《ACC/AHA/ESC心房颤动处理指南2006))系列解读之二——血栓栓塞的预防
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《 C/ H/S A C A A E C心房颤动处理指南 20 ) 0 6系列解读之二 )
血栓栓塞的预防王吉云胡大一
(都医科大学附属北京同仁医院心血管疾病诊疗中心,北京 10 3 )首 0 7 0血栓栓塞是心房颤动 (颤 )一个非常重要的房的
颤患者缺血性脑卒中危险分层的方法。低危患者年脑卒中发生危险≤2,口服抗凝治疗中的获益不明%从显,高危患者年脑卒中发生危险≥6,%可从抗凝治疗中显著获益,中危患者年脑卒中发生危险 3~而% 5,%这组患者常规抗凝治疗意见还有分歧。 指南的建议是:危险因素的房颤,使用阿司匹无可林8 l~3 5/;个中度危险因素的房颤, 2 mg d一可使用阿司匹林 8 1~3 5/,可使用华法林 ( N . 2 mg d也 I R 2 0~ 3 0靶标 2 5;危因素或有 1以上中危因素的房 ., .)高个
并发症,也是房颤致残的一个重要原因。关于房颤血栓栓塞的预防, C/ HA E C房颤指南从危险分层, A CA/ S
治疗策略和建议,血小板治疗和抗凝治疗,抗房颤复律的抗凝治疗几方面进行了阐述。本文对其中的关键点给予简要的解读。 流行病学资料显示,瓣膜病房颤患者,血性脑非缺卒中和全身皿栓栓塞的危险因素有:既往脑卒中、一过性缺血发作 ( I、尿病、血压病史、力衰竭及 TA)糖高心高龄。其中既往脑卒中和 TA是脑卒中最强的独立 I预测因素。年龄也是脑卒中的独立预测因素,半数约房颤相关的脑卒中发生于 7 5岁以上,也是老年女性最
颤应使用华法林抗凝 (N . I R 2 0~3 0靶标 2 5,果 ., .如是有机械心脏瓣膜靶标≥2 5。证据少或较弱的危 .)险因素包括:性、龄在 6女年 5~7 4岁、心病、冠甲亢。
常见的致残性脑卒中的原因。老年人抗凝出血并发症的危险也较高,需特殊关注的一 人群。有些研究是组显示,女性也是脑卒中的独立预测因素,也有研究的但结论与此不一致。 指南建议,了孤立房颤或有抗凝禁忌证的患者,
除 昕有房颤均应采取抗血栓治疗,防血栓栓塞。抗血预
中度危险因素是指:龄≥7年 5岁、血压、力衰竭、高心左心室射血分数≤3%、尿病。高度危险因素是指: 5糖 既往脑卒中、 I或脑栓塞病史、尖瓣狭窄、工心 TA二人脏瓣膜。
基于房颤患者血栓栓塞的危险指南建议:龄 6 年 0岁以下,无器质性心脏病 (立房颤 )以不使用抗凝孤可或抗血小板治疗,可使用阿司匹林 8也 1~3 5/。 2 mg d年龄 6 0岁以下,器质性心脏病,无危险因素 (有但血栓栓塞的危险因素:力衰竭、心室射血分数≤心左 3%、 5高血压病史 )。年龄在 6 5~7 4岁,危险因素无 (血栓栓塞的危险因素:力衰竭、心室射血分数≤心左
栓药物的选择应当基于个体患者脑卒中和出血的绝对
危险和相对危险以及获益。无心脏机械瓣膜的腑卒中高危患者,议长期口服维生素 K拮抗剂抗凝治疗建 (N 2 0~ . ) I R . 3 0。有 1个以上中度危险因素的患者建议长期口服维生素 K拮抗剂抗凝治疗。 I R在起始 N治疗阶段应每周至少测 1次,N I R稳定后可每月测 1 次。低危患者或对抗凝治疗有禁忌证者,使用阿司可 匹林 8 1~3 5/。有心脏机械瓣膜的房颤患者, 2 mg dI R至少在 2 5 N .。
3%、血压病史 )可使用阿司匹林 8 5高, 1~3 5 g d 2m/。年龄在 6 7 5~ 4岁,糖尿病或冠心病,用口服抗凝伴使药物 (N . I R 2 0~3 0。年龄≥7 .) 5岁,女性,用口服使抗凝药物 (N . I R 2 0—3 0。 . )年龄≥7 5岁,男性,无其他危险因素,用口服抗使凝药物 (N . I R 2 0~3 0)也可使用阿司匹林 8 ., 1~3 5/ (N . 3 0。年龄≥6 2 mg d I R 2 0~ . ) 5岁,力衰竭,心使
多数证据支持,非瓣膜病房颤,伴至少 1个中度危险因素的患者,根据其出血危险的评估,可是否能长期安全接受慢性抗凝治疗以及患者个人的意愿,果不如
选择维生素 K拮抗剂抗凝治疗,可选择阿司匹林治还疗。非瓣膜病房颤伴随至少下述一个未
明确确立的危
用口服抗凝药物 (N . I R 2 0~3 0) .。左心室射血分数≤3%或缩短率≤2%,高血压,用口服抗凝药物 5 5伴使 (N . 3 0。风湿性心脏病 (尖瓣狭窄 )使用 I R 2 0~ . )二,口服抗凝药物 (N . I R 2 0~3 0。人工心脏瓣膜,用 .)使口服抗凝药物 (N . I R 2 0~3 0或更高 )以往血栓栓 .,。塞史,用口服抗凝药物 (N .使 I R 2 0~3 0或更高 ) .,。 T E可见持续心房血栓,用口服抗凝药物 (N . E使 IR 2 0
险因素:5~ 4岁, 6 7女性或冠心病时,可根据患者出也 血的危险,否可长期坚持抗凝治疗以及患者个人的是意愿来选择维生素 K拮抗剂或阿司匹林。 指南提出了房颤患者缺血性脑卒中危险分层的概
念。基于抗凝治疗临床试验的分析提出了几种临床房
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心血管病学进展 20 06年第 2 7卷第 5期
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~
3 0或更高 ) .,。
栓塞危险可下降至 1左右。指南建议,论采用药%无物还是电复律,果房颤持续 4如 8h或以上,房颤持或
非瓣膜病房颤患者,N I R控制在 1 6~3 0之间是 . .有效安全的。多数 7 5岁以下房颤患者血栓栓塞事件的一级预防和二级预防,N I R建议在 2 5靶范围 I R .( N 2 0~ . ) 5岁以上出血高危患者血栓栓塞事件的 . 3 0。7一
续的时间不清楚,建议在复律前 3周和复律后 4周给予抗凝治疗 (N I R在 2 0~3 0之间 )如果房颤持续 . .。 4 ,流动力学不稳定需立即复律,当同时给予肝 8h血应素抗凝治疗,脉负荷剂量后,续静脉输注,持静持维 AT P T在参考值的 1 5~ . 2倍,随后改为口服抗凝药物, 至少使用 4周 (N . 3 0) I R 2 0~ .。此时使用低分子肝素的资料尚不多。房颤持续不足 4 ,果血流动力 8h如
级预防, R在 2 0靶范围 I R 1 6~ . ) I N .( N . 2 5是合理的。I R在 3 5~ .,内出
血的危险增加,血栓 N . 4 0颅而
栓塞事件的发生率并没有比 I R 2 0~3 0时低。颅 N . .内出血发生率除与抗凝治疗本身有关外,与以下因还素有关:龄、血压、血管疾病、用抗血小板药高高脑合
学不稳定,立即给予心脏复律,无需等待抗凝治应而疗,是复律前应该给予静脉普通肝素或低分子肝素。但如果血流动力学稳定,多数证据表明,是否抗凝取决于其血栓栓塞的危险性的高低,好在心脏复律前行最T E检查, L E看 A或 L A内是否有血栓。如果 T E未 A E
物、吸烟、饮酒、族、因、种基脑血管异常等。冠心病合并房颤的患者,果有脑卒中的危险因如
素,采用阿司匹林和华法林合用或单用华法林 (N 应 IR2 0~3 0,是增加了出血的危险性,用药不方 . . )但且便,果没有密切监测 IR的条件,如 N出血的危险大。 对于稳定冠心病合并房颤的患者,独使用华法林即单可有效预防脑血管和心血管的缺血事件。置入支架的患者,合使用阿司匹林、吡格雷和华法林,联氯出血的危险明显增加,因此,期暂时使用阿司匹林后,用短采氯吡格雷和华法林合用, 9~1在 2个月后华法林可单独长期治疗。经皮冠脉介入治疗 ( C ) P I的患者应暂停抗凝治疗,以预防穿刺部位的出血,但是术后应尽早恢复抗凝治疗。 对于择期手术的患者,果有心脏机械瓣膜,如可在
见血栓,在规范抗凝治疗下 (N则 I R≥2进行心脏复 )律。如果 T E出现血栓,在复律前至少抗凝 3周, E则 复律后规范抗凝 4周,类患者如果能在复律后延长这抗凝治疗时间则更佳,因为其血栓栓塞危险比其他患者高。房扑复律建议参见房颤的抗凝治疗策略。
超声心动图可为血栓栓塞危险分层提供有用的信息。高危患者的特点是:胸超声显示左心室收缩功经
能受损,栓, A高密度 S C或血流速度减低。血 LA ET E显示, E胸主动脉复杂的动脉粥样硬化斑块。L A直径与纤维钙化的心内膜异常与血栓栓塞的相关性并不如前者。
停用口服抗凝药物期间采用普通肝素或低分子肝
素替代。非瓣膜病房颤患者需要接受可引起出血的手术
非药物预防血栓栓塞事件的方法目前还是处于研究阶段。抗凝治疗期间 (N I R在 2 0~3 0之间 )房 . .的颤患者仍继续发生缺血性脑卒中或全身栓塞者,考可虑提高抗凝强度 ( N在 3 0~3 5之间 )而不是加 IR . .,用另外一种抗血小板药物,是这一点还有一定争议。但 另外,定期评估抗凝治疗的必要性是合理的。收稿日期:0 60 -7 2 0 -82
时,用抗凝药物 1周可不替代使用普通肝素。高危停患者(尤其是既往脑卒中、I全身血栓栓塞病史 ) TA、或
者停药时间超过 1周的可使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素替代治疗。 房颤复律的抗凝治疗,目前尚缺乏心房扑动 (房扑)或房颤复律的抗凝治疗的随机临床试验。但是, 病例对照研究显示,组人群血栓栓塞的危险在 1 这%~
(文编辑:小清 )本李
5。复律前 3周和复律后 4周给予抗凝治疗,栓%血
本刊消息
美国化学文摘社期刊收录证明心血管病学进展编辑部: 按照美国化学文摘社的工作计划,贵刊已经列入美国化学文摘社 2 0 0 6年新一轮中国期刊收录名单,现需要
每期两本,由美国化学文摘社中国文献处理中心负责加工,此证明。并特美国化学文摘社中国文献处理中心
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