术前病例讨论-股骨粗隆间骨折

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股骨粗隆间骨折病例讨论推荐度：
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基本信息

赵德荣女 101岁

主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。

既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。

个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。

入院情况

神志清、精神紧张，被动体位。

血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃

专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。

左髋关节正位片

左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图）

胸部正位片

双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图）

心电图

1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。

血常规、生化

血气、凝血

入院初步诊断

1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症

3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5. 老年痴呆症

思考

以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？

入院处理及完善术前检查入院处理：心电监护

低流量吸氧监测血压

术前备异体血、术中备自体血回输

完善术前检查：

一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功

能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常甲状腺B超示：结节性甲状腺肿泌尿系B超示：左肾囊肿

二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）

PO2： 97mmHg（脱氧）请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。

呼吸科相关检查

查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

吸烟史60年

胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。血气：PO2：125mmHg（吸氧）

PO2：97mmHg（脱氧）

呼吸科会诊意见

1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查） 2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。

心内科相关检查

入院血压：200/90mmHg

——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右心率：68次/分

胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。

心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。

心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml

心内科会诊意见

1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间； 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。

3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。

术前诊断

1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症

3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症补充诊断：

6.结节性甲状腺肿 7.左肾囊肿

思考

术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？手术过程中可能出现的问题及处理方法？行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？

老年人手术

手术目的：

第一、手术为维持生命的延续；第二、提高身体功能和生活质量。手术原则：

1.尽可能达到根治性手术，满足生命与生理功能要求； 2.必要时做姑息性手术，考虑解决功能； 3.解除痛苦手术（缓解疼痛等）。

老年人髋部手术相对区域安全标准

身体重要器官的相对安全区域标准如下：一.心功能：

心肌梗死，病情稳定至少超过3个月；心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月；严重心律失常，心律失常小于6次/分；平时可步行上楼。二.肺功能：

无哮喘、气促、咳嗽；屏气时间大于30秒；

动脉血气PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。

四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白＜++。五.高血压：血压＜160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。

七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。

治疗方案

1.非手术治疗：非手术治疗基本已被放弃。在20世纪60年代，Horowitz报告粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而采用内固定治疗死亡率仅为17.5%。应将粗隆间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方案，极少例外的是患者一般状况太差，难以耐受麻醉和手术，不能接受手术治疗的患者才选择非手术治疗

2.手术治疗：主要有切开复位DSH内固定和闭合复位Gamma钉内固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压的优点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好的抗弯力及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏大；而Gamma钉内固定为髓内固定，创伤小，更适合于高龄体弱患者。

评估汇总

患者为股骨粗隆间骨折，移位明显；超高龄、营养状况差、心肺功能一般，手术耐受能力差,

风险相对比较大。

向患者家属详述各种治疗方案的优缺点及手术风险，患者家属选择行Gamma钉内固定手术治疗。

术前准备——流程

入院-查体及初步评估-完善检查并请相关科室会诊-完善术前评估-确定手术方案-待手术

可能出现的问题及术中对策

1.麻醉意外。对策：麻醉状态下注意监护，及时护理。

2.术后切口感染或深部感染。对策：手术注意无菌操作，术后给予抗生素预防感染。 3.损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能障碍。对策：手术仔细操作。

4.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。对策：术中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重。 5.术后出现认知障碍。对策：纠正术前电解质紊乱；避免术中及术后血压波动过大；必要时术后应用镇静药物。

术后预防并发症——流程

手术并发症及预防措施

肺部感染-抗生素预防感染，震动排痰

深静脉栓塞-应用抗凝药物，加强主被动功能锻炼

电解质紊乱-定期检测、及时纠正，尽快恢复肠内营养

营养不良-定期检测、及时纠正，加强营养、必要时给予静脉营养压疮-治疗全身疾病、纠正营养不良，主被动变换体位，气垫床

术前准备

麻醉方式：硬膜外麻醉

手术方式：左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。术前血压：140/70mmHg 心率：70次/分

备自体血回收+异体悬浮红细胞800ml+冰冻血浆800ml。备术中抗生素。

手术

2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。术中避免暴力复位、避免长时间牵引，尽量缩短手术、麻醉时间术中自体血回收291ml，输血后无不良反应手术时间：2小时35分钟

术中出血：450ml 补液：1900ml 术后急查：RBC：1.95*1012/L

HGB：67g/L

——给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴（st） ALB：13.4g/L

——给予白蛋白10g静滴（st）

术后第（一）天术后治疗：

1.抗感染;100mlNS+2g凯斯

2.改善循环：500mlNS+桂派奇特3.2g 3.抗血栓：低分子肝素钠4000u

4.促进骨愈合：500mlNS+骨肽50mg 5.预防消化道出血：雷尼替丁50mg

5.蔗糖铁250ml

术后第（一）天

患者突然躁动，诉患侧大腿内侧抽筋样疼痛，随即出现胸闷、憋气、呼吸困难，神志不清、躁动。

监测：血压：200/100mmHg 心率：120次/分氧饱和度：95% 体温：37.6℃

处理：

1.硝苯地平10mg舌下含化并监测血压；

——20分钟后血压：154/65mmHg 2.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体：

PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：2.57*1012/L； HGB：85g/L； CRP：84.0mg/L；D-二聚体：1.614mgL；ALB：32.5g/L；心电图： 1.窦性心动过速；2. 房早；3.左室高电压；4. st段改变。胸片：对比术前胸片未见明显异常。胸部、双下肢B超：未见明显异常。

3.急请心内科会诊：密切监测血压变化呼吸科会诊：1.解痉平喘

2.镇静

本次病情变化持续约20分钟左右，症状减轻后，患者进入嗜睡状态，间断出现躁动、胡言乱语。

术后第（四）天

患者出现神志不清、间断言语混乱、焦躁易怒、幻觉

监测：血压：180/100mmHg 心率：150次/分氧饱和度：95% 处理：

1.病重

2.硝苯地平10mg舌下含化（降压效果差）提高氧流量

加强镇静

再次备悬浮红细胞800ml+血浆800ml 3.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体：

PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：2.62*1012/L； HGB：85g/L； CRP：160mg/L；D-二聚体：0.930mgL；ALB：29.4g/L； K：2.63mmol/L；Na：131.10mmol/L

——给予静脉补充钾、钠；悬浮红细胞800ml静滴心电图： 1.异位节律；2. 快速房颤；3. st段改变。胸片：对比术前胸片未见明显异常。