县医疗保障局年度工作总结和2022年推进医保乡村振兴工作计划

县医疗保障局年度工作总结和下一步推进医保乡村振兴工作计划

xxxx年，在县委、县政府的坚强领导和上级业务部门的精心指导下，我局各股室主动作为，积极克服新冠肺炎疫情影响，着力推进全民参保、医保乡村振兴、基金监管、异地就医备案、医保电子凭证应用推广等重点工作。不断强化工作效能，提高服务质量和业务水平，深入开展“我为群众办实事”活动，各项工作取得了较好成效。现将相关工作总结如下：

一、xxxx年工作成效

（一）坚持党建引领，筑牢医保工作基础

一是主动担当作为，全面推进党的建设工作。党组书记始终落实“第一责任人”责任，班子成员落实“一岗双责”责任，做到党建与业务“两手抓、两手硬”。努力打造示范性党员活动室，强化阵地建设。注重党员队伍理论培训，夯实党建基础。扎实开展党史学习教育，通过过党组理论学习中心组学习、“三会一课”等形式进行学习研讨x次，举办“千场党史大宣讲”“党史知识大家答”“红色歌曲大家唱”活动xx场次，开展专题培训活动x次。二是加强党风廉政建设，筑牢拒腐防变思想防线。严格履行管党治党责任，召开党组会议研究讨论党风廉政工作x次，开展廉政约谈x次。严格落实民主集中制，坚持重大事项集体商议。组织党员干部学习廉洁自律准则，深入学习违纪通报文件。通过上党风廉政党课、参观廉政教育基地开展党风廉政教育。重大节日前召开廉政提醒会。三是高度重视，做细做实落实意识形态工作。全面落实意识形态工作责任制，定期召开党组会议研究意识形态工作并开展意识形态工作培训。开展学习和宣讲，组织全体干部职工学习习近平新思想和重要讲话精神。通过邀请县委宣讲团成员到我局授课、班子成员带头宣讲等形式开展宣讲x场次。抓好网上文化建设和正面思想舆论引导。今年以来围绕重要事件和活动做好舆论引导，发布正面帖xx条，跟帖xxxx多条。

（二）深入做实全民参保工作，进一步扩大医保覆盖面

把医保参保工作放在突出位置，强化工作措施和目标责任制，全县医疗保险的参保覆盖范围不断扩大。截至xxxx年xx月，全县参保人数xxxxxxx人，其中：城乡居民基本医疗保险参保人数xxxxxxx人，城镇职工基本医疗保险参保人数xxxxx人。超额完成市下达的今年参保任务，参保率逐年平稳增长。

（三）医保基金运行安全平稳

截至xxxx年xx月，xxxx年医保基金收入总计xxxxxx.xx万元，其中：城镇职工基本医疗保险基金收入xxxxx.xx万元，城乡居民基本医疗保险基金收入xxxxxx.xx万元。医保基金支出总计xxxxxx.xx万元，其中：城镇职工基本医疗保险基金支出xxxxx.xx万元，生育支出xxx.xx万元，城乡居民基本医疗保险基金支出xxxxx.xx万元，基金使用安全有效。

（四）夯实医疗保障体系，待遇报销有序进行

1.城乡居民基本医疗保险结算情况。截至xxxx年xx月，城乡居民定点医疗机构住院即时结算xxxxxx人次，基本医疗保险报销金额xxxxx.xx万元。零星报销住院xxxx人次，报销金额xxxx.x万元。即时结算门诊特殊慢性病xxxxxx人次，基本医疗保险报销金额xxxx.x万元。零星报销门诊特殊慢性病xxx人次，报销金额xx.x万元。城乡居民医保定点药店医保结算xxxx笔，xxxxxx人次，报销金额xxxx.x万元。

2.职工医疗保险结算情况。截至xxxx年xx月，审核定点医疗机构住院即时结算xxxxx人次，总金额xxxx.xx万元。报销金额xxxx.xx万元。职工医疗手工报销xxx人次，医疗总费用xxx.xx万元，统筹基金支出xx.xx万元。离休医疗手工报销xx人次，医疗总费用xx.xx万元，离休医疗基金支出xx.xx万元。生育保险即时结算xxx人次，报销金额xxx.xx万元。审核定点药店城职医保结算xxxxxx人次，报销金额xxxx.xx万元。

3.医疗救助情况。截至xxxx年xx月，审核医疗救助直接结算xxxxxx人次，医疗救助金额xxxx.xx万元。人工结算xxxxx人次，医疗救助金额xxx.xx万元。医疗救助资金共支出xxxx.xx万元，其中医疗救助参保支出xxxx.xx万元、xxxxx人；医疗救助门诊支出xxx.xx万元、xxxxx人；医疗救助住院支出xxxx.xx万元、xxxxx人次。

（五）巩固拓展医保脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略

深入落实“三重保障”。扎实做好巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接工作，全面落实脱贫人口基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”政策，充分发挥医保在防贫减贫中的重要作用，做好与乡村振兴战略的有效衔接。根据乡村振兴部门提供建档立卡脱贫人口动态调整名单，按照“动态管理、按月比对、信息同步”的要求，在医保系统进行信息比对，组织各乡镇全面排查医保参保、缴费状态，引导和动员未参保人员积极参保，落实资助参保，建立精准到人的参保缴费台账。截至xxxx年xx月xx日，xx县脱贫人员参加居民医疗保险缴费应参保人数xxxxx人，已xxx%参保；全县共有监测户xxxx人，已xxx%参保；农村低收入人口应参保人数xxxxx人，已参保人数xxxxx人，参保缴费率达xx%。

（六）落实疫情防控政策，做好疫苗及接种费用保障

为有效实施全民免费接种，不断增强做好疫情防控工作的政治自觉和行动自觉，我局在继续落实国家“两个确保”的基础上，及时从基本医疗保险基金滚存结余中拨付费用xxxx.xx万元，专项用于新冠病毒疫苗及接种，共同构建起新冠病毒免疫屏障，阻断病毒传播。同时，积极配合卫健等部门做好相关人员核酸检测工作，确保做到“应控尽控”。

（七）落实药品集中带量采购，让群众获得实惠的医药服务

一是积极开展培训学习。及时收集采购过程中容易出错的地方和存在问题，组织医疗机构主要领导或相关业务人员交流培训学习，按照每批药品的采购要求组织医疗机构按时按质上报，确保在周期内完成采购。二是加大药品集中带量采购政策的宣传力度。经常在医疗机构微信工作群中宣传中选药品、中选价格、价格降幅比例等相关情况，定期到医疗机构向药品采购相关工作人员和医疗科室主任了解药品用药情况，并宣传药品集中带量采购的优惠政策。目前我县xx家公立医疗机构已全部开展药品集中带量采购工作。从xxxx年x月至xx月xx日止，共签订有效购销合同xxxx份，合同总金额约xxxx万元，涉及药品品种 xxx 个，已执行完成合同xxxx 份，完成合同采购金额约xxxx万元；生效中xxx份，金额约xxxx万元。其中—批治疗乙肝常用药品降价，降幅最大的恩替卡韦每片价格由xx.xx降至x.xxxx，降幅xx.xx%。耗材集采有五种x核酸试剂、x球囊、国家冠脉支架、x人工晶体、新型冠状病毒，有效签约合同xx份，总采购金额约xxx万元。

（八）多措并举，全方位开展医保政策宣传

一是利用公众媒体进行宣传。在县融媒体中心的电视台、广播电台开办了医保政策知识栏目，每天定时播出医保政策，利用政府网站、“魅荔xx”公众号、县医疗保障局公众号、微信群等媒体平台进行宣传。二是通过定点医药机构、村卫生室开展宣传。组织全县xx家定点医疗机构、xxx家定点零售药店、xxx家村级卫生室，采取设置宣传栏、放置宣传资料、悬挂横幅、电子屏滚动播放等方式，宣传范围进一步得到扩大。三是租用x辆宣传车分组分片区进行拉网式宣传。深入县xx个镇（街道），进村入户，走街串巷，循环播放医保政策音频。同时，工作人员还通过张贴缴费通告、悬挂横幅，深入群众家中宣讲医保政策，发放医保政策宣传折页、小册子、手提袋等各类宣传资料和宣传品，大力宣传医保惠民政策，为群众解疑释惑，让更多群众了解医保政策，为扎实推动医保工作落实落细夯实了基础。

（九）从严打击欺诈骗保，多举措强化医保基金监管

一是加强日常监督检查。成立日常监督检查小组，每月不定期到定点医药机构进行现场检查，通过医保系统数据与定点零售药店收费系统数据比对、药店药品进出库数量比对等方式检查药店医保报销情况，此外，还通过进村入户与参保对象核实等方式进行核查。二是通过飞行检查、市医保基金交叉检查及其他专项检查提交的问题线索、医保系统后台数据筛查等多种举措促进定点零售药店及定点医疗机构服务行为逐步规范。xxxx年x月至xx月，共开展专项检查活动x次，共检查定点医药机构 xxx 家，实现了全覆盖。处理违法违规违约医疗机构xx家，定点零售药店xx家，占全县定点医药机构的xx%。其中，暂停医保服务xx家，追回医保基金xxx.xx万元；处理违规参保人员xx人，追回医保基金xx.xx万元。

（十）提升医保经办水平，切实提高便民服务效率能力

我局把完善医保业务受理大厅便民设施作为“我为群众办实事”项目之一，全面推行“服务前台不分险种、不分事项一窗受理，后台分办联办”的医保经办服务窗口综合柜员制。同时，通过流程再造，明确职责分工，落实工作责任，规范办理流程，以“立即办好，办就办好”、“少跑一次路”为服务宗旨，切实解决群众医保报销申请材料繁、手续杂等问题。据统计，xxxx年至今，医保业务受理大厅共解答群众咨询问题xxxx多个，办理业务xxxx多件，并做到群众零投诉。另外，在退役军人返乡期间，派出参保管理部两名骨干同志到县退役军人事务局现场办理医疗保险转移接续，已为xxx位退役返乡军人办理完成医保转移手续，做到政策咨询、身份认定、信息审核、参保缴费等环节清晰流畅，推动落实服务“一窗集成”、实现“一站式”办理、“一体化”服务，让“数据多跑路、退役士兵少跑腿”，切实增强广大退役子弟兵的获得感、幸福感、荣誉感，营造了尊崇尊重退役军人的良好氛围。

　　二、存在问题和不足

（一）经办业务工作压力大。我县是人口大县，参保基数大，定点医药机构、定点村级卫生室数量多、分布地域广，中心经办业务人员少，工作压力比较大，医保经办服务流程还需持续优化。目前县医疗保障事业管理中心编制xx名，xxxx年全县参保人数xxx.x万人，人均服务x.xx万人；县镇村两定机构xxx家，人均xx家，工作量多且繁重。

（二）同工不同酬，人员身份遭遇“尴尬”。县医疗保障事业管理中心在编人员中有参公人员、工勤人员、事业编人员由于人员身份不同，造成年度绩效考评奖工资不同，年度绩效奖工资差别较大，同工不同酬，影响了相关人员的积极性和队伍稳定。

（三）部门及人员配置未够完善。一是目前县医疗保障事业管理中心规格尚未确定，其内设机构未能按照“三定”方案设置，例如稽查风控部和药品招标采购部未设立，未有具体人员负责，导致相关工作职责划分不清，工作未得到有效落实。二是医保待遇审核部门队伍专业化不强。县医疗保障事业管理中心现在仅有在职在编临床医学专业人才x人，由于医学专业人才的缺乏，导致待遇工作重点还停留在业务规范化方面。

（四）医保政策宣传工作还有盲区。虽然我局已经充分利用多种方式进行医保政策宣传，但仍然存在群众对医保政策不够了解的问题，需进一步扩大医保政策宣传力度，扩大医保政策宣传面。

　　三、xxxx年工作计划

（一）持续推进医保乡村振兴工作，确保脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接。继续坚定不移地落实好现有医保乡村振兴政策。健全完善高额费用负担患者监测预警机制，建立健全防范化解因病返贫致贫的长效机制，压实工作责任，确保不留死角、不留盲区，实现农村医疗保障待遇政策从脱贫攻坚到乡村振兴的稳步过渡。

（二）继续树牢基金监管理念，加固基金安全防线。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《x市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，综合运用智能监控、现场核验、突击检查、专家审查等方式，控制医疗费用不合理增长，优化医疗资源配置。推动基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变，向医疗费用和医疗服务绩效双控制转变。

（三）以医保平台切换为契机，加速“互联网+”医保政务服务。以目前医保国家平台切换为契机，充分发挥医保电子凭证特点优势，进一步扩大覆盖范围，提升参保群众医保电子凭证激活率和医保结算支付率。推动医保电子凭证在医保领域的多元化应用，强化对医保经办工作的支撑作用，提升医保公共服务水平，满足人民群众线上服务和异地结算需求。

（四）持续提升服务能力，将方便群众贯彻始终。要深入贯彻落实异地就医结算、城乡居民门诊持卡结算等便民、惠民政策，继续做好电子医保凭证就医、购药工作，助力“最多跑一次”改革，真正实现让群众“少跑腿，好看病”的目标。进一步深化医保行业行风建设水平，将服务效能落脚在群众满不满意、政策落不落实上。落实好上级统一的医保政务服务事项清单、“好差评”制度和医保服务经办规程，提升医保经办服务水平。

（五）全面推进谋划xxxx年参保工作，强化群众参保意识。城乡居民医保制度是一项惠及广大城乡居民的重大民生工程，参保工作更是事关全局和广大群众切身利益的重要环节，是城乡居民医保制度得以顺利实施的前提与保证。我局将全面配合税务、民政等相关部门做好人员摸底工作，通过公众号、制作宣传标语，发放宣传资料，媒体报道等方式营造良好的舆论氛围。利用多种形式向广大群众宣传城乡居民医保待遇，动员群众自愿参保缴费，切实提高参保率，力争做到“应保尽保”。

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