普及和推广心脏康复理念 - 积极探索适宜的心血管疾病康复模式(1) - 图文

《中国医学前沿杂志（电子版）》2013 年第 5 卷第 9 期

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普及和推广心脏康复理念，积极探索适宜的心血管疾病康复模式

高炜 （北京大学第三医院 心血管内科 心血管分子生物学与调节肽卫生部重点实验室 分子心血管学教育部重点实验室，北京 100191）

随着社会经济的发展、生活方式的改变和人口

受康复治疗，再住院的费用保险将减少支付比例。

目前的心脏康复已从 20 世纪 80 年代单纯的运动训

老龄化，冠心病、心力衰竭等心血管疾病的发病率

和患病率逐年上升，带病生存的患者数量急剧增 长，涉及大量家庭、社会医疗资源投入和生产力的 消耗，也给医疗服务带来巨大挑战。国内外大量研 究证明，缺乏体力活动是心血管疾病的独立危险因 素，约 1/3 缺血性心脏病患者死亡与缺乏体力活动

练发展为以运动康复为主，涵盖冠心病二级预防、 规范的药物治疗、精神心理干预、生活质量评估、 戒烟、饮食等在内的综合性“现代心脏康复”。目 前我国心脏康复事业还远远落后于欧美国家，为改

善这种状况，近几年政府已出台了一些与康复相关

有关，而适度的体力活动有明确的心血管保护效应 [1,2]

。我们的研究也发现，在心肌梗死发病前有规 律运动习惯的患者发病后早期的运动耐量明显高于

[3]

无运动习惯者 。

目前冠心病和心力衰竭的药物治疗在大部分医 院都能遵循指南规定进行规范治疗，冠心病的介入 治疗和心力衰竭的再同步化治疗等器械治疗水平 也与国际发展同步，近年来我国的冠状动脉介入 手术每年超过 30 万例次，病变治疗的复杂程度和 成功率等均与国际水平相当。但心脏病的治疗不仅 仅是吃药、放支架或是手术，合理的二级预防和积 极的心脏康复可帮助患者从心脏病中得到更好的恢 复。有研究显示，合理的心脏康复可使心血管疾

的指导意见，我国有更多的心血管内科医师开始关

注心脏康复，心血管内科学术会议也增设了心脏康

复的专题，大家对这一古老的新话题有了更多的了 解。但心脏康复治疗在我国大部分地区尚属空白， 仍缺乏具体的政策支持和心血管疾病康复治疗的专 业人员；心脏康复项目也未纳入医保，导致投入的 人力、物力和精力很多，但缺乏经济效益，且仍然 存在大医院不关注，基层医院不敢做的普遍现象，

使得患者在接受了高昂的治疗（包括手术治疗）后

缺乏二级预防及康复管理，疾病继续进展。很多心 脏病患者正在遭遇“有大修无保养”、患病后因缺 乏康复治疗而不断返诊的尴尬局面，医疗开支也因 此不堪重负。因此，普及和推广心脏康复理念，借 鉴国外成熟的经验（表 1），开展适合我国国情

的心血管疾病康复模式研究势在必行。

[6]

病患者的总死亡率降低 20%，心血管死亡率降低 30% ～ 35%，并可减少患者再住院率和再次血运

重建（再支架）率，有效地改善患者的生活质量，

[4,5]

使他们回归到社会、家庭和工作岗位 。

心脏康复在国外已有 40 ～ 50 年的发展史，其

获益已得到临床验证。许多国家已将心脏病的康复 纳入医保，有些国家甚至规定心脏病患者如果未接

心脏康复是对医学、社会心理、教育、职业和

体能方面的综合和协调的评估，以帮助患者易于回 归积极、乐观的生活方式。冠心病综合心脏康复程

序应包含危险因素控制、规范的药物治疗、运动 训练、精神心理干预、生活质量评估、戒烟和饮食

通讯作者：高炜

E-mail：dr_gaowei@medmail.com.cn

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内进行监护下运动训练和包括医学随访、危险因素控制、精神心理干预、戒烟和饮食等内容的Ⅱ～Ⅲ期综合心脏康复程序，建立分级管理体系和地区心脏康复 / 二级预防协作网；②综

等内容，由包括医生、护士、物理治疗师、营养师以及心理学家等共同组成的医疗团队合作完成，需要患者和医疗服务团队长期合作。冠心病心脏康复一般分为四期。一期为住院期间患者的早期康复评估和指导；二期为患者出院早期门诊康复，一般为 3 ～ 6 个月；三期为远期门诊康复；四期为患者以家庭或社区为主体的康复。建议心脏中心与康复医学、运动医学、营养学及精神心理学等多学科联合，共同探讨心血管疾病患者从心脏事件或心力衰竭发生、住院治疗到病情稳定后回归家庭过程中心脏康复的具体操作程序和临床路径，为临床指南和专家共识的制定提供循证证据，为建立行业标准奠定科学基础。

探索创新型中国特色心脏康复服务模式研究，就

需将心脏中心与基层医院紧密结合起来。目前我们强调“整合的医疗服务模式（Integrated Medicine）”和“以患者为中心的服务（Patient-centered Care）”，提倡不同级别、不同专业领域的医疗机构实现有效沟通，为患者提供基于团队的医疗服务（Team-based Care）。团队协作和医疗服务的整合是现代心血管疾病治疗的核心，是提高医疗质量、降低医疗费用、改善患者健康状况的必由之路。患者从住院治疗到出院康复，需要连续的“无

缝隙”的医疗服务。正如美国“From Hospital to Home”的医疗服务。医疗质量提高行动所倡导的，只有实现社区卫生服务医生与医学专家的紧密合作，才能真正改善患者预后，并降低医疗费用。

目前，北京、上海、广州、长沙等地的一些医院

已在国内率先开展了各具特色的心脏康复工作，在临床研究和基础研究方面均取得一定的成果。在此基础上，结合各地区发展和各中心自身特点，探索创新型中国特色心脏康复服务模式已具备了基本条件。可供借鉴的模式包括：①三甲综合医院内由心内科 / 心脏中心 / 康复科设置心脏康复单元，进行以医学评估和制订康复方案为主体的Ⅰ、Ⅱ期心脏康复，社区医院

合医院或心脏专科医院为患者提供集治疗、护理与综合康复服务为一体的一站式服务；③患者在综合医院或心脏专科医院度过疾病急性期并完成Ⅰ期心脏康复后，转诊至康复专科医院进行Ⅱ～Ⅲ期康复。

运动康复、冠心病患者的社区心脏康复、慢性心力衰竭的心脏康复等进行了较为详尽的阐述。

心血管疾病患者康复模式探讨中既要推荐运动

康复、关注运动不足，还要进行必要和恰当的运动风险评估，关注运动过量或不当所带来的不良心血管事件的发生及运动相关损伤。在心脏康复训练前必须了解患者详细的病史、体格检查及化验结果，进行包括心电图、超声心动图等在内的必要的辅助检查，并应进行心肺运动试验等客观检测，将患者纳入运动风险评估体系并依据所收集的信息进行危险分层，制订合理的运动处方。患者不论是在医院的运动康复，还是社区或居家的运动康复均应定期进行再评估。

近年来，互联网技术的发展为心血管疾病的慢

[7]

病管理和运动康复风险监测提供了很好的平台和技术支持，新近一项系统综述 显示，关注运动行为与心脏康复的综合远程医疗服务对患者预后的改善作用已可媲美传统的基于医院或家庭的心脏康复治疗模式。基于无线网络的远程运动康复指导模型，可实时地将患者动态心电、血压、血糖、血氧含量检测结果发送至管理中心，专家通过网络达到对患者运动康复进行实时定量监控和及时双向反馈；动态评估和调整患者康复运动的最佳靶心率与最佳运动时间，根据运动时患者的生理指标、主观症状和自感疲劳程度，判断运动强度是否适宜。但这种远程监测技术还处于初级阶段，需通过多学科交叉和学科融合不断完善，以便更好地为心脏运动康复和慢病管理提供帮助。

心血管疾病的康复需医务人员、患者和全社

会的共同关注和参与，探索适合我国医疗环境和患者需求的运动康复模式对心脏康复的良性发展至关重要。本期发表的几篇专题笔谈对心血管疾病心脏康复的心血管保护作用相关机制进展、心肌梗死运动康复的循证医学证据、高血压患者的

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表 1 针对不同临床情况的运动训练建议

临床情况

ACS 及直接 PCI 术后

心脏外科术后

证据级别 建议 / 共识

对所有患者建议进行运动训练（中高危患者需医学监督或监护下运动），内容需包括：有 I（B） ●

氧运动至少 30 分钟 / 天，5 天 / 周

运动强度为 70% ～ 85% 最大心率，或 70% ～ 85% 缺血出现时心率（对于无症状的运动诱 ●

发心肌缺血，定义为 ST 段下移≥ 1 mm 时的心率），运动开始时可预防性应用硝酸甘油 对于左室功能受损、冠状动脉病变严重、有并发症和高龄等高危患者而言，建议运动强 ●

度为 50% 最大心率

阻力运动 IIb（C） ●

稳定性冠心病及择期 PCI 术后 ●

● ● ● ● ● ●

对具有多重危险因素和中高危（如近期发作心力衰竭）的患者，建议初始和培养长期依 从性时进行医学监督下运动训练 扩展活动能力以进行阻力运动

其余见“ACS 及直接 PCI 术后”相关内容

I（B）

IIb（C）

慢性心力衰竭

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住院早期即可开始运动训练 I（B）

心脏康复程序对于住院患者需持续 2 ～ 4 周，对门诊患者需持续至 12 周

胸骨伤口稳定时上身训练即可开始 运动训练需根据临床情况、基础运动耐量、心脏功能和不同的瓣膜手术等情况个体化定制 （比如二尖瓣置换术后患者的运动耐量明显低于主动脉瓣置换术后者，尤其是仍残留有肺 动脉高压的患者）

其余见“ACS 及直接 PCI 术后”相关内容（包括阻力运动）

对稳定患者进行有氧运动训练 I（A） 初始阶段（第 1 ～ 2 周）：对于 NYHA 心功能Ⅲ级患者，运动强度应保持在低水平（50% 峰 值 VO2），根据自感症状和临床状态调整持续时间为 20 ～ 30 分钟 进展阶段：主要目标是逐渐增加强度（如能耐受，自 60% 递增至 70% ～ 80% 峰值 VO2）， 次要目标是延长运动时间 可建议基于医院（住院或门诊）的监督下康复程序，尤其初始阶段，以确定个体化反应 和耐受性以及临床稳定性，并迅速确认需调整或终止程序的症状或体征 阻力训练

●

●

心脏移植后

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术后早期就开始训练程序与长期进行同样有益

建议在出院前进行呼吸运动治疗，以及上下肢的主动和系统运动 出院后可于移植术后第 2 ～ 3 周开始有氧运动，但应于类固醇激素冲击治疗时停止。应 根据峰值 VO2（50% 或低于无氧阈值 10%）或峰值工作负荷（50%）来确定低水平有氧训练

可于胸骨伤口稳定后增加阻力运动

有氧训练：参见“ACS 及直接 PCI 术后”相关内容

建议对全部主要肌群进行阻力训练 2 ～ 3 次 / 周

初始进行基于医院或诊所的监督下运动训练程序，以确保患者在安全环境下接受了标准 的指导和有效的运动刺激

每次训练 60 分钟，由间断休息的短时间平板步行组成，3 次 / 周

平板运动似乎更为有效：初始负荷设定为可在 3 ～ 5 分钟内诱发跛行症状的速度和坡度，要求患者继续以此负荷步行直至跛行进展为中等程度，此后简短休息以缓解症状。在监护的 1 小时内重复这一运动 - 休息 - 运动循环数次 通常建议进行适当的耐力和阻力训练

I（A）

糖尿病

周围血管病

I（A）

● ●

●

注 ：ACS ：急性冠脉综合征；PCI ：经皮冠状动脉介入治疗

参考文献

O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial[J]. JAMA, 2009,

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301(14):1439-1450.

Lollgen H, Bockenhoff A, Knapp G. Physical activity and all-cause mortality: an updated meta-analysis with different

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赵威，白瑾，张福春，等．发病前规律运动对急性心肌梗死患者早期运动耐量的影响 [J]．中华内科杂志，2012，51

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[1]

（6）：453-455．

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/39jh.html