院感制度

襄阳职业技术学院附属医院管理制度 主 题： 医院感染管理制度 文件编号：GKB-ZD-001 版本：1.0 修定次数：0 生效日期： 2017 年 09月01日 编制人：张鸣 批准人：安立国 审核人：周文澜 第1页 共 1页 医院感染管理制度

1. 认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》》、、《医疗废物管理条例》》、、《医院感染管理办法》、 》 、 《医院感染监测规范》等有关法律法规，将医院感染管理纳入医院质量管理与安全管理工作的重要组织部分。

2. 设立医院感染管理委员会，建立并不断完善医院感染突发事件应急管理及日常管理的程序与措施。

3. 制定和实施医院感染管理与监控方案、实施措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

4. 定期考核医务人员消毒隔离、无菌技术操作与医院感染管理指标的完成情况，纳入管理与考核的范围，并定期向全院通报。

5. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防与控制医院感染的宣 传、培训与教育。

6. 规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度，加强口腔科、手术室、重症监护室、儿科重症监护室、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、检验科、静脉配制室和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。

7. 积极按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，参与制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，指导临床合理选择和使用抗菌药物，提高临床合理应用抗菌药物水平。

8. 按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、的规定对医疗废物的分类、收集、转运和对外移交等工作进行业务指导，组织医护人员和医疗废物收集人员开展法规及专业知识的培训，强化医疗废物处置法制意识、水平，防止因医疗废物导致疾病传播、污染事件和非法加工利用。

襄阳职业技术学院附属医院管理制度 主 题： 医院感染管理委员会工作制度 文件编号：GKB-ZD-002

版本：1.0 修定次数：0 生效日期： 2017 年 09月01日 编制人：张鸣 批准人：安立国 审核人：周文澜 第1页 共 1页 医院感染管理委员会工作制度

1. 医院感染管理委员会主任委员由院长或分管院长担任，成员由医务科、护理部及相关职能后勤科室、临床医技科室主任、护士长组成。

2. 每年至少召开 2 次会议，商讨感控工作总体规划及目标管理工作，听取院感办汇报医院感染管理情况和存在的问题，讨论研究解决方案。

3. 院感办根据委员会讨论意见，提出具体实施计划，报分管院长审查批示后执行；重大事宜提交院长办公会讨论。

4. 出现医院感染突发事件等特殊情况时，召开紧急会议，研究对策和处理方案。

附表： 医院感染管理三级网络结构图

医院感染管理委员会 主任：院长

副主任：分管院长 委员：（院感办、医务科、护理部主任， 重点科室科主任）

医院感染管理办公室 临床科室医院感染管理质控小组 （各病区：科主任、护士长、院感监控医生、院感监控护士）

襄阳职业技术学院附属医院管理制度 主 题： 医院消毒隔离制度 文件编号：GKB-ZD-003 版本：1.0 修定次数：0 生效日期： 2017 年 09月01日 编制人：张鸣 批准人：安立国 审核人：周文澜 第1页 共 1页 医院消毒隔离制度

1. 所有从事与医疗活动有关的科室必须根据国家卫计委《医院感染管理办法》的要求建立健全科内“消毒隔离制度”，并按照要求做好相应工作。

2. 所有医务人员从事各种医疗活动必须遵守医疗常规和无菌原则。但紧急抢救时以挽救病人生命为前提。

3. 医务人员不得穿工作服进入会议室、食堂等公共场所。 4. 所有医务人员接触病人前后均须认真执行手卫生。

5. 凡需用手接触或可能接触血液、分泌物、引流物、排泄物时须带手套。紧急抢救特 殊情况时除外。

6. 病员之间不能交叉使用诊疗仪器，所有仪器在病员使用后按要求进行清洗，再作灭 菌或消毒处理。

7. 高危情况应使用一次性医疗用品。

8. 所有输血、输液系统应保持使用过程密闭。

9. 有传染性疾病的病人须进行隔离，隔离病人使用过的器械物品应及时按要求单独处 理。

11. 尽量将有可疑感染的分泌物或引流物送微生物培养。

12. 所有医疗废弃物应装袋送指定地点由有资质公司统一处理。一次性医疗用品用后 须及时按规定处理。 襄阳职业技术学院附属医院管理制度 主 题： 医院住院病区消毒隔离制度 文件编号：GKB-ZD-004

版本：1.0 修定次数：0 生效日期： 2017 年 09月01日 编制人：张鸣 批准人：安立国 审核人：周文澜 第1页 共 1页 10. 所有被血液沾染的物品应有效消毒后再做进一步处理，一次性使用的必须送焚烧。

医院住院病区消毒隔离制度

1. 医务人员严格执行无菌操作规程。酒精、碘伏使用后应及时盖严，定期更换和灭菌，注明灭菌日期和开启日期、时间及责任人。

2. 治疗室、换药室、抢救室每日定时通风换气、使用空气消毒机消毒，地面采用湿式清扫，每周彻底清洁一次。

3. 病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时采用湿式扫床，一床一套；每日擦拭床头柜 1-2 次，一桌一布，抹布使用后浸泡消毒、清洗晾干备用。

4. 每周至少更换被服一次，被体液污染后及时更换。

5. 注射器、输液器使用后毁型然后置于医疗废物桶中，针头入利器盒内，统一回收后进行无害化处理。

6. 体温表一人一用，每次使用后用 75%乙醇擦拭消毒，或用 500mg／L 有效氯消毒剂浸泡 30 分钟后，清洗晾干备用。

7. 门诊采取血标本，实行一人一巾一止血带，使用后的棉签置于医疗废物桶内，集中处理。

8. 疑似传染病病人管理

病员在住院期间如疑似传染病例应就地行床边隔离，推荐使用一次性医疗用品。待确诊后立即转入传染病院，凡患者接触过的衣、物等按消毒隔离原则处理。

9. 凡患者有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械应先消毒、后清洗，再消毒灭菌；被服等单独收集，专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗，所用敷料放入双层黄色医疗废物袋内送烧毁。

襄阳职业技术学院附属医院管理制度 主 题： 医院感染监测信息上报制度 文件编号：GKB-ZD-005 版本：1.0 修定次数：0 生效日期： 2017 年 09月01日 编制人：张鸣 批准人：安立国 审核人：周文澜 第1页 共 1页 医院感染监测信息上报制度

1. 医院感染病例监测

1.1 各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

1.2 医院感染病例由病区临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。

1.3 明确诊断后，由主管医生于 24 小时内通过医生工作站医院感染管理监测系统进行上 报，并且认真填写科内《医院感染管理质量控制记录本》。

1.4 监控医生发现有 3 例及以上相同症状（如发热）或同种疾病（如肺炎）或同种病原体 （如MRSA）应高度重视，并立即向科主任及院感办汇报。由院感办组织相关专家进行流行病学调查并予以确认。

1.5 医护人员在发现病区感染迹象（如发热等）病人增多时，应 24 小时内电话通知院感办。

1.6 确诊为传染病的医院感染病例，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

1.7 对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，该科医院感染管理小组组员和院感办 专职人员一同讨论，并作进一步的分析及检查，做好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

1.8 院感办根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。 1.9 院感办及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。 2. 消毒灭菌效果监测

2.1 对消毒、灭菌效果（压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器）定期进行监测。灭菌合格率必须达到 100％ ，不合格物品不得进入临床使用部门。

2.2 按照要求对使用中的消毒灭菌剂、紫外线灯强度进行监测。

2.3 各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品应每季度进行监测，不得检出致病微生物。

2.4 各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等））活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。

2.5 血液净化系统：每月透析用水透析液必须进行微生物监测，每季度进行内毒素监测。 3. 环境卫生学监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应定期对手术室、ICU、产房、血液透析室、消毒供应中心清洁区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行、怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。 襄阳职业技术学院附属医院管理制度 主 题： 医院感染病例信息报告管理制度 文件编号：GKB-ZD-006

版本：1.0 修定次数：0 生效日期： 2017 年 09月01日 编制人：张鸣 批准人：安立国 审核人：周文澜 第1页 共 1页 医院感染病例信息报告管理制度

一.各科室主任对本科医院感染信息报告情况负全责。科室建立医院感染管理质控小组， 主任担任组长，护士长、监控医师、监控护士组成科内监控小组。科室指定监控医师为医院感染信息报告管理员，负责督促本科医院感染病例信息报告工作。

二.医院感染病例信息一律采用网上报告，实行管床医师负责制。病区出现散发医院感 染病例时，管床医师应及时报告上级医师，确诊为医院感染时，及时（24 小时内）通过医师工作站进行报告，并在病程记录上明确记录。

三.同一病区一周内出现 3 例及以上相同部位医院感染或不同部位但病原体相同的医院 感染时，主任或护士长应立即电话报告院感办，确认是否出现医院感染暴发或流行。一经确认，院感办应立即报告分管院长，申请启动医院感染暴发流行处置应急处置预案；同时报告上级卫生行政部门。

四.临床科室出现不明病原体的医院感染病例或疑似因医院感染直接导致死亡的病例 时，应立即报告院感办，并与院感办一起分析、确认是否为直接死因。一经确认，应立即报告分管院长，同时报告上级卫生行政部门。

五.院感办发现在不同病区相继出现 5 例相同部位且为相同病原体的医院感染病例时， 应及时启动流行病学调查工作，尽快查找感染源，制定控制措施，同时报告分管院长。

六.微生物室发现同一病区一周内检出 3 株以上相同部位的多重耐药病原体时，应及时报告院感办，院感办接到报告后应及时深入科室了解、判断是否存在医院交叉感染。并指导科室进行妥善处置、防止出现流行。

七.院感办每天审核科室上报的医院感染病例，做好标记；每月随机抽查在院运行病例， 调查漏报情况。抽查发现的医院感染病例，由院感办督促主管医师负责补录，直接纳入当月质控考核。

八.院感办定期公布医院感染病例信息漏报情况，供涉及科室核实责任人，公布一周无 异议后上报质控。

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