2010年呼吸科住院患者抗菌药物使用点评new

呼吸科住院患者抗菌药物使用调查与分析

杨明娜 张燕 宋晓靖（北京市中关村医院药剂科，北京 100190）

【摘要】目的：了解我院2010年呼吸科住院患者抗菌药物使用的合理性。方法：采用回顾性分析方法，随机抽取呼吸科出院病历100份，对抗菌药物的用药方案、联合用药、用药起始时间、病原学检查、用药频度等情况进行统计并评价其合理性。结果：100例呼吸科住院患者使用抗菌药物比例为97%，二联用药比例为60%，三联用药比例为3%，用药频度前三位的药物分别为左氧氟沙星、头孢米诺和克林霉素。病原学检查率为69%，平均用药天数为14天。结论：呼吸科住院患者的抗菌药物使用基本合理，但仍存在联合用药依据不足、时间依赖性抗菌药给药间隔不当、肾功能不全患者抗菌药物未减量导致不良反应等不合理用药情况，需要加强培训和监督管理。

[关键词]呼吸道感染；抗菌药物；合理用药

Respiratory medicine inpatient drug use surveys and analysis

YANG Ming-na,ZHANG Yan,SONG Xiao-jing(zhong guan cun hospital ,Beijing 100190,China)

[ABSTRACT]Objective: Learn about our 2010 respiratory medicine inpatient drug use. Methods: Retrospective analysis method used, randomly selected respiratory medicine out of the hospital medical records 100, on antibiotic regimens, combined, using starting time and frequency aetiologic, medications, statistics and evaluation of its reasonableness. Results: 100 cases of respiratory hospital use of antimicrobial agents in patients with a ratio of 97%, the second joint drug ratio of 60%, compared to 3% of the triple treatment, medication frequency of the top three drugs were levofloxacin, cephalosporins, minocycline and meropenem. Pathogenic examination was 69%, the average number of days medication was 14 days.Conclusion: Respiratory inpatients of antibiotics use basic reasonable, but there is still insufficient combined basis, time-dependent antibiotic dosing interval and renal insufficiency patients with antibiotics do not decrement adverse reactions, unreasonable use, the need to strengthen training and supervision. [KEY WORDS] Respiratory tract infections; antibiotics; rational drug use

我院呼吸科收治的患者以急慢性支气管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重为主，主要治疗药物为抗菌药物，因此，了解呼吸科住院患者抗菌药物使用的合理性至关重要。 1 资料与方法 1.1 资料来源

随机抽取我院2010年1月至2010年10月呼吸科出院病历100份。 1.2 评价方法

参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》《社区获得性肺炎诊断治疗指南》，设计住院病历抗菌药物合理使用评价表，评价内容包括选药评价，检查项目包括：用药指征、特殊生理患者抗菌药物的选用、是否换药频繁、疗程、病原学送检等；药代动力学评价，检查项目包括：给药剂量、给药次数、给药途径；联合用药评价，检查项目包括：联合用药指征、应用原则；药效学评价，检查项目包括：抗感染疗效、是否出现不良反应。 1.3 统计分析

用EXCEL对数据进行分类筛选分析。

2 结果

2.1 一般情况：

100例呼吸科出院患者，男性46例，女性54例，年龄23岁-98岁，住院天数3天-119天。住院期间抗菌药物的使用率97%，抗菌药物的使用天数3天-68天，平均14天。

100例住院患者呼吸道感染类型分布：急性支气管炎33例，肺炎32例，慢性支气管炎急性发作14例，慢性阻塞性肺疾病急性发作13例，支气管哮喘急性发作6例，支气管扩张合并感染2例。 2.2 用药情况：

2.2.1 选药的情况

按照经验用药91例，根据药敏结果选药6例。 治疗用药95例，预防用药2例。

表1 用药频度前10位的抗菌药物 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

药品名称 左氧氟沙星 头孢米诺

克林霉素磷酸酯 头孢美唑 头孢唑肟 头孢呋辛 美罗培南

头孢哌酮舒巴坦 头孢吡肟 阿洛西林

总剂量 230.4 497 134.4 444 481.5 615 203 537 306 456

日剂量 0.6 3 1.2 4 4.5 6 2 6 4 8

例次 51 20 12 10 14 16 14 9 9 6

DDDs 384 165.7 112 111 107 102.5 101.5 89.5 76.5 57

表2 各类抗菌药物的使用例次构成比

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

类别 头孢菌素类 喹诺酮类 碳青霉烯类 青霉素类 林可霉素类 氨基糖苷类 抗真菌药 单环类 硝咪唑类 大环内酯类

例次 98 53 14 13 12 8 6 1 1 0

构成比

47.57% 25.73% 6.80% 6.31% 5.83% 3.88% 2.91% 0.49% 0.49% 0.00%

2.2.2联合用药的情况：

单一用药39例，二联用药54例，三联用药4例。 其中二联用药中较常见的联合有：

左氧氟沙星+头孢菌素26例（头孢吡肟2例，头孢米诺4例，头孢美唑4例，头孢唑肟4例，头孢曲松2例，头孢哌酮舒巴坦1例，，头孢呋辛8例，头孢西丁1例），

依替米星+头孢菌素4例（头孢唑啉1例，头孢呋辛1例，头孢米诺1例，头孢吡肟1例）

左氧氟沙星+克林霉素2例，

氟康唑+头孢菌素4例（头孢唑肟1例，头孢吡肟1例，头孢哌酮舒巴坦2例），氟康唑+美罗培南2例

克林霉素+美罗培南6例，克林霉素+头孢菌素4例（头孢米诺2例，头孢哌酮舒巴坦2例。

氨曲南+头孢菌素2例（头孢米诺1例，头孢他啶1例）

其他：头孢西丁+头孢硫脒，美罗培南+莫西沙星，头孢呋辛+氟罗沙星，头孢米诺+奥硝唑各1例。

2.2.3治疗时间：

疗程：<7天 22例，7-14天 46例，14-21天 17例，21-28天 10例，大于28天2例，其中1例32天，1例68天，这两例患者均为81岁的支气管炎患者，长期住院治疗，对多种抗菌药耐药，治疗复杂，分别有肝功能异常和神经系统疾病。

2.2.4病原学诊断的情况： 送痰培养69例，未送28例。

痰培养结果：正常菌群32例，无菌生长5例，真菌生长20例，细菌生长12例。 细菌培养结果：铜绿假单胞菌4例，大肠埃希菌4例，不动杆菌1例，肺炎克雷伯1例，阴沟肠杆菌1例，凝固酶阴性葡萄球菌1例。

2.2.5 换药的问题

换药的情况：在治疗过程中，选用抗菌药物的情况复杂，中途换药的情况常见，在调查的病例中，中途换药44例，未换药53例。

换药的情况有以下几种，其中依据药敏结果换药5例，序贯治疗换药2例，因出现ADR换药15例，疗效不佳换药12例，无特殊理由换药10 例。

3 讨论：

药物的选择与联合用药

对于社区获得性肺炎初始经验性抗感染治疗的药物选择，我国治疗指南中主要推荐第二代、三代头孢菌素包括加酶抑制剂的品种单用或联用大环内酯类药物，呼吸喹诺酮类单用或联用氨基糖苷类，对于有吸入因素时优选具有抗厌氧菌作用的药物或联合应用甲硝唑、克林霉素。美国感染疾病学会2007年指南推荐头孢曲松联合阿奇霉素或选用呼吸喹诺酮类药物。

我院目前使用频率最高的分别是左氧氟沙星、头孢米诺和克林霉素，大环内酯类没有选用，可能主要与我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上有关，但是目前有研究表明阿奇霉素对流感嗜血菌成熟生物膜有破坏作用，可影响生物膜黏附性、破坏生物膜结构,并可减少生物膜内活菌数[1]，而且可以增强碳青霉烯类药物对铜绿假单胞菌生物被膜的抑菌活性[2]。因此临床仍应重视大环内酯类药物的使用。

在联合用药方面，我院二联用药比例占56%。主要以呼吸喹诺酮联合第二、三代头孢菌素为主。这种联合用药方式在指南中仅被推荐用于疑有革兰阴性杆菌感染的患者，首选抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺联合呼吸喹诺酮或氨基糖苷类药物。

我们调查的病例中选药不当主要表现为：对患者的原患疾病和药物的不良反应掌握不全面，如有神经系统疾病的患者选择喹诺酮类药物，肾功能不全的患者选择氨基糖苷类药物，对于长期住院的老年慢性阻塞性肺疾病的患者选择窄谱抗菌药物等等。

疗程

不同病原体感染的疗程不同，肺炎球菌非菌血症要求退热3天后停药，菌血症宜用10-14天，肺炎衣原体推荐治疗21天，部分支气管炎患者需用克拉霉素5-6周，军团菌10-21天，肠道杆菌、金葡菌、厌氧菌引起的坏死性肺炎需大于2周。我们调查的病例中，疗程大于2周的占29%，其中有5例培养出致病菌，并依据药敏结果选药，疗效显著。

病原学

我院病原学的送检率达70%，但致病菌的检出率仅12%，对选药有指导意义的仅5%。表明病原体的检出仍是瓶颈。

用药频度：

在调查的100例使用抗菌药物治疗的患者中，疗效好的占87%，疗效不佳的占13%，几乎全部存在频繁换药的问题，有的病例在治疗过程中选择了7种抗菌药物仍然未获得满意疗效。

无依据频繁换药6例，表现为没有药敏试验的支持，频繁换药，而且疗效不佳。 有32%的患者在住院期间使用了超过3种抗菌药，有5名患者使用了7种抗菌药。 其它问题： 用法不正确，头孢菌素类药物的药代动力学特性决定了这类药物作用的时间和有效血药浓度维持的时间，目前普遍存在的一日2次的用法降低了头孢菌素的药效，增加了耐药菌出现的机会。

用量不当，主要表现在患者肝肾功能指标出现异常时不能及时调整药物剂量，或者存在相互作用的药物未及时调整剂量引发不良反应。

4 小结

抗菌药物的使用，要根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等同时关注其不良反应才能使其发挥最好的治疗效果，通过对呼吸科住院患者抗菌药物使用现状的分析表明：抗菌药物的使用基本合理，但仍存在联合用药依据不足、时间依赖性抗菌药给药间隔不当、肾功能不全患者抗菌药物未减量导致不良反应等不合理用药情况，需要加强培训和监督管理。

参考文献：

[1]王瑛;王东;刘又宁. 阿奇霉素对流感嗜血菌成熟生物膜的破坏作用[J]. 中华医院感染学杂志,2010,2:

[2]方向群;刘又宁. 亚胺培南联合罗红霉素对铜绿假单胞菌生物被膜的作用[J]. 中国抗生素杂志,2009,11:

[3]桑福德抗微生物治疗指南[M]. 新译第39版.中国协和医科大学出版社

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