崩漏

第八节 崩漏

［概述］

一．定义：崩漏是指经血非时暴下不止或淋沥不尽，前者称为“崩中”，后者称为“漏下”。

（妇女不在行经期间，阴道突然大量出血，或淋漓下血不断者，称为“崩漏”） 一般突然出血，来势急，血量多的叫“崩”。其势如“山之崩”。 淋漓下血，来势缓，血量少者叫“漏”。如“屋之漏”。 若月经系正常按期而至，但阴道下血逾期不净，则属漏下范畴。

崩与漏的出血情况虽不相同 但其发病机理是一致的。

而且在疾病发展过 血崩日久，气血耗伤，可变 程中常相互转化 成漏”

久漏不止，病势渐进，也能 成＂崩＂ 所以临床上常常崩漏并称。崩为漏之甚，漏为崩之渐。

《诸病源候论》：“非时而下，淋漓不断，谓之漏下”，“忽然暴下，谓之崩中”（《诸病源候论·妇人杂病诸侯·漏下候与崩中候》）

目前对“崩漏”的病名概念认识尚不一致，主要有以下两种观点：

①传统认识认为，凡阴道下血症，血势如崩似漏的，皆属崩漏范畴。如四版、六版本科教材，四版教材指出：“妇女不在行经期间，阴道大量出血，或持续下血，淋漓不断者，称为“崩漏”，并指出崩漏是多种妇科疾病所表现的共有症状，如功能失调性子宫出血、女性生殖器官炎症、肿瘤等所出现的阴道出血，都属于崩漏范畴。”②认为崩漏是专指功能失调性子宫出血病，把崩漏限定为功能失调性疾病范围。如五版教材及教参、七版教材。（一般传统中医大多持第一种观点，中西医结合或西医人员大多持第二种观点）。这两种观点各有所据（第一种观点依据《诸病源候论》的论述：“血非时而下，淋漓不断，谓之漏下”，“忽然暴下，谓之崩中”。第二种观点则据《景岳全书》“崩漏不止，经乱之甚者也”），各有所长，各有所短。第一种观点符合中医辨证论治的原则，有是证则用是药，不管是西医什么病引起来的，但不利于对崩漏进行规范性研究。第二种观点有利于对崩漏进行规范性研究，但有时与临床实际相脱节。 二．相关的西医疾病

无排卵型功能失调性子宫出血病。 三．历史沿革

崩，首见于《素问·阴阳别论》“阴虚阳搏谓之崩”（所谓阴虚即肾阴亏虚，阳搏是指相火偏盛，阴虚火旺，损伤冲任，冲任不固而发为崩漏）。 漏，首见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》

《诸病源候论》首列漏下候、崩中候、崩中漏下候，简明地区分了崩中与漏下的病名定义。 明代方约之在《丹溪心法附余》中提出：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”。

《妇人规》中说“崩漏不止，经乱之甚者也。”

《傅青主女科》主张“止崩之药不可独用，心须于补阴之中行止崩之法”近代医者认为肾虚

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是崩漏发病的根本原因，这些见解值得重视和进一步探讨。

［病因病机］ 冲任不固，不能制约经血，使子宫藏泻失常。

先天肾气不足 偏肾阴虚－阴虚内热，热扰冲任 一．肾虚 更年期肾气渐衰 肾虚 早婚多产

房事不节 偏肾阳虚－封藏失职，冲任不固 冲任不固，不 忧思过度 能制约经血 二．脾虚 饮食劳倦 脾虚－统摄无权，冲任不固 素体阳盛

三．血热 肝郁化火 火热内盛，热伏冲任 崩 漏 感受热邪 过食辛辣助阳之品 久崩久漏

七情内伤 四．血瘀 经、产感受实热之邪 血瘀－瘀阻冲任，血不循经 气血大虚 因果相关 崩漏反复发作 气血同病，多脏受累 气阴两虚或阴阳俱虚 气虚失统， 血虚失养

综上所述，崩漏为病，虽可概括为虚、热、瘀等不同机理，但发病常非单一原因。如怒动肝火之实热崩漏，肝不藏血，冲任蓄溢失常为其主要病机，同时又有火热扰血，迫血妄行的病变。再则肝病可侮脾及肾，因而又可有脾虚失统、肾虚失固病变存在。又如阴虚阳搏成崩，病起于肾，而肾水阴虚不能济心涵木，以致“心火亢盛，肝肾之相火挟心火之势亦从而相煽”《妇科正宗·崩漏门·崩漏总论》，导致“血脉泛溢，错经妄行”而成为心、肝、肾同病的崩漏证。又无论何因所致的崩漏，由于失血耗气，均存在不同程度的统摄失司、冲任失养病变，日久均可转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚。所以崩漏为病，即或由单一原因所引起，但在发病过程中常气血同病，多脏受累，因果相干 ，其势反复，使病变缠绵难愈，成为妇科的疑难重症。 又，“经水出诸肾”（《傅青主女科》），“月经全借肾水施化”（《医学正传》明·虞搏），“四脏相移，必归脾肾”，“五脏之伤，穷必及肾”，故崩漏病本在肾。

［诊断与鉴别诊断］

一．诊断： （一）病史：

（二）症状：本病的发病特点是月经的期、量发生严重紊乱，临床诊断依据主要是月经不按周

期而妄行（月经周期紊乱），出血周期长短不定，有时持数日以致数十日不等，出血量是多时少，或量多如注，或淋漓不断，甚至屡日未有尽时。

（三）检查：

1 妇科检查 应无明显的器质性病变 2 辅助检查 二．鉴别诊断：

（一）与月经先期、月经过多、经期延长的鉴别：

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（二）与先后无定期的鉴别：

崩漏 周期 严重紊乱 经期 严重紊乱 经量 严重紊乱 先后无定期 提前或错后1～2周 正常 正常 （三）与经间期出血的鉴别：

崩漏 出血时间 无规律 周期、经期、经量 严重紊乱 经间期出血 在两次月经之间，有规律性 正常 （四）赤带 （五）胎产出血 1、与胎漏的鉴别：

崩漏 早孕反应，妊娠试验，B超 胎漏

2、与异位妊娠的鉴别：

早孕反应，妊娠试验，停经后少腹痛，B超。 破裂后：? 要高度警惕

3、与堕胎、小产的鉴别：

停经史－两者都有? 早孕反应，妊娠试验，小腹阵痛，胚胎物排除 B超

（六）生殖器肿瘤出血 （七）生殖系炎症 （八）与外阴外伤的鉴别：

创伤史或阴道外伤史? 妇检：外阴、阴道有伤口，活动性出血。 （九）内科血液病 ［急证处理］ 1、补气摄血止崩 2、温阳止崩 3、滋阴固气止崩 4、祛瘀止崩 5、针灸止血 6、西药或手术止血

［辨证论治］临证时首辩出血期还是止血后。 一．辩证要点

（一）崩漏的主证是血证，故辩证当根据出血的量、色、质变化，参合舌脉以及发病的久暂，

辩其寒热虚实。

经血暴下非时，量多势急，继而淋漓不止，色淡质清者－多属虚。 经血暴下非时，血色鲜红或紫红，血质粘稠－多属热。 淋漓漏下，色紫红，质稠－多属实热。 淋漓漏下，色紫黑有臭或有块－多属湿热。

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经血非时而至，时来时止，或时闭时崩（时而闭经，而又忽然而下），或久漏不止－多有淤滞。

若面色晦暗而质清稀－多属虚属寒。

血势急骤－多属气虚，淋漓不断－多属血滞。 久崩多虚，久漏多瘀。

一般而论，崩漏虚证多，实证少，因热者多，因寒者少，但“即使是火，亦是虚火，非实火可比”。

（二）患者的不同年龄阶段亦是崩漏辩证的参考。

青春期－先天肾气不足。 育龄期－肝郁血热。 更年期－肝肾亏虚或是脾气虚弱。 二．治疗原则

治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握塞流、澄源、复旧三法。

明·方约之《丹溪心法附余》“初用止血以赛其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”。

塞流：止血。（1）崩证大出血时（暴崩之际），急当止血防脱，一般采用固气摄血法。当即煎服生脉散，此方较之独参汤更其补气摄血，滋阴敛血之效。若见四肢厥逆，脉微欲绝等证时，则于生脉散中加附子、去麦冬，或用参附汤加炮姜炭，同时针刺人中、合谷、炙百会。血势不减者，宜输血急救。血势减缓，则谨守病机，辨证论治。

（2）血势渐缓又需按不同证型辨证论治或固气止血或清热止血，或消瘀止血，配伍相应的止血药物。（一般出血不多，多是塞流与澄源并用。）

澄源：即是求因治本（即正本清源，澄清本源）。血势减缓之后，针对引起崩漏的具体原因，

采取补肾、健脾、清热、理气、化淤等法，使崩漏得到根本上的治疗。塞流、澄源两法常常是同步进行的。

复旧：即是调理善后。恢复机体功能，使其达到未病前之健康水平。崩漏在止血之后，应理

脾益肾以善其后。

历代诸家都认为崩漏之后理应调理脾胃，化生气血，使之康复。近代研究指出，补益肾气，重建月经周期，才能使崩漏得到彻底的治疗。

“经水出诸肾”调经之本在肾，肾气盛，才能月事以时下，对青春期，育龄期的虚证患者，补肾调经则更为重要。

当然复旧也需兼顾澄源。

治崩三法不可截然分割，塞流需澄源，澄源当固本，复旧也应兼顾澄源。

一般来说：治崩宜升提固涩，不宜辛温行血，治漏宜养血理气，不可偏于固涩。临床时需灵活掌握。 三．分型论治

（一）出血期辨证论治（塞流、澄源为主） 1、脾虚型

证候 ?

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?

证候分析：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断－脾虚气陷，冲任不固，血失统摄。 色淡质稀－脾虚气血化生不足。 神疲肢倦，气短懒言－ 四肢不温－ 不思饮食－ 面浮肢肿－

面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱－ 治法：补气摄血，固冲止崩

代表方：①固本止崩汤（《傅青主女科》）去当归，加炒升麻、茜草炭、乌贼骨、山药。 固本止崩熟地归，黄芪白术姜人参。 人参 黄芪 白术 熟地 当归 黑姜

②固冲汤（固冲汤中用术芪，龙牡芍萸茜草施；倍子海蛸棕固涩，崩中漏下总能宜。）

出血量多，加人参、炒升麻、炮姜炭、艾叶炭。 ③崩漏止血通用方（月经过多）

炙黄芪30g 党参30g 益母草30g 马齿苋30g 仙鹤草30g 生地炭30g 旱莲草30g 煅龙牡各15g 炒升麻9g 炒白术9g 生蒲黄9g 小蓟9g 川断15g 黑芥穗6g 炙甘草6g （举元煎加减） 加减：①大出血－独参汤或生脉散。

“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。 若证见四肢厥逆，冷汗淋漓－参附汤温阳止血。

②若出血不止，则用伏龙肝煎汤代水煮药，或以米醋合水煎汤（施今墨），其效

颇显，对崩漏其证候宜用涩法的，可用质稠而善补的阿胶和纤维韧密而性能敛涩的棕榈等（阿胶＋棕榈）。

2、肾虚型 （1）肾气虚 证候： 证候分析：

治法：补肾益气，固冲止血

代表方：加减苁蓉菟丝子丸 8味

（加减苁蓉菟丝子，熟地覆盆枸杞子，当归菟丝艾叶用，补肾固冲血能止） 熟地 肉苁蓉 覆盆子 当归 枸杞 桑寄生 菟丝子 艾叶

（2）肾阳虚

证候 ? ?

证候分析：经血非时而下，出血量多，淋漓不尽－肾阳虚衰，冲任不固，血失封藏。

色淡质稀－肾阳不足，经血失于温煦。

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腰痛如折，畏寒肢冷－ 小便清长－ 大便溏薄－

面色晦暗，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱－

治法：温阳益气，固冲止血

代表方：①右归丸（去肉桂、当归）加党参、黄芪、田七。

右归丸中地附桂，山药茱萸菟丝子； 杜仲鹿胶枸杞子，益火之源此方魁。

熟地 山药 山茱萸 枸杞子 菟丝子 鹿角胶 杜仲 制附子 肉桂 当归

肉桂宣通血脉，当归辛温行血，故去之。 ②大补元煎加补骨脂、鹿角胶、艾叶炭。

（大补元煎人参甘，三补杜仲归杞添）（方见月经后期·血虚证） （3）肾阴虚

证候 ? ?

证候分析：经血非时而下 出血量少或多 肾阴不足，虚火内炽，热伏冲任，迫血妄行。 淋漓不断

色鲜红，质稠－阴虚内热。 头晕耳鸣－ 腰膝酸软－ 手足心热－ 颧赤唇红－

舌红，苔少，脉细数－

治法：滋阴益肾，固冲止血

代表方：①左归丸（去川牛膝）合二至丸。

左归丸内山药地，萸肉枸杞与牛膝； 菟丝龟鹿二角和，壮水之主方第一。

熟地 山药 山茱萸 枸杞子 菟丝子 鹿角胶3~9g（烊化） 龟板胶9~15g（烊化） 川牛膝

胶固止血，阴阳双补，阴中求阳

熟地、山茱萸、枸杞子－滋肾阴，填精血。

鹿角胶、山药、菟丝子－补肾阳而益精气，阳生阴长之意。

龟板胶－滋阴止血。龟板胶为阴中至阴之物，为填精滋阴之要药，更具止血之功， 对肾阴不足之崩者尤为适当。 ②滋阴固气汤

菟丝子 山萸肉 党参 黄芪 白术 炙甘草 阿胶 鹿角霜 何首乌 白芍 续

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断

加减：：（1）肝肾失养，证见咽干、眩晕者－夏枯草、生牡蛎。

：（2）心阴不足，证见心烦、眠差者－五味子、夜交藤、炒枣仁。

3、血热型 （1）虚热 证候：

证候分析

治法：养阴清热，固冲止血 代表方：①上下相资汤

人参 沙参 麦冬 玉竹 熟地 玄参 山萸肉 五味子 车前子 牛膝

方以熟地、山茱萸补肾为君，玄参滋水清热，佐以沙参、麦冬、玉竹滋阴润肺，使母子相资、上下相润。精生而液亦生，虚火除而血气宁。更有人参补气摄血，五味子宁心敛血，车前子引诸药，使滋而不腻。全方具“滋血之源，安血之宝”的功效。牛膝行血，宜去之。

②保阴煎加沙参、麦冬、五味子、阿胶（方见月经过多·血热型）

（二地二黄保阴煎，白芍山药与川断；再加甘草调诸药，清热凉血妇人安） （2）实热

证候 ? ?

证候分析：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断－热伤冲任，迫血妄行。 血色深红、质稠－血为热灼。 口渴喜饮－ 心烦少寐－

头晕面赤－邪热上扰。 舌红，苔黄，脉滑数－ 治法：请热凉血，固冲止血

代表方：清热固经汤（生地骨皮胶牡龟，榆栀草棕藕黄芩。） 全方泻热于滋阴之中，体现了实热崩漏的治法特点。 加减：（１）也可加熟军炭3g以清热凉血，祛瘀止血。

（２）贯众炭对胞宫出血有卓效，与远志同用，效更显著，也可加马齿苋30g。 （３）地榆、贯众、白头翁－血热型崩漏（张志远）。

这三味药物，皆为苦寒之品，有凉血作用，《神农本草经》、《名医别录》、《日

华子本草》、《本草纲目》言有治崩漏之力，事实证明的确其效甚伟。它们在止血方面的区别是，地榆味酸偏于收敛；贯众促进宫缩，侧重于清热解毒；白头翁祛瘀生新，善消积聚。配伍一起，不仅能清热泻火尚有涩以固脱和祛瘀生新相辅相成的特殊功能。一般15~30g，最大量用到50g。每日一剂，连用五剂，出血若停，减去1/2量，再服3~5剂以巩固之。而后调理月经周期。

4、血瘀型

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证候 ? ?

证候分析：经血非时而下，量或多或少，淋漓不断－瘀阻冲任，血不循经。

血色紫黯有块－冲任阻滞，经血运行不畅。 小腹疼痛拒按－

舌紫黯或有瘀点，脉涩或弦涩有力－

治法：活血化瘀，固冲止血

代表方：①逐瘀止血汤（逐瘀止血黄地归，芍丹桃仁枳壳龟）（经间期出血血瘀型）

大黄炭、生地、当归尾、丹皮、赤芍、桃仁、枳壳、龟板、 ②将军斩关汤 10味

蒲黄炭 炒五灵脂 熟军炭 炮姜炭 茜草 益母草 仙鹤草 桑螵蛸 海螵蛸 三七粉

②桃红四物汤合失笑散加三七粉、茜草炭、乌贼骨

加减：如瘀而化热，证见口干苦，血色红而量多，苔薄黄。加仙鹤草、地榆、茜草、夏枯草、熟

军炭。

（二）止血后治疗（以复旧为主，结合澄源）

青春期：（1）、调整月经周期，并建立排卵功能以防复发。 （2）、调整月经周期，不强调有排卵。

生育期：多因崩漏而导致不孕，故治疗要解决调经种子的问题。 更年期：主要是解决因崩漏导致的贫血和防止复发及预防恶性病变。 1、辨证论治 2、中药人工周期疗法 3、先补后攻法 4、健脾补血法 5、手术治疗 6、促绝经法

［临证备要］

一．止血不可偏于固涩，或以化瘀止血为主，以免留瘀。

二．血止之后，调理善后以理脾益肾为主。对出血较多，有血虚之象的，宜先健脾以益气养血，

待血虚之象好转后，再补肾调整月经周期。（一般血止后服6～7剂健脾益气养血之剂，之后转入补肾）。 （如归脾汤） 三．崩漏常用止血药：

茜草炭 贯众 炒升麻 乌贼骨 远志 芥穗炭 地榆

贯众 有热者 白头翁

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马齿苋、夏枯草 三七粉

瘀而有热－熟军炭（3g）的疗效最良，有清热凉血，祛瘀止血的作用，能推陈出新，引血归经（朱小南）。

蔡小荪治崩漏的用药有一重要特点是善用蒲黄，他指出：蒲黄味甘、性平，人肝心包经，既有止血作用，又有活血化瘀之效，蒲黄一物能多用，除其特殊功能之外，实赖医者在临床善于运用，剂量轻重不同，则功效大殊。处方时少则lOg，多则60g，如经少不畅而淋漓者伴腹痛则用10～ 12g，经量中而带血块者用12～15g，量多如注，块下且大者30～60g。临床一般认为蒲黄生用性滑，行血消肿，炒黑性涩，功专止血，然先生尤推重生蒲黄，从临床实践来看，生蒲黄止血作用胜于蒲黄炭。另一特点是喜用炭剂。概炭剂，一为质地疏松有明显的吸附收敛作用，二因炭色纯黑，前人有“血遇热则行，得黑即止”之说，故炭剂一般均有止血作用，其理亦即在此。观其处方用药时，每张处方必用炭剂，如凉血止血常用黄柏炭、丹皮炭、地榆炭；温阳止血，陈艾炭、炮姜炭；祛瘀止血，山楂炭、熟军炭、牛膝炭；补血止血，当归炭、熟地黄炭；升提止血，柴胡炭、升麻炭；理气止血，香附炭、乌药炭等。临床应用得当每每得心应手。

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