放射科三乙达标资料目录

放射科诊疗服务

C1：

1、《放射诊疗管理规定》复印件（原件见设备科）； 2、《放射诊疗许可证》复印件（原件见设备科）； 3、《医疗机构执业证书》复印件

C2：

1、普放平诊、急诊检查项目清单； 2、CT平诊、急诊检查项目清单

C3：

1、普放排班表；

2、普放急诊检查项目清单； 3、现场查看有无24小时服务 B1：

1、详见上述C2；

2、放射科阅片及报告制度（详见工作制度与岗位职责P297）

B2：

CT排班表；

4．18．1．2

放射科人力资源管理

C1：

1、放射科医务人员信息一览表 2、放射科医师简介； 3、放射科技术人员简介； 4、放射科护理人员简介 5、放射科排班表

C2：

1、诊断组：资格证、执业证、毕业证及大型设备上岗证复印件； 2、技术组：技士、技师、毕业证及大型设备上岗证复印件

B:

科室拟分为放射科诊断组与技术组

4．18．1．3

患者安全管理

1、患者身份确认制度（工作制度与岗位职责P194） 2、查对制度（工作制度与岗位职责P161）

3、患者身份识别核对流程（护理质量安全手册P4 4、危急值管理制度（工作制度与岗位职责P188）

5、危急值报告范围及内容（工作制度与岗位职责P189） 6、危急值管理登记本

7、保护性医疗制度（工作制度与岗位职责P195）

8、患者知情同意操作规程（工作制度与岗位职责P196） 9、医患沟通制度（工作制度与岗位职责P198）

放射科工作制度、岗位职责、技术操作规范

科室制度

放射科工作制度 放射科科务会制度 放射科交接班制度 放射科每日朝会制度 放射科业务学习考核制度

放射科外出进修及短期考察学习制度 放射科进修人员管理制度 放射科工作登记制度 放射科统计制度 放射科卫生制度

进修实习人员管理制度 放射科检查室管理制度 放射科科室安全管理制度 放射科会诊制度

放射科X线影片档案管理制度 放射科特殊检查预约制度 放射科急诊处理制度

放射科医疗差错登记制度 放射科X线诊断报告签阅制度 放射科疑难病例阅片制度 放射科X线影片评片制度 放射科X线诊断报告追踪制度 放射科无菌技术操作制度 放射科仪器保养制度 放射科物品保管制度 放射科防护制度及措施 放射科综合读片制度 放射科技术读片制度 疑难病例集体读片制度 影像诊断随访制度 影像资料存档保管制度 放射科辐射防护制度

放射科设备管理、保养制度 放射科设备使用制度 放射科设备维修制度

放射科危急值报告制度及处理流程 放射科查对制度 投照部位核对制度

放射科医疗质量与安全管理制度 放射科感染管理制度 放射科病员隐私保护制度

医患沟通制度及咨询意见制度 病人安全及医疗质量管理制度 科室职责

CT室岗位职责

X线摄影室岗位职责 登记室人员岗位职责 放射科护士职责

放射科技师（士）职责 放射科医师职责 放射科值班人员职责 放射科主管技师职责

放射科主任（副主任）医师职责 放射科主任职责 放射科主治医师职责

审核医师的任职资格及职责 主任技师职责

技术操作规范

技术操作规范材料详见影像技术分册）

技术操作规范培训资料（详见影像技术分册）、影像资料、签到表、培训记录及总结分析

4．18．2．2

放射科设备定期维护与校正

1、影像设备的运行、维修、保养、故障记录；

2、影像设备年度检测的报告，技术指标和安全、防护性能的检测结果； 3、各影像设备运行完好率的统计记录及并有月、年汇总记录

4．18．2．3

放射科图像质量评价管理

1、 放射科图像质量评价小组成员及职责； 2、 每天X线胶片等级的评定记录； 3、每月不定期抽查X线胶片记录； 4、每月不定期抽查X线胶片记录；

5、图像质量分析、评价、改进措施及改进记录

4．18．3．1

放射科影像报告质量管理

1、 放射科诊断报告质量控制方案； 2、 放射科诊断报告质量标准； 3、 放射科报告质量评分标准； 4、 放射科报告书写标准；

5、 放射科报告分级审核及签字、重新报告制度； 6、 放射科诊断报告书写、分级审核及签字流程； 7、 影像报告发放规定； 8、 放射科质量控制指标；

9、 对存有问题的影像报告的分析记录及改进措施。

4．18．3．2

放射科重点及疑难病例管理

1、放射科重点病例随访制度； 2、重点病例反馈制度；

3、放射科影像－临床联合会诊制度； 4、重点病例随访与反馈制度； 5、影像资料管理制度；

6、放射科影像资料保存使用流程； 7、疑难病例讨论记录（详见记录本）； 8、重点病例临床及影像资料。

4．18．4．1

放射科环境监测与放射安全管理

1、 放射安全委员会制度及各自职责 2、 放射安全管理制度； 3、 安全防护及应急预案；

4、 医学影像设备、场所定期检测制度； 5、 医学影像设备、场所定期检测措施； 6、 放射科环境评估记录； 7、 安全管理员岗位职责； 8、 安全检查记录本； 9、4．18．2．2的要素

4．18．4．2

放射科受检者和工作人员防护管理

1、 各检查室放射防护器材与个人防护用品清单； 2、 各个部位照射的防护要求的知识培训记录； 3、 放射科科室成员每年健康检查记录；

4、 新员工放射防护器材及个人防护用品使用方法培训记录； 5、 个人放射剂量计监测结果； 6、 放射安全防护培训资料；

7、 放射科科室人员放射防护档案与健康档案； 8、 放射安全（不良）事件报告制度； 9、放射安全（不良）事件报告记录

4．18．4．3

放射安全事件管理

1、 放射安全事件应急预案；

2、 辐射损伤的具体处置流程和规范； 3、 辐射损伤医学处理规范；

4、 医用诊断X射线机、CT机放射防护规章制度； 5、 岳池县人民医院放射事故应急救预案(标)；

6、 放射科放射事故预案；

7、 放射科设备安全管理制度； 8、 放射防护操作使用制度；

9、 放射安全事件应急预案演练流程、影像资料、记录和总结分析 4．18．5．1（1）

放射科质量与安全管理

1、 医院质量与安全管理组织架构图 2、 科室质量与安全管理架构图

3、 科室医疗质量与安全管理小组名册及人员分工 4、 科室医疗质量与安全管理小组制度、职责

5、 医院质量与安全管理委员会文件（含制度、职责及人员组成、分工） 6、 医疗质量与安全管理委员会文件（含制度、职责及人员组成、分工） 7、 放射科质量控制指标 8、 放射科质量控制方案

9、 放射科质量管理制度及质量控制评价标准 10、放射科诊断报告质量标准

11、放射科诊断、技术质量控制考核制度 12、放射科疑难病例讨论制度

13、放射科医疗安全预案和防范措施 14、放射工作中诊疗事故防范措施 15、放射科质量控制计划、总结 16、4．18．2．1的要素

17、放射科每月质量控制记录

18、质控科日常检查整改通知书及检查通报

4．18．5．1（2）阳性率、符合率、医疗安全（不良）事件与医疗差错事故

影像检查阳性率 阳性率统计记录

影像诊断与手术后符合率 影像诊断与手术后符合率统计记录

医疗安全（不良）事件与医疗差错事故

1、医院安全（不良）事件管理与报告制度（医疗质量、安全与技术管理P45）

2、关于调整《医院安全（不良）事件管理与报告制度》、（《医疗质量、安全与技术管理》P45）《医院安全（不良）事件上报流程》的通知（岳医字【2013】117号文件）

3、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》（详见《工作制度与岗位职责》P212） 4、医院安全不良事件报告表 5、医院安全不良事件登记本

6、医院安全不良事件统计分析报告（至少每季度一次） 7、医疗安全管理制度（医疗质量、安全与技术管理P43） 8、医疗安全信息定期分析记录

9、医院重大不安全事件的记录及根本原因分析记录

“三基三严”培训

1、放射科“三基三严”培训及考核管理制度 2、放射科三基三严培训及考核计划

3、三基培训及考试考核资料（含诊疗指南、操作规范等业务学习）（有培训记录、培训资料、签到表、影像资料、考试考核资料、考试考核成绩汇总表、考试考核情况总结分析记录） 4、“三基三严”工作总结 4.20

放射科医院感染管理

1、岳池县人民医院2013年医院感染控制工作计划

2、岳池县人民医院医院感染、传染病管理培训计划和方案 3、2013年放射科医院感染管理工作计划 4、2013年各科院感、防保质控小组成员名单 5、2013年放射科医院感染管理小组成员及分工 6、通知（院感方面）

7、放射科院感、防保质量考核标准 8、放射科医院感染质控检查表

9、放射科院感质量控制与持续改进用表 10、放射科医院感染学习记录本 11、医院感染学习资料

放射科医学装备管理

1、 放射科医学装备安全管理制度

2、 放射科医学装备质量与安全管理小组成员及职责 3、 医学装备安全控制与质量管理制度 4、 医学装备档案

5、 放射事故应急救预案(标) 6、 放射科放射事故应急预案 7、 辐射安全与防护管理制度 8、 放射科医学装备质控活动记录

9、 放射科医学装备运行、故障、维修记录 10、医学装备使用培训记录

6.1

依法执业

1、科室人员花名册（含姓名、性别、年龄、学历、职称、医师资格证及执业证编码、执业范围、执业地点）

2、科室执业人员毕业证、医师资格证、医师执业证、最高职称专业技术资格证复印件 3、医疗技术准入相关及监督管理相关制度 4、《执业医师法》（常用法律法规汇编P39）

5、卫生技术人员执业资格准入管理制度（工作制度与岗位职责P209）

6、卫生技术人员执业资格准入流程图（医院员工手册—医师部分P90）

7、处方权（诊断报告权）申请、审批、授予及终止制度（工作制度与岗位职责P208） 8、外来短期工作人员技术资质管理制度（工作制度与岗位职责P210） 9、医务人员紧急替代制度与程序（工作制度与岗位职责P211） 10、处方权（诊断报告权）申请、审批表样表 11、医务人员依法执业管理办法

12、近三年新获得处方权的医生有医院通知 13、科室人员排班表

14、各种规章制度、法律法规及岗位职责（详见4．18．2．1资料盒） 15、临床诊疗指南及操作技术规范（详见4．18．2．1资料盒） 16、制度职责、法律法规培训考试考核资料

17、质控科日常检查整改通知书及检查通报（详见4．18．5．1-A资料盒） 18、医院对科室不良行为的督查及处理通报

6.10

放射科科务公开

1、 科务公开制度 2、 科务公开资料

6.7

医德医风

医德医风与精神文明建设相关资料

4.1.2.2

放射诊疗委员会文件

1、 放射诊疗质量管理委员会成员名单 2、 放射诊疗质量管理委员会职责 3、 放射诊疗质量管理委员会工作制度 4、 放射诊疗质量管理委员会成员分工

5、放射诊疗委员会会议记录、影像资料及总结

2.1-2.8

医院服务

基本医疗保障服务管理 1、各种检查就诊流程 2、平安医院九点要求

3、岳池县人民医院创建“平安医院”责任书 4、平安医院培训资料

5、医院服务学习资料、影像资料、签到表、学习记录 6、查对制度（工作制度与岗位职责P161） 7、医疗保险就医疗管理制度 患者的合法权益

1、患者知情同意操作规程（医院服务P56）

2、维护病人及其近亲属权利工作规程（医院服务P58）

3、患者知情同意操作规程、维护病人及其近亲属权利工作规程培训计划、课件、签到表、照片、考试考核资料

4、保护性医疗制度（工作制度与岗位职责P195）

5、尊重民族习惯和宗教信仰服务规范（医院服务P61） 2.3急诊绿色通道管理

1、急救绿色通道抢救规范与流程（医院服务P19） 2、急诊服务管理规范与流程（医院服务P24）

3、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程

2.7投诉管理

1、病员投诉受理登记本

2、岳医字[2012]151号关于修订《病员举报投诉制度》及流程的通知 3、投诉的培训资料

4、病员投诉受理制度（工作制度与岗位职责P26）

5、科室投诉处理记录（含患者投诉记录、科室调查、分析、讨论、处理记录及改进措施等） 6、医疗纠纷处理制度与操作流程（医院服务P77、78） 7、侵权责任法

8、医疗事故处理条例（常用法律法规汇编P59） 9、科室防范医疗纠纷的具体措施

10、科室纠纷处理记录（含患者投诉记录、科室调查、分析、讨论、处理记录及改进措施等） 11、《病员举报投诉制度》（医院服务P70） 12、《病员投诉受理制度》（医院服务P71） 13、《病员举报投诉流程》（医院服务P71）

1.4

应急管理

1、国家《突发公共卫生事件应急条例》 2、卫生部《国家突发公共卫生事件应急预案》 3、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》

4、岳池县人民医院突发公共卫生事件应急管理办法（详见岳医字【2012】71号文件）5、岳池县人民医院突发公共卫生事件应急预案总案（详见岳医字【2012】70、岳医字【2013】36号文件）

6、岳池县人民医院应急领导小组（详见岳医字【2012】72、岳医字【2013】37号文件） 7、科室内应急领导小组及职责

8、科内（发生火灾、停电、地震、放射事件、群体性事件或其他突发事件应急预案）信息系统瘫痪应急预案

9、科内应急演练方案、脚本、影像资料、签到表、总结

10、医院2012年急诊急救应急演练方案、脚本、总结、图片（外一、急诊、手术室、放射、检验等科） 11、2013年演练相关资料

12、院总值班制度（详见《工作制度与岗位职责》P45）

13、关于进一步加强总值班工作的通知（详见岳医字[2010]80号文件） 14、院总值班应急工作流程 15、突发事件报告登记表 16、应急培训与考核计划

17、培训（培训通知、记录、培训课件、签到表、影像资料、考试考核资料、考试考核成绩汇总表、考试考核情况总结分析记录）

（1）国家应急预案、条例、突发事件的基本理论、概念、分类、分级； （2）医院应急预案总案、突发公共卫生事件应急预案； （3）突发事件预案、突发事件报告流程

（4）新闻发言人制度（详见工作制度与岗位职责P9） （5）应急领导小组职责（详见岳医字【2013】37号文件） （6）应急指挥系统及职责，应急专家组、应急队伍岗位与职责；

（7）灾害脆弱性分析（医院风险排序、靠前两位的应对措施）应急办梳理后下发到各科室，要求人人知晓

（8）科室停电员工应对策略培训；应急物质和设备储备计划、管理制度及审批程序，使用登记。定期维护和自查记录；职责部门监管记录（总务科、医学装备科、药剂科）

科室行政管理

1、放射科工作制度 2、放射科科务会制度 3、放射科交接班制度

4、放射科医务人员紧急替代制度与程序 5、放射科每日朝会制度 6、放射科业务学习考核制度

7、放射科外出进修及短期考察学习制 8、放射科进修人员管理制度 9、放射科工作登记制度 10、放射科统计制度 11、放射科体检制度 12、放射科休假制度 13、放射科卫生制度

14、进修实习人员管理制度 15、放射科检查室管理制度 16、放射科安全保卫管理制度 17、科室安全管理制度 18、放射科会诊制度

19、医院宗旨、愿景、院训、目标与医院任务（人人知晓）

20、科室工作计划及总结

人才培养及继续教育

1、岳池县人民医院继续医学教育学分管理办法(试行) 2、继续医学教育工作计划 3、近三年业务学习安排表 4、各种学习记录、原始讲稿等 5、继续医学教育记录本

6、继续医学教育成绩统计表及继续教育学分登记 7、继续医学教育总结

8、医院下发的继续教育管理文件

9、科室人才培养计划、专科人才发展规划及总结 10、外出培训情况 11、职业防护培训方案 12、职业防护培训记录 13、放射防护培训记录

14、实习人员出科培训计划、材料、试题、分数 15、进修人员名单、培训计划、材料、试题、分数 16、科研课题、论文、成果

院内文件

医院下发相关文件

等级医院创建

医院下发的等级医院创建相关文件

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