2012年安全工程师考试《案例分析》练习(20)

2012年安全工程师考试《案例分析》练习（20）

案例53 某小区建筑施工重大伤亡事故原因分析 一、工程概况

某小区建筑面积为8000㎡，工程总造价为8000万元。由某房地产开发有限公司开发建设，某建设集团有限公司总承包，某建筑安装工程有限公司分包室内外装饰、外脚手架及升降机拆除等工程。该工程于2000年12月25日开工，2001年12月31日主体工程完工，2002年9月2日装饰工程完工，2002年9月9日开始拆除外脚手架及升降机。 二、设备情况

升降机是某机械工具有限公司制造的人货两用施工升降机（以下简称升降机），该升降机经技术鉴定后，于2001年7月取得质量技术监督局颁发的特种设备制造安全认可证，价值300万元。根据其产品说明书，该升降机的拆卸程序为：

（1）将吊笼提升到高处，停放在顶部向下数第三排的横杆上，并用脚手架钢管加固。 （2）拆除曳引机和对重笼围栏。 （2）拆卸对重箱。

（3）拆卸曳引钢丝绳、吊笼、安全钢丝绳及安全绳坠重。 （4）切断主电源，拆除电控箱的电源线和控制线等。 （5）拆卸中间滑轮，对重滑轮和上下滑轮。

（6）卸天梁、顶横梁、横杆、斜杆、吊笼导轨和对重导轨、立角钢、附墙装置、井架门。

（7）拆卸曳引机。

该升降机吊笼防坠装置共有4种：悬停系统，防坠安全器，应急防坠和防松、断绳保护装置。这4种安全防护装置最终都将通过安全钢丝绳发挥作用。 三、事故经过

9月9日14：30分左右，机修班组负责人王一带领王二、王三、王四进入施工现场，对升降机进行降层拆卸工作（从十七层降至十五层）。王一在一层看护，其余3人到升降机顶进行拆卸工作。首先拆去了用于防止吊笼坠落的安全钢丝绳。15：30，在执行上述拆卸程序（4）的时候，曳引机卷筒钢丝绳突然在卷筒处断裂，吊笼坠落至十五层，撞到垫设的两根钢管。垫设在十五层上的两根钢管由于无法承受吊笼的冲击而弯曲，与吊笼一起坠落至楼底。吊笼内3人经医院抢救无效，先后死亡。3人在医院的抢救费5万元，每人抚恤费10万元；公司停工1个月，损失300万元；升降机修复费用100万元。 问题：

1．确定这起事故的事故类别。 参考答案： l．起重伤害。

2．确定这起事故的起因物、致害物。 参考答案：

起因物为曳引机卷筒钢丝绳（或起重机械），致害物为吊笼（或起重机械）。 3．确定这起事故存在的不安全状态和不安全行为。 参考答案：

不安全状态是钢丝绳有缺陷（或设备、设施、工具、附件有缺陷），不安全行为是违规先拆除了安全钢丝绳（或造成安全装置失效）。 案例54 某造纸厂中毒事故 一、企业概况

某市造纸厂建于1971年6月，为集体所有制。企业注册资金71．3万元，厂长、法人代表孙某。企业现有净资产325余万元，职工103人。主要生产设备有：2400型、1760型造纸机各1台、锅炉（4t）2台，变压器（630KVA）2台。主要产品有：瓦楞纸、箱板纸、茶板纸，年生产能力为13000t. 二、事故经过

事故发生在2400型造纸机生产箱板纸时用的面浆池。浆池（椭圆形，高2.5m）的容积约为28.8m3，四周密闭，仅池顶部开1个0.24㎡（0.4m×0.6m）的观察口，池内设有搅拌机、抽浆泵。根据生产工艺流程，在生产箱板纸过程中需加入硫酸铝、松香胶等化工原料。 2003年6月20日13：00左右，该厂磨浆车间当班职工周某、胡某、郝某在工作中发现抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，欲下池检修。当时在场的厂长助理谢某表示，若要下去，应有2人在场，并且要系好绳子，带上氧气瓶才能下去。此后谢某找厂长反映情况，未找到，随即回到车间，发现周某、胡某2人不见了，并发现纸浆池口放着梯子，知道出事，边喊边跑到办公室，向厂长妻子洪某反映情况。洪某即拨打110报警。与此同时，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都没有上来。随后厂长孙某赶到，亲自组织指挥下池救人。指挥黄某继续下池救人，下池后也没有上来。在场的其他职工都不愿再下去，孙某就叫别人给自己系上绳子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上来，并被迅速送往医院抢救。

事故发生后，有关部门立即赶赴现场，从浆池中抢救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黄某6人，经医院抢救无效死亡。 三、事故原因

经调查组调查，确定事故的原因是：

（1）周某、胡某不听领导劝告，在没有任何防护措施的情况下，冒险作业，擅自进入硫化氢浓度严重超标的浆池而导致中毒死亡事故的发生。

（2）厂长孙某盲目指挥职工下池救人，致使下池职工中毒死亡，造成事故后果的进一步扩大。

（3）企业安全管理混乱。该厂没有建立安全管理机构，安全管理人员不到位；没有建立健全和落实安全生产责任制；没有制定必要的安全生产规章制度和安全操作规程，没有制定事故应急救援预案；也没有对职工进行安全知识培训，职工安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识和救援知识。

（4）有关政府部门对该厂安全生产监管不力，没有实施有效的安全综合治理，安全检查不到位，对存在的重大事故隐患未能及时提出整改意见和防范措施。 问题：

1．确定这起事故的事故类别。 参考答案： 中毒和窒息。

2．若由你来调查这起事故发生的有关事实，你应该收集哪些方面的情况。 参考答案：

按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，调查事故发生的有关事实有： （1）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。

（2）使用的材料：必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。

（3）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。 （4）关于工作环境方面的状况，包括照明，湿度，温度，通风，声响，色彩度，道路，工作面状况，及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录及监测情况。 （5）个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围。 （6）出事前受害人或肇事者的健康状况。 （7）企业对职工的安全培训情况。

（8）其他可能与事故致因有关的细节或因素。

3．事故原因分为直接原因和间接原因，请确定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是间接原因。 参考答案：

3．事故原因中的（1）和（2）为直接原因，（3）和（4）为间接原因。

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