20例动脉取栓导管辅助下前臂动静脉内瘘2

20例导管扩张下动静脉内瘘术的临床效果评价

胡波 孟宇 尹良红1

[摘要] 目的 探讨动脉取栓导管扩张下血液净化用前臂动静脉内瘘术的手术方法以及临床效果。方法 总结暨南大学附属第一医院肾内科2005年7月-2007年9月收治的20例诊断明确的尿毒症患者因需要长期透析以及血管条件差而行动脉取栓导管辅助下前臂动静脉内瘘术。手术选择病人的非主力手，分别游离头静脉和桡动脉，结扎头静脉和桡动脉的远端向头静脉和桡动脉的近端分别插入动脉取栓导管并用2ml注射器向导管内注入适量肝素生理盐水，充起球囊，根据需要持续均匀的扩张头静脉和桡动脉的狭窄段，再以7-0的血管逢线端侧吻合血管。结果 术后即时、1小时、2小时、3小时、术后连续七天均能听到血管杂音以及扪及到血管震颤平均随访8个月手术的成功率90%以上。已有15例病人内瘘成熟并已使用，内瘘的血流量大于200ml/min，完全能满足各种血液净化治疗。结论 动脉取栓导管辅助下前臂动静脉内瘘手术成功率高，可以纠正血管条件差伴有部分狭窄的患者，内瘘成熟快，血流量大，临床效果好。

[Abstract] Objective: In order to evaluate the operation methods and the clinical effect of the forearm internal arteriovenous fistula for blood purification. Method: From July 2005 to September 2007, we had summarized 20 patients with urinemia who received the forearm internal arteriovenous fistula by the catheter in the Department of Nephrology of the first affiliated hospital of Ji-nan University. We usually choose the nondominant arm to operate , after the distal of the artery and vein were ligated,we inserted the catheter into the proximal vessels to dilate the cephalic vein and/or the radial artery. We performed an end-to-side anastomosis with a 7-0 monofilament suture. Result: We examined the AVF by palpation and auscultation just after operation、1 hour 、2 hour、3 hour and continuous 7 days postoperatively. The mean length of follow-up was 8 months,The patency rate was 95%,and 15 patients who received blood purification have used the autogenous radial-cephalic internal arteriovenous fistula,The AVF blood flow was larger than 200ml/min during blood purification. Conclusion: The autogenous radial-cephalic internal arteriovenous

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510632 广州 暨南大学附属第一医院肾内科

fistula operation by the catheter have a high achievement ratio, and the patency rate was 95%.The method is successful in overcoming the stenosis of the cephalic vein and/or the radial artery,and the patients gain a quit good clinical effect.

自体动静脉内瘘是目前公认和倡导的维持性血液透析病人应用时间最长，且最安全的血管通路。头静脉－桡动脉内瘘因对血流动力学影响小、可利用的穿刺部位长、抗感染能力强、对日常生活影响小等优点，成为维持性血液透析患者建立血管通路的首选。临床发现部分患者常因各种原因存在外周血管细小、管壁僵硬、内膜粥样癍块形成、血管痉挛等使管腔狭窄，往往导致内瘘手术的失败或内瘘使用寿命明显缩短。因此，如何改善这部分患者的局部血管条件，使其建立的自体动静脉内瘘仍能满足长期透析的需要，具有实际的临床意义。本文介绍暨南大学附属第一医院肾内科应用动脉取栓导管球囊扩张狭窄血管建立前臂动静脉内瘘的方法探索及临床效果。

1. 临床资料 我院2005年7月-2007年9月共施行动脉取栓导管球囊扩张狭窄血管建立前臂动静脉内瘘20例，均为头静脉－桡动脉端侧吻合，导管采用美国爱德华生命科学技术公司生产的动脉取栓导管（筒装）。20例患者均已行规律的血液净化治疗，男13例，女7例，年龄42－80岁，平均57岁。原发病：高血压肾病8例，糖尿病肾病9例，狼疮肾病2例，梗阻性肾病1例。患者术前均临床评价心功能一级，首选非主力手行Allen实验评价尺动脉功能良好，局部血管彩色超声检查示动静脉血流通畅，其中一例动脉血管最窄处直径0.8mm，静脉最窄处直径1.2mm。多数患者可探及一处或多处狭窄、钙化或拟吻合可利用血管长度小于20cm或血管先天发育细小。

2. 手术方法 患者均采用臂丛麻醉，必要时加用局部麻醉。手术切口根据头静脉和桡动脉的走行选用直形、斜形或“Z”字形。逐层钝性分离皮下组织，暴露头静脉，结扎相应的静脉属支，游离头静脉3～4cm备用，找到桡动脉游离2cm备用。将头静脉离断远端结扎, 5 %的肝素盐水冲洗备用段血管，选5－0的输尿管导管向头静脉近端试插入，了解血管通畅后退出导管，再插入动脉取栓导管，具体插入长度根据血管狭窄部位而定，一般较狭窄部位深0.5－2cm。用2ml的注射器联通球囊导管并注入适量盐水充起球囊，缓慢、持续的向外拉动导管，并根据血管情况随时调节注射器和球囊的压力。球囊到达狭窄的血管段时适当减

少球囊的液体量，使球囊缩小进入狭窄段，然后再缓慢持续扩张球囊，达到扩张血管狭窄段的目的。切不可急于求成，用力过猛，过度扩张，以免造成血管破裂。根据病情需要同法扩张桡动脉，扩张成功后修剪头静脉端及桡动脉外膜， 7－0血管缝线连续外翻缝合，保证血管内膜光滑，控制吻合口径为6－8mm。吻合后松开血管夹，见血管迅速充盈、血流稳健，血管襻在动脉压力冲击下成自然弯曲状态，吻合口及静脉端均可扪及震颤。

3.临床效果 1例患者手术失败，失败的原因主要是手术早期经验不足，选择的导管型号偏大致扩张后球囊过大，破坏了血管壁的完整性，客观原因是动脉血管钙化严重，弹性较差。后改行肱动脉－肘正中静脉端侧吻合后手术成功。

术后所有的病历均获随访，术后即时、1小时、2小时、3小时、术后连续七天均可听到血管杂音及扪及血管震颤。平均随访8个月，仅有一例手术失败,手术成功率95％。目前已经有15例病人的内瘘成熟并开始行血液净化治疗，所有开始使用病人的内瘘血流量均大于200ml/min，完全能满足各种血液净化治疗的需要。

4．讨论 部分前臂动静脉内瘘术患者由于血管的管径没有得到有效纠正，术后血流量明显偏低，内瘘成熟时间延长，降低内瘘的成熟率。在体盐水扩张狭窄血管的效果并不理想，术中血管痉挛不能有效的解除，文献报告在急性动脉栓塞的外科治疗中发现动脉取栓导管在取出血管内血栓的同时可以均匀、机械的扩张血管壁，而且此种机械扩张作用未影响取栓后的血管通畅率。这使我们想到了使用动脉取栓导管球囊扩张狭窄血管的方法建立动静脉内瘘。临床实践证明此方法可改善部分患者的血管条件，使建立的内瘘血流量满足各种血液净化治疗的需要，并可以促进内瘘成熟，提高内瘘成熟率。

动脉取栓导管有不同的型号，可以根据血管的直径来选择，通过调整球囊的直径和压力，可对不同的血管进行扩张，球囊柔软光滑，对血管内膜的损伤很小，适合用于高血压和糖尿病等患者。通过两年的临床实践，我们体会下面几种情况更适合导管球囊扩张动静脉内瘘术：1.高血压病、糖尿病及老年患者。2.血管吻合前吻合段动静脉痉挛，经一般方法不能有效解除痉挛者。3.拟吻合血管的直径不能匹配，一者或两者很细时。4.远离手术野的头静脉局限性狭窄及多节段狭窄。同时注意根据血管的直径选择合适型号导管，导管插入的长度以不超过

30cm左右为宜，操作过程应持续、均匀、轻柔、缓慢4，最好由有经验的手术医生在场指导。

动脉取栓导管辅助下前臂动静脉内瘘血流量大、手术成功率高、内瘘成熟快。短期及中期临床效果好，更长期的临床效果仍在进一步的观察中。 参考文献：

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