柴岗乡唐庄小学留守儿童统计表

留守儿童：指父母单方或双方外出打工半年以上的学龄儿童。

各校把留守儿童数准确的统计出来，不能多报，也不能漏报。并且各校要存档。

各校于9月29日（星期二）下午5：00前将电子版发至中心校公共邮箱，一个学校一个文件夹，不交纸质表。

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留守儿童基本情况汇总表

学校（盖章）： 填报时间： 学校 唐庄小学 合计 — 2 —

留守 儿童总数 7 寄宿情况 其中：寄宿制学校 接受留守儿童的 女 总数 寄宿制学校数 3 帮扶情况 寄宿留守儿童数 帮扶教师总数 亲情电话/部 4 留守儿童之家数量 7 15939439959 留守儿童档案登记表

扶沟县柴岗乡唐庄小学 学校 填报时间： 2015年9月29日 姓名 王志强 父母外出情况 父亲 母亲 姓名 实际监护人情况 王水河 性别 姓名 王东明 路雪玲 男 出生年月 20090504 年级 一年级 民族 汉 外出时间、外出地点 2015年3月 2015年3月 详细地址 河南省扶沟县柴岗乡前杨村 帮扶教师姓名 杜平 电话/手机 联系电话/手机 13949967512 13949967512 与学生的关系 祖父母 否 联系电话/手机 13949967512 15839470680 是否 在校寄宿 关注的主要问题 学生学习生活等状况！ 注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

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留守儿童档案登记表

扶沟县柴岗乡唐庄小学 学校 填报时间： 2015年9月29日 姓名 父母外出情况 父亲 母亲 姓名 实际监护人情况 王国营 安寸 王帅萌 性别 姓名 王继伟 王亚丽 女 出生年月 20090213 年级 一年级 民族 汉 外出时间、外出地点 2015年3月 2015年3月 详细地址 河南省扶沟县柴岗乡前杨村 河南省扶沟县柴岗乡前杨村 帮扶教师姓名 施玉杰 电话/手机 联系电话/手机 13523943452 13523943452 与学生的关系 祖父母 祖父母 否 联系电话/手机 13523943452 13523943452 是否 在校寄宿 关注的主要问题 15838616235 学生学习生活等情况！ — 4 —

注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

留守儿童档案登记表

扶沟县柴岗乡唐庄小学 学校 填报时间： 2015年9月29日 姓名 任同辉 父母外出情况 父亲 母亲 姓名 实际监护人情况 刘聘 任立 是否 在校寄宿 关注的主 性别 姓名 任东华 王妞 与学生的关系 祖父母 祖父母 帮扶教师姓名 男 出生年月 20080302 年级 二年级 民族 汉 外出时间、外出地点 2015年3月 2015年3月 详细地址 河南省扶沟县柴岗乡前杨村 河南省扶沟县柴岗乡前杨村 电话/手机 联系电话/手机 13253751219 13253751219 联系电话/手机 13253751219 13253751219

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要问题 注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

留守儿童档案登记表

扶沟县柴岗乡唐庄小学 学校 填报时间： 2015年9月29日 姓名 陈智荣 父母外出情况 父亲 母亲 姓名 实际监护人情况 陈随 王妮 是否 在校寄宿 否 性别 姓名 陈新来 路雪丽 与学生的关系 祖父母 祖父母 帮扶教师姓名 男 出生年月 20080427 年级 三年级 民族 汉 外出时间、外出地点 2009年9月 2009年9月 详细地址 河南省扶沟县柴岗乡魏寨村 河南省扶沟县柴岗乡魏寨村 何其原 电话/手机 联系电话/手机 13246462606 13246462606 联系电话/手机 139250511685 139250511685 13849457733 — 6 —

关注的主要问题 注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。 学生学习生活状况等！

留守儿童档案登记表

扶沟县柴岗乡唐庄小学 学校 填报时间： 2015年9月29日 姓名 父母外出情况 父亲 母亲 姓名 实际监护人情况 张四停 王允 张贺茹 性别 姓名 张书明 张桂梅 女 出生年月 20061003 年级 三年级 民族 汉 外出时间、外出地点 2015年3月 2015年3月 详细地址 河南省扶沟县柴岗乡唐庄村 河南省扶沟县柴岗乡唐庄村 联系电话/手机 13223541292 13223541292 与学生的关系 祖父母 祖父母 联系电话/手机 13223541292 13223541292

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是否 在校寄宿 关注的主要问题 否 帮扶教师姓名 何其原 电话/手机 13849457733 学生学习生活状况等！ 注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

留守儿童档案登记表

扶沟县柴岗乡唐庄小学 学校 填报时间： 2015年9月29日 姓名 王瑞琪 父母外出情况 父亲 母亲 实际监护人情况 姓名 王保彦 性别 姓名 王永康 王秋 女 出生年月 20040510 年级 四年级 民族 汉 外出时间、外出地点 2009年4月 2009年4月 详细地址 河南省扶沟县柴岗乡魏寨村 联系电话/手机 18939600365 18939600365 与学生的关系 祖父母 联系电话/手机 18939600365 — 8 —

邵翠玲 祖父母 否 帮扶教师姓名 河南省扶沟县柴岗乡魏寨村 18939600365 是否 在校寄宿 关注的主要问题 杨连昌 电话/手机 15239439959 学生学习生活状况等！ 注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

留守儿童档案登记表

扶沟县柴岗乡唐庄小学 学校 填报时间： 2015年9月29日 姓名 任一辉 父母外出情况 父亲 母亲 实际监护人情况 姓名 李爱 性别 姓名 任中华 钟韩英 男 出生年月 20040626 年级 四年级 民族 汉 外出时间、外出地点 2014年3月 2014年3月 详细地址 河南省扶沟县柴岗乡前杨村 联系电话/手机 18348352510 18348352510 与学生的关系 祖父母 联系电话/手机 18348352510

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杨连昌 帮扶教师姓名 杨连昌 电话/手机 18348352510 是否 在校寄宿 关注的主要问题 15239439959 学生学习生活等状况！ 注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

河南省教育厅办公室 2015年4月2日印发

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