病理案例

患儿，5岁，10天前被自行车撞及左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤上略有损伤，事后小腿肿胀，疼痛难忍。第二天出现红肿热痛，第3天体温升高达39℃。第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗，未见效果。第6天，左足拇指呈污黑色。第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。随后到当地医院就诊，行左下肢截肢术。

病理检查：左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色线状的固体物阻塞，长约10cm，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。 分析题： 1、所患何病？

2、其发生机制是什么？ 参考答案： 1、左足湿性坏疽

2、撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，同时也阻碍了静脉血液的回流，细菌大量繁殖并产生毒素，出现全身中毒症状，细菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色。因含液体较多，故与正常组织分界不清。

男性，67岁，既往有高血压病病史25年。

尸检见：左、右冠状动脉粥样硬化，且以左支为重，左心室壁厚1.5cm，有苍白色病灶。镜下大片心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染，病灶周围部分心肌细胞体积增大，染色变深，部分心肌细胞体积缩小，核周有褐色颗粒样物。心肌间质中脂肪组织丰富，由心外膜伸入至心肌细胞间。脾小体中央动脉和肾入球小动脉管壁增厚、均质红染，管腔狭窄。 分析题：

请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变？ 参考答案：

该患者心脏发生了心肌坏死（心室壁苍白色病灶，心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染）、心肌肥大（左心室增厚，心肌细胞体积增大，染色深）、心肌萎缩（心肌细胞体积缩小）、病理性色素沉着（心肌细胞核周有褐色颗粒，为脂褐素）、心肌脂肪浸

润（脂肪组织伸入心肌细胞间）。肾脏、脾脏发生玻璃样变（细、小动脉管壁增厚、均匀红染）等基本病理变化。

张某，男，45岁，双下肢间歇性疼痛5年，近半年来双下肢末端坏死，呈黑色，较干燥。请分析：

该患者下肢所发生的病变并分析其原因。 参考答案：

该患者下肢病变为干性坏疽。其原因可能为：1.该患者下肢间歇性疼痛可能为动脉血管阻塞，逐渐造成下肢末端的缺血性坏死。2.由于下肢静脉回流通畅，再加上体表的蒸发，故病变部位较干燥。3.腐败菌感染后产生硫化亚铁，故局部呈黑色。所以该患者属于典型的足干性坏疽。

患者，男性，78岁。吸烟史30余年，20年前发现慢性支气管炎，初期每年冬季出现咳嗽、咳少量灰白色粘液性痰，以后转变为终年持续性症状，咳嗽、咳痰症状加重。近10年来呼吸和心功能均有下降，出现右心功能不全，夜间不能平卧、气喘。1个月前又因肺部感染和心力衰竭，经治疗无效死亡。 病理检查：

呼吸道：各级支气管均受累，主要变化是粘膜上皮细胞变性、坏死，纤毛倒伏、脱落，部分粘膜上皮被鳞状上皮替代；粘液腺数量增多，且细胞体积增大，分泌功能明显；管壁平滑肌细胞数量减少，纤维结缔组织增多。

心脏：右心室体积增大，切面右心室壁增厚，在肺动脉瓣下2cm处心室肌层厚度为6mm，乳头肌和肉柱也有显著增粗，镜下见心肌细胞体积增大，核大、染色加深。 脑：脑回变窄，脑沟变宽且深，脑室扩张，镜下见神经元细胞体积变小，细胞数量减少。 请分析：

患者病理学检查各脏器分别出现了哪些适应性变化？请说出你的依据。 参考答案：

分别出现了萎缩、肥大、增生、化生

1、支气管粘膜鳞状上皮化生：患者有慢性支气管炎病史，在长期的病因刺激下，支气管粘膜上皮反复的损伤和修复，部分正常上皮（假复层纤毛柱状上皮）被鳞状上皮替代。

2、粘液腺增生、肥大：腺体数量增大、体积增大，分泌功能亢进。

3、心肌肥大：有心室心肌细胞体积增大，细胞和体积也增大，染色加深。长期的慢性支气管炎导致肺循环阻力加大引起肺动脉高压，进而导致右心室早期代偿性肥大，后期右心衰竭。

4、脑萎缩：脑回变窄，脑沟变宽且深，镜下神经元细胞体积缩小。结合患者实际情况，可认为是老年性脑萎缩。

王××，男，12岁，因“车祸左小腿疼痛活动受限2小时”入院。患者2小时前被车撞倒在地，当时左小腿弯曲、疼痛，不能活动。入院检查：体温37℃，脉搏100次/分，血压90/60mmHg，左小腿肿胀，短缩，局部有压痛，可触及骨擦感，左小腿不能活动。 B超：腹内脏器未见异常。 实验室检查：血常规、尿常规均正常。

X线检查： 左胫骨中下段1/3斜形完全性骨折，左腓骨上1/3骨折

临床处理：术后X线报告对位、对线尚可。术后一周再次复查，结果同前。一月后复查，对位、对线良好，见少量骨痂形成。牵引一月后改为石膏固定二月。 术后三个月复查：骨性骨痂形成 讨论：

1. 该骨折愈合属于哪种类型的修复? 2. 骨折愈合的基本过程如何？ 3. 哪些因素可影响骨折的愈合？ 参考答案：

1. 瘢痕性修复+再生性修复

2. (1)血肿形成； (2)纤维性骨痂形成；(3)骨性骨痂形成；(4)骨痂改建或再塑

3. (1)全身因素：年龄、营养；(2)局部因素：感染与异物、局部血液循环、神经支配、电离辐射

1.一青年男性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。分析题： 1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？

2、左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病变的发生机制是什么？ 参考答案：

1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素：①风湿性心脏病（心血管内膜损伤）；②术后卧床休息(血流缓慢)；③脾破裂导致大量失血，术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性增加)。

2、肺出血性梗死，与前者有联系，肺内病变的发生机制包括：①右小腿静脉血栓形成后容易脱落，随血流回流至右心，通过肺动脉输出引起肺小动脉阻塞是引起梗死的先决条件（动脉阻塞）；② 患者患有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，容易导致肺静脉淤血是出血性梗死发生的重要条件（严重淤血）；③肺脏具有组织疏松和双重血液循环的组织学特点是出血性梗死的另外两个条件。

2. 患者男性，15岁，因左股骨下端（近膝关节处）骨肉瘤（发生于骨组织的恶性肿瘤）而行高位截肢术。术后一直卧床。术后半个月时由家长搀扶下床活动。患者用其右腿试行跳动几步后突然跌倒在地， 呼吸和心跳当即停止。经抢救无效死亡。 根据已学过的病理学知识，讨论：

（1）本例患者突然死亡的首位可能原因？：

（2）按该首位死因推测本例患者如此突然死亡的有关病理条件？

（3）按该首位死因推测本例患者于死后剖验时有可能检见的最重要的病变部位及其肉眼形态特点？

3.患者女性，30岁，患风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄和关闭不全）多年，曾经数次左心衰竭。一年前，患者于妊娠九个月时发生左心衰竭住院，住院治疗两周余，左心衰竭缓解，因胎儿宫内窒息而行剖腹产术。术后患者全心衰竭，并在手术后5天，在床上用力排便时突感左胸疼痛且随呼吸加重，呼吸困难加重，咳出血痰；X光胸片，显示左肺下叶有一块约3cm×4cm近似楔形的阴影，其尖端指肺门；查体时除原有的二尖瓣瓣膜病和左心衰竭的心、肺体征外，还在左肺下部区域听到胸膜磨擦音（提示胸膜发生了纤维素性渗出性炎症）。经积极治疗后，心、肺病情渐轻，但剖腹产时所致的腹部皮肤手术切口曾部分裂开（约长3cm），并继发感染，经多日换药后愈合，出院。最近两个月来，患者又因持续低热而再次住院。患者再住院后不久，曾有一次突发性剧烈腰痛和一过性血尿。同时左上腹、左季助部（脾区）疼痛；血液培养，有草绿色链球菌生长。临床诊断为“亚急性细菌性心内膜炎”。经相应治疗后，病情稍好转。于再次住院后两周时，患者突然左眼失明，随即又出现左侧上、下肢瘫痪（左侧偏瘫）和昏迷，经抢救无效死亡。[自学《病理学》教材中有关“心瓣膜病”和亚急性感染性心内膜炎的内容]

根据已学过的病理学知识，并参考有关教材的内容，讨论：

（1）患者自剖腹产后至死亡的这一年期间，身体有关部位可能发生了哪些病变？（不讨论风湿性心瓣膜病的病变）

（2）这些病变在发生和发展上的因果联系？ （3）这些病变的可能结局 4.男，24岁，工人

现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节，入院治疗后有所减轻。4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。

查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡。 临床诊断：急死、死因不清

申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因

解剖记录摘要：A1138，身长174厘米，体重60公斤大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显

盖，皮下组织出血。双肺体积增大，重量增加，普遍充血，有多数大小不等的出血区及多数灰黄色米粒大小的脓肿，肺切面普遍充血，有多数出血性梗死灶及小脓肿形成；支气管黏膜明显充血，管腔内充满粉红色泡沫状液体。全身内脏器官明显充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性。心包脏层、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。在肺及大静脉血管内均查见革兰阳性链球菌及葡萄球菌。 请回答：

1、死者生前患有哪些疾病（病变）（根据病史及病理解剖资料做出诊断）？ 2、这些疾病（病变）是如何发生、发展的？ 参考答案：

1、①右趾化脓性炎：右拇趾跌伤化脓切开引流，说明有脓液且形成脓肿；白细胞25.0×109/L，其中中性粒细胞0.75，说明主要以中性粒细胞渗出为主；从右足底向上24cm皮肤呈弥漫性红肿，说明同时合并蜂窝织炎。②脓毒血症：血管内均查见革兰阳性链球菌及葡萄球菌，畏寒高热、白细胞升高等全身中毒症状和皮肤、粘膜出现出血点及肺转移性脓肿。

2、创伤→感染→化脓性炎→血道播散→脓血症。

6. 一名患急性化脓性中耳炎的小儿，未得及时、有效治疗，持续一段时间后，突然高热、寒战、头痛、呕吐、继而谵妄、惊厥、以至昏迷。查体发现“脑膜刺激征“（即颈强直、克氏征阳性、布氏征阳性等）；腰椎穿刺时，脑脊液压力增高、脓性、蛋白定性强阳性。脑脊液离心后涂片镜检：发现葡萄球菌。外周血细胞计数达18×109/L，其中，嗜中性白细胞占90%。死后剖验：发现颅底脑膜外脓肿、化脓性脑膜炎和颞叶内脑脓肿。

根据已学过的“炎症“有关理论，并自学《耳鼻喉科学》”中耳炎“和《病理学》“脑膜炎”、“脑脓肿”等有关内容以后，讨论：

（1）本病例由最初的“化脓性中耳炎”发展为“脑膜炎”和“脑脓肿”的病理演变过程：

（2）本病例颅内病变的肉眼和镜下形态。

1.高某，女，15岁。1年前开始出现左大腿间歇性隐痛，后转为持续性疼痛伴局部肿胀。半年前不慎跌倒，左下肢不能活动。

体检：左大腿关节上方纺锤锤形肿胀。X线检察诊断为左股骨下段骨质溶解，病理性骨折。经牵引治疗无效，行截肢术。

病理检查，左股骨下段骨皮质和骨髓腔大部分破坏，代之以灰红色、鱼肉样组织，镜检肿瘤细胞圆形、梭形、多边形。核大深染，核分裂象多见。细胞弥漫分布，血管丰富，可见片状或小梁状骨样组织。

患者截肢后愈合出院并予随访。出院后4个月出现胸痛、咳嗽、咯血，实验室检查血清碱性磷酸酶升高，截肢局部无异常。 分析题：

1、患者左大腿肿块属什么性质病变？请根据病理特点做出诊断。

2、局部疼痛和病理性骨折是怎样发生的？截肢术后4个月，出现胸痛、咳嗽、咯血又如何解释？ 参考答案：

1、属肿瘤性病变。骨肉瘤伴肺转移。

2、肿瘤浸润神经致疼痛。破坏皮质骨致病理性骨折。截肢术后发生肺转移，引起胸痛、咳嗽、咯血。

2.患者女性，60岁，进行性上腹部疼痛伴消瘦4月余，加重伴左锁骨上淋巴结肿大1月余，钡餐检查发现胃小弯充盈缺损，B超发现肝脏多发性占位，双侧卵巢肿大，表面有肿物，请分析该患者最可能的诊断，其原发病灶在什么地方？那些是转移病灶？通过那些途径转移到哪些部位？

答：原发病灶在胃，转移病灶在左锁骨上淋巴结、双侧卵巢及肝脏，转移途径分别为淋巴道、种植性转移及血道转移。

3. 患者女性，56岁

主诉 上腹部疼痛6个月，腹胀一个月。

现病史 患者于6个月自觉上腹部无规律性疼痛，并逐渐加重，食欲逐渐减退，时而黑便，服用治疗“胃溃疡”的药物无明显效果；近一个月来上腹部胀痛加重，并有肝

区不适，曾有黑便。患者自发病以来显著消瘦，乏力；近一个月来有时咳嗽，偶尔痰带血丝。

过去史 患者的8年来经常进食后觉上腹部疼痛，曾做上消化道钡餐X线造影、胃镜 检查。胃粘膜活检：病理诊断为“符合（胃小弯）慢性溃疡；（胃窦）重度慢性萎缩性胃炎、中-重度肠化并中—重非典型增生。”一年来胃痛持续，食欲差，消瘦，无力，曾有多次黑便。

查体 一般情况差，明显消瘦、衰弱、贫血貌，低热，血压偏低，呼吸较急促。于左锁骨上处可触及蚕豆大淋巴结，较硬、固定、不痛。腹部稍隆起，腹水征阳性，剑突下饱满，可触及鸡蛋大肿块，肝脏稍大。指肛检查：于直肠前凹可触及栗子大肿物，稍硬、固定。直肠镜检查：无异常发现。妇科检查：盆腔双侧皆可触及拳头大肿物，质硬，考虑为双侧卵巢肿物。

胸部X线照片：两肺可见多发、散在、大小较一致、边界较清楚的结节状阴影。 胃X光线钡餐造影检查：于胃幽门窦前壁可见一个约4cm×3cm×3cm的边界不齐的充盈缺损区域，边缘略呈堤状隆起，中央区凹陷。

胃纤维内窥镜检查： 于近小弯侧的幽门窦前壁处呈现弥漫性增厚区域，约6cm×5cm，灰白色，较硬、粘膜皱襞粗大、蠕动消失；于近胃壁增厚区的中央处形成火山口样溃疡，其内径约3cm，底部较多坏死并有出血。于病变胃粘膜区域，多处咬取组织送病理科进行活组织检查（活检）。胃粘膜活检病理诊断：粘液性腺癌，低分化（印戒细胞癌）,侵及浆膜层,淋巴管和小静脉的腔内含有癌细胞栓子.胃液和腹水脱落细胞学检查：查见肿瘤细胞,多为印戒样肿瘤细胞。

住院经过:患者入院后采用支持疗法和抗肿瘤化学药物治疗,病情继续恶化,呈现恶病质.住院后三个月余,患者又突然排泄黑便,血压下降至50/30mmHg。经抢救无效死亡。 根据已学过的病理学知识，讨论：

1、本例患者于尸体剖检（尸检）时，有可能在哪些部位发现哪些相关的病变？ 2、本例患者的原发性病变是什么？该原发性病变与其他病变有何联系（即该原发性病变是如何发生发展的）？ 3、分析本例患者的死亡原因。 参考答案：

1.尸检时可发现的病变：左锁骨上方淋巴结肿大，两肺内有多处癌巢，胃小弯及幽门等处有溃疡、出血、坏死，肝脏肿大并伴有癌巢形成，卵巢内有癌细胞形成的肿块，淋巴管和小静脉内有瘤栓．

２.本患者的原发性病变是慢性胃炎、胃溃疡及胃黏膜增生．接着胃黏膜细胞增生癌变，随淋巴道转移、血道转移、种植性转移进入淋巴结、肝脏、肺和卵巢，引发相应部位的癌变．

３.死亡原因：癌细胞在体内形成大范围的转移，严重破坏器官的正常结构和功能，因恶病质，胃癌并发溃疡出血导致失血性休克而死亡。

患者，女，60岁，因“肝区疼痛加重1周，双下肢水肿，尿少10天”就诊。20年前曾患“胃溃疡”。

体检：全身消瘦，皮肤粘膜苍白，两肺可闻及湿罗音，腹部膨隆，肝肋下触及3cm，剑突下2cm，质硬、压痛（++），移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿（中度）。 胸透：双肺可见数个直径2~3cm大小的致密阴影，边界清楚，双侧胸腔少量积液。 腹部B超：肝内多发占位，最大7.5cm×6.5cm，腹腔积液。

入院后经治疗不见好转，半小时前排黑色大便，呕吐大量鲜血，昏迷，经抢救无效，死亡。

尸检摘要：胸腹腔内有200ml及500ml淡黄色澄清液体，双侧肺叶表面可见直径2cm大小灰白色肿块，靠近幽门处有一4cm×5cm×4cm肿块，灰白色，质硬，浸润生长，表面有出血坏死。胃周围淋巴结肿大，质硬，切面灰白色。肝肿大，表面可见数个直径2~7cm大小的灰白色肿块，质硬，边界清楚。

镜下：胃部肿瘤细胞形成腺腔样结构，腺腔大小不等，形态不一，腺上皮细胞排列紊乱，核大小不一，核分裂像多见。胃周淋巴结的正常组织结构消失，代之以胃部肿块相同的组织。肺部、肝部肿块的镜下结构也与胃部肿块结构相同。 请讨论：

1、本例的病理诊断是什么？直接的死亡原因是什么？

2、肺部和肝部的肿块是什么？胃周围淋巴结为何病变？请说明你的依据。 参考答案：

1、本例的病理诊断是胃幽门部高分化腺癌，该肿瘤已发展到晚期，已有淋巴结转移（胃周围）及血道转移（转移至肝、肺）。直接造成患者死亡的原因是上消化道大出血，失血性休克。出血原因是由于肿瘤组织坏死，脱落，形成溃疡，造成大血管破裂出血。

2、肺部、肝部的肿块分别为肺转移性胃癌及肝转移性胃癌，胃周围淋巴结为淋巴结转移性癌。恶性肿瘤常发生远处转移，胃癌早期可经淋巴结转移，造成胃周淋巴结肿大，形成淋巴结转移性癌，晚期胃癌可发生血道转移，因为淋巴液最终经胸导管入血，即淋巴道的转移最终都会造成血道转移，而肝、肺为血道转移最常受累的两个靶器官，故形成肺转移性胃癌及肝转移性胃癌。肿瘤栓子的运行途径与血栓栓子的运行途径相同，胃肠道的肿瘤栓子首先进入门静脉，因此，胃部肿瘤首先转移到肝脏，之后可转移到肺脏和其他脏器。原发性肿瘤与继发性肿瘤的鉴别：①转移瘤往往体积较小，呈圆形，与周围组织分界清楚；②转移瘤往往是多发，有多个小病灶；③转移瘤常分布在所转移器官的表面；④转移瘤的组织学与原发瘤是完全一致的。

1.王某，男，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病以来，每天腹泻6～8次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。

体检：精神萎靡，体温37.5℃(肛)(正常36.5-37.7℃)，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。 实验室检查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L。 问：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？ 参考答案：

患儿发生了低渗性脱水和低钾血症。 一、低渗性脱水：

1、病史：呕吐、腹泻、不能进食，4天后才入院，大量失液、只补水，因此从等渗性脱水转变为低渗性脱水。

2、体检：皮肤弹性减退、两眼凹陷、前囟下陷，为脱水貌的表现。 3、实验室检查：血清Na+125mmol/L(<130mmol/L) 二、低钾血症：

参考答案：

1、原发性高血压(缓进型)，右侧脑桥出血。依据：高血压病史，剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。

2、高血压－心脏肥大－心力衰竭；高血压－脑出血；高血压－肾功能不全。 3、颅内压升高→剧烈头痛、视物模糊，呕吐；右脑桥出血→右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫痪；心功能不全→双下肢水肿、颈静脉怒张；肾功能不全(肾动脉硬化严重时表现为颗粒性固缩肾)→尿蛋白(+)。

4.男性，50岁，教师，因双下肢麻木、疼痛伴发热二天入院。患者有风湿病史三十余年，因心慌气喘三年，诊断为“风心、二尖瓣双病变”，于四年前行二尖瓣置换术。入院检查：心脏扩大，心尖区舒张期杂音III级，死亡前夜，气急加重，出冷汗，咳出粉红色泡沫状痰，心电图示房颤。以后神智不清，血压下降，出现室颤，经抢救无效而死亡。 分析题：

1、患者有风湿病史三十余年，心慌气喘三年，推测此时病人心及肺脏已发生哪些变化？ 2、入院前二天出现双下肢麻木、疼痛，说明可能出现什么病变？怎样发生的？ 3、临终前，患者有气急,咳出粉红色泡沫状痰与上述病变有何关系？

参考答案：

1、慢性心瓣膜病伴慢性肺淤血，肺褐色硬化

2、瓣膜赘生物形成并脱落导致下肢血管内栓塞出现双下肢麻木、疼痛，神智不清与脑栓塞有关。

3、缺氧、心力衰竭表现为气急,咳出粉红色泡沫状痰。

5.患者男，65岁，以“心前区压榨性疼痛伴大汗半小时”为主诉，于2000年12月8日6时30分入院。半小时前患者在用力排便时突然出现心前区压榨性疼痛，舌下含服硝酸甘油后无缓解，伴大汗、烦躁不安。入院后心电监护提示：V1-V6导联ST段呈弓背向上型抬高。立即给予吸氧、硝酸甘油静点、抗心率失常等治疗，病情缓解不明显，

出现呼吸困难、咳嗽等症状，给予速尿、硝普钠等利尿剂和扩血管药物治疗，未见好转，抢救无效于当晚22时10分死亡。既往史：一个月前曾感胸部不适，活动后心悸、气短，到医院检查后诊断为“冠心病，心绞痛”，予扩冠治疗后症状缓解。 尸检摘要：

男性尸体，身长165厘米，肥胖体型，口唇、指（趾）甲紫绀。心脏重350克，左心室壁厚1.2厘米，肉眼颜色不均匀，右心室壁厚0.3厘米。左心室及室间隔多处取材光镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化，使管腔狭窄75%以上。 分析题：

1. 请说出该例的主要病理诊断。 2. 指出患者的死亡原因。

3. 如果患者存活，机体将如何修复损伤部位？为什么？ 参考答案：

1、该患者的病理诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死。根据：

① 病史：有“冠心病、心绞痛”病史，有用力排便后心前区疼痛且服扩冠药后不缓解的临床表现。辅助检查：心电图V1-V6导联ST段呈弓背向上型抬高，提示广泛前壁心肌梗死。

② 尸检：心脏肉眼颜色不均匀，左心室、室间隔镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化。

2、致死原因：急性左心功能衰竭。由于大面积心肌坏死使心脏收缩力显著减弱或不协调所致，最后导致患者死亡。

3、梗死心肌由肉芽组织机化加以修复，最后形成瘢痕。因为心肌细胞属于永久性细胞。

6.田XX，28岁，女性，因心慌、心悸伴下肢浮肿十余年，加重15天，于94年3月6日急诊入院。

二年前患者有膝、肘、肩、踝等关节疼痛史，继而出现心慌、心悸、以剧烈活动及体力劳动后加剧，伴有下肢及面部浮肿，以后病情反复发作，经多次住院治疗。近半月来症状加重，因咳嗽、气促、吐铁锈色痰，左上腹胀痛而急诊入院。 过去史：经常有喉痛、扁桃体炎的病史。

体查：T 36.4℃ R18次/分 BPl00／70mmHg 心率120次／分。心率不齐。心尖区可闻及Ⅲ级收缩期吹风性杂音及舒张期隆隆性杂音，听诊心界扩大。

实验室检查：抗“0” 800μ(正常＜500μ)血沉40mm／hr(正常＜20mm／hr） 请回答：

（1）诊断是什么病，有何根据？ （2）推测全身主要器官有何病变

7.汪某某，女性，60岁

主诉：突然头痛、神志不清、左侧肢体活动不利1小时。

现病史：1小时前，患者于会议发言中，突然头痛，神志不清，跌倒在地，送医院途中出现尿便失禁，呕吐1次，无抽搐发作，左侧肢体不动。 既往史：高血压病3年。

体格检查：体温36.5℃，脉搏60次/分，血压26.7/14.7kPa(200/110mmHg)，呼吸16次/分，浅昏迷。面红赤，周身皮肤无出血点、瘀斑及血肿。两眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈有抵抗。心律齐，主动脉瓣区第2心音亢进。双肺呼吸音清。左侧上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，Babinski征左侧阳性，脑膜刺激征阳性。

辅助检查：头颅CT见右侧壳核部位有4cm×5cm的、类圆形的、密度均匀的高密度灶。 诊断：急性脑血管病，壳核出血。 问题：

1.患者患有何病？ 2.患者死因？

3.根据患者现有症状分析患者疾病的发展、转归及死亡？

1.患者男性，58岁，河北省承德地区人，因两个月来间断性剧烈头痛、喷射性呕吐住院。患者重度吸烟30余年。近20年来，每年冬春季节剧烈咳嗽，咯白色粘痰或黄色脓痰。近10年来，常有大量脓痰或痰中带血，偶尔大口咯血。近5年来，于较大活动

量后，自觉心慌、气短、并逐渐加重。一年前，胸部X线透视发现胸廓的扩张度和膈肌的活动度均降低；X线胸片显示肺容积增大，膈位降低，肺野的透明度增加，肋间隙增宽，肋骨近于水平走行，右下叶支气管灶性囊状扩张呈现蜂窝状，右肺下叶灶性不张。

住院后查体：呼吸急促、微弱、桶状胸、颈静脉怒张，下肢水肿，肝大；两肺底湿性罗音；颅脑CT检查发现右颞叶有一直径约2.5cm的近圆形肿物。诊断为“脑瘤”，逐行开颅探查术。术中，切除小块肿物组织进行冰冻快速切片检查，病理诊断为“脑内转移性小细胞未分化癌，建议检查肺部。”手术后，床边拍摄X线胸片，发现右肺门有一不规则形肿物阴影伸入肺内，边界不清。患者于开颅术后一直处于昏睡状态，并现高热，两肺布满细小湿性罗音。于手术后10天经抢救无效死亡。 根据已学过的病理学知识，讨论：

（1）本例患者20年前、10年前和5年前有可能各患何病？它们之间的可能联系？有关的病理变化及其与临床表现的联系？

（2）本例患者死前两个月以来的症状、CＴ检查、颅内肿物的病理学检查与手术前一年和手术后的Ｘ线胸片检查结果之间有何联系？提示在何部位发生了何种疾病？本例最后所患疾病的病理－临床特点如何？ （３）本例患者的死因分析？ 答案：

1.分别为慢性支气管炎，肺气肿，慢性肺心病。

患者重度吸烟30余年,使支气管黏膜反复受损，细菌感染而产生慢性支气管炎。临床表现为剧烈咳嗽，咯白色粘痰或黄色脓痰。慢性支气管炎不愈，炎症改变使小气道管壁破坏与肺泡间隔断裂而产生肺气肿，临床表现为X线胸片显示肺容积增大，膈位降低，桶状胸。而慢支和阻塞性肺气肿引起肺循环阻力增加和肺动脉高压，引起慢性肺心病。所以出现自觉心慌、气短，颈静脉怒张，下肢水肿，肝大。

2.一年前病位在肺，两个月来间断性剧烈头痛、喷射性呕吐，颅脑CT检查发现右颞叶有一直径约2.5cm的近圆形肿物，则提示脑部出现肿瘤。临床进一步检查，拍摄X线胸片，发现右肺门有一不规则形肿物阴影伸入肺内，边界不清。则提示是肺癌转移到脑部。所以癌的原发部位在肺。临床出现颈静脉怒张，下肢水肿，肝大。 3.死于肺癌，呼吸衰竭。

2.患者，男，20岁，学生。酗酒后遭雨淋，于当天晚上突然起病，寒战、高热，呼吸困难，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医院就诊。听诊，左肺下叶有大量湿性罗音；触诊语颤增强；血常规：WBC：17×109/L；X线检查，左肺下叶有大片致密阴影。入院经抗生素治疗，病情好转，各种症状逐渐消失；X线检查，左肺下叶大片致密阴影缩小2/3面积。病人于入院后第7天自感无症状出院。冬季征兵体检，X线检查左肺下叶有约3cm×2cm大小不规则阴影，周围边界不清，怀疑为“支气管肺癌”。在当地医院即做了左肺下叶切除术。病理检查，肺部肿块肉眼为红褐色，镜下为肉芽组织。 分析题：

1、做出疾病诊断及根据？

2、试解释临床主要症状和体征（高热、寒战、白细胞计数增高；咳铁锈色痰；左肺下叶大片致密阴影）。

3、怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成的？ 参考答案：

1、大叶性肺炎。肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出性炎，细菌繁殖快，不破坏肺泡壁结构，患者多为青壮年。

2、高热、寒战、白细胞计数增高-细菌感染繁殖并释放毒素引起。

咳铁锈色痰-肺泡腔内渗出的红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中，使痰液呈铁锈色。

左肺下叶大片致密阴影-肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒细胞等，使病变肺叶实变。

3、是大叶性肺炎的并发症：肺肉质变。肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞过少，渗出纤维蛋白过多，肉芽组织长入病变肺组织，发生机化，病变肺组织呈褐色肉样。

3、患儿，男，3岁。因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。两肺背侧下部可闻及湿性啰音。心率165次/min，心音钝，心律齐。实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。

尸检摘要

左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄色病灶。有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。 讨论

1．请作出临床诊断？根据是什么？死因是什么？ 2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？

3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影像等表现

1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。死亡原因：呼吸衰竭。 2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎

3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影

4．患者女性，59岁，因反复咳嗽，咳痰11年，伴心悸、气促3年，下肢水肿2年，腹胀3月入院。11年前感冒发热、咳嗽、咳脓痰，以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时呈脓痰，反复加重。近3年来，在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。2年前开始反复出现双下肢水肿。3月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸、气促加剧，并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。

体格检查：体温37.4℃，脉搏98次/分，呼吸28次/分，血压

14.7/11.3kPa(110/85mmHg)。慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，口唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清音，双肺散干、湿鸣。心率98次/分，心律齐，心浊音界缩小。腹膨隆，液波震颤（+），肝在肋下7.5cm，较硬，双侧下肢凹陷性水肿。

实验室检查：血红蛋白98g/L，白细胞6.7×109/L，其中中性粒细胞占0.89，淋巴细胞0.11。入院后病人突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到156/分，抢救无效死亡。

尸解主要发现：左、右胸腔积液各200 ml，腹腔积液2000 ml，呈淡黄色，透明，密度1.012。双肺各重750 g，体积增大，极度充气膨胀，切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚；

镜下：双肺末梢肺组织过度充气、扩张、肺泡壁变薄、部分断裂，灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内有浆液、中性粒细胞填充，部分上皮细胞坏死脱落，支气管粘膜上皮内杯状细胞增多，部分上皮鳞状上皮化生，个别管腔内见粘液性渗出物形成的栓子，管壁粘液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润，肺细小动脉中膜增厚，无肌型肺动脉肌化。

心脏重300 g，右心室壁厚1 cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。肝脏体积增大，淤血，呈心源性肝硬化。其他脏器有变性、淤血。 请讨论：

1、死者生前患有哪些疾病：其诊断依据是什么？ 2、其死亡原因是什么？

3、该死者的疾病是如何发生发展的？发生机制是什么？ 参考答案：

1、①慢性支气管炎 诊断依据：a、反复咳嗽，咳痰11年，伴心悸、气促3年，下肢水肿2年，腹胀3月。b、呼吸道反复病毒和细菌感染是引起本病发生、发展的重要因素，11年前该患者感冒发热、咳嗽、咳脓痰，以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时呈脓痰，反复加重。c、部分上皮细胞坏死脱落，支气管粘膜上皮内杯状细胞增多，部分上皮鳞状上皮化生。

②肺气肿 a、叩诊呈过清音，双肺散干、湿鸣音；b、桶状胸，呼吸动度降低；c、双肺各重750 g，体积增大，极度充气膨胀。

③慢性肺源性心脏病 a、心脏重300 g，右心室壁厚1 cm，右心腔明显扩张。b、反复出现双下肢水肿，心率过快，口唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷（右心衰竭）。

④小叶性肺炎 a、3月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸、气促加剧，并出现腹胀，不能平卧；b、实验室检查：白细胞6.7×109/L，其中中性粒细胞占0.89；c、尸解切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚。 ⑤肺性脑病：突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到156/分（死因） 2、患者死于肺心病并发的肺性脑病

3、发展：慢性支气管炎—肺气肿—肺心病继发右心衰竭、肺性脑病、小叶性肺炎。 患者常年反复感冒，呼吸道反复受病毒和细菌感染，引发慢支，细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡因过度充气成持久性扩张，致使肺组织弹性减弱、容积增大，形成肺气肿。肺气肿患者因呼吸困难，肺泡间隔毛细血管床减少和受压，使肺循环阻力增加导致肺心病。肺心病由于脑缺氧、呼吸性酸中毒并发肺性脑。在机体免疫力降低的同时合并细菌感染，导致小叶性肺炎。

5. 患者，女，40岁，农民。一个月前，出现咳嗽，咳带血丝痰，半月前患者感乏力并发热，喀血，4天前患者开始出现声音嘶哑，头痛，头晕，时有神志不清，入院查体：T38℃，

P 105次／分，R 17次／分，BP 16／10．6kPa，神志不清，瞳孔正常，颈部淋巴结可触及，胸透发现左上叶肺不张、血常规：RBC 3.8×l012／L，Hb 75g／L，WBC 15.8×l09／L。入院一周后，患背突感左下胸锐痛，左胸浊音，呼吸音降低，胸腔穿刺放出400ml血性液体，胸水涂片，查见癌细胞．X线显示做胸腔积液，左肺膨胀不全。患者最后经治疗无效死亡。

尸检摘要：左锁骨上淋巴结肿大，左胸腔内约有350ml黄色混浊液体。双侧肺门淋巴结均有灰白色组织转移，支气管内有白色粘液和脓性分泌物，左支气管和分支均被瘤组织浸润

且被阻塞。左肺高度萎缩，肺表面及小支气管周围均有瘤组织浸润，左肺上部近边缘处有

一脓肿，直径3cm。右肺也有小的转移性瘤结节。肺门淋巴结和纵膈淋巴结被瘤组织浸润

而粘连成块，双侧锁骨上淋巴结也发生转移。镜检：见圆形或椭圆形分化极差的瘤细胞密

布于支气管壁及周围组织并散布于肺泡、血管和淋巴管内。肝重l240g，表面有略突起

的转移性瘤结节，直径最大约0.5cm，镜下见肝窦内有多个小的瘤细胞群。脾、胰、肾中均

见成群的瘤细胞浸润。 讨论题

1．做出完整的病理诊断。

2．病人为什么会出现声音嘶哑？肺部出现肺不张和肺脓肿如何解释？

6. 病例分析：患者 男 52岁，某公司职员。颈、腰椎等部位疼痛两月余。两月前，发现颈、腰部酸胀疼痛，临床考虑为慢性腰肌劳损，服止痛药物可缓解。之后，疼痛逐渐加剧，经服药按摩稍可缓解。在治疗过程中，患者出现咳嗽、咯出血丝。该患者既往体健，嗜烟酒。Ｘ光检查发现：颈部及腰部椎骨有骨质破坏；左肺门处见5×5cm的占位性病变。 分析题：：

1.该患者可能患的是什么病？

2.颈、腰椎骨的病变性质如何？镜下的病理改变有何特点？ 参考答案：

1.左肺癌（中央型肺癌）

2.颈、腰椎骨的病变为转移性癌。镜下为鳞形细胞癌，癌细胞有明显的异型性，排列呈巢状，可见细胞间挢及角化珠

7.病案分析：男性，52岁，发热，咳嗽，胸痛三天。三天前，受凉后出现战寒，发热，T 39°，伴咳嗽，少许浓痰，右侧胸痛，疼痛为持续性，深呼吸加重。自服“感冒药”明显疗效，并出现痰中带血，血红，量少。拍片后以“右肺肺炎”收入院。抽烟20年，每日一包，否认结核病史。查体：T39°，发育营养好，神清，颈部淋巴结未触及。右上肺叩诊呈浊音，听诊可闻及细湿罗音。双肺未闻及干罗音。心，腹及四肢未见异常，实验检查：wbc11.2×10/L N：92%.胸片：右上肺大片实变影。提示：右上肺炎性改变。 问题：

1.诊断及诊断依据

2.鉴别诊断 答案：

1.诊断：右上叶大叶性肺炎。依据：起病急骤，有诱因：高热，胸痛，咳嗽，咯血：wbc及N均高：胸片支持。 2.鉴别诊断

干酪性肺炎：常为低热乏力，易出现空洞，痰中易找到抗酸杆菌。 急性肺脓肿：大量浓痰，注意复查胸片。 肺癌并阻塞性肺炎：通常无急性感染中毒症状。

8.患者，男，清洁工，59岁，因心悸、气短、双下肢浮肿4天来院就诊。15年来，患者经常出现咳嗽、咳痰，尤以冬季为甚。近5年来，自觉心悸、气短，活动后加重，时而双下肢浮肿，但休息后缓解。4天前因受凉病情加重，出现腹胀，不能平卧。病人有吸烟史40年。体格检查：消瘦，有明显发绀。颈静脉怒张，桶状胸，叩诊两肺呈过清音，双下肢凹陷性浮肿。实验室检查：WBC 12.0X109/L，PaO2 73mmHg，PaCO2 60mmHg。 分析题：

1、根据所学的病理知识，对病人作出诊断并说明诊断依据。 2、根据本例患者的症状、体征，推测肺部的病理变化。 3、试分析病人患病的原因和疾病的发展演变经过。

4、你学过的疾病中，有哪些可最终导致肺纤维化并发肺心病。

参考答案：

1、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。依据：心悸、气短、双下肢浮肿；病史吸烟史；咳嗽、咳痰；体格检查：颈静脉怒张、桶状胸、过清音、双下肢凹陷性浮肿；实验室检查：白细胞增高，PaO2降低，PaCO2 升高。 2、弥漫性肺气肿及肺间质纤维化。

3、吸烟、清洁工易发生慢性支气管炎→慢性阻塞性肺气肿→感冒后慢性肺源性心脏病发生。

4、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺尘埃沉着症(肺硅沉着症、石棉沉着症)。

1.患者男性，56岁。肝区隐痛3年多，双下肢反复水肿6月，复发加重伴乏力，腹胀10天入院。3年多前开始出现不明原因肝区疼痛，为持续隐痛、伴鼻出血及刷牙后牙龈出血。体格检查：左颈部和面部见多个蜘蛛状血管痣。右侧腹上区膨隆、叩痛，肝肋下未扪及、质韧。脾大，腹腔积液征阳性，双下肢凹陷性水肿。

入院后经保肝、利尿、支持等对症治疗。于入院后2周突发呕血，抢救无效死亡。 尸体解剖发现：口、鼻腔内有血性液体，胃及空肠内约2000ml咖啡色液体，胃底食管下段静脉曲张，并见一破口，长约1cm。肝：体积小、质硬、表面为0.1—0.5cm不等的细小均匀的结节。镜下见肝小叶结构破坏，代之以大小不等的假小叶，假小叶间纤维结缔组织增生，大量淋巴细胞浸润，肝细胞广泛变性、小灶性坏死。脾：大、重450g、暗红色，切面有较多血液流出。腹腔：各脏器无粘连，腹腔内有淡黄色液体1000ml。其余各脏器除双肺胸膜广泛陈旧性粘连外，未见明显异常。 请分析：

1、请写出病理诊断和分析死亡原因。

2、用脏器病变解释临床表现：鼻和牙龈出血；蜘蛛状血管痣；腹腔积液；呕血。 参考答案

1、①病理诊断：门脉性肝硬化继发食管下段静脉曲张破裂出血；陈旧性胸膜炎。②死亡原因：食管下段静脉曲张破裂出血导致失血性休克致死。

2、鼻和牙龈出血：肝硬化→肝功能不全→凝血因子合成障碍→鼻和牙龈出血；蜘蛛状血管痣：肝硬化→肝功能不全→对雌激素灭活减退→末梢小动脉扩张→蜘蛛状血管痣；腹腔积液：肝硬化→门静脉高压、低蛋白血症→腹腔积液；呕血：肝硬化→门静脉高压→食管下段静脉曲张破裂→呕血。

2、患者男，23岁，学生，因反复厌油、纳差，乏力4年，加重伴黄疸5天入院。入院前4年出现厌油、纳差、乏力、黄疸及肝功能异常，住院50天后症状消失，肝功能恢复正常出院。因学习任务重和补习而过度劳累，上述症状于入院前3年复发和加重，

住院治疗6月后好转出院，但SGPT仍高于正常。休学1年后复学。入院前3个月因劳累，上述症状再次复发及加重入院。查体：发育正常，营养中等，皮肤和巩膜重度黄染，面部、胸前皮肤可见数个蜘蛛痣，心肺无明显异常，中等量腹水征，肝肋下刚扪及、剑突下1cm、质硬，脾肋下刚扪及。肝功能检查：血清总胆红素 650μmol/L，血清白蛋白 27.0g／L，球蛋白 30.6g／L， SGPT60单位， HBsAg阳性。入院后经各种治疗无好转， 8天前开始进入昏迷状态，3天前呕吐咖啡色液体，抢救无效死亡。尸解主要发现：全身皮肤、巩膜及各脏器均重度黄染。腹水1800 ml，两侧胸水900ml，均为黄色清亮液体。肝重1250g，质硬，表面及切面灰绿色，满布较均匀一致的直径约0.3cm大小的结节。镜下见正常肝小叶结构破坏，代之以纤维结缔组织包围的肝细胞团，肝细胞团呈半月形或地图形，其中肝细胞广泛气球样变、胞浆疏松等变性及坏死，库普弗（Kupffer）细胞增生；汇管区及肝实质内有多量淋巴细胞浸润；汇管区小胆管及纤维结缔组织明显增生；肝细胞及各级胆管淤胆。脾重 310g，质较硬；镜下见脾窦腔明显扩张、淤血。胃肠腔内有咖啡色液体，粘膜水肿、点状出血；镜下见粘膜下血管明显扩张、淤血。双肺各重 750 g，散在灶性实变，以下叶为重；镜下见实变区的肺泡腔及细支气管腔内浆液及大量中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落，肺泡壁和细支气管壁充血、水肿。脑重1550g，脑回增宽、沟变浅；镜下见神经细胞变性、充血及水肿明显。

请结合病史及尸检发现简要回答以下问题： （1）死者的诊断、诊断依据及其死亡原因是什么？ （2）疾病发生发展过程。

（3）黄疸、脾脏肿大、腹水、呕吐咖啡色液体、蜘蛛痣、昏迷等症状及体征与肝脏病变有何联系？

参考答案：

（1）死者的诊断是：乙型病毒性肝炎、门脉性肝硬化、支气管肺炎。诊断依据：①HBsAg阳性；②病史；③病人出现厌油、纳差、乏力等症状④体征：腹水、脾肿大、黄疸等。⑤尸检病理检查肉眼观及镜下所见；⑥化验结果显示肝功能异常等；⑦尸解肺肉眼观和镜下观。死亡原因：肝性脑病。

(2）疾病的发生发展过程如下：4 年前为急性普通型乙型肝炎，为黄疸型，经治疗后症状缓解，但没有完全治愈。一年后，发展为慢性活动性肝炎。住院治疗6个月后，好转但SGPT仍未恢复正常。慢性活动性肝炎逐渐发展为门脉性肝硬化。门脉压升高，晚期代偿失调，出现了脾肿大、腹水、胃肠淤血，粘膜淤血、水肿等，还有肝功能不

全的其他表现，如蜘蛛痣、肺、脑的病变等。在机体抵抗力低下的情况下，并发了小叶性肺炎。

(3) 黄疸形成的原因：肝细胞坏死较多时，胆红素的摄取、结合和分泌发生障碍，加上毛细胆管受压或有胆栓形成，引起黄疸。 脾脏肿大的原因：门脉压升高，脾静脉回流受阻。

腹水形成的原因有：由于小叶中央静脉及小叶下静脉受压，肝窦内压上升，液体自窦壁漏出，部分经肝被膜漏入腹腔；肝细胞合成白蛋白功能降低，导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低；肝灭能作用降低，血中醛固酮、抗利尿素水平升高，引起钠水潴留；

呕吐咖啡色液体的原因：胃肠淤血，粘膜淤血水肿，出血坏死。胃内出血在消化液的作用下，变为咖啡色。

蜘蛛痣的形成原因：与肝功能障碍，血中雌激素水平过高有关。

昏迷的原因：主要是由于肠内含氮物质不能在肝内解毒而引起的氨中毒，引起肝性脑病。

3.患者，男，32岁，教师。周期性节律性上腹部疼痛5年，突然剧烈疼痛伴呕吐1小时入院。5年前开始每年天气转冷季节发生上腹部隐痛，天气转暖后缓解，疼痛多发生在上午11时左右，下午4－5时，进食后缓解，常有夜间疼痛。有时有反酸、胃烧灼热感。入院当日中餐后突然上腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，吐出胃内容物，急诊入院。入院体检：体温37.2℃，脉率100次/分，呼吸22次/分，血压124/80mmHg。急性病容，板样腹，上腹部压痛明显，有反跳痛。腹部X线透视膈下有游离气体，经外科急诊手术治愈出院。分析：

1、请写出该患者的临床诊断及诊断依据。

2、若在病变处做一组织切片，镜下可见哪些病理变化？ 参考答案：

1、临床诊断：十二指肠溃疡并发肠穿孔，急性弥漫性腹膜炎。

诊断依据：周期性节律性上腹部疼痛5年，进食后缓解，并常有夜间疼痛（说明是十二指肠溃疡）。有时有反酸、胃烧灼热感。剧烈疼痛，伴恶心呕吐，吐出胃内容物，腹部X线透视膈下有游离气体（说明穿孔）。

2、镜下病理变化：溃疡底部大致分四层。由内至外依次为渗出层（主要为中性粒细胞、纤维素）、坏死层（主要为坏死组织及大量炎细胞浸润）、肉芽组织层（由毛细血管、成纤维细胞等组成）和瘢痕层（大量增生的纤维组织组成）。

1.患者男性，48岁，因食欲不振和消瘦半年、发热和进行性加重的黄疸三个月、近一周来神志恍惚入院。患者于15年前曾有过食欲不振、呕吐和黄疸史，由传染病医院诊为“乙型病毒性肝炎”，经住院治疗后病情有所缓解；后常感乏力、食欲差及肝区不适等，肝功能化验“不正常”，B型超声波检查发现肝肿大。5年前患者又曾腹胀、黄疸和下肢水肿，并呕血两次。

住院后查体：显著消瘦，皮肤、巩膜中度黄染；胸前、躯干可见蜘蛛痣，双手掌大小鱼际处明显发红；腹膨隆，重度腹水征，腹壁静脉曲张；肝下界在肋缘下3横指宽处可触及，较硬，表面不平；脾下界在肋缘下2横指宽处可触及；双侧乳房的乳头下皆可触到直径约3cm的硬结，双侧睾丸缩小。

实验室检查：血清SGPT180单位（正常值，<40单位），白蛋白35g/L，球蛋白43g/L,胆红素40цmol/L; HBsAg（+）；HBcAg（+），HbeAg（+），甲胎蛋白（AFP）+。

B型超声波检查；肝脏肿大，肝内多发性小结节；脾大。 胃镜检查：食道下段静脉明显迂曲、扩张。

住院经过：患者入院后虽经对症治疗，病情继续加重，神志恍惚，逐渐完全昏迷；于入院第20天时，患者突然腹膨隆加重，肤色苍白，血压迅速降至60/30mmHg，经抢救无效死亡。

根据已学过的病理学知识，讨论：

（1）本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？ （2）推测本例患者的直接死因是什么？

（3）本例死后剖检时，肉眼检查会发现哪些病变？这些病变之间有何联系？ （4）本例患者主要受累及器官的镜下病变如何？ 答案：

1.本例患者最初为乙型病毒性急性黄疸型肝炎，由于肝细胞弥漫的变性肿胀，使肝体积增大，肝区不适，肝细胞坏死引起肝功能异常。后发展为乙型慢性肝炎，转为重度

慢性肝炎，出现早期的肝硬化，并引发门脉性肝硬化。肝内血管系统受到严重破坏和改建，导致肝内血管网减少和异常吻合支形成；同时肝实质细胞病变加重，表现为门脉高压症和肝功能不全。晚期由于肝功能衰竭，患者出现肝昏迷。 2.本例患者的直接死因是食管下段静脉丛曲张破裂引起上消化道大出血。

3.本例死后剖检时，肉眼检查（由于门脉高压症）为脾肿大质硬包膜增厚，胃肠壁增厚，皱襞增宽，有淤血水肿，在腹腔内有大量淡黄色透明液体，脐周围的浅静脉高度扩张。由于肝实质长期、反复破坏致对激素灭火功能减弱出现睾丸萎缩；浆膜及粘膜有出血，肝肿大并呈现黄绿色。

4.本例患者主要受累及的器官为脾，肝，光镜下正常的肝小叶结构被破坏，出现假小叶，假小叶内，中央静脉缺如或偏位或有两个以上；假小叶中的肝细胞排列紊乱，出现不同程度的脂肪变性或坏死；再生的肝细胞体积大，核大，深染并出现双核。脾小体萎缩，脾索增宽，纤维化，脾窦扩张淤血，窦内皮细胞增生，红髓内结缔组织增生，有铁结节形成。 3.

4. 患者，男，50岁。上腹部疼痛15年，常在饭后l～2小时疼痛发作，但近两年余疼痛

无规律，近半年腹痛加剧，经常呕吐。两个月来，面部及手足浮肿，尿量减少，食欲极差。

半小时前排黑色柏油样大便，并呕吐鲜血，突然昏倒，急诊入院。

体检：消瘦，面色苍白，四肢厥冷，血压8/5 kPa，心音快而弱。两腋下及左锁骨上淋巴结显著肿大，质硬，

化验：WBC：5×10 9／L N： 0.70，L 0．25 M： 0．04 患者人院后出血不止，血压急剧下降，抢救无效死亡。

尸检摘要：全身水肿，两下肢及背部为甚，胸腹腔分别有500ml淡黄色澄清液体。胃小弯幽门区4×5×5cm3 肿块一个，质硬，表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃粘膜做病理检查，镜下处局部正常胃粘膜破坏，异型细胞生长，细胞大，核大，染色深，可见不对称核分裂象、腺上皮增生，腺体大小不一，排列紊乱，异型腺体已穿过胃壁粘

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/3n8t.html