各种评估单

护理评估规范

1.所有病人均需有入院评估单、住院评估单、护理措施单和健康教育评价单。

2.入院评估单必须在病人入院后2小时内完成，资料收集完整、准确、内容填写齐全。

3.护理记录单及护理措施单按内、外科及监护病人分别规定书写要求如下：

（1）所有监护室病人必须每天评估记录至少一次。

（2）外科病人入院后每3天评估记录一次，术前一天、手术当日及术后连续7天必须有评估记录，以后至少每3天评估记录一次直至出院，一级护理病人每天评估记录，病人如有病情变化及时评估记录。记录按要求由手术病人当时所在科室负责评估记录。

（3）内科病人入院后连续3天给予评估记录，以后一级护理病人每天评估记录，二级、三级护理病人每周评估记录二次，住院超过三周的病人每周记录一次，有病情变化及时评估记录。

（4）心内科、血液科：病危病重病人必须每日评估记录，其余病人隔日评估记录。

4.护理评估单、护理措施单由当班或当日责任护士评估记录。所有病人护理评估记录必须与病人具体情况相符，体现病人个体体征，评估异常项目应有相应有效的护理措施。

5.护理组长及护士长按职责对记录单进行检查指导并签名。病人出院后所有记录按要求归档。

一、 心理

1. 所有入院病人必须进行心理状态的评估，评估结果记录在住院评估单入院当天，评估结果有阳性体征的须在护理措施单上有相应措施 2.高危科室（如产科，ICU等），有特殊心理的病人（自杀倾向等）要在护理措施单上加上“心理特殊干预”这项措施 其余按心理学组要求落实 二、 压疮

1. 所有病人入院必须进行B评分，评分结果记录在入院评估单和住院评估单上

2. ≤12分病人每天评估，≥13分病人每周评估2次，评估结果记录在每日评估单上

3. ≤16分病人要在一般护理记录单上有翻身记录，并且每班要有皮肤交接的记录 三、 导管（附表1）

1.高危导管每4h评估一次，中危导管每班评估一次，低危导管每天评估一次

2.高危和中危导管评估结果记录在一般护理记录单或危重护理记录单上，低危导管评估结果记录在每日评估单上

使用导管管理评估表来确定导管滑脱发生危险程度。评估时机为留置导管后马上进行评价，以后根据导管评估结果进行复评。

在护理文书相应位置准确记录导管信息并妥善固定：导管名称、留置时间、部位、深度、是否通畅、局部情况、护理措施。

四、 疼痛

1.所有病人入院必须进行疼痛评估，评估结果记录在入院评估单和住

院评估单上

2.≤3分，每天评估一次，评估结果记录在住院评估单上

3.＞3分，每班评估一次，评估结果记录在每日评估、一般护理记录单或危重护理记录单上，静脉用药后必须15分后复评疼痛评分，口服用药后必须60分后复评疼痛评分

疼痛评估规范：（1）慢性疼痛评估2次∕日，爆发痛随时评估。

（2）急性疼痛应2-4h评估一次。 （3）静脉用药15min后评，口服给药60min后评。

五、 跌倒（附表2）

1.入院病人必须在2小时内完成跌倒评分 2.高危患者必须每周复评一次跌倒评分

跌倒评估规范：总分在3-8分为跌倒发生的低危人群，9-15分为跌倒发生的中危人群，16分以上为跌倒发生的高危人群；要求在入院后2小时内首次评估填写；高危患者1周重复测评1次。高危者（≥16分）在危重（一般）护理记录单中有预防跌倒措施记录。

六、 A评分

1.所有ICU患者必须在24小时内进行A评分

2.内科ICU每周评估一次，外科ICU必须每周评估两次，所有病人入院3天后要进行复评

Braden评分结果判断及措施表 预防措施 轻度危险 15-16分 翻身频度 活动计划 减压装置 1次/2-4h 中度危险 13-14分 1次/2h 高度危险 ≤12分 1次/1-2h 已有压疮 1次/1-2h 根据病情制定 根据病情制定 根据病情制定 根据病情制定 局部减压敷料 减压床垫 减压床垫+局减压床垫+局部减压敷料 部减压敷料 每日1次 Braden评分频每3天1次 度 告知患者或家告知并签名 属 上报 报告护士长 每3天1次 每日1次 告知并签名 告知并签名 告知并签名 报告护士长和逐级报告压疮逐级报告护理经治医生 干预组 部 注：潮湿度1分1-2h更换衣裤床单，局部使用保护用品；2分每班更换1次；3分每日更换1次；4分常规更换。 如果有其他主要的危险因素存在如高龄、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60mmHg、血液动力学不稳定、严重水肿等,可列入比评估高一度的危险水平。

附表1 导管管理评估表

项目 7岁以下 年龄 60岁以上 清楚、浅、深昏迷 意识 嗜睡 模糊 焦虑 精神心理状况 痴呆 恐惧 躁动 偏瘫、截瘫 活动 行动不便 耐受 疼痛、舒适 难以忍受 正常 沟通 差、不配合 气管插管、口腔疾患 贴膜、胶布 缝线 Vxc导管固定方式 纽扣 联合固定 高危 导管危险度 中危 低危 1 1 3 2 1 3 1 3 3 2 1 危险权重 2 2 1 2 3 1 1 1 3 1 1 1 评估结果

附表2 南京军区总医院坠床、跌倒发生危险评估表

评估日期 评价内容 性别 感觉障碍 男 听力/助听器 心血管系统疾病 呼吸系统疾病 泌尿系统疾病 有眩晕史 情绪激动 60-70 80岁以上 户外 完好 卧床 少量饮酒 降压药 降糖药 镇静剂 类固醇激素的使用 有照顾者且经常在 失眠 昼夜颠倒 科室 床号 姓名 年龄 护理等级

1分 女 2分 视力/戴眼镜 平衡力（借助拐 杖等器具） 痴呆型病人 意识错乱 目前有眩晕 情绪失控 71-80 在家 在医院 需要帮助 过量饮酒 3分 医疗史 情绪 年龄 跌倒史 活动度 饮酒史 步态 受限制的 步态不连贯 不稳定 ①悬挂警示牌 ②告知家属 ③宣教相关注意事项 ④起床有人搀扶 ⑤使用床栏 ⑥使用约束带 24小时专人陪⑦护 ⑧着防滑鞋 ⑨地面有防滑标志 药物 照顾者 骨质疏松家族史 睡眠 总分 有照顾者且不经常在 有家族遗传史（尤其是母亲臀部骨折的 需要照顾且无照顾者 评估者签名 患者家属签名 护士长签名

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