申请单位盖章

申请单位（盖章） 工程项目名称 工程详细地址 建筑垃圾处置核准表 编号：（ ）

外 运 □ 零外运 □ 建筑废土种类 工程渣土 m3 建筑垃圾 m3 建筑废土处置情况 处 置 时 间 处置消纳方式 及场所 车 辆 运 输 线 路 填表经办人 建设单位（盖章） 法人 年 月 日至 年 月 日 每日 时至 时 电话 电 话 工地 代表 电话 施工单位（盖章） 项目经理 电 话 工地现场负责人 电话 运输单位（盖章） 法人 电 话 工地现场负责人 电话

序号 材料清单 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对提交的申请材料实质内容真实性，并对其负责的承诺函1份 申请单位有效的营业执照A4复印件1份 委托书A4原件 受委托人的身份证（正反面）A4复印件1份 土石方部分工程量清单A4复印件1份 中标通知书或建设工程委托书A4复印件 运输单位《道路运输经营许可证》A4复印件1份 《建筑废土运输合同》（土方分包合同）A4原件1份 建筑废土运输车辆行驶证A4复印1份 10 建筑废土处置文明施工措施方案A4原件1份 11 （外运）建筑垃圾消纳场证明材料、建筑垃圾回填点的业主同意受纳证明及相关材料A4复印件1份 12 （外运）《建筑废土消纳合同》A4原件1份 13 （外运）《运输路线说明》A4原件1份 14 （零外运）建筑废土外运量为零的场内调剂方案A4原件1份 15 （零外运）建设项目用地施工范围图原件1份 16 （零外运）施工范围原始地形图A4复印件1份 17 （零外运）设计总平图A4复印件1份 审 批 机 构 意 见 经办意见： 经办人： 审批意见： （审批部门章） 负责人： 年 月 日 本表格一式四份

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