中医科二甲资料盒

临床科室资料总目录 阳煤三院评审办2012

中医科“创二甲”资料总目录（参考）

说明：

1、本目录根据外科系统承担的医疗任务编制，各临床科室应根据本学科特点和实际情况合理增减，如急诊科、麻醉科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、康复科等应根据专科要求改装或另设资料盒/记录本。

2、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定－预案/流程－D执行记录－C、 A分析记录。

3、多数目录后都标注有章节条款序号，资料的具体要求应详细查阅该条款，应设的记录本用“X记录本”标识，暂要求在原格式的基础上根据本目录后标注的条款要求改进。 4、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均需要分别准备。

5、本目录主要是医疗部分，护理及其它管理方面的目录以相关部门的要求为准。

【资料盒1】法规指南规范

*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；各科室根据本科员工应掌握的内容收集。内容至少包括但不限于：

（一）法律法规

包括卫生法律法规、相关法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）

（二）工作制度与岗位职责（4.10.2.1C1） 1、《阳煤三院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）

2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）； 如：患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1C1） 3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）

（三）临床诊疗指南

1、本专业《疾病诊疗护理常规（山西省）》（4.2.2.3C1）； 2、《常见急危重症诊疗指南（山西省）》（4.2.2.3C1）

3、本专业临床诊疗指南、疾病诊治规范、药物临床应用指南（4.5.2.1C1）；临床操作规范、临床诊疗指南和规范更新（4.2.2.3A）

如： “市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”及配套执行制度与流程（4.5.8.1C1）

4、本科室前五位单病种诊疗常规 （四）临床技术操作规范 1、《临床常用医疗技术操作规程与考核标准》（山西省）（4.2.2.3C1） 2、本专业临床技术操作规范更新（4.2.2.3A）

（五）本科室开展的临床路径标准（可保存于临床路径资料盒） 【资料盒2】人力资源管理

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（一）科室人员情况

1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业、技术职务）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2；重点专科的人才梯队情况（6.4.4.1C3））

2、科室排班表（近2年）

3、科室诊疗小组分组情况、组长情况（4.5.3.1） （二）医务人员档案

1、基本资料：包括毕业证、学位证、执业医师资格证、医师执业证书、职称聘任证书、特殊岗位上岗证书、进修鉴定书；抗菌药物使用培训合格证（4.5.2.3C3）等的复印件（能反映患者病情评估人员资质4.5.1.1C2等依法执业情况）、医疗设备操作人员的培训证明（6.9.5.1C2）

2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2） *抗菌药物临床应用管理纳入医师能力评价（4.14.5.1C2） 3、本院高危操作项目授权表/文件（6.4.2.1B2） （三）科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）

1、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）

2、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2） 3、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1） 【资料盒3】应急演练管理 1、卫生行政部门制定的应急预案：（1国家突发公共卫生事件总体应急预案、2国家突发公共卫生事件应急预案、3国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、4卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案、5卫生部突发中毒事件卫生应急预案、6卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7人感染高致病性禽流感应急预案、8非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9群体不明原因疾病应急处臵方案、10高温中暑事件卫生应急预案等）（1.4.1.1C1）

2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案（1.4.1.1C1，可根据需要存档） 3、本院应急管理组织文件及相关资料（1.4.2.1C7）

4、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2） （包括：医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2）、输液反应应急预案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处臵与损害处臵预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处臵预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处臵预案（4.19.3.3C1）等等）

5、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A） 【资料盒4】服务流程管理

（一）门诊、急诊、住院、转院、转科服务制度、流程、规范 1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）

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2、本院、本科室各类相关服务流程图： 急诊服务流程与规范（2.3.4.1C2）、住、转、出院相关制度、协调机制（2.4.1.1）、急诊抢救和会诊相关制度（2.3.4.3）、分时段办理出院2.4.2.2、双向转诊2.4.3.1、先诊疗后结算2.5.1.1B等）、急诊患者优先入院的制度与流程（2.2.1.1C5、B；2.4.2.1CB）、出院后的随访与指导流程（4.5.5.1C3）

*本科室出门诊医师特殊情况替代方案（2.2.2.1C2）（可存放于人力资源科室人员紧急替代中）

*本科室无空床或医疗设施有限时处理方案（2.4.1.1）（可存放于应急管理中）

（二）服务相关登记或记录

1、门诊患者就诊登记本（即2.2.2.1C2、B1出诊记录，包括 9项内容） *出门诊医师排班表/本（可存放于人力资源科室排班表中） 2、值班交接班记录本；

3、出入院（/出入科）登记本

4、出院患者随访记录表/本（2.4.5.1C2）

——转基层医院治疗患者病历的出院记录中为社区医师提供治疗建议方案的情况（4.5.5.1C4） 6、服务流程管理记录本（可并入科室质量与安全管理记录本内，但要醒目标识相关内容） 重点记录：缩短患者住院等候时间、门诊等候时间、平均住院日等的改进措施、效果评价（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、医务人员出诊情况分析、评价、考评等（2.2.2.1A2）、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）、对随访工作追踪情况的持续改进效果（4.5.5.1C2.3B1A1、2）

附：职能部门反馈资料：如满意度、出诊情况、住院、转诊等流程管理等资料（2.2.2.1、2.4.2.1A、2.4.2.2A）

【资料盒5】患者安全管理 （一）医疗风险管理

1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案（4.2.4.1C1.2.3A3）、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在医院工作制度职责汇编）

2、医疗安全不良事件报告登记表/报表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2） 3、职能部门预警通告（4.2.4.1C4）

*医疗风险防范记录本（可记录于医疗安全记录本）：重点记录：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进措施（4.2.4.1B）

（二）患者安全管理

*患者安全目标管理相关制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相关条款的制度；可存放在医院工作制度职责汇编）

1、本院“患者安全目标”实施方案（4.2.4.2C1.3）及医院下发的相关文件 如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）

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2、本科室各种执行记录：

转科交接登记表/本（3.1.3.1B）

临床危急值记录表/本（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）

药品安全性监测——严重、群发不良事件报告记录表/本（3.5.2.1B1） 医疗（安全）不良事件报表/本（同上）

3、患者安全目标管理制度执行监管记录本（可记录于医疗安全记录本） 对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施与效果评价（3.1.2.1C1.2.3BA1）

对转科交接时执行身份识别制度和流程的监管措施（3.1.3.1B2） 对医嘱、处方的质控记录（3.2.1.1A）（与病历质控记录应有不同侧重） 对口头医嘱执行力的监管和评价记录、整改措施（3.2.2.1C1B2A2）

对临床危急值报告和接收处置不规范情况的改进措施（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）

对患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，防范措施落实情况（3.7.2.1A） 每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估（3.9.3.1C1.2B1.2）

邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A） （三）医疗投诉管理

1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2）、保障患者合法权益的相关制度（2.6.1.1C1B1）、保护患者隐私的相关制度和具体措施（2.6.4.1CBA）（2.8.4.1C）、投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度汇编）

2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程（2.7.1.2C）（可存放于预案汇编）

3、医疗投诉（医疗纠纷）登记表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2） （四）医疗风险管理、患者安全管理、医疗投诉管理（医疗安全活动）记录本 1、医疗风险防范：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈意见及原因分析、改进措施（4.2.4.1B）

2、患者安全目标管理制度执行监管记录（要求同上） 3、医疗投诉成因分析等 4、医疗安全教育、考核记录（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1；2.7.4.1CB） 【资料盒6】医疗质量管理

（一）院下发的医疗质量与安全管理资料

1、院下发的医疗质量安全管理文件、本院《病历书写基本规范》文件（4.23.4.1C1）

2、院下发的医疗质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）

（二）科室质量与安全管理制度、标准、方案

1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）

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（4.5.6.1C1.2）

2、科室质量与安全管理工作计划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、

3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3）、对住院超过30天的患者的管理制度（4.5.6.5C1.2）等（可保存于院制度职责汇编）

4、质量安全教育计划（4.2.6.1C1.2B）

5、重症患者分级查房与多科联合查房制度、措施、落实记录本（4.8.3.2C1） *（三）病历质量检查记录本 1、科室对病历质量监督检查记录、整改措施（4.23.2.1B2） 2、科室质控人员每周一次质控记录（4.5.6.3C5） （四）输血管理记录本 *制度、流程（可存放于医院制度职责汇编）：至少包括：输血全过程的血液管理制度(4.18.5.3C)、输血适应症管理规定（4.18.3.1C2）、

*预案（可存放于应急预案汇编）：至少包括：控制输血感染的方案（4.18.5.4CB）、输血不良反应处理规范、应急用血预案以及用血流程（4.18.1.2C1）

1、输血病历登记记录

2、合理用血评价记录（4.18.3.2B1）、临床用血存在问题整改记录、改进措施记录（每季一次）（4.18.4.1B）（4.18.4.2B）（4.18.5.2B）(4.18.5.3B)

3、控制输血感染记录、问题整改等（4.18.5.4CB）

4、输血不良反应记录、处理措施、问题整改（4.18.5.5CB） 5、与血库（/输血科）沟通记录

（五）病例讨论记录本（要求与以往相同，每月最少1例） （六）住院患者膳食管理 1、本专科住院患者的各类膳食的适应症和膳食应有原则手册（4.5.9.1C1B1） 2、本专科营养和健康宣教资料（4.5.9.1C3） 3、本科室膳食医嘱执行路径（4.5.9.1B2）

4、对诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食的服务记录表？（4.5.9.1B3） 5、住院患者膳食管理记录本（可并入服务流程记录本或科室质量与安全管理工作记录本内） ——重点病房治疗膳食医嘱效果评价资料（4.5.9.1A2）

——座谈会会议记录、征求意见的总结分析资料（4.5.9.1A4）

（七）科室质量与安全管理工作（小组活动）记录本（4.1.1.2C4）

*即科室质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改记录（4.5.6.1B1）

1、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）内容至少包括但不限于：

——对本科室质量安全指标、每月一次变化趋势分析情况、制定改进措施

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/3iwd.html