重症医学科管理制度

第十三章 重症医学科管理制度

一、重症医学科工作制度

1、重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章制度，坚定工作岗位。排定的班次未经批准不得私自高的。 2、严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。 3、重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗部分应及时补充并按规定放心原 处。

4、一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先调试，然后向主管护士交班。

5、重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。

6、工作时问内不准因私事向外打电话。接听电话时，应以最简单的话语，以免影响工作。

7、对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到转入科室，同时做好交接工作。 8、严格执行交接班制度。

9、科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的信息资料，对存在的问题及时组织解决。科室质量管理小组每月活动一次，由科主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟

定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。 二、重症医学科收住制度

为合理使用重症医学科病床，充分发挥重症医学科人员和设备的配置优势，方便管理，特制定本收住制度。 1、收住原则：

(1)收住各科具有监护指征的危重患者。

(2)谢绝各类可能造成传染性扩散的患者和精神病类者。 2、收住指征：

(1)心功能衰竭，急性心肌梗塞，恶性心律失常，心源性休克等。 (2)重要脏器功能衰竭、多脏器功能衰竭。 (3)各种类型休克。

(4)糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、严重水电解质酸碱平衡紊乱。 (5)心、肺等外科重大手术后。 (6)急性高位截瘫，格林巴利氏综台征。 (7)心脏创伤性检查或介入治疗后。 (8)ARDS和ACI (9)脑血管意外。

(10)酒精中毒和药物中毒。 (11)重症感染

(12)四类手术病人(手外科除外)。 (13)术中输血≥400ml。 (14)需进行特级护理的病人。

(15)行全身麻醉后的病人。

(16)年龄在12岁以下或75岁以上的术后病人。 (17)需进行呼吸管理和呼吸支持的患者。 (18)各类休克。 (19)心肺脑复苏的病人。 (20)ASAⅢ级及Ⅲ以上的手术。

(21)车祸、坠落等造成较严重多发伤、复合伤。 (22)多发肋骨伴肘腔引流。 (23)消化道大出血。 (24)溺水、电击伤。 (25)内分泌 3、收住注意事项： (1)收住需办理转科手续。

(2)所有患者入科时均进行一次APACHE评分。

(3)转科前有关科室将患者的病种、病情、可能需要监护的项目，准备采取的诊治措施，通知重症医学科。便于重症医学科做相应准备。 (4)病情稳定后及时转出重症医学科。 (5)医保患者收住，参照有关文件规定执行。 (6)特殊原因需收住者，必须经分管院长批准。

(7)有收住指征但无经济承受能力者，必须请示行政总值班。 三、重症医学科收住患者病情评估制度

1、为了客观评估新入住患者疾病严重程度及判断患者的预后，对所

有入住患者的病情进行评估。

2、评估的方法采用APACHEⅡ评分系统，昏迷的患者加用GCS评分系统。所有新入住重症医学科患者采取评价时间窗在24小时内病情最危重时。

3、24小时内死亡患者暂不予以评估。 4、有关病情评估的相关检查由接诊医师完成。

5、主管医师负责每位患者APACHEⅡ或GCS评分，最迟应在患者入住我科48小时内完成评分。

6、所有转出我科或出院患者APACHEⅡ或GCS评分表专人统一保管。

四、重症医学科工作人员入室管理制度

1、为保证重症医学科清浩整齐，达到医院感染要求，须严格控制入室人员。

2、工作人员按规范洗手、更衣．穿鞋套、戴工作帽，外出时必须穿外出服。

3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。

4、严格落实洗手和手消毒的有关规定．在各种检查、治疗、护理前后均应洗手用快速消毒液消毒。接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。

5、保持重症医学科室内安静，工作人员须做到说活轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情。

五、重症医学科患者管理制度

1、入重症医学科患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。

2、入重症医学科患者必须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品不得带入室内。

3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护理和管理。

4、患者及家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医务人员询问，如拒绝治疗护理，应按规定签字。

5、患者在住院期间应按医属进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导，取得患者及家属配合。末经医护人员同意，患者不可食用非医院提供的膳食。

6、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者的心理工作，协同促进患者康复。

7、患者及家属不得随意进入医护办公室、转抄、复印病历及其它医疗文件，不得将病历带出院外。 8、重症医学科患者一律不允许陪护。 六、重症医学科知情同意书制度

1、在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。

2、重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊

1、重症医学科为专医、专护．不留家崩陪伴。

2、家属探视：每日15：00-16：00。遇特殊事件，如抢救患者、新入院患者等，探视时间另行安排。

3、探视患者要按规定时间，学龄前儿童不得进入病房。 4、传染患者一般不得探视和陪伴。

5、探陪人员必须遵守院规、听从医务人员指导，保持安静。不要谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不准吸烟、饮酒。要爱护公物，节约水电。

6、每次探视时间均有护士引导家属更衣、换鞋，进入病区，原则上规定每轮每床只能进入两名家属探视，其余家属轮候进入。 7、探视、陪伴人员损坏或丢失医院物品、应赔偿。 十三、重症医学科床位使用汇报制度

1、按照重症医学科建设与管理指南规定，加强治疗床位数为医院病床总数的2-8%。

2、床位的使用率少于85％或至少保留一张空床。

3、如果床位使用率大于85％，及时汇报给医务处或行政总值斑，便于合理安排。

4、如果重症病房没有空床或呼吸机，应立即报给医务处、行政总值班或分管院领导，由相关领导协周患者的收治工作。 十四、重症医学科科务会议相关规定

1、为了加强学科建设，促进重症医学科医疗质量和服务质量及时有效的持续改进，现对我科的科务会议作如下规定。

2、科务会议内容：院部及职能部的各种指令性任务传达，科室有关行政、医疗、教学、科研相关工作布置，质量、服务相关内容持绩改进措施安排等。

3、科务会议召开时间：定于每周一早晨提早15-30分钟在科内集中召开科务例会；每月下旬召开一次全科人员参加的科务会议。 4、科务会议主持：科务会议由科主任主持。

5、科务会议记录：全科科务会议内容由科主任事先拟定，并记录在“科务会议记录“专用记录本上。

6、遇紧急、重要的事项，各组长及其他人员需对科务例会中缺席的人员及时做好传达，同时利用网络信息平台及时公布科务会议中重要内容。

十五、重症医学科科室病历管理制度 1、严格实施医院病历书写规范。 2、病历质量由科主任总负责质控。 3、平时具体病历科室质控员负责管理。 4、每科室病历设质控负责人员。

5、每月举行一次病历书写规范学习(包含上月病历书写所犯的错误和不足之处)。

6、现症病历由科主任、质控员抽查，三天一次(每周二、五)。大病历、首次病程录、病程记录满页及时打印。

7、归档病历必须在出院后2天内完成，并上交质控员负责检查。 8、归档病历必须每逢2号、12号、22号上交科室质控员处，交科室

至质控员负责检查所有归档病历。

9、在病历上交前1天上交科主任负责最后检查，并及时上交病案室。 10、如出现病历推迟上交，没有明确理由，对书写病历者进行处罚(具体由科主任定)。

11、及时上交病历并书写规范，在95分以上者，可予以奖励(具体由科主任定)。

十六、重症医学科排班、调班、下乡安排制度

1、为了科学、合理安排各岗位的工作，尽力控制好各种不安全因素，现对我科的排班、调班及下乡事宜作如下规定： 2、全科的日常工作安排由科主任统一安排。

3、科主任将依据各岗位的技术要求及特性，结合各专业技术人员的工作特长、技术能力及相关培训情况，合理安蛋排各专业技术人员的岗位。

4、所有人员一律不准私自调班，有特殊情况需要进行调班时，必须向科主任提出口头或书面申请，征得同意后才能调班。

5、全体人员必须无条服从科主任的临时调动需求，以应对各种意外情况的发生。

6、对不服从工作安排及私自调班者，将按院部有关规定进行处理。 7、根据卫生厅有关专业技术职称晋升的条件要求，凡需要进行下乡锻炼者，科主任将优先安排，其他指令性的任务，如各种体检、下乡服务等，将由科主任依据各专业人员的技术能力及特点给予合理安排。

十七、重症医学科医师培训制度

1、健全重症医学科医师培训管理体制，实行科主任、各医疗组长、带教干事负责制。

2、科室医师有明确的培训目标、详细的培训计划和实施细则，落实率>80％。

3、认真落实卫生厅和医院对各级医师人员继教教育，按规定完成继教学分。

4、住院医师按计划完成规范化培训。

5、每年的培训计划中，必须包含理论和技能培训

6、必须参加医院组织的含有法律、法规和职业道德的教育。 7、鼓励科室医师参加在职硕士、博士学历教育。 十八、医疗护理文书记录与保管制度

1、按《浙江省病圻书写规范》、《医疗机构病历管理规定》及有关医疗配套文件规定进行医疗文件管理。

2、护士长负责病区医疗护理文书的管理，办公护士负责具体整理保管工作，各班医护人员均需按照管理要求执行。

3、住院患者的医疗病历和护理病历中各种表格应按规定顺序排列整齐．要求记录及时据实、完整，不得随意涂改、伪造或遗失，用后归还原处。

4、患者不得擅自翻阅和带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。需要复印病历者，按《医疔事故处理条例》的有关规定执行，经科主任审核签字后报医务处批准，确保病历档案保密性、安全

性。

5、护士长和质控员每周检查各种文书的整理和管理状况，发现问题及时解决，对归档前的护理文件按有关标准进行审核。

6、科主任和质控员每周检查医疗文书的质量，对归档前的黄牌警告医疗文件按有关标准进行审核。

7、患者出院或死亡后，护理与医疗病历按序检查确认其完整性，及时送病案室统一保存。 十九、重症医学科卫生管理制度

1、各班次工作人员每天下班前认真清理一次桌面卫生，整理好物品方可离开。

2、上班时穿戴工作服，各工作物品保持整齐，不随地丢弃。 3、工作人员应将各种洁净物品与污物物品分开区域存放。 4、所有冰箱中不得存放食品等私物。 5、每周对本组工作区作一次卫生清扫。 6、每季度将接受一次全院性的卫生检查。 7、检查成绩将直接计入个人年度考核成绩。 二十、重症医学科感染管理制度

1、重症医学科病房布局合理，各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施。重症医学科应安装空气净化装置通风，保持清洁安静，空气新鲜。

2、重症医学科工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作时应穿专用工作服(更衣)、穿室内鞋(换鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或

手消毒。外出时，应换鞋、换外出服装。

3、严格人员进出管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上不允许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任、护士长同意，探视者应更衣，换鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人员引进探视。

4、严格掌握进入重症医学科患者的分室标准，对免疫抑制、特殊感染及进行血液净化治疗者必须单间隔离/感染患者与非感染患者分开护理。对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。 5、重症医学科人员必须严格执行无菌技水操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理，随访观察并记录。

6、加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留置管路、口腔、皮肤、肠道．抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。

7、进行动静脉注射、导尿管的放置、气管插管乃引流管的放置、呼吸机的使用等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。 8、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每个床位所用的血压计、听诊器、床头用品、供氧装置等，

禁止与其他床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒。 9、加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各项监测指标达到重症医学科感染控制标准。

10、具有高度传染性的感染性疾病患者，原则上不收住重症医学科，确诊或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，及时上报医务处和感染管理科。

11、患者离室后，要进行床单位消毒处理，必要时进行病室及物品的终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。 二十一、多重耐药菌医院感染管理制度

1、加强多重耐药菌的医院感染管理，预防和控制多重耐药菌的传播。2、建立和完善多重耐药菌的目标性监测：MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、VRE(耐万古霉素肠球菌)、ESBLS(产超广谱β-内酰胺酶的细菌) 、PDRAB (泛耐药的鲍曼不动杆菌)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。

3、明确多重耐药菌医院感染的诊断标准与报告程序，及时诊断、报告处理。

4、严格执行手卫生消毒制度，预防和控制多重耐药菌的传播。 5、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医发[2009]38号文件)要求，合理选择抗生素。

6、严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。

7、加强医务人员、工人、家属相关知识的培训与教育．以利于医院感染预防与控制。

8、加强医疗废物的管理，防止感染的扩散与传播。 二十二、重症医学科预防重点部位医院感染的制度 1、呼吸机相天性肺炎：

(1)严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

(2)有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，对相关人员进行培训与授权，使其熟知和严格遵循。 (3)对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

(4)重复使用的呼吸回路管道，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

(5)连接呼吸机的管道上冷凝水应及时引流、倾去、并有制度保征。 (6)定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。

(7)有完整的操作与观察处置记录。

(8)有呼吸机相关性肺炎(发病率、病原菌及其耐药性)监测、分析与反馈。

2、血管内导管所致血行感染：

(1)严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

(2)有留置血管内导(尤其是中心静脉导管和周围动脉导管)的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与投权、使其能够熟知和严格遵循。

(3)应在半透明的半浸透性的聚亚安枉费缴料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时、能及时更换。

(4)三通管保持清洁，发现污垢和残留血迹时，能及时更换。 (5)定期进行重点部位病原体检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。

(6)有完整的操作与观察处置记录。

(7)有导管相关血流感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。

3、留置导尿管所致尿路感染：

(1)严格执行留置导尿管的适应症，只要在必须时才能使用，并尽早拔除。

(2)有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

(3)插管时应注意无菌操作、动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

(4)导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

(5)不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，

不接触地面。

(6)保持会阴部清洁干燥、尤其是尿道口。

(7)定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致球路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。 (8)有完整的操作、观察与处置记录。

(9)有留置导尿管所致尿路感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。

4、血液净化(持续动静脉血滤和透析)相关感染： (1)严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。

(2)有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。 (3)血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。 (4)严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查．有完整的监测记录。 (5)有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。 (6)透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

(7)有血液净化所致相关感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。

二十三、一次性医用消耗品管理制度

1、科室所用一次性医用品均由采购中心或服务中心统一采购，不准

私自购用。

2、一次性医用品储存环境应保持整洁、干燥，严格防止污染。物品应存放于阴凉、干燥、通风良好的地方，距地面20cm，距墙面5cm，拆去外包装盒。

3、一次性注射器、针头、头皮针、轮流器、输血器、无菌手套由供应中心负责发放，不得将包装破损、失效、霉变的物品到使用部门，做好发放数量的记录。

4、科室领取的一次性医用品后，应按用途专柜合理放置，妥善保管，使用前认真做好查对，凡包装破损、过期或对产品质量有怀疑时，应停止使用，及时与采购部门、院感办联系，监测其消毒灭菌效果，不得私自退货、换货。

5、使用一次性医用品若发生热源反应、感染或其它异常情况，必顺保留用品，送相关部门检验，做好记录，监测结果未出来前，暂缓使用此生产批号产品，确保安全。

6、使用后的一次性医用品，医院统一回收，集中消毒、毁形，再由卫生行政部门指定机构回收，做无害化处理。严禁私自处理，避免重复使用和流回市场。

7、在收集、暂存使用后的一次性医用品过程中，应防止污染周围环境，及时清理工作场地，物品不得露天存放，回收人员应做好自身保护。

8、严格执行登记制度，发放数、使用数、回收数应基本一致，并做好签名。院感科定期抽查。

9、一次性医用品必须具有三证，采购部门必须严格审查，并做好质量验收。

10、感染管理科对一次性医用品的采购、储存、发放、使用、回收、销毁等各环节实施监督管理，保证产品质量合格，使用安全，废弃规范。

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