妇产科案例分析

新 疆 医 科 大 学

妇产科临床病例分析指导

第一临床学院妇产科学教研室

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目 录

一、妇科病历分析题

1. 妇科急腹症

2. 妊娠时限异常-流产 3. 生殖道炎症 4. 宫颈病变 5. 子宫肌瘤 6. 子宫内膜癌 7. 卵巢肿瘤 8. 妊娠滋养细胞疾病 9. 生殖内分泌疾病

10. 子宫内膜异位症

11. 计划生育

二、产科病历分析题

1. 妊娠期高血压疾病 2. 妊娠期肝内胆汁淤积症 3. 异常分娩

4. 妊娠晚期出血性疾病 —— 前置胎盘 5. 妊娠晚期出血—胎盘早剥 6. 子宫破裂 7. 产后出血 8. 产褥感染

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妇科临床----病历分析题

一 妇科急腹症

病历1

患者，女性，20岁，因“停经3个余，下腹痛3小时伴晕厥一次”入院。末次月经2001年10月2日，停经44天查尿HCG（+），B超提示：“宫内见孕囊21mm×21mm”。于2001年11月20日行药物流产，未见绒毛，当即给予清宫，但是仍然未见绒毛。1周后复查尿HCG为弱阳性，10日后阴道出血止。流产后未转经，有同房史。于2002年1月13日18时30分左右突感下腹痛，伴肛门坠胀，晕厥一次，即来院就诊，查尿HCG（+）。 体格检查：血压55/30mmHg，心率 100次/分，体温正常，患者呈失血貌,下腹有压痛，移动性浊音（+），肝脾肋下未及。妇科检查：宫颈举痛明显，子宫增大如孕50天大小，左侧附件区可以触及10cm*9cm*8cm的包块，有压痛。辅助检查：血红蛋白84g/L，血HCG:22162.0U/L。盆腔B超：盆腔内见100mm×97mm×86mm的杂乱回声，轮廓不清，孕囊可能是在宫角部或子宫肌层。腹盆腔有中等量积液。后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。 ◆ 最可能的诊断？ ◆ 诊断依据有那些？ ◆ 鉴别诊断 ◆ 治疗方案

病历1答案：异位妊娠

◆ 诊断：腹腔内出血、异位妊娠、失血性休克

根据病史考虑是急腹症，妇科的急腹症主要有三大类，出血、感染和肿瘤并发症，这名患者显然是内出血型，应该考虑：异位妊娠、黄体破裂；子宫穿孔。因为患者尿HCG（+）首先想到是异位妊娠，但是也不能完全排除妊娠黄体破裂及滋养细胞疾病穿破子宫的出血。患者在一个多月前因“早孕”而行药物流产，手术前B超提示宫内有孕囊，可是在流产过程中未见到绒毛，流产后也未来月经。应考虑前次的“早孕”可能是“异位妊娠”，而B超提示的孕囊可能是在宫角部或子宫肌层，清宫也未能见到绒毛，（但是也不能肯定患者在家服药3天中有无组织从阴道排出）。或本次的妊娠是药流后再次妊娠（因为未转经，有同房史）。不足的是流产清宫后没有复查B超，不能明确流产后子宫内是否还有孕囊。依患

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者情况，妊娠黄体破裂可能性小，绒癌引起子宫穿孔也不象。

◆ 诊断依据：患者有停经史、阴道出血、急性下腹痛，晕厥B超附件区有包块，腹腔内有积液，后穹隆穿刺抽出不凝血。HCG阳性等。

◆ 鉴别诊断：（1）不全流产；（2）卵巢黄体破裂或滤泡破裂；（3）卵巢肿瘤蒂扭转；（4）卵巢巧克力囊肿破裂；（5）卵巢肿瘤破裂；（6）急性盆腔炎、（7）急性阑尾炎；（8）急性出血性输卵管炎（9）急性胃肠炎。

◆ 治疗 （1）支持疗法：输血补液，补足血容量；（2）手术治疗：剖腹探查明确诊断。术中发现子宫底部有兰色淤斑，并有一个破口，有活动性出血，两侧附件未见异常，子宫周围有积血块，盆腔内积血约2000ml，将破口打开，挖出胚胎样组织，囊腔位于子宫肌层，不通子宫腔，缝合子宫肌层。 ◆ 最终的诊断是：子宫肌壁层妊娠。 病历2

女性患者，32岁，停经56天，3天前开始有少量断续阴 道出血，昨日始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐两次。患者以往月经规律，13岁初潮， 3-5/28-30，无痛经史，已婚，G2P1，宫内放置IUD 2年。LMP：2005年5月4日。体格检查：体温37.5℃，血压10/6Kpa（75/45mmHg），P 100次/分，R 25次/分，W 65Kg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神卷怠，面色苍黄，被人扶入病房，口唇黏膜苍白，双肺呼吸音急促，未闻及病理性呼吸音，心律规律，100次/分，心音有力，无器质性杂音，腹部微隆起，右下腹部有压痛，反跳痛，移动性浊音（+）。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，有陈旧性出血；子宫口闭，宫颈举痛（+）；子宫前倾前屈，较正常稍大，软；子宫右侧可触及拇指大小之块状物。血象：白细胞10×109/L，中性0.8，血红蛋白75g/L，尿HCG（±），后穹窿穿刺吸出10ml不凝血。 ◆ 最可能的诊断

◆ 还应该做那些检查帮助诊断？ ◆ 最合适的治疗方法

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病历 2答案

◆ 诊断 该患最可能的诊断应该考虑患者是异位妊娠。

◆ 诊断依据：已婚女性，带环2年，本次发病前先有闭经史，然后出现阴道少量出血3天，右下腹痛1天，加重半天，伴有恶心，呕吐3次。病人有急性失血面容, 外出血少量，后穹隆穿刺阳性, 说明患者有内出血，现在血红蛋白75g/L天，结合闭经，尿HCG（±），考虑是与妊娠有关性疾病，附件区触及到肿块物，最可能的诊断是异位妊娠 。

◆ 辅助检查 1）B超检查了解子宫腔内有没有孕囊，附件区内可见囊性占位，盆腔内有积液；2）需要再作血HCG测定，3）必要时作腹腔镜检查并治疗。 ◆ 最合适的治疗：1）建立静脉通道，补液,必要时输血：因为患者已经出现血压下降，因此应该尽快的来抢救，2）抽血测定血中HCG含量，3）手术治疗：可以行腹腔镜检查，一方面明确诊断，一方面在镜下手术，切除输卵管，或是取出妊娠物后，修复输卵管。 病历3

停经2.5月的25岁妇女主诉近1小时剧烈腹痛且自觉虚弱乏力。1天前早晨开始有中量暗红阴道出血，患者特别提到可能有一些类似肉样组织从阴道排出。排除的组织置入生理盐水中呈现一种叶状图案。目前她否认有阴道流血，但有头晕。体检：血压 90/60mmHg，心率 120次/分，体温36℃。腹膨隆，有反跳痛，存在液波震颤。妇科检查：外阴、阴道正常；宫颈闭合；子宫基本是正常大小，比较软；两侧附件区未触及异常。 ◆ 最可能的诊断是什么 ? ◆ 应该如何选择治疗 ？

病例3答案：黄体囊肿破裂伴腹腔积血。 ◆ 最可能的诊断是 黄体囊肿破裂伴腹腔积血。 ◆ 治疗方法 入院手术（腹腔镜或开腹手术）。

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织后腹痛症状缓解。子宫小于停经月份，为不全流产。流血时间长，量多可致失血性贫血，结合患者体征和血常规可明确诊断。

◆ 治疗方案 应清除宫腔内残留组织，可起到立即止血的作用。如流血多，合并贫血，有休克征，应输液、输血纠正贫血及休克，同时静推或肌注催产素，并准备清除宫腔残留。 病历 4

32岁已婚妇女，停经三个月，间断不规则阴道流血半月，加重三天。患者平素月经规律，停经40天时，自测尿HCG（＋），半月前无明显诱因出现阴道少量流血一天，当时B超示：宫内早孕，活胎。给予黄体酮 10mg*5天肌注后，阴道流血止。三天前再次出现阴道少量流血，无腹痛，否认有肉样组织流出。体格检查：体温37.2℃，血压100/60mmHg，P 86次/分，R 20次/分，W 55Kg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神卷怠，步入病房， 双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音，心律规律，86次/分，心音有力，无器质性杂音，腹部平坦，腹部无压痛，反跳痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，子宫口闭，质软，子宫前位，如孕八周大小，质中，活动可。超声提示：子宫如孕8周大小，宫腔内可见32＊23 mm的孕囊，内未见胎芽及原始心管搏动。尿HCG（－） ◆ 患者最可能的诊断是什么？ ◆ 诊断依据有那些？ ◆ 与那些疾病作鉴别？

◆ 如果需要清宫，需要完善那些检查？ 病历 4答案 稽留流产 ◆ 诊断 稽留流产

◆ 诊断依据：胚胎停止发育后已死亡尚未自然排出者，称为稽留流产。孕妇多有早期妊娠先兆流产经过，此后子宫不再长大，反渐缩小，且亦不象一般妊娠那样柔软。妊娠试验从阳性变为阴性，胎盘机化与子宫壁紧密粘连，不易分离。 ◆ 鉴别诊断 流产时子宫出血量一般较异位妊娠为多；与其他异常妊娠亦不同。异位妊娠多为点滴阴道流血；葡萄胎之流血常为暗红色，也可反复流血，甚至发生大量阴道流血，如仔细检查，有时在血中可查到水泡样组织。功能失调性

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子宫出血则多发生在生育期年龄的两端，其发生在40岁以上者常有停经史，虽阴道大量流血，但多无腹痛，很少杂有其他排出物。凡此种种情况，结合孕产史及有无避孕措施，不难区别。如有疑问，可行诊断性刮宫，经病理检查，多可确诊；也有利于治疗。不少流产病例，确实误诊为功血。

◆ 治疗 胚胎死亡时间愈久，由于组织机化，刮宫愈困难，胚胎死亡后，胎盘溶解，产生溶血活酶进入母体血液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留宫腔时间愈长，引起凝血功能障碍的可能性愈大。清宫术前检查血常规，出凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间，纤维蛋白原等，并作好输血准备。 思考题 对[2.1]-[2.4]的描述选出最合适的诊断. A. 先兆流产 B. 难免流产 C. 不全流产 D. 完全流产 E. 稽留流产 F. 以上都不是

[2.1] 19岁的女性孕1产0，14周妊娠,既往曾做过宫颈锥切的手术,主诉无腹痛，宫口扩张3厘米，宫颈管消失达90%。

[2.2] 33岁女性主诉阴道流血并有白色肉样组织排出,仍然腹痛，宫颈扩张2厘米。

[2.3] 孕2产1的20岁女性，12周妊娠怀孕期间无不适，体检无胎心，超声提示孕囊10周大小，无胎心搏动。

[2.4] 28岁孕3产2的女性，孕22周出现阴道出血,胎心搏动在140-145之间。

思考题答案

[2.1] E.最可能的诊断是宫颈机能不全,因为宫口是无痛性扩张,宫颈锥切是一个危险因素。

[2.2] C.宫口扩张，有组织的排出,持续性的腹痛与不全流产的临床特点相符。 [2.3] E.患者无症状，与稽留流产的临床特点相符。

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[2.4] F.这个患者无流产的过程，因为孕22周，仅少量的阴道流血，而流产的定义为妊娠小于20周。

三 生殖道炎症

病例1

一名34岁未产妇主诉阴道腥臭味两周余,性交后尤著。末次月经为三周前。患者否认阴道炎或性传播疾病治疗史。平素体健，曾口服避孕药，无其他服药史。体格检查：血压110/70，心率80/分钟，无发热，甲状腺正常，未触及震颤，心肺查体正常。 外生殖器正常，窥阴器检查见均质白色阴道分泌物，有腥臭味，未见阴道红斑或损伤。 ◆ 最可能的诊断是什么？ ◆ 该病例最佳治疗方法是什么？ 病例1答案：细菌性阴道病 ◆ 最可能的诊断：细菌性阴道病。

◆ 该病例最佳治疗方法：口服或阴道放置甲硝唑；或氯林可霉素。

该34岁女性诉阴道有腥臭味，这是细菌性阴道病最常见症状。BV特征性分泌物为白色均质阴道壁被覆物，就像“牛奶泼在薄纸上”。病例中未给出PH值。同时，虽然未使用KOH进行胺臭味试验，从性交后症状加重可推测是由于精液为碱性。阴道上皮未见红斑或炎症，此项同样符合细菌性阴道病。在阴道感染的三种最常见原因（念珠菌，滴虫，及BV）中，细菌性阴道病不是引起炎症的病因；其实际为厌氧菌优势生长而非真正的感染。因此，针对厌氧菌的抗生素治疗，比如甲硝唑或氯林可霉素均可使用。 病历2

患者，女性，40岁，因“白带增多伴外阴瘙痒5天”就诊，自述白带有臭味。既往无性传播疾病史，患者平时月经规律，月经干净刚3天。妇科检查：外阴黏膜充血，阴道壁充血，呈草莓样，分泌物黄色，稀薄，泡沫状，宫颈充血，子宫及附件未发现异常。 问题：

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◆ 患者应进行哪些辅助检查？

◆ 患者诊断是什么？最终的诊断要靠什么决定？ ◆ 治疗方法

病例2答案：滴虫性阴道炎

◆ 患者应行阴道分泌物悬滴法查滴虫。此方法的敏感性60-70%，显微镜下见到波壮运动的滴虫时即可确诊。 ◆ 诊断：

根据白带增多，外阴瘙痒等病史及妇科检查发现的外阴黏膜充血，阴道壁充血，呈草莓样，阴道分泌物呈黄色，稀薄，泡沫状应诊断滴虫性阴道炎。 ◆ 治疗

（1）全身用药：首选甲硝唑。

（2）局部用药：甲硝唑片或甲硝唑泡腾片200mg，每晚一粒，连用7日。 （3）性伴侣同时治疗。滴虫性阴道炎主要由性交传播，性伴侣应同时进行治疗，

治疗期间禁止性交。 病历3

女性患者，32岁，因肺部感染，应用两周抗生素后出现阴道分泌物增多伴外阴奇痒一周而就诊。自述近一年曾先后3次出现上述症状，给予阴道栓剂局部治疗后好转，患者月经周期规律，G2P2，用避孕套避孕。妇科检查见外阴潮红，阴道壁黏膜充血,阴道内大量块状分泌物,无异味，宫颈充血,子宫及附件未发现异常。化验：空腹血糖8.5 。 ◆ 该患最可能的诊断是什么？ ◆ 其发病哪些因素有关？ ◆ 最合适的治疗方法是什么？ 病例3答案：外阴阴道假丝酵母菌病 ◆ 最可能的诊断 外阴阴道假丝酵母菌病。

其诊断依据1.白带增多，外阴瘙痒；2.妇科检查发现阴道壁充血，阴

道内有大量块状分泌物，无异味；3.曾复发过3次。

◆ 发病诱因 长期应用抗生素；糖尿病；妊娠；免疫抑制剂。

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◆ 最合适的治疗：1. 积极消除诱因，治疗糖尿病，停用抗生素；2.局部用药：制霉菌素栓剂等每晚一粒，连用7-14日，及下次月经后进行随访；3.口服药物：氟康唑150mg顿服。

阴道炎

细菌性阴道病并不是真正的感染，它实际上是厌氧菌过度生长，取代了阴道内正常的乳酸杆菌，虽然也可通过性传播，但并不常见。最常见的症状是阴道腥臭味，经期及性交后尤著，因为这两种情况下阴道内均有碱性物质，阴道PH值高于正常，添加氢氧化钾（KOH）会导致胺释放，散发胺臭味（胺臭味实验）。没有炎症反应，因此患者不会诉刺痛及肿胀，通常显微镜检不会发现白细胞。分泌物盐水涂片（湿固定）显微镜检可发现典型的线索细胞（表 1），为细菌附着于上皮细胞的外表面而形成。细菌性阴道病与生殖道感染有关，如子宫内膜炎，盆腔炎以及妊娠并发症如早产及胎膜早破。治疗包括口服或阴道放置甲硝唑。

滴虫性阴道炎是由一种单细胞厌氧鞭毛原生动物引起的强烈的炎症反应，通常是性传播疾病。滴虫可在湿环境中存活长达6小时。除了引起阴道感染以外，这种生物还能在尿道或尿道旁腺中存活。滴虫病最常见的症状是大量阴道分泌物（泡沫样）或阴道刺激感。亦可发现阴道及宫颈的重度炎症伴典型的宫颈斑点状损伤（草莓宫颈）。此病常伴腥臭味，臭味是因滴虫无氧酵解碳水化合物，产生腐臭气体。KOH可使其轻度加重。盐水涂片显微镜检通常会发现运动的有鞭毛的生物体。如果盐水温度较低或有过多的白细胞存在，滴虫的运动可能受限。最佳治疗包括相当大剂量的甲硝唑（口服2克）作为单次剂量，及其他辅助治疗。耐药的病例可能需要每日服用同样的剂量连服七天。

思考题

[3.1]下列每一项均符合细菌性阴道病除了

A PH小于4.5 B 均质阴道分泌物 C 厌氧菌优势生长 D 胺臭味实验阳性

[3.2]一名26岁女性因膀胱炎口服抗生素，诉阴道搔痒，烧灼感，并有淡黄色

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分泌物。下列哪一项是最佳治疗？ A 甲硝唑 B 红霉素 C 氟康唑 D 氢化可的松 E 氢林可霉素

[3.3]下列那种生物在培养后脱离湿表面可生存6小时？

A 白色念珠菌 B 阴道毛滴虫 C 葡萄球菌 D 消化链球菌

[3.4]一名27岁女性主诉阴道分泌物腥臭味，窥器检查发现阴道壁红斑及宫颈

斑点状损伤，哪一项是最可能的诊断？ A 念珠菌性阴道炎 B 滴虫性阴道炎 C 细菌性阴道病 D 人乳头瘤病毒

E 单纯疱疹病毒

思考题答案

[3.1]A BV中阴道PH值常>4.5

[3.2]C 经过抗生素治疗，念珠菌通常会增殖并可导致明显的感染

[3.3]B 阴道毛滴虫是一种坚硬的生物，在培养后脱离湿表面可生存6小时 [3.4]B 草莓宫颈是滴虫导致的斑点状炎症反应的典型表现 病历4

女性患者，30岁，G4P2，用避孕套避孕。白带增多伴下腹不适3月为主诉就诊。查体：生命体征平稳，心肺阴性，腹软，妇科检查：外阴阴道未见异常，宫颈糜烂，糜烂面凹凸不平，占整个宫颈面积的2/3以上，多发纳囊，宫体前位，正常大小，双附件未及异常。宫颈刮片检查结果为“慢性炎症”。

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◆ 初步诊断及其诊断依据

◆ 此病除了上述以外还有哪些病理改变？ ◆ 宫颈纳囊的发病机制 病历4答案 慢性宫颈炎

◆ 诊断 慢性宫颈炎（宫颈糜烂Ⅲ度，乳头型）

其诊断依据是：1.生育年龄已婚妇女； 2.白带增多伴下腹不适；3.宫颈糜烂面凹凸不平,占整个宫颈面积的2/3以上；4.宫颈刮片检查结果为\慢性炎症”。

◆ 病理分型 慢性宫颈炎 除了糜烂，纳囊以外还有宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈管炎等病理变化。

◆ 宫颈纳囊的发病机制 新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管致管口阻塞，一般发生在宫颈糜烂的愈合过程。

慢性宫颈炎

病理：

1．宫颈糜烂：宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区域。糜烂分度 轻度＜1/3，中度1/3—2/3，重度＞2/3；糜烂深浅——单纯型、颗粒型、乳突型。

2．宫颈肥大 3．宫颈息肉

4．宫颈腺囊肿：新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管致管口阻塞。一般发生在宫颈糜烂的愈合过程。

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5．宫颈粘膜炎—又称宫颈管炎。 临床表现及体征

临床表现：慢性宫颈炎的主要症状是阴道分泌物增多，分泌物呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，可有血性白带和性交后出血，当炎症延宫骶韧带扩散到盆腔，可又腰骶部疼痛下腹坠痛。也可无任何临床表现。体征包括宫颈糜烂，纳囊，肥大，息肉及宫颈管炎。

诊断 症状、体征、宫颈刮片、宫颈管吸片、阴道镜检查及活检。 鉴别诊断 与CIN，Ca，宫颈结核及宫颈尖锐湿疣等 治疗

1.物理治疗 如：激光、电熨、冷冻、微波、红外线凝结疗法等。 2.手 术 息肉摘除、宫颈锥形切除术、宫颈环行切除术

3.药物治疗 宫颈糜烂与病毒及沙眼衣原体感染有关，可诱发宫颈癌。重组人-2а干扰素（奥平）外用，QN X 7d 病例5

22岁育龄期妇女，主诉同房后阴道排液、流血2周。她否认性传播疾病，近期未口服避孕药。她的药物史无特殊。她最后1次月经在1周前是正常的。检查血压100/60，心跳80次/分，体温38℃。心肺功能正常，腹软没有包块。妇科检查提示阴道脓性分泌物，经革兰氏染色提示革兰氏阴性双球菌，妊娠实验是阴性的。

◆ 最可能诊断是什么？ ◆ 下一步治疗是什么？ ◆ 此病的并发症是什么？ 病例5答案：淋球菌性宫颈炎 ◆ 最可能诊断：淋球菌性宫颈炎

◆ 下步治疗：肌肉注射头孢噻肟钠治疗淋球菌，口服强力霉素治疗衣原体。 ◆ 并发症：输卵管炎，可导致不孕或异位妊娠的危险性增加，可能出现播散性

感染。

22岁孕龄妇女主诉排液和性交后出血，首先考虑与阴道出血相关的疾病是

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妊娠相关疾病，如异位妊娠或先兆流产。在这个病例中，患者的妊娠实验是阴性。脓性分泌物经格兰氏染色诊断为淋球菌感染，因为淋球菌容易侵犯宫颈粘膜，这位妇女可以肯定至少患有宫颈炎。宫颈内膜炎的诊断需要取材培养或作DNA检测，下一步是估计病变的范围。这个病人没有输卵管炎的证据，因为没有附件区的压痛，没有下腹部区的疼痛。而这些均表明为上生殖道疾病。而且，她的主诉中没有表明有淋球菌性关节炎，或者皮肤触痛结节，表明没有扩散性的淋球菌性疾病。

淋球菌性宫颈炎最常见的治疗方法是头孢噻肟钠。因为衣原体感染通常合并淋球菌感染，治疗要加用强力霉素100mg，一日2次口服，疗程7—10天。在这个病例中淋球菌似乎只局限于宫颈，但是并发症包括上行感染输卵管或者引起宫外孕。

思考题

[4.1] 检查发现宫颈点状出血和分泌物中大量的细胞，下列哪项是最可能的病

因？ A 淋球菌 B 沙眼衣原体 C 尿支原体 D 细菌性阴道炎

[4.2] 22岁女性，用节育器避孕，主诉下腹疼痛和性交痛。腹腔镜检查发现，

输卵管充血，下列哪种微生物可能被分离出来？ A 淋球菌 B 沙眼衣原体 C 消化链球菌 D 放线菌

[4.3] 34岁女性诊断患有阴道炎，阴道分泌物腥臭同时患有外阴炎，宫颈正常。

下列哪项病原体是对的？ A 淋球菌 B 沙眼衣原体

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C 都是 D 都不是

[4.4] 21岁女大学生患有性传播的咽炎。下列哪项病原体是对的？

A 淋球菌 B 沙眼衣原体 C 都是 D 都不是

思考题答案

[4.1] B.衣原体性宫颈炎通常引起宫颈黏液脓性分泌物。

[4 .2] D.这个患者患有输卵管炎，常见的病原体包括淋球菌，衣原体，革兰氏染色阴性的棒状杆菌。宫内节育器易导致放线菌感染,但是不常见.

[4.3] D.淋球菌和衣原体感染不会引起阴道炎。这个患者可能患有阴道炎，因为分泌物为腥臭。

[4.4] A.淋球菌性咽炎通过取咽部分泌物进行诊断。衣原体不是引起咽炎的常见病原体。

思考题

[5.1]除了以下哪一种致病菌外，均是导致输卵管炎的常见的病原体

A 淋球菌 B 衣原体 C 链球菌属 D梅毒螺旋体

[5.2]诊断输卵管炎症最准确的方法是那种？

A临床诊断标准 B超声波检查 C CT扫描 D腹腔镜检查

[5.3]除了以下哪种外，均是导致PID的高危因素？

A未孕者 B有多个性伴侣

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C口服避孕药 D阴道灌洗

[5.4] 33岁女性采用宫内节育器避孕，有急性输卵管炎的症状，腹腔镜检查，可见输卵管伞端有硫磺样的颗粒物质，最可能的病原体是以下哪项？

A沙眼衣原体 B 结核杆菌 C淋球菌 D梅毒螺旋体 E放线菌属

思考题答案

[5.1]D 梅毒并非输卵管炎的常见原因 [5.2]D 腹腔镜是诊断输卵管炎的“金标准” [5.3]C 口服避孕药能降低盆腔炎发生的危险性

[5.4]E 硫磺颗粒是放线菌的典型表现，放线菌常在放置宫内节育器后出现属于

G阳性 厌氧菌，通常对青霉素敏感

四 宫颈病变

病例 1

57岁已婚女性，绝经20年，腰酸，阴道分泌物增多2月余，G12P12。入院查体：T：36.6℃，P80次/分，R：20次/分，Bp：130/85mmHg，心、肺未及异常，腹软，肝、脾肋下未触及。妇检：外阴已婚已产型；阴道畅，有少量黄色分泌物；宫颈光，萎缩；宫体前位，萎缩，质中；双侧附件阴性。宫颈TCT检查：良性反应性改变(中度炎症)；宫颈活检为宫颈3及6点慢性宫颈炎，宫颈9及12点慢性宫颈炎，CIN Ⅱ级。 ◆ 该患者的诊断及诊断依据 ◆ 该患者应如何处理

病例 1答案 宫颈上皮内瘤变Ⅱ级 ◆ 初步诊断：宫颈上皮内瘤变Ⅱ级

◆ 诊断依据：①患者为57岁女性，G12P12;②阴道分泌物增多2月余;③宫颈

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TCT检查：良性反应性改变(中度炎症)；宫颈活检为宫颈3及6点慢性宫颈炎，宫颈9及12点慢性宫颈炎，CIN Ⅱ级。 ◆ 处理原则：子宫全切术。 病例 2

48岁已婚女性，绝经一年，阴道少许接触出血。入院查体：T：36.7℃，P80次/分，R：20次/分，Bp：130/85mmHg，心、肺未及异常，腹软，肝、脾肋下未触及。妇检：外阴已婚已产型；阴道畅，穹窿未变浅；宫颈Ⅲ度糜烂；宫体前位，常大，质中；双侧附件阴性。阴道镜下取活检，报告为：宫颈鳞状上皮癌。 ◆ 该患者的诊断 ◆ 该患者应如何处理 病例 2答案：

◆ 初步诊断 宫颈鳞状上皮癌Ⅰ期 ◆ 处理原则：子宫全切术

思考题

[6.1]下列哪项HPV亚型与宫颈癌联系最紧密? A 6和11 B 16和18

C 55和57 D 89和92

[6.2] 下列哪项陈述宫颈癌是正确的除了

A 进展期宫颈癌最好用放疗

B 近距放疗法和远距放疗治疗宫颈癌都重要

C 对早期宫颈癌放疗较子宫全切有利的是保护性功能 D宫颈癌的主要分型是鳞状细胞型 [6.3]下列哪项是宫颈癌的高危因素除了

A 早期性生活 B 多产 C 吸烟

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D 晚绝经

[6.4]33岁女性, Pap涂片示中度不典型增生(高度鳞状上皮内瘤样病变).下一

步最好做什么?

A 3月内复查派普斯涂片 B 宫颈锥切

C 阴道镜下直接取活检 D 全子宫切除术

E CT扫描腹部和盆

思考题答案

[6.1] B HPV 6和11亚型尖锐湿疣联系最紧密(性病疣),而16和18亚型与宫颈不典型增生和癌相关。

[6.2] C子宫全切较放疗子宫全切有利的是保护性功能(归因于阴道愈合)和保护 卵巢功能。放疗用于进展期手术条件较差的病人, 如扩散到盆壁和肾盂积水。 [6.3] D 晚绝经是子宫内膜癌的高危因素，而不是宫颈癌。 [6.4] C评估异常Pap涂片的下一步是阴道镜下直接取活检。

五 子宫肌瘤

病历 1

女性，G2P1，46岁，因“尿频半年，发现下腹包块3月”入院。平素月经规律4/30天，无痛经，末次月经2006年7月20日，无经期经量改变，近半年无诱因出现尿频，无尿急、尿痛，未在意，3月前晨起无意中触摸下腹，有一硬块，无压痛，当地医院B超检查提示子宫肌瘤。体格检查：血压100/80mmHg，心率78次/分，体温正常，心肺无异常，腹部检查耻骨联合上方2横指可触及质硬包块，活动，表面不平，无压痛。妇科检查：宫颈肥大，Ⅱ度糜烂，宫颈口见一黄豆大息肉，子宫增大如孕14周大小，表面不平，多个结节，质硬，无压痛，双附件未触及异常。血红蛋白110g/L，TCT（-）。盆腔B超：子宫增大，形态失常，肌壁间及浆膜下见多发中低回声，最大者直径6cm，子宫内膜厚8mm,双侧附件区未见异常。

◆ 该患者如何诊断？

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◆ 诊断依据是什么？ ◆ 应与哪些疾病鉴别？ ◆ 应该如何治疗？ 病历 1答案：子宫肌瘤 ◆ 诊断： 1.多发性子宫肌瘤

2.慢性宫颈炎

◆诊断依据 1.中年女性，无经期经量改变；2.尿频半年，发现下腹包块3月；4.腹部检查耻骨联合上方2横指可触及质硬包块，活动，表面不平，无压痛；5.妇科检查：宫颈肥大，Ⅱ度糜烂，宫颈口见一黄豆大息肉，子宫增大如孕14周大小，表面不平，多个结节，质硬，无压痛，双附件未触及异常；5.盆腔B超：子宫增大，形态失常，肌壁间及浆膜下见多发中低回声，最大者直径6cm，双侧附件 区未见异常。

◆鉴别诊断 1卵巢肿瘤：附件区触及包块，有时包块较大时挤压子宫，宫体触及不清，可误诊子宫肌瘤；2.妊娠子宫及与妊娠有关的疾病；3.子宫增大，出现尿频等；4.子宫畸形：双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤，B超检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影可协助诊断。 ◆治疗 全子宫切除术 病历 2

患者，女性，21岁，未婚，有性生活。因“停经56天，间歇腹痛一周，加重1天”入院。平素月经规律4/25-28天，无痛经，末次月经2005年6月20日。近一周无诱因出现下腹部隐痛，呈间歇性，1-3次/天，每次持续10-30分钟，能自行缓解，3天前去私人医院检查，尿HCG（+），B超提示早孕，给以药物流产，今晨10时，给予口服米索3片后，出现持续腹痛，无胚胎流出，再次B超检查考虑葡萄胎，急送我院，以“ 葡萄胎待查?”收住院。 体格检查：体温36.80C，血压95/55mmHg，心率88次/分，，心肺无异常，腹部检查耻骨联合上方3横指可触及质中包块，活动，表面光滑，轻压痛。妇科检查：阴道畅，少量血性分泌物，宫颈光滑，口闭，子宫增大如孕16周大小，表面光滑，质中，有轻压痛。双附件未触及异常。辅助检查：血红蛋白120g/L，尿HCG（+）。盆腔

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B超：子宫增大，宫内见多房状结构，内有大小不等的液性暗区，与前壁肌层分界不清，双侧附件区未见异常。 ◆ 最可能的诊断是什么？ ◆ 应排除哪些疾病？ ◆ 需进一步作什么处理？ 病历 2答案 子宫平滑肌瘤变性 ◆ 可能的诊断： 1.葡萄胎（侵蚀性） (1)病人有停经，HCG（+） (2)子宫明显大于正常停经月份

(3)盆腔B超：子宫增大，宫内见多房状结构，内有大小不等的液性暗区，与前壁肌层分界不清，双侧附件区未见异常。 2.妊娠合并子宫肌瘤(肌瘤变性)

(1) 病人自觉腹部增大已近一年，以为发胖未在意 (2) 停经后未觉腹部有明显增大

(3) 停经后有间歇性腹痛，可能提示有肌瘤红色变性可能。（妊娠时易发生肌

瘤红色变性）

(4) 盆腔B超：子宫增大，宫内见多房状结构，内有大小不等的液性暗区，

与前壁肌层分界不清。

◆ 鉴别诊断

1）、子宫肌腺症、腺肌瘤；有渐进加重痛经，子宫增大，质硬，超声肌层回声不均，可见低回声结节，与肌层界限不清；

2）、卵巢肿瘤：附件区触及包块，有时包块较大时挤压子宫，宫体触及不清，可误诊子宫肌瘤。

3）、盆腔炎性包块:盆腔感染病史，反复腹痛，可有发热，包块与子宫粘连有压痛，抗炎治疗效果好。 ◆ 治疗：

1)第一步：立即清宫术：术中发现探针无法进入宫腔，手术无法进行，故葡萄胎值得怀疑。

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2）经全科讨论后有剖腹手术探查指针：术中发现子宫增大如孕16周大小，前壁囊性感，浆膜表面无紫蓝色，切开前壁见巨大肌瘤突向宫腔，呈多房囊性内见透明粘液，部分肌瘤呈玻璃样透明变性，给以完整挖除肌瘤，与宫腔相通，右侧后壁近宫角部见孕囊，予完整刮出见典型绒毛。常规缝合子宫。术后病检回报子宫平滑肌瘤变性（玻璃样及囊性变性）。术后7天痊愈出院，服用米非司酮3月，防止复发。 病历3

女性患者，28岁，因“停经20周，腹痛、发热1天”于2006年8月20日入院。平素月经规律6/22-30天，无痛经，末次月经2006年3月15日。停经40天查尿HCG（+），无明显早孕反应，腹部逐月增大，自觉胎动2周，今日上午10时无诱因突感下腹胀痛，呈持续性，伴低热37.90C，无阴道流血。以往健康，结婚1年，无孕产史。体格检查：体温380C，血压100/60mmHg，心率95次/分，表情痛苦，双肺呼吸音清晰，心率95次/分，规律，无器质性杂音。腹部检查：膨隆，下腹正中可及增大的子宫，质软，胎体触不清，宫体左侧有压痛，无肌紧张及反跳痛，多普勒听诊胎心146次/分。辅助检查：血红蛋白120g/L。盆腔B超：子宫增大，宫内见胎儿，胎心150次/分，羊水透声好，胎盘位于宫底后壁，0级，子宫左前壁，可见一低回声结节，大小约6*5cm，内见多个液性暗区，双侧附件区未见异常。 ◆ 最可能的诊断是什么？ ◆ 诊断依据是什么？ ◆ 鉴别诊断 ◆ 应该如何治疗？

病历3答案：子宫肌瘤红色变性 ◆ 最可能的诊断：1）中期妊娠

2)子宫肌瘤红色变性

◆ 诊断依据 1)青年女性，平素月经规律；2）停经20周，自觉胎动2周，腹痛、发热1天；3）体格检查：体温380C，血压100/60mmHg，心率95次/分，表情痛苦，双肺呼吸音清晰，心率95次/分，腹膨隆，下腹正中可及增大的子宫，

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质软，胎体触不清，宫体左侧有压痛，无肌紧张及反跳痛，多普勒听诊胎心156次/分；4）盆腔B超：子宫增大，宫内见胎儿，胎心150次/分，羊水透声好，胎盘位于宫底后壁，0级，子宫左前壁，可见一低回声结节，大小约6*5cm，内见多个液性暗区，双侧附件区未见异常。 ◆ 鉴别诊断

1） 先兆流产：病人有停经史，HCG（+），出现腹痛，可有少量阴道流血，停经3个月之内，多表现为持续性坠痛，有时为阵发性，大于3个月妊娠的病人，多表现为阵发性腹痛，超声检查提示宫内妊娠。

2） 卵巢肿瘤扭转：多表现为突发一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐，盆腔可触及包块，有压痛，尤以瘤蒂为重，超声可协助诊断。

3） 盆腔炎性包块:盆腔感染病史，反复腹痛，可有发热，包块与子宫粘连有压痛，抗炎治疗效果好。

◆ 治疗原则 保守治疗：1）抗感染支持治疗； 2）保胎治疗 病历4

女性患者，30岁，因“体检发现盆腔包块1周”入院。平素月经规律6/22-30天，无痛经，末次月经2006年6月12日。1周前单位体检时，B超提示“子宫左前壁外突低回声结节，大小约8*7cm，与肌层界限清”。以往健康，未婚，无性生活史，月经量始终不多。 体格检查：体温36.20C，血压95/60mmHg，心率75次/分，心肺无异常。 腹部检查：左下腹可触及质中包块，活动，无压痛。肛诊:子宫增大，约孕3月，左前壁有一明显凸起，大小约7*6cm，质中，无压痛。双附件未触及异常。血红蛋白130g/L。盆腔B超：子宫增大变形，左前壁外突低回声结节，大小约8*7cm，与肌层界限清，双侧附件区未见异常。 ◆ 最可能的诊断？ ◆ 诊断依据有那些？ ◆ 鉴别诊断 ◆ 治疗方案

病历4答案：浆膜下子宫肌瘤 ◆ 最可能的诊断：浆膜下子宫肌瘤

◆ 诊断依据：1）女性，30岁，平素月经规律，无痛经，未婚；2）体检发现盆

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腔包块1周；3）腹部检查：左下腹可触及质中包块，活动，无压痛；4）肛诊:子宫增大，约孕12周，左前壁有一明显凸起，大小约7*6cm，质中，无压痛。双附件未触及异常；5）盆腔B超：子宫增大变形，左前壁外突低回声结节，大小约8*7cm，与肌层界限清，双侧附件区未见异常。 ◆ 鉴别诊断：

1）、卵巢肿瘤：附件区触及包块，有时包块较大时挤压子宫，宫体触及不清，可误诊子宫肌瘤。

2）、妊娠子宫及与妊娠有关的疾病：子宫增大，质软，与停经月份相符或增大，妊娠试验阳性，盆腔B超多可明确。

3) 子宫肌腺症、腺肌瘤；有渐进加重痛经，子宫增大，质硬，超声肌层回声不均，可见低回声结节，与肌层界限不清。

◆ 处理：子宫肌瘤切除术，术后服用米非司酮3月，防止复发。

术中见子宫左前壁带蒂浆膜下肌瘤，大小约8*9*7cm,蒂宽约2cm ,由蒂部切除肌瘤。术后病检子宫平滑肌瘤。

思考题

[7.1] 下面哪种类型子宫肌瘤最可能导致流产？

A 黏膜下肌瘤 B 肌壁间肌瘤 C 浆膜下肌瘤 D 寄生的

E 带蒂的浆膜下肌瘤

[7.2] 下面哪一种是子宫肌瘤最常见的临床表现？

A 不孕症 B 月经过多 C 输尿管阻塞 D 盆腔疼痛 E 发生流产

[7.3] 一个29岁的孕39周的妇女，G2P1 ，以前因子宫肌瘤而不孕，在分娩的

第二产程中，出现胎心音过缓和阴道流血，胎头以前在坐骨棘下+2位

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置，现在上升到坐骨棘上-3，下面的哪一个是最可能的诊断？ A 黏膜下肌瘤 B 月经过多 C 子宫破裂 D 胎盘剥离

E 胎儿先天性心脏阻塞

[7．4] 一个65岁的妇女，体检时怀疑有子宫肌瘤，过了一年，发现她的子宫

由近孕12周大小增长到孕20周大小，下面哪一个是最佳的处理？ A 继续仔细的观察 B 用超声监测 C 子宫切除探查手术 D GnRH-a E 孕激素治疗

思考题答案

[7.1] A. 黏膜下肌瘤对宫腔的影响是最可能引起再发生流产的。 [7.2] B. 月经过多是子宫肌瘤最常见的症状。

[7.3] C. 多发肌瘤需剖宫产分娩因为子宫破裂的危险，黏膜下肌瘤对宫腔的影响是最可能引起再发生流产的。

[7.4]C.子宫肌瘤的快速增长要警惕肉瘤的发生，需要外科手术来诊断和治疗，绝经后妇女子宫肌瘤持续增长是不常见的。

六 子宫内膜癌

病例 1

未产妇，66岁，55岁绝经，2周前阴道流血。绝经前，月经不规律。患者否认雌激素替代治疗，有糖尿病史，服用口服降糖药控制。查体：体重：80Kg，身高1.65m,血压：150/90mmHg,，体温正常，心肺检查正常，腹壁较厚，未触及包块。妇检正常，子宫大小正常，附件未见异常。 ◆下一步应该做什么？ ◆ 可能的诊断是什么？

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病例 1答案 子宫内膜癌 ◆ 下一步：子宫内膜活检 ◆ 可能的诊断：子宫内膜癌

病人有绝经后阴道流血，最大的可能应该是子宫内膜癌。她也有许多子宫内膜癌发生的高危因素，包括肥胖、糖尿病、高血压、不排卵（不规则的月经周期）、绝经晚和未产。子宫内膜的取样或者抽吸可以通过宫颈放置一根细的、有弹性的导管而实现，这是最初的估计子宫内膜癌的检测。这类病人不主张雌激素替代疗法——内膜癌发生的另一高危因素。如果诊断为子宫内膜癌，需要对病人进行临床分期。如果内膜取样结果是阴性，应该考虑引起绝经后阴道流血的另外的原因，比如可能为子宫内膜萎缩。用内膜活检器械盲目取样，对于已发现的癌有90%——95%的敏感性。对于有许多子宫内膜癌高危因素而内膜活检结果为阴性的患者，许多医师将会选择对子宫腔的直视观察，如宫腔镜。如果临床医师选择观察内膜活检后的病人，对远期流血发生的远期调查是必需的。

思考题

[8.1] 除了哪项都是子宫内膜癌的高危因素 A 未经产 B 肥胖

C 糖尿病 D 口服避孕药 E 高血压

[8.2] 一个60岁绝经后妇女宫颈涂片显示正常内膜细胞，下一步最好进行哪

项？

A 3个月后复查宫颈涂片 B 阴道镜 C 激素替代治疗 D 内膜活检

[8.3] 57岁绝经后妇女有高血压、糖尿病、有多囊卵巢综合征病史，主诉阴道

流血两周。子宫内膜活检显示少量萎缩的内膜碎片。开始雌激素替代疗法，3个月后病人又出现几次阴道流血，下一步如何处理？

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