如何对慢性病病人日常的就医进行规范化管理

如何对慢性病病人日常的就医进行规范化管理

慢性病是当今社会影响人们生命健康的主要疾病之一，慢性病的规范化管理即是对慢性病采取综合防治管理措施而达到预防慢性病发生与发展为目的的一种健康工作方式，是当前医学领域内防治慢性病的主要工作方式之一。实施基层综合医疗改革后，高血压、糖尿病等慢性病防治作为基层医疗机构公共卫生服务的重点工作内容，那么如何对慢性病病人日常的就医进行规范化管理成为工作中的重中之重。现就慢性病病人日常就医规范化管理浅析如下：

一、成立组织，强化领导

领导组织是做好慢性病防治管理工作的根本保证，应成立了以院长为组长的慢性病规范化管理领导组，成员包括镇村公共卫生人员和高年资临床医生，制定工作方案和工作制度，明确工作职责和任务，实行专人管理，指定专人督促建立健康档案，审核、录入健康档案。开设慢性病门诊，结合新农合慢性病申报，积极开展慢性病规范化治疗和指导。

二、建立居民健康档案，是开展慢性病防治工作最基本、最重要的保证。

1、尽力提高建档率，通过走村入户，面对面开展建档工作，广泛宣传建立居民健康档案对保障居民健康的意义，积极宣传慢性病防治工作的具体措施、工作要求和内容。

2、确保健康档案的真实性和完整性，健康档案包括家庭档案和个人档案，要如实记录家庭环境和生活习惯等影响健康的因素，如实询问记录个人一般健康状况、饮食习惯、既往史、现病史等。

3、确保盘活健康档案，健康档案必须是“动态”的，随时记录居民家庭、个人习惯信息的变化，人口的变动，环境改变等情况，不能成为“死档”。

4、规范运行健康档案信息平台，及时将已建档案和慢性病随访、指导干预记录完整的录入信息系统，实行资源共享，有利于同行交流，便于上级主管部门随时掌握情况。 三、规范开展高血压、糖尿病等慢性病筛查工作

开展35岁及以上居民每年首诊测血压和测血糖；居民诊疗过程测量血压、血糖；健康体检及高危人群筛查中测量血压、血糖；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问等，通过一系列措施提高慢性病发现

率和登记管理率。

四、健康教育，是确保城乡居民全面了解和重视慢性病防治的根本方式，是国家实施公共卫生服务逐步均等化主要内容之一，也是社区慢性病防治工作的重点和难点。

1、要有针对性，从我们开展建立居民健康档案中发现，年龄较大的居民健康意识较强，高血压、糖尿病等慢性病防治知识、危害性知晓率较高，年轻人也能认识到其危害性，但重视程度很低，特别是30-40岁居民，普遍轻视慢性病问题，一般自我感觉良好，生活习惯我行我素。

2、要规范化，健康教育内容和时间要做到规范化，每月一次健康教育，内容选择要因时因事，要浅显易懂，不能随心所欲，要通过规范化健康教育，大造氛围，让城乡居民逐步提高慢性病防治意识和防治能力。健康教育的内容主要包括：1）合理膳食 制定一个饮食计划，根据每日所需能量合理搭配，多吃新鲜的蔬菜、水果等，少吃或不吃动物油，熏制品，每日盐的摄入量要控制在6g以下。2）适量运动 最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、游泳和打太极拳等，并且应该在饭后两小时进行，要循序渐进。3）戒烟限酒 一定要戒烟，可少量饮酒，以葡萄酒为宜。4）心理平衡 情绪不稳是导致高血压病的诱因之一，要经常保持一个宽容、良好的心态，不要事事都和人争高低。5）自我管理 按时睡觉，早睡早起。定期测量血压，并做好记录。定时服用降压药，不能随便停药。应坚持三心：即信心、决心、恒心。6 ）按时就医 高血压病是一种长期慢性疾病，治疗过程比较漫长，需要按时去医院找医生配药，即便血压正常也要坚持服药，根据医生的医嘱增减药量[1]。

3、形式多样化，采取多种形式，广泛开展健康教育，1）一对一指导，根据不同需求，制定个体化健康教育计划，发放宣传资料和健康教育处方，通过定期随访，针对个体进行病情评估，按照血压、血糖情况实行分级管理，随访中及时教会其自测血压和血糖，告知其饮食、生活注意事项和参加锻炼的方式、方法，同时密切注意病情变化，发现异常情况，及时上报签约医生，实施对症处理或转诊；利用门诊、住院、手术前后、治疗过程等对患者及其家属进行宣传教育。2）健康讲座，为提高病人或高危人群的自我保护意识和防病能力，镇村至少每季度组织开展一次健康讲座，重点讲解高血压、糖尿病基础知识、危害性、饮食和运动知识，通过开展健康讲座增长防病知识，提供相互交流机会，促进形成相关意识。开展健康讲座活动，要选择在群众中由一定威望、业务水平较高的医务人员担任，要让城乡居民听得懂、学

得到、用得上、得收益； 3）开设健康宣传栏，根据季节性防治需求，每月刊发宣传栏，镇村联合，广泛宣传，形成氛围；利用各种节假日，张贴宣传标语，制作悬挂横幅，医院利用电子显示屏，每天进行慢病防治知识宣传。4）组织病人参加社区公益活动，镇村公卫人员利用节假日组织病人参加公益性活动，参加“高血压日”、“糖尿病日”、慢性病免费体检等卫生宣传活动，发放宣传资料、健康教育处方，现身说法，对病人起到较好的教育作用[2]。

五、慢性病患者管理和高危人群干预

1、对确诊的高血压、糖尿病患者，由镇村公卫人员每年提供至少四次面对面随访，每次随访都询问病情、进行血压、血糖测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。每年至少进行一次健康检查，与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，同时开展肝肾功能、B超、心电图检查；每年进行一次干预措施和药物治疗效果评估。

2、对确诊的高血压、糖尿病并申请纳入慢性病管理，由镇村公卫人员每年提供4次随访外，督促二级及以上高血压和II型糖尿病至少2个月来一次慢性病门诊接受指导和评估，确保接受规范化的药物治疗和健康指导。

3、高危人群干预，吸烟、饮酒、缺乏运动、肥胖、家族史等都是高血压、糖尿病的高危因素，我们利用开展建立居民健康档案资料，开展社区诊断，对社区居民的生活习惯进行评估，发现高危因素，及时开展相应的健康指导和干预，针对不同人群、不同的生活习惯开展形式多样的健康指导。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/3vv7.html