朱氏大道至简刀法之腰腿痛篇

朱氏大道至简刀法之腰腿痛篇

【刀法简介：三大纪律八项注意 】 三大纪律：遵守一角一面三条线；

八项注意：注意出现八个下肢关联痛 。（八项注意往往出现在纠正错误治疗和反复发作的老病号）

1、一角一面：一角即朱氏金三角、一面 即胸腰筋膜及其包绕的椎旁肌、椎旁韧带。

2、三条线：髂嵴缘 与 臀中肌前后缘；

3、八个关联痛：骶结节韧带（直腿抬高试验阳性）、坐骨结节外缘，坐骨神经点、大小腿所有附着肌及筋膜室。 一、一角一面：引起下肢反射性痛。

【一角】 ：即朱氏金三角：腰间盘突出下肢反射性痛严重时必做，病人俯卧，以髂后上棘最高点为中心，向上到髂后上棘顶点内上角边缘定一点（L4／5椎间外口）。在髂后上棘体表最高点内侧与L5棘突之间定一点（L5／S1椎间外口）。在髂后上棘体表最高点外侧缘有一骨性凹陷处定一点（臀上皮神经三支出口处；这三点为一等腰三角形（称为金三角）。针刀点龙胆紫作标记，局部皮肤常规消毒。进针点下用16#粗针开皮，松筋针（或针刀）即在横突之间达横突间肌切开，再下探即椎板边沿或横突角达椎间孔外口纤维隔神经根周围、弹拨松解粘连，有下肢传导感，（施术时针感应放射至臀和腿的疼痛或麻木的部位，即为针法到位）。以创可贴敷针刀点每周一次，1-3次可症状消失。

【“一面”之解剖】：即引起下肢反射痛的椎旁关键肌及肌筋膜；主要指胸腰筋膜之腰肋韧带和髂腰韧带以及腰骶部横行面的浅筋膜（腰骶三角）。松筋针在腰骶部横行面的浅筋膜松解，以改善腰骶部症状。

1、胸腰筋膜之腰肋韧带、髂腰韧带以及骶三角的浅筋膜。【胸腰筋膜定位】 胸腰筋膜扎横突尖、竖棘肌外侧缘即是横突尖；棘突旁筋膜L2、3横突尖应力最大；L3横突尖定位，髂后上棘上4横指，以病人指宽为准。

【胸腰筋膜解剖】在胸背区较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上续项韧带，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层。后层覆于竖脊肌后面，与背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘。 胸腰筋膜中层位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘，并作为腹横肌起始部的腱膜，向上附于第12肋下缘，向下附于髂嵴。中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚，形成【腰肋韧带——因腰肋韧带与腹横肌相连，所以意引起腰源性腹痛，腹源性腰痛和急性腰痛，套管针扎第12肋与竖嵴肌外缘交点、L1横突尖、L2横突尖。】肾手术时，切断此韧带可加大第12肋的活动度，便于显露肾。前层又称腰方肌筋膜，位于腰方肌前面，内侧附于腰椎横突尖， 向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，上部增厚形成内、外侧弓状韧带。

胸腰筋膜可分三层：浅层：最厚，位于背阔肌和下后肌的深面，竖脊肌的表面。在胸腰筋膜浅层与竖脊肌之间存在着间隙，称胸腰筋膜下间隙，内有皮神经、脂肪及疏松结缔组织。正常情况，胸腰筋膜浅层有限制竖脊肌、增强竖脊肌作用力的作用，而胸腰筋膜下的疏松结缔组织则在胸腰筋膜和竖脊肌之间起润滑作用。此层筋膜也是取筋膜片的常用部位。胸腰筋膜中层位于竖脊肌与腰方肌之间，向

上起于第12肋，向下止于髂嵴，内侧附着于横突，在竖脊肌外侧缘-b浅层相愈合，并成为腹肌的起始腱膜。

髂腰韧带以髂嵴最高点2cm向髂嵴扎，深层针刀扎L3横突尖，浅层以松筋针为主。

【腰骶部骨筋膜室】 ：胸腰筋膜浅层、中层与腰椎的棘突及横突等结构组成了腰骶部骨筋膜室，其内容纳竖脊肌、横突棘肌群及腰神经后内、外侧支、营养血管，此骨筋膜室的存在可能是引起腰痛的解剖学基础之一。

【腰方肌筋膜】：胸腰筋膜深层位于腰方肌前面，又称腰方肌筋膜，它与前方的腰大肌筋膜相续，也是腹内筋膜的一部分。

【髂腰筋膜】：腰大肌筋膜与髂肌筋膜组成髂腰筋膜，包被腰大肌和髂肌，向下续于股骨小转子处。故腰大肌脓肿可顺此筋膜向下至股骨内侧处。由于炎症刺激，此筋膜增厚，脓肿被限制在此间隙内，有时可达数千毫升。骼腰筋膜也是引起髂腰肌筋膜室综合征的重要解剖学基础，这在腰大肌急性损伤中起重要作用。

由于项、腰部活动度大，在剧烈活动中胸腰筋膜可被扭伤，尤以腰部的损伤更为多见，是腰腿痛原因之一。

【髂腰韧带】 ： 连接L4、L5横突尖和髂嵴。分上、下两束。上束起于腰4横突尖，纤维斜向外下方，向后止于髂嵴，为薄的筋膜层。下束起于腰5横突尖，纤维斜向外下方，向后止于髂嵴的上束止点前内方，为腱弓样组织，有时下束又分为两股，分别止于骶髂关节前面及骶骨翼的外侧部分。

【受肌筋膜影响的肋下神经·髂腹下神经】 肋下神经是第12胸神经的前支。沿第12肋下缘和肋下动脉伴行，经腰大肌上部、外侧腰肋弓后侧，向下外行至腹壁，穿腰方肌前面和肾后面，至腰方肌外侧缘，过腹横肌起始部的腱膜，进入腹横肌与腹内斜肌之间。在此分出外侧皮支后，继向下内走，穿入腹直肌鞘，达腹直肌前面。其终末支穿过腹直肌鞘前壁至皮下，成为前皮支。肌支：支配 腹横肌、腹内斜肌、腹直肌、腰方肌和锥状肌。（松筋针意外治好阳痿、早泄的理论基础）皮支：分布于髂臀部、脐至耻骨联合之间的中间部的皮肤;还有细支分布于腹膜壁层和腹膜外组织。髂腹下神经 是腰丛的分支之一，起于第12 胸神经前支和第1腰神经前支。从腰大肌上部外侧缘穿出，列于肋下神经下方并与其平行，斜经肾下部的背侧，在腰方肌腹侧，髂嵴上方，穿腹横肌腱膜，经腹横肌和腹内斜肌之间分为前皮支(腹下支)和外侧皮支(髂支)。髂腹下神经主干在沿途发出肌支分布于腹壁各肌。并以下两个皮支分布于皮肤。（1）前皮支又称腹下支，经腹内斜肌和腹横肌之间，斜向前下方，在髂前上棘内侧约2厘米处，穿出腹内斜肌，在腹外斜肌腱膜的下侧行向内下，约在腹股沟管皮下环的上侧3厘米处，穿出腹外斜肌腱膜，支配耻骨区的皮肤。（2）外侧皮支又称髂支，在髂嵴前、中1/3交界处的上侧，于第12胸神经外侧皮支的后侧，穿过腹内斜肌和腹外斜肌，下行至浅筋膜层，分布于臀外侧区的皮肤。 （针刺肋下神经·髂腹下神经的骨纤维管治疗点）

2、骶棘肌 骶棘肌内外侧缘之间是骶棘肌；以活动后加重为主；腰疼不能屈腰，包被骶棘肌的浅层筋膜硬厚是病，针过硬厚部分落空出针治疗以针刀或松筋针为主。针刺骶棘肌如无硬厚穿刺感，且有竖嵴肌紧张的仅用松筋针即可，或圆利针针刺对侧腰大肌。

3、腰方肌 腰方肌作用（ 伸展 、侧屈 、稳固-脊柱 、上身和下身保持协调一致运动 。此功能因为肋下神经受腰方肌损伤而受影响：）【 腰方肌下方，髂嵴、髂腰韧带和下部腰椎L4、5棘突或横突尖 ；其上方，第12肋下缘、L1、

2、3、棘突旁或横突尖，针刀或松筋针扎腰方肌下方为主即髂腰韧带点；如L3横突尖压痛明显也要扎。】

4、横突间肌（横突外1/2上下缘——紧贴边缘切刺，深度勿超边缘0.5cm，扎腰三横突尖时可顺便扎之，松筋针扎金三角顶点时即已经扎了，此处针刀往往不敢扎）；

5、横突棘肌 棘突与骶棘肌内侧缘之间是横突棘肌，由浅层的半棘肌、中层多裂肌和深层回旋肌组成。用拇指垂直下压后再向棘突方向压有压痛，腰痛患者不能睡觉，越睡越痛必有横突棘肌损伤，（扎横突根部、上下关节突、棘突端部侧缘；位于棘突与骶棘肌内侧缘之间）；（该肌帖骨最近，由脊神经后支的内侧支支配，该神经以感觉神经为主，则静息痛时必扎之，犹如膝关节静息痛之松骨针刺骨,因肾主长骨，帖骨的多裂肌回旋肌为膀胱经之里，故松骨针刺胫骨与套管针刺多裂肌回旋肌乃同气相求）扎金三角顶点时松筋针可扎横突根部和棘突端部侧缘，必要时可用针刀扎之；）。

【横突棘肌之多裂肌和回旋肌】（ 伸展、旋转、稳固脊柱 ）

多裂肌：起自骶骨、骶髂韧带、腰椎乳突、L5---T12的横突和最后四个颈椎的关节突，向上超过2个椎节，止于上方所有棘突。 回旋肌 ：（还是本体感受器）起自一节的椎骨横突部位，止于上一节椎骨棘突根部。 骶棘肌损伤之多裂肌和回旋肌（引用一段宣老理论） ：直腿弯腰试验是检验腰骶部的骶棘肌浅层和腰背筋膜后叶是否有软组织损伤，是温银针治疗慢性腰骶臀腿痛的不容置疑的精确标准。骶棘肌损伤时，因直腿弯腰而受到被动牵拉刺激引起腰骶部疼痛，以及手指不能触底的功能受限。针对骶棘肌附着的髂后上嵴内上缘（即常规三点：髂后上棘内上缘、骶髂关节内侧部、骶骨背面外侧部的简称。可能毫不夸张的说，解决了髂后上棘内上缘和骶髂关节内侧缘至少可解决一半的腰腿痛病人。）的针刺时，有部分患者直腿弯腰引起的疼痛不能完全消失，因针刺不到骶骨背面中部而被遗漏（因扎常规三点时针尖斜向外的）。当骶棘肌在骶骨背面中部有严重损伤而附着在小关节的多裂肌和回旋肌无损伤时，直腿伸腰无痛而直腿弯腰疼痛。加扎多裂肌和回旋肌后直腿弯腰疼痛消失效果明显。是因为银针首先治疗的是 腰骶部的骶棘肌浅层和胸腰筋膜后层，针尖触及的才是多裂肌和回旋肌。【常规三点的温银针布针定位】 ：第一排沿着腰骶三角区域髂后上嵴内上缘与骶髂关节内侧缘骨面偏上0.5cm和骶骨背面到骶4区域作一针距为1-2.5cm均匀的进针点；第二排与第一排相距1-3.5cm左右的弧形进针点群，第二排的定点在第一排两点之间，形似“人”字状。每针针尖必须帖着髂骨内侧骨面与骶骨背面外侧骨面，不能有落空感。

【多裂肌和回旋肌针刺手法】：1．多裂肌的刺法 ：一、例如 L4和L5 的椎间盘疾病，先刺 L 5 的关节突和横突，先摸到L5的棘突，旁开2厘米 （即上下关节突，）一针刺到骨膜，达关节囊后，纵切3刀，针刀向外下推3刀，不超过3次，这就是-刺关节突，（关节突很重要，大部份人关节突都有退行性病变，脊神经的后内侧支从关节突的副乳突韧带间隙发出，支配多裂肌和回旋肌。）二、再旁开3·5厘米和4厘米的地方各一针，这是刺多裂肌的起点，同样刺到骨膜，不要穿插针数太多，点刺以后迅速出针.然后在提升2个椎体，摸到L3棘突，这时要跨过L4椎体，三、在L3的棘突旁0·2cm左右的上下左右做点刺，共4针，不做穿插手法，点刺后迅速出针。后行拔罐。2. 回旋肌的刺法：例如L4和L5的椎间盘疾病，（因为回旋肌是起自一节的椎骨横突部位，止于上一节椎骨棘突根。）先刺L5关节突和横突的部位；首先摸L5棘突，旁开2厘米一针刺到骨膜，穿插几次，不超过

3次，这是刺关节突，在旁开3·5厘米和4厘米的地方各一针，这是刺到了回旋肌的起点，同样也刺到骨膜，（这也是多裂肌的起点），不要穿插针数太多，然后提升一个锥体，在第4腰椎的棘突旁0。2左右的上下左右做点刺，共4针，不做穿插手法，点刺以后迅速出针。后行拔罐。( 胡氏超微实际临床为何仅扎弦的两端？那是单纯扎腰大肌吗？显然不全是，因为弦的两端以外多裂肌回旋肌应力最大，弦的两端是多裂肌回旋肌相对新损伤点，也是腰大肌相对应肌束应力相对新损伤点，弦越短腰大肌的应力越大，板状腰时腰大肌和多裂肌回旋肌应力值达最大；必须全扎就是这个原因，弦内扎没用也是此道理。所以说胡氏方法扎新伤有效，陈旧损伤点则疗效不好；且易复发的主要原因。如何避免呢？弦两端点以外都扎，同时必用圆利针直接扎腰大肌，扎松了即停；为什么腰突髓环破裂时超微不好使？因为它不能三维全卸力。此时必须椎管内外三维全方向卸力。） 【多裂肌治疗体会】 ：

1、处理此肌肉，必须在椎管内外三维全方向卸力且力的平衡改善的基础上进行，比如腿疼痛缓解，腰疼减轻，这是因为这俩条肌肉被刺到以后常出现点筋反应，加重病人症状。所以，我经常在松筋针治疗了肌筋膜以后去处理多裂肌、回旋肌。这点必须注意。2、准确定位，由拉杆理论推知相邻的多裂肌 左上对右下、右上对左下，随时问询病人相关疼痛或其他感觉的反馈。（边进针边问：“酸吗？酸到哪里？”注意是指酸而不应是麻窜放电感，针感总结：“涨感”是针在肌肉里，酸感是针刀到骨面了，麻是刺到神经了。多裂肌回旋肌紧贴骨面而支配它的神经是脊神经后内侧支又是以感觉神经为主，扎到有酸涨感传导说明扎到多裂肌回旋肌了）。

2、排除脊柱病理性变化后；做X--Ray片检查和相关风湿类风湿化验后，才能处理多裂肌、回旋肌，如严重的风湿类风湿，肿瘤，TB则不能做。

6、腰大肌（ 屈髋 ，主要姿势肌 ）【上方起于T12、全部腰椎的椎体、椎间盘及腰椎横突；下方，与髂肌汇合止于股骨小转子。】凡是难以维持正常直立姿势，猫腰走步，仰卧不能伸直腿的，腰大肌必损伤了。小转子定位，病人俯卧，臀横纹内下2cm, 用针刀向股骨内侧方向扎。（腰大肌的扎法用套管针做烧山火法。进针定位：L4横突下1cm，棘突旁开4~6cm直刺；晨起不能翻身，不能久睡。扎金三角顶点前可先用园利针探位后扎之，这样松筋针能更好的扎到L4~5横突间，以准确扎到上下两个椎间外口，如果松筋针扎到横突上则只能扎到一个椎间口。）

7、棘上韧带、棘间韧带 松筋针主治

8、腹直肌 ：扁担疙瘩颈项强硬、强直性脊柱炎时加做，针刀扎腱划凹陷，松筋针做坎位一针。脐针：仅坎位一针（一寸毫针）。【髂腹下神经受压治疗点】 9、腹外斜肌：双侧 ，增加腹压和屈曲脊柱 ；单侧侧屈 、旋转脊柱。腹外斜肌上方，至第5~12肋骨 ，下方至髂嵴外侧缘前半边、腹股沟韧带、和腹直肌鞘前层； 套管针抖刺法，先在髂腹下神经受压治疗点进针，再斜向前外下的髂前上嵴，左手拇指先抵住髂前上嵴以引导进针。

10、髂肋肌（ 伸展 、侧屈 、旋转 ）腰髂肋肌 ：下方，起自骶骨和髂骨（针刺点；）上方，止于下6个肋骨下缘。颈髂肋肌 ：下方，起于上6个肋骨上缘；上方，中间颈椎的横突。

二、【三条线】：可诱发腰痛，也可引发下肢牵扯性痛

1、臀中肌前缘痛结点线 ：髂结节（髂前上棘后5cm）与股骨大转子最高点连线。此线上2/3做阔筋膜张肌、臀小肌、臀中肌；上2/3与下1/3交点是髋关节囊；下1/3的中点为大转子尖端-----梨状肌、臀三肌附着点。

2、臀中肌后缘痛结点线：（即臀上皮神经损伤时）1、患侧腰肌紧张，骼前上棘与骼后上棘连线中点即臀中肌后缘及臀大肌前缘相互交接处，此线上臀大肌与梨状肌、臀中肌、臀小肌相叠相交。多可触及自上而下行走的痛性条索，质硬如绳，推之可移动，压之胀痛，并向下肢放散；2、患者做弯腰向健侧扭转动作可使臀部出现牵拉扯痛，有些患者直腿提高试验阳性。

3、髂嵴缘痛结点线：上下两段相续为倒八字，其作用至关重要。上段自髂前上嵴而后到髂后上嵴是椎旁肌、腰肌与臀三肌的承上启下部，其间的痛结点往往引起腰臀痛；下段髂嵴内侧缘自髂后上嵴而下与骶骨外缘间的痛结点往往引起髋关节、膝关节及踝关节以上的下肢疼痛；因为臀大肌上部参与组成髂胫束，往往对膝关节影响大；当患者屈髋抬腿迈步，脚触地膝关节即痛，查体该处存在痛结点，被动屈膝时，膝关节并不痛，说明膝关节痛因在腰臀。 【备附说明】：

1、髂嵴缘痛结点线的关键肌及筋膜，（1）臀三肌，（2）髂脊背面六块肌，即阔筋膜张肌、腹外斜、腹内斜、腰方肌、背阔肌（抬臂时腰痛、）骶棘肌；（3）臀肌筋膜区（包括臀中、髂外、臀外三区，）（4）腰棘间韧带。 如果臀肌有问题会有腿痛，也可能引起腰部软组织损伤疼痛。

2、如肌肉损伤的牵扯痛，除了局部痛（触发点）以外，其他地方也痛，而不治其他地方，仅治疗触发点。如臀小肌损伤，除了局部痛外（触发点），还有大腿后侧，小腿前外侧痛易与腰突症之坐骨神经痛混淆；仅治疗臀小肌，而非腿部肌肉。

3、高度重视骶髂关节移位（即骨盆移位）如有必须矫正。 4、腿凉先查臀中肌卡压A、V；其次是梨状肌及股动脉卡压。

三、八个下肢关联痛

1、坐骨神经点：坐骨结节与大转子的内下1/3交点为坐骨神经点。此处如有痛结点用松筋针、先接触髂骨骨板或横突根部，然后触到骶骨外缘，再到其缘下扫一下。（说明扎到坐骨大孔了，）或用针刀指压针点向骶骨外缘平刺，不离骨面移动针尖至缘下立止。

2、坐骨结节外下缘点：为股二头肌长头起点，此处如有痛结点用针刀扎之，另外股二头肌短头如有痛结点针刀网眼刺肌腹到肌肉层即可；止点腓骨头上缘可做，而腓骨颈有腓深神经绕过不能扎。

3、腘肌 、趾肌 ：腰突症遗留症一：腰痛诸症都消除后最后剩腘窝难受，扎小腿后方外侧痛即股骨外上髁外侧，针刀在突起尖偏外扎3~4刀。趾肌（小腿后方外侧痛即股骨外上髁后方）、右膝关节完全伸直及被动屈膝时疼痛加重，小腿内旋较差，于腘窝外下方及股骨外下方处有压痛并有硬块感，压痛处定点，因为腘窝处有胫神经通过，进针前压手一定要加压分离，使血管和神经被分离手指的两侧后进针。针刀刀口线与下肢纵轴平行，快速进入皮肤后缓慢探索进针，刺入皮肤后进针感浅层组织稍有阻挡感，待针刀达骨面并有硬涩感后纵行切割4刀退针刀至浅层阻挡感处切割2刀出针。术中切割处均有“嘣嘣”的声音，并且患者诉胀通感直达踝部，然后作压腿、屈膝动作4次。

4、小腿筋膜室：遗留症二----小腿前外侧持续胀痛不适(药、揉无效）在胫骨中1/3的胫腓骨之间有筋膜室，操作：皮下—浅筋膜—胫骨前肌——骨间膜—骨间肌 ，切上下两点，也可用松筋针由上点穿至下点，再向下探腓浅神经，有传导痛时停针。上点选择定位，紧贴腓骨上缘的上1/3点刺入。

5、腓深神经内侧终支筋膜出口（太冲穴）、患者遗留大拇趾与二趾间脚底痛； 6、腓浅神经筋膜出口（在腓骨上2/3与下1/3交点，主治患肢下1/3和脚痛和发凉，用园利针刺入。）

7、小腿三头肌，腓肠肌外侧缘痛结点网眼斜刺浅刺。

8、骶结节韧带，园利针刺之2~3下，治疗直腿抬高试验阳性者扎之即愈。 还要注意治疗中不怕出血要拔火罐，淤血一息尚存续拔根除，压揉肿包。

【鉴别诊断】------也是应力点的检查手段

1骶髂关节错位， 2髂腰韧带损伤，

3髂腹下神经外侧支（髂支）嵌压症， 4腰突症，

5臀上皮神经损伤及卡压 ， 6传统观点的L3横突综合征， 7股外侧皮神经卡压 8梨状肌综合征

9股神经卡压综合征

1、骶髂关节错位：临床特征是患侧骶棘肌紧张，骶髂关节周围明显压痛，直腿抬高试验（+）；患侧单膝站蹲痛； 双侧阴阳脚，腰椎X线片检查：患侧骶髂关节密度高。两侧髂嵴高点连线与两侧坐骨结节连线不相平行；与L5中心、骶骨中轴、耻骨联合连线不相互垂直；骨盆矢状面示，双侧耻骨支不对称。骶髂关节错位实际也伴随骶结节韧带损伤，髂腰韧带损伤；骶髂关节错位很难自行复位，必做手法复位。

2、髂腰韧带损伤：所有病人均诉一侧或两侧髂腰部疼痛，久坐无力难撑。部分患者腰椎伸屈、旋转、侧屈不同程度活动受限。所有患者直腿抬高试验及“4”字试验均阴性。腰椎X线片检查：部分患者有第5椎体轻度前移，患侧第5腰椎横突增长。

3、髂腹下神经外侧支（髂支）嵌压症：外侧腰臀部持续性钝痛，部分病例可放射至膝部。查体，在腋后线与髂嵴交界处有明显压痛，有时向外侧臀部及大腿外侧放射；针刺N敏感点刺入，刺中神经时产生放射感。

4、腰突症：椎管内查体试验（+），增加腹压加重，跟腱反射减弱，拇指背伸无力，相应椎间隙旁压痛，下肢闪电样放射痛。

5、臀上皮神经损伤及卡压 ：臀上皮神经及其骨性纤维通道，多被周围的肌肉筋膜所牵拉挤压。主要临床表现及体征：（1）多有外伤史，受寒湿刺激史，也有不明显原因，慢性发病者（2）患侧腰肌紧张，骼前上棘与骼后上棘连线中点即臀中肌后缘及臀大肌前缘相互交接处，多可触及自上而下行走的痛性条索，质硬如绳，推之可移动，压之胀痛，并向下肢放散（3）患者做弯腰向健侧扭转动作可使臀部出现牵拉扯痛，有些患者直腿提高试验阳性。

6、 传统观点的L3横突综合征：传统观点认为此类患者多从事体力劳动，L3横突尖有明显压痛且痛点固定，病程长的可见臀肌萎缩、 腰椎X线片可见L3

横突尖过长。但我的观点L3横突综合征不存在。之所以 L3横突 尖有压痛，就是L3横突尖存在力的失衡；此点存在腰方肌、胸腰筋膜前中层交接部、也是腰肋弓状韧带与髂腰韧带的应力交接区，腰大肌、横突棘肌、横突间肌等应力中

心区，可见L3横突尖过长并不是治病的主要原因，要具体问题具体分析。 7、股前外侧皮神经卡压：大腿前外侧麻木，有针刺或烧灼样疼痛，但不超过膝关节，患侧臀部可有麻木感，但下肢无麻木，有些患者伴有股四头肌萎缩，行走时加重，休息后减轻。查体：髂前上嵴内下方有压痛，（该处为针刀治疗点，直达骨面后向下铲拨2刀）该处Tinel征（+），股前外侧皮肤感觉减退或过敏，后伸髋关节时症状加重；

【股外侧皮神经解剖】（1）从L1、2、3、后支外侧支的腰丛下降，（2）通过臀中肌、阔筋膜张肌、（3）再过髂前上棘内侧骨纤维管，（4）再于缝匠肌深层腱下通过，（5）髂前下嵴下方5cm处筋膜出口支配大腿前外侧，（6）髂前上棘下方10cm处又一个出口支配大腿外侧，（7）髂胫束。以上7点找可能有的放射性压痛，软组织压痛硬结。 臀部下坠感——臀下神经——做梨状肌外1/3； 男、妇科怪病——阴部神经；以上必须有臀肌损伤）。

8梨状肌综合征：臀中部梨状肌投影区疼痛，并向股后侧、股外侧、小腿外侧放射，症状极类似腰突症；大部分患者有间歇性跛行和下肢痛，蹲位休息片刻可缓解，极少有腰痛，也有的臀部、股部肌肉萎缩。多见于青少年，男女2：1；常由于骶髂关节炎性病变（X线片密度增高）和臀中肌、梨壮肌卡压引起。

【梨状肌紧张试验】：是检查梨状肌损伤的一种方法。具体步骤如下：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。是梨状肌综合征的常用检查方法。或嘱患者在伸髋、伸膝时，髋关节做外旋动作，在患者足部做拮抗时，臀中疼痛和坐骨神经痛加重为阳性。

【骶管冲击试验】：骶管冲击时如患侧肢体放射痛不加重往往为椎管外问题，注射药时出现下肢疼痛则为椎管内问题，以此与腰突症有别。

【针刀治疗点定位与治疗】：髂后上嵴与尾骨尖连线中点，再与股骨大转子连线的中内1/3；1%利多卡因麻醉，汉章1#针刀，定点下进刀，当患者有麻感时，已达到坐骨神经在梨壮肌下孔的部位，退针刀2cm，针体向内or向外侧倾斜10~15度，再进针刀，当刀下有坚韧感时，即达到坐骨神经在梨壮肌下孔卡压点的部位，提插切割2~3刀，范围不超1cm。术后做直腿抬高2~3次，抗生素三天预防感染。 -------松筋针剥离也可以彻底治疗，且很安全。 9、股神经卡压综合征

【股神经解剖与病因病理】：股神经起自腰丛，在腰大肌和髂肌之间下行，随髂腰肌肌腔隙入股，在股前方分数支支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌及股前区皮肤，终支为隐神经，髂腰筋膜为一密闭腔隙，在腹股沟韧带下方增厚形成纤维弓，构成致密的鞘管。当发生骶髂关节错位，髂腰肌因牵拉撕裂，或强烈收缩损伤，也有血友病出血造成鞘管内水肿、出血，导致张力增加而压迫股神经和股外侧皮神经；患侧髂窝部疼痛，患髋不能伸直，呈外展、外旋位；髂窝部饱满，可触及肿块；查体：腹股沟韧带上方有明显压痛，下腹部也有压痛；先有大腿前内侧至膝，及小腿前内侧的麻木，而后伸膝力弱，膝腱反射由弱到消失，股四头肌无力到萎缩；也可并发股外侧皮神经卡压，导致股外侧皮肤感觉障碍。

【治疗点定位及治疗】：腹股沟韧带中点外下2cm，Tinel阳性点。汉章1#针刀，定点下进刀，当患者有麻感时，已达到股神经在腹股沟韧带处的卡压点的部位，退针刀2cm，针体向外侧倾斜10~15度，提插切割2~3刀，范围不超1cm。

（二）椎管内液体刀松解术（骶管注射）：朱老师带教言：急性腰扭伤时，仅需扎骶管。对急性炎症期疼痛症状较重以腰骶部疼痛为重者，尤其是急性腰扭伤的必做，经骶管行硬膜外注射。病人取俯卧位，充分显露骶部。先确定骶骨位置，可将中指指腹触及尾骨尖。因尾骨尖踞骶角约5cm，拇指沿中线向上摸，可触及两个有弹性的凹陷，第一个凹陷即为骶管裂孔。作标记，常规消毒皮肤，局部皮丘麻醉，用7号注射针垂直刺入皮肤。当刺过骶尾韧带时有阻力消失感，表明针尖已进入骶管腔，一般进针2-4cm，抽吸无脑脊液，无血性液后，即可缓慢向骶管内注入所备药液。一般注药量为20-30ml。（注意如果皮丘扩大说明注药没到硬膜外腔），完毕拔出针头，创可贴覆盖。

单纯急性腰扭伤时松解液是NS27毫升+2%利多卡因3毫升，实际工作中皮肤麻醉浸润液配制为2%利多卡因10ml+NS20ml=30ml, 麻醉后剩余3~4ml（要小于9ml）时加入NS至30ml即为松解液。

（三）手刀整脊松解术

【必须处理的骶髂关节错位】临床特征是患侧骶棘肌紧张，骶髂关节周围明显压痛，直腿抬高试验（+）； 【复位手法】 ：

①斜搬法：患者取侧卧位，患侧在上，屈髋屈膝，健肢伸直，医者站在对面， 一手扶患侧肩关节，另一肘部按住患侧臀上部，先轻巧有节奏地反向用力往返搬肩、推臀数 次，逐渐增大推搬幅度，当感到有明显抵抗时，巧力推搬1次，听到弹响或手感髂骨向前滑 动为佳；

②屈髋屈膝按压法：（用于前错位型，即发生了髋骨前倾，就是脚长的那边有疼痛或不适，）患者仰卧，患侧下肢屈髋屈膝，健侧下肢自然伸直，医者站 于患侧，一手握患侧膝关节，另一手握患侧踝关节，先做伸直并轻轻内旋，顺逆时针方向运摇患侧髋关节数次 ，然后用力使髋、膝关节过屈，膝部抵胸腹部为度，趁其不备，用力向胸胁下方屈髋、膝关节至最大限度，闻及“咯噔”响声，提示复位成功。以及有弹响声或患者痛感减轻为佳；

③ 过伸下肢法：（用于后错位型，即发生了髋骨后倾；就是脚短的那边有疼痛或不适。）患者俯卧位，双下肢自然伸直，术者位于健侧，右手握住患侧踝关节部，并轻轻外旋，左手按住患侧骶髂关节部位。在缓慢后伸患肢运动中，趁患者不备，用力推顶骶髂关节及过伸患肢，可闻及关节复位响声或术者手下出现复位感，则提示复位成功。或者双手叠加放于骶骨的上下左右 向后突隆及有压痛处，双臂伸直，上身微前倾 ，双手用力，掌根下压，一起一落，有节奏地下压2--3次，至痛减或关节隆突平复为止。效果不理想时，时隔2~3日再行手法治疗。。复位完后掌揉、法在骶髂关节周围及沿坐骨神经走向按摩，并协助患者仰卧位患肢蹬空活动10余次以上 (4)旋扭矫正法：(以右侧为例)患者取右侧卧位.右腿自然伸直,左腿自然向前弯曲。术者站在患者对面床前,右腿抬起压住患者的左腿,右肘(或右手)压患者左侧臀部固定,左手按患者左肩。令患者挺胸、直腰,以左手的推力使患者的身体向左侧旋转,当旋转不动时,左手快速用力旋扭2~3次,听到“喀喀’,响声,示能骼关节复位。 辅

助手法由于骶髂关节错缝常导致患侧臀上皮神经和梨状肌的损伤,所以在骶骼关节复位后应对臀上皮神经和梨状肌进行治疗。方法是:患者卧位,术者以单拇指顺臀上皮神经走向弹拨了3~5次后,改用揉、捻手法舒筋。然后以单拇指顺梨状肌的

走向弹拨3一5次,再改用指针镇痛手法在患处静压10~20秒钟,结束治疗。 我认为，它是人体躯干向下肢传递重量与支撑的关节，而双足或两侧坐骨结节所受的外力，也必须通过骶髂关节才能传到躯干，因此，它是力的传递中枢，是较容易受到不平衡力的作用而发生紊乱和错位的。这可能是临床常见骶髂关节错位的根本原因。 【补充说明】：

前错位，发生于下肢伸髋屈膝的位置上，如剧烈奔跑、跳远、跨越或劳动中一腿伸髋屈膝，用肩推重物时，大腿前部的股四头肌强力收缩向前猛力牵拉髂骨，同时由于同侧骶髂关节后面韧带的作用，使骶髂关节向后旋转，导致髂骨向前下错位。

后错位，发生于下肢屈髋伸膝的位置上，如跨越沟壕、弯腰搬取重物时，大腿的后部肌肉强力收缩，牵拉髂骨向后，躯干、脊柱及骶骨向对侧前方旋转时，导致髂骨向后上错位。

【髂腰韧带损伤的关键治疗手法】（特别注意与骶髂关节错位相鉴别）此法针对性极强，对于急性发作的髂腰韧带损伤可以起到立杆见影之效， 患者就诊时间1周或多年不等，所有病人均诉一侧或两侧髂腰部疼痛，久坐无力难撑。部分患者腰椎伸屈、旋转、侧屈不同程度活动受限。所有患者直腿抬高试验及“4”字试验均阴性。腰椎X线片检查：部分患者有第5椎体轻度前移，患侧第5腰椎横突增长。余未见异常。

【局麻点】 患者俯卧，取两个进针点，以髂腰韧带前束于髂嵴附着点为第一个进针点，以患侧第5腰椎横突尖为第二个进针点，如果以前束操作损伤为主则只注射第一个进针点，如前后束均受累则两个进针点均需注射。每周注射1次，2次为一疗程。用1%普鲁卡因10ml加康宁克通40mg作注射药物。

【治疗手法】：（以患者左侧髂腰韧带损伤为例）

1、常规放松手法

2、 患者侧卧位，患侧向上，医者利于患者身后，术者用左手拿患者左踝部，右手抵住髂腰韧带处，左手将患者左腿曲髋屈膝，并向患者躯干部挤压，连续几次。 3、然后医者右手拇指抵住髂腰韧带处，左手握患者踝部，将患者左腿伸直并向后拉，同时右手拇指向上理髂腰韧带处，重复几次。 4、做患侧向上体位下斜扳法。

手法告毕。此法对髂腰韧带损伤针对性极强，疗效自然也非其他方法可比。 【讨论】1 髂腰韧带起于第4、5腰椎横突，向外，向后呈放射状止于髂嵴。前束在冠状面上与髂嵴前缘的骨膜混在一起，附着于髂嵴内唇后半，后束斜向后附着于髂嵴后缘。前束前方由髂腰肌覆盖。髂腰韧带是覆盖于盆面腰方肌筋膜加厚部分，它的内侧与横突间韧带和骶髂后短韧带相混，髂腰韧带为宽而坚强的纤维束。由于腰5在髂嵴的水平面以下，故髂腰韧带可以限制腰5的旋转，同时防止它在骶骨上朝前滑动。所以髂腰韧带是稳定腰骶部较强大的韧带，即使受到较强大的暴力也不会完全断裂，只会局部损伤。因腰4.5为人体躯干应力要冲，腰部伸屈、旋转及侧弯时，髂腰韧带都会受到相应的应力影响。除此之外，髂腰韧带损伤也与韧带本身退行性改变，腰5横突的肥大变异有关。因腰5横突肥大或双

侧不匀称，引起双侧髂腰韧带应力不对称，容易出现劳损。且肥大的腰5横突尖部靠近或触及髂骨的前缘，在活动时位于横突尖与髂嵴前缘之间的髂腰韧带容易被撞击而使其劳损。

2、 本病可见于青年人，也可见于中老年人。患者多诉一侧或两侧髂腰部有深在性疼痛。但指不出明确痛点。久坐久站则症状加重。急性损伤患者腰椎屈伸及旋转活动均受限，尤以后伸及向健侧弯曲时为甚。腰5椎旁可有深在压痛，但部分患者没有明显压痛点。直腿抬高试验及“4”字征均为阴性。因此部分患者容易漏诊，临床上需要与腰5横突综合征及其它腰部软组织损伤相鉴别。

3、以前对此病认识不足，多以腰肌劳损论治，由于针对性不强，效果不理想。单纯内服中药也有效果，但疗程较长。作者采用中西结合方法进行治疗，取得满意效果。封闭治疗方面关键注射点要准确，药量要足。治疗期间应适当休息，避免受凉。部分患者劳累易复发，可作腰背肌锻炼以巩固疗效。 【我的治疗体会】

1、脊柱有症状后，才能做手法纠正；别干画蛇添足的事。

2、腰曲决定颈曲，所以百痛先治腰；腰曲决定直立；猫腰撅腚一族必调腰曲力学，头前位必调胸曲；胸大肌-也直接影响胸曲；

3、脊柱两头常常先发旋转而胸椎则随之代偿侧弯；侧弯不是胸椎的问题，而是腰椎、骨盆问题，胸椎是代偿性侧弯；先治两头。 4、肩膀高低不一,也是骨盆、胸腰椎的侧弯、旋转。

5、陈旧性腰痛急性发作时有硬结，往往咳嗽等小动作即诱发；而急性腰扭伤无硬结。

6、长期服用激素导致股骨头坏死，又引发胸腰椎的侧弯、旋转。疼痛不能伸腰，难以迈步行走的别治。

7、脊柱竹节样改变的难治，治则必用松筋针，仅能止痛。

【关于疼痛病因的力学浅析】 ：疼痛的原理是力的不平衡；治疗中我们发现，当疼痛由做各种动作引发时则根据运动医学原理直接卸力，当存在静息痛时要整体三维卸力。腰突症往往存在静息时的下肢强烈的放射痛；说明腰突是多肌群力的失衡引发，这就是腰突症不易控制的主要原因。因为你做不到三维立体的全部卸力，就是说治疗不到位。还要注意的是，有时的治疗不仅没卸力，反而出现点筋反应而加重疼痛，如针刺多裂肌回旋肌的点筋反应，必须合理的针刺多裂肌回旋肌，某一局部的重刺多裂肌回旋肌必会点筋反应，而适得其反；我的观点腰部主要应力中心分别是L3横突尖、髂后上嵴及整条脊柱，所有的力的平衡都围绕它考虑；病变可能出现一个、两个甚至三个中心，但三个中心都病了则往往骶髂关节错位了、脊柱变形了，

如果力是平衡的患者仍有疼痛，说明患者是阳虚证或内脏肿瘤，查体时肌肉是软的而无压痛为证，有的肿瘤患者大多有寒症，其同神经分节的棘突旁也有压痛，或同神经分节所支配的肌肉酸痛，症状类似肩周炎、腰突症。

【关于痛点的浅析】：痛点往往说明某个应力中心发生了力的失衡，不一定是比须治疗点，比如L3横突尖压痛说明以L3横突尖为应力中心的胸腰筋膜发生了力的失衡；先不处理L3横突尖，以L3棘突、小关节、横突尖为中心卸力，胸腰筋膜包绕了竖嵴肌（主要受影响的是腰髂肋肌、横突棘肌）、腰大肌、腰方肌、腹横肌，而支配腹部各肌的肋下神经·髂腹下神经必受胸腰筋膜的牵拉挤压，尤其是引起腹外斜肌挛缩，更进一步加重了旋转力的失衡；腰部多裂肌回旋肌是强大的肌群，则多裂肌回旋肌受损伤必会引发腰椎的旋转、侧歪；这

时要以L3棘突、横突、脊柱为中心分为上下、前后、左右三维立体卸力；起点、止点做一点即可

【关于疼痛区域的脊神经反射】只有理解了，才知其奥妙的地方！ 1.肩部疼痛和僵硬，是来自于低颈和高胸（C5---T3)的反射; 2.手臂疼痛是来自于胸椎（T4,T5)的反射；

3.剧痛自手腕跑到臂部，是来自于低颈（C6,7,8)的反射；

4.手腕背部疼痛，会痛到臂部，是来自低颈（C6,7,8)的反射； 5.手指（包括拇指）疼痛，是来自于低颈（C6,7,8)的反射; 6.腰及膝痛，是来自骶髂关节（SIJ)的反射；

7.坐骨神经痛是来自低腰（L4,5)和骶髂关节（SIJ)的反射； 8.膝部疼痛是来自骶髂关节（SIJ)和腰椎（L3,4)的反射；

9.腓肠肌（俗称腿肚子）疼痛，肿胀，痉挛，僵硬是来自骶髂关节（SIJ)的反射； 10.脚部疼痛，僵硬，肿胀是来自低腰（L4,5）的反射； 11.脚踝和腿的疼痛是来自腰椎（L3.4.5)的反射；

12.腰部，腿部和脚的疼痛是来自低胸和高腰（T10---L2)的反射； 13.脚跟疼痛，是来自腰椎（L3,4)和骶髂关节（SIJ)的反射； 14.双脚剧痛，是来自低腰（L4,5)的反射 【关于腰痛的解剖学归纳】

前屈痛——骶棘肌（主要做腰骶三角区）、棘上韧带 ；（松筋针） 侧屈痛——腰方肌、横突间肌；（松筋针） 旋转痛——胸腰筋膜及其所包绕的各肌群；（胸腰筋膜后层包绕横突棘肌、腰髂肋肌，中层包绕腰方肌、前层包绕腰大肌、腹横肌；旋转脊柱作用还有腹外斜肌；）患者只要撅腚了，脊柱旋转力都失衡了。横突棘肌由浅层的半棘肌、中层多裂肌和深层回旋肌组成。以多裂肌回旋肌、腰髂肋肌、腰大肌、腹外斜肌为主。 后仰痛——髂腰肌（圆利针）、腹直肌和棘间韧带（松筋针）； 最严重时不能直立——髂腰肌、腹直肌。 【 腰部相对危险区 】 ：

1、腰上部肋脊角（肾区） 左侧T11~~L2旁2.5----7.5cm ；右侧T12~~L3旁2.7----7.5cm 。棘突旁大于2.5cm时谨慎提插和垂直进针。 2、腰中部侧隐窝 棘突间旁开1.5cm属于小关节内侧之L4、5、S1的侧隐窝。（0.5~1.2最危险）易误入蛛网膜下腔-------头痛、双下肢无力、恶心。 3、腰旁区椎间孔外口 棘突间旁开2.5~~3.0cm ，

【 腰大肌间沟 】 ：前面是腰大肌及其筋膜,内侧是腰椎及椎间口外侧面,后方是

腰椎横突及横突间韧带、外侧是腰方肌包围这个间隙。腰大肌间沟高压：腰大肌间沟在腰方肌与其深层的腰大肌之间有间隙和椎间孔在一层，其内高压而压迫椎间孔，治疗股神经痛（出自腰丛——大腿根、大腿内、膝内、小腿内侧）最好。 【 安全三角 】 ：前方腰方肌、后方小关节、横突间韧带、侧方中层肌（联合肌）

【 椎间孔外口后外侧入路 】 ：即安全三角入路 ，棘突旁开6~10cm ，松筋针与躯体矢状面呈40~60度夹角进针。 【 椎间空内外口针刀定位 】

（1）L4、5针刀松解：椎间内口（椎管硬膜外）——定点于L4、5间隙中线外

1cm ，再向下0.5cm即为进针刀点。椎间外口——L4、5间隙中线外4·5cm（约三横指）再向下0.5cm即为外口进针刀点。

（2）L5、S1针刀松解：椎间内口（椎管硬膜外）——定点于L5 、S1间隙中线外1.5cm，再向下0.5-1cm即为进针刀点。椎间外口——L5 、S1间隙中线外3cm即为外口进针刀点。

【关节突关节外椎间孔注射点】

棘突下缘旁开2~3cm处垂直进针，其下方即为关节突关节外侧部分。针尖触及关节外侧部分后，即做少量药液注射，以减少局部组织的敏感反应；然后将针拔出少许，逐渐沿着关节向外移动，待针尖移至关节最外缘时，既有落空感，这时针尖已刺入椎间口后方，回抽无血无液，即可注射。

【椎间外孔注射点】：自髂后上棘（女性骨盆宽略内侧少许）向头侧做脊柱的平行线，再自患椎棘突下缘做脊柱的垂直线，两线交点即注射点。进针后，找到横突，即行少量药液浸润，以减少患者不适感；然后针尖滑向横突上缘或下缘，紧贴横突上、下缘，以45度徐徐刺入，待针尖滑入一压力减低处，有时患者有闪电感，即是椎间口，回抽无血无液注入5~8ml ，此时患者即述有自患侧臀部向下肢延伸的酸胀感，可直到足跟和足尖；稍停片刻再注。

【椎间外孔松解刀法】：腰椎椎间外孔针刀松解时，患者取俯卧位，腹部垫20厘米左右的高枕，以使椎间孔处于扩大状态。定点：平行于患者棘突间隙旁开中线三横指（约4.5厘米），（上腰椎为2.5～3厘米，下腰椎为3～4.5厘米），再向下约0.4 厘米，用龙胆紫作标记，因俯卧后椎间孔后缘被牵张，用3号针刀与人体矢状面呈45度角刺入，直达腰椎横突根部，即小关节外侧缘，针端稍向前下方深入，在椎间孔外口6点至9点钟位置沿骨缘轻轻切割2～４刀，如椎间盘突出较大时，针刀可直接深入切割椎间盘突出组织3-4刀，以起到减压的目的。 适用范围及安全性讨论

1以往有关腰椎椎间孔的针刀松解描述往往都比较模糊，未提出过安全区治疗，笔者依据解剖对椎间外口松解范围作了较安全界定，可消除众多针刀医务工作者对椎间孔外口松解术的疑虑和恐惧。 2此松解法适用于椎间盘后外侧型突出、中央型突出、小关节嵌顿压迫神经根者。松解时相对安全，疗效好。

3曾有人用针刀直刺关节囊外侧松解椎间孔外口，从解剖形态来看，是达不到松解目的的，因为针刀不可能自由弯曲后深入凹陷的椎间孔。

4超过4.5cm处定针刀与人体矢状面呈60o夹角进针刀，则针刀入路路径稍长，针刀易入腹腔。

5后外侧入路途径相对较安全。只要注意穿刺方向及与躯干矢状面的夹角；一般都相对安全。

6此方法适用于L1-L4椎间盘突出症的治疗，L5、S1椎间盘因其两侧有髂骨阻挡，故进针刀方向不能呈45o夹角，只能直刺，定点旁开棘突间隙2指许（约3cm）操作同上。

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