优先采用的路径是通过腹膜的途径。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/420f.html