病例分析

例题一 【病史摘要】

王×，女，6个月，因消瘦5月余，拒食2天入院。患儿出生后1个月起体重不增，且逐渐消瘦。近2个月精神差，食欲明显减退。近2天食欲差，进食则呕，哭声低，精神极差。病后不发热，不咳嗽，无腹泻。 第二胎，足月顺产，出生体重2.2kg。生后无母奶，以奶粉喂养(每月一包)，近3个月改米糊喂养。未加鱼肝油、钙片及辅食。

查体：T36.5℃，R40次/分，P100次/分，体重3kg，身高60cm。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失，皮肤弹性差。前囟2cm×2cm，平坦，后囟未闭。双肺呼吸音正常，未闻干湿啰音，心音低钝，心率100次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝右肋下3.5cm，质软，脾未扪及。四肢凉。

【诊断及鉴别诊断】 1.诊断及诊断依据 1）诊断：营养不良

2）诊断依据：根据小儿的年龄为 6个月，有不当喂养史，临床上有体重下降，皮下脂肪减少，精神萎靡，脉搏无力，体温偏低，无食欲等全身功能紊乱。 2.鉴别诊断 依据患者的年龄、喂养史、临床体征、诊断并不困难，主要是 要分析营养不良的病因，是喂养不当还是疾病消耗所致。 【治疗要点】

1．祛除病因 指导患儿家长合理喂养的方法。指导平时每日奶量的摄入和辅 食的添加。

2．调整饮食 从每日40～55kcal/kg开始，逐步少量增加，可增加到150～

170kcal/kg，体重接近正常后再恢复正常需要量。蛋白质从1.5～2.0g/kg，不宜过早给予高蛋白。从稀释奶开始，逐渐增加奶量和浓度，添加辅食，给予蛋黄等高蛋白食物。

3．药物治疗 可给予B族维生素和胃蛋白酶、胰酶，以促进消化；苯丙酸诺 龙，促进蛋白质合成，每次肌注0.5～1.0mg/kg，每周1～2次，连续2～3周。 例题二 【病史摘要】

患儿，男，7个月，健康查体。人工喂养，每日配方奶量800毫升，已添加米粉、蛋黄等辅食。平时患儿易激惹、睡眠不安、多汗。

查体：发育营养中等，方颅，头发稀疏，有枕秃，尚未出牙，前囟2cm×2cm大小，平坦，胸廓可见肋软骨沟。心肺听诊正常。其余查体无异常发现。骨碱性磷酸酶检查结果为260U/L，血生化检查血磷1.3mmol/L，血钙2.15mmol/L，骨强度测试结果为骨强度严重不足。 【诊断及鉴别诊断】 1．诊断及诊断依据

1）诊断：维生素 D缺乏性佝偻病（活动期）

2）诊断依据：①7个月小儿；②有精神兴奋性增高的症状，如易激惹、睡眠不安、多汗；③有骨骼改变：方颅，郝氏沟，出牙延迟；④血生化改变：碱性磷酸酶260U/L，血磷1.3mmol/L，血钙2.15mmol/L，骨强度严重不足。 2．鉴别诊断 本患儿外观正常，故粘多糖病，软骨营养不良不考虑，囟门大小正常，囟平，无落日眼等，不支持脑积水。维生素D依赖性佝偻病有严重的佝偻病体征，碱性磷酸酶明显升高，为遗传性疾病，本患儿无相关病史提供，

且生化检查与此不符，故不考虑。 【治疗要点】

1．维生素 D制剂 给予肌注维生素D30万IU，间隔3个月后再给予预防量，每日400IU，并嘱其多晒太阳。

2．同时给予钙剂每次0.5克，每日2至3次。 例题三 【病史摘要】

患儿男，5个小时，因进行性呼吸困难、呻呤、青紫3个小时入院。孕33周娩出，无窒息，生后2小时出现呼吸困难、青紫，胸廓塌陷。查体：Ｐ140次/分，呼吸64次/分，皮肤青紫，明显吸气三凹征，胸廓塌陷，两肺呼吸音弱，心腹（－），前囟软，四肢肌张力正常。辅助检查：胸片示：两肺透亮度降低，见支气管充气征。动脉血气：PH7.24，ＰaCO261.5mmHg，PaO243mmHg。 问题：（1）请作出初步诊断及依据（2）说明主要处理措施 【诊断及鉴别诊断】 1．诊断及诊断依据： 诊断：新生儿肺透明膜病。

依据：患儿生后2小时出现呼吸困难、青紫，胸廓塌陷并进行性呼吸困难。查体：Ｐ140次/分，呼吸64次/分，皮肤青紫，明显吸气三凹征，胸廓塌陷，两肺呼吸音弱。辅助检查：胸片示：两肺透亮度降低，见支气管充气征。动脉血气：PH7.24 、PaO2 43mmHg下降，ＰaCO2 61.5mmHg增高，提示缺氧合并酸中毒。 【治疗要点】

1.一般治疗 监测生命体征，保温，保证液体和营养供应，纠正酸中毒，若

合并感染需根据药敏选用抗生素。

2.吸氧（1）鼻导管或面罩或头罩吸氧，以维持PaO2 50-70mmHg，氧饱和度85%-93%。（2）持续气道正压或常频机械通气。 3.肺表面活性物质替代疗法。 2．鉴别诊断：

（1）缺氧缺血性脑病。依据：①病儿体检时皮肤有胎粪污染，可能存在宫内窘迫。②据生后不哭，发绀，有清理呼吸道给氧等抢救病史，推测产时有窒息史。③有抽搐史。④体检：神志不清，反应差，前囟饱满，瞳孔对光反射较迟钝，肌张力增高，原始反射均减弱。

(2)颅内感染：除意识状态和肌张力改变、惊厥等外，常伴发热、体温不升、 呕吐、前囟隆起、双眼凝视等表现，还可出现败血症的相关表现。脑脊液检查阳性。

(3)败血症：有不吃不哭不动，反应低下，黄疸、肝脾大、瘀点、腹胀、休克 等表现，常有胎膜早破、局部感染灶、挑马牙、母亲血象高的病史，血培养阳性、CRP 增高。 例题四 【病史摘要】

患儿，女，44 小时，因皮肤黄染32 小时入院。患儿系G3P2，足月阴道产； 于入院前32 小时，出现颜面皮肤黄染，逐渐累及躯干、四肢；精神稍差，不伴进行性面色苍白，无尖叫、抽搐。母血型O 型，父血型不详，其兄于生后4 天因黄疸夭折。否认家中有“肝炎”患者。

体格检查：T 36.5℃，P 125次／分，R 30 次/分，Wt 3250g。成熟儿貌，精神可，反应稍差，哭声可。全身皮肤重度黄染，累及颜面、躯干、四肢、手

足心。巩膜黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。颈无抵抗，心音有力律齐，肺音清。腹软，肝右肋下1.0cm，剑突下1.0 ㎝，质软，脾左肋下未及。四肢肌张力正常，握持、拥抱反射减弱，觅食、吸吮反射顺引。辅助检查：血常规提示，RBC 3.20×1012/L,HGB133g/L, WBC 20.6×109/L, N 60%, L 40%, PLT 156×109/L，网织红21.6%， TB 444.1μmol/L, DB35.6μmol/L。

【诊断及鉴别诊断】 1．诊断及诊断依据：

（1）诊断：病理性黄疸、新生儿溶血病（ABO 溶血病？）

（2）诊断依据：①病理性黄疸：生后12 小时，出现颜面皮肤黄染，进行性加重，不伴进行性面色苍白，无尖叫、抽搐。特点：黄疸出现早、进展快、程度重，TB 444.1μmol/L；②上一胎严重黄疸死亡；母血型O 型；血常规提示贫血，考虑新生儿ABO溶血病可能性大。

进一步检查：患儿血型，Coomb’s 实验和游离、释放抗体实验助诊。 2．鉴别诊断：

（1）败血症：早发败血症可早期出现黄疸，但该病无网织红细胞的升高，贫血一般不严重，新生儿溶血筛查阴性。

（2）G-6PD 缺陷症：发病率相对较低，多见于男性新生儿，地区多分布于两 广、贵州、四川及重庆，多在生后3～4 天出现黄疸，黄疸进展很快， 4～7 天达高峰，肝脾仅轻度肿大或不肿大，外周血网织红细胞升高，贫血可出现或不出现，新生儿溶血筛查阴性，可疑或阳性G-6PD 缺陷症家族史。 【治疗要点】

1．光疗 光疗是降低血清间接胆红素最简单、有效的方法。间胆在光的作

用下，转变为水溶性异构体，从胆汁和尿液排出。以蓝光效果最好。光照时，患儿双眼用黑色眼罩保护，除外阴外尽量使皮肤裸露，轻者1～2 天，重者3～4 天。注意供给液体。光照副作用主要有腹泻、皮疹和发热。

2．换血治疗 换出血中胆红素，防止胆红素脑病；换出血中部分抗体和致 敏红细胞，减轻溶血；纠正贫血、电解质紊乱。本病例生后44 小时，TB 444.1 μmol/L，且其母前一胎因黄疸死亡，故已经达到换血标准。应立即进行换血疗法。本病例为ABO 溶血，采用AB 型血浆和O 型红细胞的混合血。换血量一般为患儿全血量的2 倍（约150～180ml/kg）。 3．药物治疗

(1)供给白蛋白：输血浆每次10～20ml/kg 或白蛋白1g/kg，以增加其与未结 合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生。

(2)纠正代谢性酸中毒：应用5％碳酸氢钠3～5ml/kg 提高血pH 值，以利于 未结合胆红素与白蛋白的联结。

(3)肝酶诱导剂：能增加UDPGT 的生成和肝脏摄取未结合胆红素的能力。常用 苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3 次口服，共4～5 日。

(4)静脉用免疫球蛋白：可阻断单核－吞噬细胞系统Fc 受体，抑制溶血过程， 减少胆红素生成。用法为1g/kg，于6～8 小时内静脉滴入。 例题五 【病史摘要】

患儿，男，9月，呕吐、腹泻3 天，12小时无尿。三天前开始呕吐，非喷射 状，为胃内容物，并出现腹泻，每日15 次以上，为黄色稀水样便，量多，无腥臭味，无里急后重，尿量减少，今日患儿烦躁，12 小时无尿。

体格检查：T38.2℃，P150 次／分，R50 次／分，BP70／50mmHg，体重8.0kg。

急性病容，烦躁不安，呼吸深长，皮肤弹性差，前囟凹陷，双眼深陷，口唇干燥，两肺未闻及干湿性啰音，心率150 次／分，心音低钝，腹平软，肝肋下1.5cm，脾未触及，肠鸣音亢进，四肢凉，有花纹，脉细弱，无脑膜刺激征。 辅助检查：血常规：WBC8.6×109／L，N0.58，L0.42；大便常规：黄稀水样， 白细胞0～3 个／HP，隐血（-），大便培养：正常菌群生长；血生化：K+4.0mmol ／L，Na+135mmol／L，Cl_102 mmol／L；pH7.2；CO2CP：12mmol/L。 【诊断及鉴别诊断】 1．诊断及诊断依据

（1）诊断：小儿腹泻（重型）、重度等渗性脱水、中度酸中毒

（2）诊断依据：①6个月婴儿，急性起病；②呕吐、腹泻3 天；③皮肤弹性差，前囟凹陷，双眼深陷，四肢冷，有花纹，脉细弱提示有明显的脱水和酸中毒临床征象，并出现了周围循环衰竭；④Na+135mmol／L 提示等渗性脱水；⑤血气分析pH7.2；CO2CP：12mmol/L。提示酸中毒。 2．鉴别诊断

（1）生理性腹泻：多见于6 个月以内婴儿，除大便次数增多外，无其他症状， 食欲好，不影响生长发育，添加辅食后，大便逐渐转为正常。

（2）细菌性痢疾：常有流行病史，起病急，全身症状重，有脓血便伴里急后 重，大便细菌培养有痢疾杆菌生长。

（3）急性坏死性肠炎：具有腹痛、腹胀、便血、高热及呕吐五大症状，大便 为典型的赤豆汤样血便，明显腥臭味，隐血试验阳性。 【治疗要点】

1．纠正水电解质紊乱及酸碱失衡 该患儿须立即进行静脉补液。第一天补 液具体内容包括：

（1）扩容：用2：1 等张含钠液或1.4%的碳酸氢钠液20ml／kg，即160ml 于 30～60 分钟内快速静脉滴注。

（2）累积损失量的补充：第一天补液总量应为150ml～180ml／kg，补液种类 为1／2 张液体，可选用2∶3∶1 液，约为总量（扣除扩容液量）的1／2，在8～12 小时完成，速度为每小时8～10ml／kg。

第一天补液：扩容160ml+补充累积损失量：总量[(150～180ml/kg)×8-160]的1/2，2︰3︰1液，6～8小时输入。维持补液：余下的1/2液体，12～16小时内输入。

（3）第二天：生理需要量和继续损失量的补充：生理需要量按60ml～80 ml／kg 补充，用1／4 张溶液，继续损失量的补充按10-40ml／kg 补充，用1／3～1／2 张溶液。两量合计约为总量的余量（1／2），于12～16 小时内缓慢静脉滴注，约每小时5ml／kg 为宜。

（4）纠正酸中毒：该患儿为轻中度酸中毒，随输入混合液后，循环和肾功改 善，酸中毒可得以纠正；也可根据临床症状和血气结果，另给碱性液。 （5）补钾：输液后有尿即可开始补钾，静脉补钾的浓度不应超过0.3%，静 脉补钾的时间不应少于8 小时，补钾一般要持续4～6 天。

（6）补钙和镁：治疗过程中如出现抽搐者，可给10%葡萄糖酸钙5～10ml 加 葡萄糖稀释后静脉缓注。低镁血症者可给25%硫酸镁0.1mg／kg，深部肌肉注射，必要时重复使用。 2．药物治疗

（1）控制感染：患儿为水样便腹泻，一般不用抗生素，但由于病情较重，可 经验性选择抗生素。如确为病毒性肠炎，可使用三氮唑核苷。 （2）微生态疗法：双歧杆菌等。

（3）肠黏膜保护剂：思密达。

3．饮食治疗 患儿有呕吐可暂禁食4～6 小时。确为病毒性肠炎暂停乳类喂 养，改用豆制代乳品或去乳糖奶粉喂养。腹泻停止后给予营养丰富饮食。 4．一般治疗 加强护理，注意消毒隔离等。 例题六 【病史摘要】

患儿，男，18 个月，发热、咳嗽3 天，加重半天。三天前患儿受凉后出现发 热、咳嗽，测体温39℃，曾自服“感冒药”无效，仍高热不退。今日上午患儿出现烦躁不安、气促加重、咳嗽剧烈，即来就诊。

体格检查：T39.5℃，P180 次／分，R68 次／分，BP80／60mmHg。精神萎靡， 呼吸急促，唇周发绀，鼻翼扇动，咽充血，气管居中，吸气三凹征（+），双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中细湿啰音，心率180 次／分，心音低钝，奔马律，无杂音。腹稍胀，肝右肋下3.5cm，质软，脾未触及，神经系统检查未见异常。辅助检查：血常规：WBC18.0×109／L，N0.64，L0.36；病原学检查：痰液培养肺炎链球菌（+）、对青霉素敏感，血培养阴性；血气分析：pH7.30，PaO275mmHg，PaCO250mmHg，BE-6mmol／L。X 线胸片：两肺散在点片状阴影，以两肺下野、心膈角居多，心影增大。 【诊断及鉴别诊断】 1．诊断及诊断依据

（1）诊断：肺炎链球菌性肺炎合并心力衰竭

（2）诊断依据：①急性起病，发热、咳嗽、呼吸困难。②烦躁，精神萎靡，唇周发绀，鼻翼扇动，吸气三凹征（+）。呼吸68 次／分，肺部固定湿啰音。心率180 次／分，有奔马律，肝脏增大，提示心力衰竭。③X 线胸片示肺部

炎性浸润；④白细胞总数增高示细菌感染；④痰液培养肺炎链球菌阳性。 2．鉴别诊断

（1）急性支气管炎：以咳嗽为主，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音， 一般无气促和发绀。

（2）肺结核：婴幼儿肺结核可急性起病，但肺部啰音常不明显，一般多 有结核病接触史，结核菌素试验阳性，肺部X 线改变明显而肺部体征较少。 （3）支气管异物：多有异物吸入、突然出现呛咳病史，结合胸部X 线可 鉴别，必要时可行支气管纤维镜检查。 【治疗要点】

1．控制感染 该患儿首选青霉素每日5～10 万u/kg，静点，用药至体温正常后5～7 天，临床症状和体征消失后3 天；青霉素过敏者选用红霉素，如用药2～3 天病情仍未好转，考虑有无并发症或青霉素耐药，可选用头孢类抗生素。 2．治疗心力衰竭

（1）洋地黄制剂：西地兰静脉注射。 （2）利尿剂：呋塞米静注或静点。

（3）血管活性药物：酚妥拉明0.3～0.5mg／（kg·d），静脉滴注。 （4）吸氧：采用鼻前庭导管给氧，如缺氧症状仍不改善者，可用面罩加 压给氧。

（5）镇静：可给氯丙嗪或地西泮等。

3．糖皮质激素 选用地塞米松0.1～0.3mg／（kg·d），静点，3～5 天。 4．对症支持治疗

（1）保持环境安静舒适，室内温湿度适宜。

（2）营养：给予营养丰富易消化的饮食，进食困难时，给予静脉补液，必要

时静脉营养，输血或丙种球蛋白静注。

（3）保持呼吸道通畅：经常翻身叩背，使用祛痰剂、雾化吸入等及时清除气 道分泌物。

（4）降温：可用物理降温或口服对乙酰氨基酚或布洛芬等 例题七 【病史摘要】

1岁男婴，出生后有反复呼吸道感染病史。2天前出现发热、咳嗽、气促、烦躁不安。今日上午，患儿突然出现烦躁不安、呼吸困难遂来就诊。不吐，不泻。第一胎足月顺产，出生体重3.1kg。其母在怀孕第 3周左右曾出现过咽喉痛及轻微咳嗽，口服过一些感冒药治愈。其父母为非近亲婚配。由于经常患感冒，仅接种过卡介苗和乙肝疫苗，其余相应预防注射尚未完成。 体检：体温 37.8℃，体重8kg、身高70cm，面色苍白、唇周发绀、三凹征阳性，呼吸 66次/分，双肺细湿啰音密集，心率 170次/分，心音较低钝，胸骨左缘第3～4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级全收缩期吹风样杂音，P2亢进。肝脏右肋下3.0cm。 腹壁皮下脂肪厚度约1.0cm，全身无出血点，无明显浮肿，尿量不减少。

【诊断及鉴别诊断】 1．诊断及诊断依据

（1）诊断 ①支气管肺炎；②先天性心脏病（室间隔缺损？）；

（2）诊断依据 ①病史：出生后常有反复呼吸道感染病史；②症状：2天前出现发热、咳嗽、气促、烦躁不安。今日上午，患儿突然出现烦躁不安、呼吸困难遂来就诊；③体征：面色苍白、唇周发绀、三凹征阳性，呼吸66次/分，双肺细湿啰音密集。心率 170次/分，心音较低钝，胸骨左缘第3～4肋间可闻

及Ⅲ/Ⅵ级全收缩期吹风样杂音，P2亢进。肝脏右肋下3.0cm。 2．进一步检查：胸片、心脏彩超、心电图。 3.鉴别诊断

（1）吸入性肺炎 没有提供有呛奶的病史。

（2）房间隔缺损 主要是心脏杂音听诊部位的不同，胸骨左缘2～3肋间闻及收缩期杂音，P2亢进伴固定分裂。

（3）动脉导管未闭 主要的鉴别点是心脏的物理诊断，其心脏的杂音部位在胸骨左缘第2肋间双期杂音和周围血管征。

（4）法洛四联症 属青紫型先天性心脏病，患儿在出生时或出生后不久可见明显的紫绀，哭吵时更明显；常有发育落后，由于肺血少，临床上患肺炎和心力衰竭的机会很少，心脏杂音强度不等，但 P2不亢进，甚至减弱。 【治疗要点】

1．一般治疗 持续吸氧并做心电监护，镇静、吸痰等措施；保持半卧位可减轻呼吸困难，限制入液量。

2．抗感染 选用青霉素或者头孢菌素类抗生素。

3．纠正心力衰竭 首先选用快速制剂毛花苷C（西地兰），静脉分次用药，首剂为洋地黄化总量的1/2，余量分2次，每隔4～6小时给予。然后改用维持量地高辛口服维持一段时间。

4．利尿剂 可静脉使用呋塞米（速尿）。 5．血管转换酶抑制剂 可选用开搏通口服。 6．保护心肌治疗 可选用果糖类制剂静脉用药。 7．支持疗法 可适当输入丙种球蛋白。

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