手术室护理质量评价标准

手术室护理质量评价标准（100分）

评价项目及指标 手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则 （8分） 分 值 2 2 2 2 评 价 要 点 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 4.科室定期进行检查对存在问题及时反馈，有改进追踪成效有评价。 现场查看 判定方法 一项不符合要求扣2分 得分 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规， 有考核及记录，工作人员配备合理 （30分） 3 3 2 4 2 6 2 3 5 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2.有手术室各级各类人员的相关培训。 3.根据手术量及工作需要，配备护士。手术护士与手术床之比不低于3：1。 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 6.护士知晓手术室工作制度和岗位职责。 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。 8.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 9.有培训效果的追踪和评价机制。 随机抽查执行情况 制度、职责、操作常规不健全不得分 一项不符合要求扣2分 护士不知晓制度、职责一人扣3分 1

评价项目及指标 手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案 （40分） 分值 2 5 2 3 3 5 3 6 5 6 评 价 要 点 1.有手术患者交接制度并执行。 2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 6.有手术物品清点制度，有实施记录。 7.有手术室突发事件的应急预案、有演练记录。 8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 9.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。 10.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。 现场查看执行情况 判定方法 一项不符合要求扣2分 提问护士相关制度、职责未掌握不得分，不全面缺一项扣1分 得分 2

评价项目及标准 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范〈试行〉》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督 （22分） 分值 评 价 要 点 1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。 2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁，消毒、灭菌及存放规定。 4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。 7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9.对制度的执行有监管，记录存在问题与缺陷。 10.医疗废物处理符合规范，有交接记录。 11.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。 12.定期对消毒及感控工作开展监测评价，持续改进消毒及感控工作，效果良好。 13.手卫生执行率达到100%。 现场查看 判定方法 一项不符合要求扣1分 制度不健全不得分 手卫生执行率不达标不得分 得分 2 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 2 5 3

供应室护理质量评价标准(100分)

评价项目及标准 建筑布局合理，设施，设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求. (35分) 分 值 3 5 3 3 3 3 5 5 5 评 价 要 点 判定方法 得分 1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。 一项不符合要求扣2分 2.内部环境清洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区 域等）明确并有间隔。（辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区）。 3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。 4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。 5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 6.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。 7.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌区物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。 8.上述感染控制制度与设施有监管，记录存在问题与缺陷，体现持续改进的具体措施。 9.感染控制制度与措施的执行率100％。 4

评价项目及标准 实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。 （15分） 分 值 2 3 5 5 评 价 要 点 判定方法 得分 1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，一项不符合要求扣2分 并有监督。 2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、杀菌和供应。 3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。 4.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。 1.科室有规章制度、工作流程及应急方案。 2.有与临床科室联系的相关制度。 3.工作流程符合规范要求。 4.定期征求临床意见，改进工作。 5.规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。 1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。 2.专人负责质量监测工作。 3.清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。 4.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期检测，有记录。 有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。对岗位培训有考核及效果评价。对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。 一项不符合要求扣2分 提问护士相关制度、职责未掌握不得分，不全面缺一项扣1分 一项不符合要求扣2分 提问护士相关制度、职责未掌握不得分，不全面缺一项扣1分 建立规章制度，工作职责、工作流程， 5 符合规范要求. 3 （20分） 5 2 5 建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。 （20分） 5 5 5 5 建立工作人员的在职继续教育制度， 10 根据专业进展，开展培训，更新知识。 （10分） 一项不符合要求扣2分 5

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