350例甲状腺手术并发症的原因探讨

摘要：目的 探讨甲状腺手术并发症的原因及预防方法。方法 对350例甲状腺手术患者中16例发生了并发症的患者的临床资料进行回顾性分析。结果 发生的16例并发症中6例为出血，4例为声音嘶哑，3例为呛咳，3例为低钙血症，无甲状腺危象及死亡病例。结论 甲状腺手术并发症主要是医源性损伤的结果，加强专业医生的培训及重视规范甲状腺手术的操作是预防并发症的关键。

关键词：甲状腺手术；并发症；原因

外科手术是治疗甲状腺疾病的主要方法，手术开始之初，并发症及死亡率也相当高，随着医疗水平的不断提高，甲状腺手术的死亡率已经下降到0.3%以下，但并发症的发生率任然较高。现对我院2008年～2013年200例甲状腺手术患者中17例出现并发症的患者进行原因分析，总结临床经验，从而有效的预防并发症的发生。现报告如下： 1资料与方法

1.1一般资料 我院2008年～2013年共收治350例甲状腺手术患者，男性115例，女性235例，年龄20岁～72岁，平均年龄46岁；病程1个月～12年，平均2年。术前所有病例行彩超和甲状腺功能检查，术后病理检查。诊断：甲状腺腺瘤113例，甲状腺囊腺瘤108例，甲状腺囊肿10例，甲状腺癌5例，结节性甲状腺肿112例，甲状腺功能亢进2例。 1.2麻醉方式 为颈丛阻滞麻醉和全身麻醉两种。

1.3术式选择 甲状腺腺瘤行一侧甲状腺次全切除术或甲状腺全切除术，甲状腺囊腺瘤和甲状腺囊肿行囊肿切除术或一侧甲状腺次全切除术，甲状腺癌为一侧甲状腺全切加峡部、对侧甲状腺次全切除术及颈部淋巴结清扫术，结节性甲状腺肿行甲状腺次全切除术，甲状腺功能亢进行双侧甲状腺次全切除术。 2结果

350例患者共发生了16例并发症。其中术后出血6例，声音嘶哑4例，呛咳3例，低钙血症3例，无甲状腺危象及死亡病例。 3讨论

术后出血主要为术中血管损伤，声音嘶哑为喉返神经损伤，呛咳为喉上神经损伤，低钙血症为甲状旁腺损伤。引起以上并发症的主要原因为医源性损伤的结果。

3.1血管损伤 术后出血主要为术中血管损伤的结果，甲状腺手术初期，出血是常见的并发症之一，随着外科技术的不断发展，手术出血已经明显减少。而甲状腺手术出血常常因为术中止血不完善、不彻底或者是血管结扎不稳引起。表现为引流血液迅速增加，颈部肿胀，引流不畅时局部立即形成血肿，患者呼吸困难。若得不到及时处理可导致死亡。而预防甲状腺手术出血的方法则是要求手术医生耐心细致的解剖，认真彻底止血，仔细结扎血管。 3.2喉返神经损伤 喉返神经损伤是目前最严重的并发症之一。早年文献报告甲状腺手术喉返神经损伤率高达13.2%[1]，近年国内外的文献报道均明显下降，但各种报道的数值差异很大，说明医生的技术水平参差不齐，这就要求我们要不断学习总结，加强专科医生的训练和培训，从而避免喉返神经的损伤。要避免喉返神经损伤的关键是熟练掌握喉返神经的解剖。喉返神经一般位于气管食管沟内，左侧较恒定，右侧有时偏外，但有不到1%的患者的喉返神经位于甲状腺水平直接从迷走神经发出，称为\喉不返神经\。喉返神经和甲状腺下动脉存在一定的关系，左侧喉返神经中50%～55%通过甲状腺下动脉深面，11%～12%通过甲状腺下动脉浅面，33%通过甲状腺下分支动脉之间；右侧喉返神经的走行与左侧完全不同，18%～25%通过甲状腺下动脉深面，26%～33%通过甲状腺下动脉浅面，50%通过甲状腺下分支动脉之间[2]。 3.3喉上神经损伤 喉上神经外支损伤表现为声带松弛，声音低沉，内支损伤可导致喉粘膜感觉丧失，进食特别是饮水时呛咳明显。要避免喉上神经损伤，关键也是要熟练掌握喉上神经的解剖。喉上神经主干和内支位置较高，一般不易损伤，临床一喉上神经外支损伤常见。

文献报道22.5%的喉上神经外支在甲状腺上极上方1cm以外跨过甲状腺上动脉，60%的喉上神经外支在甲状腺上极上方1cm以内跨过甲状腺上动脉，17.5%喉上神经外支在甲状腺上极深面跨过甲状腺上动脉；22.5%喉上神经外支全程位于下咽缩肌表面，67.5%喉上神经外支穿透下咽缩肌，10%喉上神经外支在下咽缩肌外侧不易发现[3]。

3.4甲状旁腺损伤 目前对甲状旁腺损伤诊断标准不一，损伤原因很难界定[4]。多数为暂时性的低钙血症，是术中切除2～3枚甲状旁腺所致或血供不足所致[5]。大多数甲状旁腺位于甲状腺叶背侧面真假包膜间。上甲状旁腺位置较恒定，位于甲状腺叶背侧上、中1/3交界处，相当于环状软骨下缘平面，靠近食管后外侧缘；下甲状旁腺多位于甲状腺下极附近，在喉返神经与甲状腺下动脉交叉处周围2cm范围内。掌握了甲状旁腺的解剖，还要注意在切除甲状腺良性肿瘤时，要保留甲状旁腺的血供。其次在行甲状腺叶或甲状腺全切时，要注意识别甲状旁腺，如果怀疑可以送快速病检，证明是甲状旁腺后可将其切成1mmX1mm薄片，植入胸锁乳突肌或颈前肌群内。

3.5甲状腺危象 甲状腺危象发生在甲状腺功能亢进患者术后，主要由于术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制。本组无甲状腺危象的发生。要预防甲状腺危象的关键在于做好充分的术前准备，使患者的基础代谢率降至正常范围内再行手术。

甲状腺手术常见的并发症中出血、声音嘶哑、呛咳、低钙血症等都是术中医源性损伤的结果。只要手术医生熟练掌握甲状腺及其周围的解剖，操作规范，仔细认真，就可以将甲状腺手术并发症降到最低。 参考文献：

[1]Elner A.， Fex S.， lngelstedt S.， Nerve injury in thyroid surgery. Acta Chirurgica Scandinavica， 1968（134）：103-105.

[2]Myssiorek D.， Recurrent laryngeal nerve paralysis： anatomy and etiology. Otolaryngol Clinics of North America， 2004（37）：25-44. [3]Ozlugedik S.， Acar H.I.， Apaydin N.， Tekdemir I.， Elhan A.， Comert A.， Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve. Clinical Anatomy， 2007（20）：387-391.

[4]徐少明.甲状旁腺功能减退的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，2008，28（3）：182-184.

[5]徐少明.重视甲状腺手术并发症预防和处理[J].中国实用外科杂志，2012，32（5）：351-353. 编辑/申磊

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