连云港市第一人民医院住院医师规范化培训

xx市第一人民医院住院医师规范化培训

单位委托培养学员报名登记表

委派单位名称：

姓名 政治面貌 性别 民族 出生年月 籍贯 请贴近期 免冠照片 身份证号 基本情况报名情况 教育情况工作情况个人承诺委派单位意见 外语水平 最高学历 最高学位 学位类型 电子邮箱 计算机能力 毕业证书编号 学位证书编号 通讯地址 手机 □学士学位 □专业学位 □学术学位 住宅电话 □内科 □神经内科 □骨科 □外科 □口腔全科 □皮肤科 □眼科 □耳鼻咽喉科 □麻醉科 培训专业 □外科（神经外科方向） □外科（泌尿外科方向） □外科（胸心外科方向） □外科（烧伤整形方向） □康复医学科 □检验医学科 □临床病理科 □超声医学科 □核医学科 □放射科 □放射肿瘤科 □妇产科 □儿科 □儿外科 □全科 □急诊科 □精神科 医师资格证书取得时间 医师资格证书编号 入学日期 工作时间 毕业日期 学校名称 聘用单位名称 医师执业证书取得时间 医师执业证书编号 专业 聘用单位级别 学历 从事岗位 执业范围 学位 1、本人承诺以上信息真实可靠。 2、本人自愿全程在xx市第一人民医院接受住院医师规范化培训。 本人签字： 年 月 日 该学员已招聘为本单位 岗位医师，现本单位同意委派该住院医师全程在xx市第一人民医院接受住院医师规范化培训，并承诺不会因单位工作等原因将该医师调回，且在培训期间将积极配合培训基地的各项管理。 院长签字： 单位盖章： 该表由学员本人填写完整后方可加盖单位公章，避免出现学员自行更改培训专业现象

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