金匮要略原文解读(183页)

金匮要略原文解读

藏府经络先后病脉证第一

【原文】

问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。

夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。

经曰：“虚虚实实，补不足，损有余”，是其义也。余脏准此。

【词解】

上工：指高明的医生。

治未病：这里指治未病的脏腑。

实脾：即调补脾脏之意。

四季脾旺：脾属土，土寄旺于四季，故云四季脾旺。

【释义】

本条从人体脏腑相关的整体观出发，论述杂病的治疗法则。从五行生克制化关系来说明脏腑在生理情况下相互资生，相互制约；在病理情况下，相互影响，相互传变。

首先本条含有“既病防传，先治未病之脏”思想。脏腑病变传变的规律是：“五脏受气于其所生，传之于其所胜”、“五脏相通，移皆有次”（《素问·玉机真脏论》）。肝木能克伐脾土，如见肝实之病，应认识到肝病最易传脾，在治肝的同时，要注意调补脾脏，就是治其未病。其目的在使脾脏正气充实，防止肝病的蔓延。传变有虚实之分，肝实则传，肝虚则不传；脾虚受传，脾实则不受传。如果脾脏本气旺盛，则可不必实脾。反之，见肝之病，不解实脾，惟治其肝，就是缺乏整体观的治法，就不能收到满意的效果。

其次，指出治病当分虚实，并举肝病为例来说明。肝病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之，这是肝虚的治法。酸入肝，补之以本味；焦苦入心，心为肝之子，子能令母实，所以助用焦苦；甘味之药能够调和中气，《难经·十四难》：“损其肝者缓其中”，所以益用甘味之药。至于肝实病证，便须泻肝顾脾，上法就不适用。

对“酸入肝……此治肝补脾之要妙也”十七句的认识，主要有两种观点，一种认为是衍文，非仲景原文；一种解释是仲景从人体内部脏腑相关的整体观念出发，根据五行生克制化的原理，从多个脏腑进行治疗，以达到纠正肝虚的目的，这里的“伤”字，不能作伤害解，而应作制约来理解。

本条最后引用经文，强调杂病虚实异治原则。虚者补之，补其不足；实者泻之，损其有余。不能违背经旨，虚证用泻法，实证用补法，反其道而行，肝病如此，其他诸脏以此类推。

【教学参考】

吴谦《医宗金鉴》：“……上工，良医也。中工，常医也。已病，已然之病也。未病，未然之病也。假如现在肝病，此已然之病也；肝病将来传脾，此未然之病也。良医知肝病传脾，见人病肝，先审天时衰旺，次审脾土虚实，时旺脾实则知不受肝邪，不须补脾，直治已病之肝；若时衰脾虚，则知肝必传脾，先补未病之脾，兼治已病之肝。彼常医不晓四时所胜，五脏相传之理，见肝之病，惟泻已病之肝，不知补未病之脾也。上工不但知肝实必传脾虚之病，而且知肝虚不传脾，虚反受肺邪之病，故治肝虚、脾虚之病，则用酸入肝，以补已病之肝，用焦苦入心，以助不病之心，用甘入脾，以益不实之脾。使火生土，使土制水，水弱则火旺，火旺则制金，金被制则木不受邪，而肝病自愈矣。此亢则害，承乃制，制则生化，化生不病之理，隔二、隔三之治，故曰：此治肝补脾之要妙也。然肝虚则用此法，若肝实则不用此法也。中工不晓虚实，虚者泻之，是为虚虚；实者补之，是为实实。非其义也。上工知其虚实，补其不足，损其有余，是其义也。其余四脏，皆准此法。伤字，作制字看。”

尤怡《金匮要略心典》：“酸入肝以下十五句，疑非仲景原文，类后人谬添注脚，编书者误收之也。盖仲景治肝补脾之要，在脾实而不受肝邪，非补脾以伤肾，纵火以刑金之谓，果尔，则是所全者少，而所伤

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者反多也。且脾得补而肺将自旺，肾受伤必虚及其子，何制金强木之有哉！细按语意，见肝之病以下九句，是答上工治未病之辞。补用酸三句，乃别出肝虚正治之法，观下文云肝虚则用此法，实则不在用之，可以见矣。盖脏病惟虚者受之，而实者不受，脏邪惟实者能传，而虚则不传。故治肝实者，先实脾土，以杜滋蔓之祸，治肝虚者，直补本宫，以防外侮之端。此仲景虚实并举之要旨也。”

【原文】

夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。

若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。

【词解】

禀：受。

五常：即五行。

风气：这里指自然界的气候。

客气邪风：外至曰客，不正曰邪，指致病的不正常气候。

疢难：即疾病。

导引：《一切经音义》：“凡人自摩自捏，伸缩手足，除劳去烦，名为导引；若使别人握搦身体，或摩或捏，即名按摩也。”

吐纳：是调整呼吸的一种养生却病方法。

膏摩：用药膏摩擦体表一定部位的外治方法。

无犯王法：王法即国家法令。是指不要触犯国家的法令。

服食：即衣服、饮食。《灵枢·师传篇》“食饮衣服，亦欲适寒温。”

元真：即元气，或真气。

【释义】

《内经》云：“人禀天地之气生，四时之法成”，“天地合气，名之曰人”。天布五行，以运万类。人禀先天之五行而成形，又禀后天五行而生长，故曰人禀五常。万物生长化收藏，均有赖于自然界气候的正常。异常的气候则能伤害万物，人体亦不例外。如“水能浮舟，亦能覆舟”一样。疾病的发生，取决于正邪两个方面。如果人体正气充盛，畅通无阻，平素注意摄生，养护正气，所谓“虚邪贼风，避之有时”，“饮食有节，起居有常”，则抗病力强，邪气就不能逾越腠理屏障而侵害人体。所谓“正气存内，邪不可干”。在这里仲景强调平时注意养慎的重要性。

其次仲景将病因分为三条：一是经络受邪之后，脏腑正气虚弱之人，很快传入脏腑，而为内因；二是肌表受邪之后，因脏腑正气强，邪气仅在血脉传注，使四肢九窍壅塞不通，而为外因；三是以房室、金刃、虫兽所伤，而另为一因。本条对后世的三因学说的创立具有启发作用。本条的三因说与宋·陈无择的三因说不同，陈氏以六淫邪气为外因，五脏情志所伤为内因，而以饮食、房室、金刃为不内外因，注意加以区别。

此外，本篇还含有预防为主，已病早治的思想。邪气传变的途径一般为，由表入里，由浅入深，由脏及腑。未病之前，要注意摄生预防，既病之后，要及早治疗，防止病邪深入蔓延。一旦经络中病，在其未传脏腑之前，就要及早治疗。平素未病之前，四肢才觉重滞，经络气血运行稍有滞碍，元真欠于通畅，即用导引、吐纳等法积极治疗。还要在房室、饮食、起居等方面，都要加以注意调节，并防备意外灾伤，则病从何而生？

【教学参考】

朱光被《金匮要略正义》：“风为百病之长，故以客气邪风总括致病之源。以经络脏腑、皮毛血脉总括营卫表里之辨。内因外因，即邪之在内在外为言，非内伤外感也。内虽为中风家主论，然邪之中人，先皮

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毛，后经络，入脏腑，由浅而深，百病皆然，故曰千般疢难，不越三条，欲人于三条中悟治病之大法也。”原文】

问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤非时者死；其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。

【词解】

苦冷者死：腹中冷，苦痛者死。

水气：水饮内停。

寒：水饮。

目正圆：两目直视不能转动。

劳：指肾精不足虚劳证。

难：指大便难。

【释义】

本条论述面部望诊在临床上的应用。鼻为“面王”，内应于脾，故面部望诊首先从鼻开始。如鼻部出现青色，青是肝色，症又见腹中痛，为肝乘脾；如再见极度怕冷，则属阳气衰败。鼻部色现微黑，黑为水色，此属肾水反侮脾土之象，所以主有水气。色黄是指面色黄，不单纯指鼻部。鼻部色黄，黄为脾色，多系脾病不能散精四布，因而水饮停于胸膈之间，所以色黄者胸上有寒，寒指水饮而言。面色白是血色不能上荣于面，失血过多之征，所以色白者主亡血。如亡血之人面色反现微赤，又不在气候炎热之时，此为血去阴伤，阴不涵阳，虚阳上浮之象。目正圆是两眼直视不能转动，此为风邪强盛，五脏之精气亡绝，多见于痉病，证属不治。但必须指出，本书各篇中所称死或不治，多为表明疾病危笃，并非绝对不治，不可以辞害意。

“色青为痛”以下一段，仍论面部的望诊。青为血脉凝涩之色，所以主痛。黑为肾色，劳则肾精不足，其色外露，所以主劳。风为阳邪，多从火化，火色赤，所以面赤主风。黄为脾色，若其色鲜明是湿热蕴结，脾气郁滞，多有大便难之症。面色鲜明为体内停积水饮，上泛于面，形成面目浮肿，所以反见明亮光润之色。

【教学参考】

吴谦《医宗金鉴》：“气色见于面部，而知病之死生者，以五气入鼻，藏于五脏，其精外荣于面也。色者，青、赤、黄、白、黑也；气者，五色之光华也。气色相得者，有气有色，平人之色也，即经云：青如翠羽，赤如鸡冠，黄如蟹腹，白如豚膏，黑如乌羽者生也。气色相生者，色或浅深，气或显晦，病人之色也，即经云：浮泽为外，沉浊为内，察其浮沉，以知浅深；察其夭泽，以观成败；察其散博，以知新故；视色上下，以知病处。色粗以明，沉夭为甚，不明不泽，其病不甚也。有色无气者，色枯不泽，死人之色也，即经云：青如兰叶，黄如黄土，赤如衃血，白如枯骨，黑如炲者死也。鼻者，明堂也，明堂光泽，则无病矣。而曰见色青，为腹中痛，鼻苦冷甚者死；黑色为水为劳；黄色为上寒下热，小便难；面目鲜明，内有留饮；色白为亡血；色赤为热为风，若见于冬，为非其时者死；目直视，正圆不合，如鱼眼者，痉，不治。此气色主病之大略也。其详皆载《内经》。”

【原文】

师曰：病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病。

【词解】

语声寂然：谓病人安静无语声。

喑喑然：形容声音低微不清澈。

啾啾然：形容声音细小而长。

【释义】

本条论述闻诊在临床上的应用。骨节间病，指关节疼痛一类病症。由于病在关节，转动不利，动则作痛，故病人常喜安静，但偶一转动，其痛甚剧，故又突然惊呼。若痰湿浊邪窒塞心膈而气机不畅，故发声喑喑然而不彻。头中有病，痛在头中，如作大声则震动头部，疼痛加剧，所以声不敢扬。由于胸膈气道正

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常无病，故声音虽细小而能清长。

【教学参考】

曹家达《金匮要略发微》：“无病之人，语声如平时，虽高下疾徐不同，决无特异之处。寒湿在骨节间，发为痠痛，故怠于语言而声寂寂，转侧则剧痛，故喜惊呼。心膈间为肺，湿痰阻于肺窍，故语声喑喑然不彻。头痛者，出言大则脑痛欲裂，故语声啾啾然细而长，不敢高声语也。”

【原文】

师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。

【词解】

坚：壅滞填满。

【释义】

本条论述察呼吸、望形态以诊断疾病的方法。息，指呼吸。息摇肩，指呼吸困难，呼吸时两肩耸动，抬肩以助呼吸。呼吸困难在病情上有虚实之分。本条所论“心中坚”属于实证，为胸中有浊痰等实邪壅塞，呼吸为之艰难而不利。息引胸中上气者咳，为胸中有邪，阻塞气道，以致肺气不降，上逆而为咳。息张口短气者，肺痿唾沫，是因为肺脏微弱，不能司正常呼吸，故呈张口短气状态。肺痿则津液不布，聚于肺而流于外，所以常吐涎沫。

【教学参考】

吴谦《医宗金鉴》：“息者，一呼一吸也。摇肩，谓抬肩也。心中坚，谓胸中壅满也。呼吸之息，动形抬肩，胸中壅气上逆者，喘病也。呼吸引胸中之气上逆，喉中作痒梗气者，咳病也。呼吸张口，不能续息，似喘而不抬肩者，短气病也。盖肺气壅满，邪有余之喘也；肺气不续息，正不足之短气也。然不足之喘，亦有不续息者；有余之短气，亦有胸中壅满者。肺气上逆者，必咳也，咳时吐痰嗽也；若咳唾涎沫不已者，非咳病也，乃肺痿也。”

【原文】

师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈；虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。

【词解】

吸促：指吸气浅短急促。

吸远：指吸气深长而困难。

【释义】

本条论述望呼吸以辨别病位之上下，并判断其预后的吉凶。吸而微数，是吸气短促。如病由中焦实邪引起，则影响气机升降，肺气不降，入气减少，不得不济之以微数。病在中焦，当下其实，邪去正安，呼吸自能恢复常态，故“下之即愈”。如吸气短促不因中焦实邪而是属于虚证的，则如《心典》所说：“为无根失守之气，顷将自散”，故云“不治”。上焦指病在肺，吸促是肺气大虚；在下焦指病在肾，吸远是元气衰竭，肾不纳气所致。呼吸时全身动摇振振，是虚弱已极，形气相失的危重证候，故难治。

【教学参考】

尤怡《金匮要略心典》：“息兼呼吸而言，吸则专言入气也。中焦实则气之入者，不得下行，故吸微数，数犹促也。下之则实去气通而愈；若不系实而系虚，则为无根失守之气，倾将自散，故曰不治。或曰：中焦实而元气虚者，既不任受攻下，而又不能自和，故不治，亦通。其实在上焦者，气不得入而辄还，则吸促，促犹短也；实在下焦者，气欲归而不骤及，则吸远，远犹长也。上下二病，并关脏气，非若中焦之实，可从下而去者，故曰难治。呼吸动摇振振者，气盛而形衰，不能居矣，故亦不治。”

【原文】

师曰：寸口脉动者，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。

【词解】

寸口：一名气口，又名脉口。本书脉法，一种是独取寸口法，分寸口、关上、尺中；一种是三部诊法，分寸口、趺阳、少阴。凡条文中寸口与关上、尺中并举的，则此寸口仅指两手寸脉；如果单举寸口，或寸口与趺阳、少阴对举的，则此寸口包括两手的寸、关、尺三部（或仅指两寸，应视内容而定）。本条的寸

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口，则包括两手的六部脉。

四时各随其色：指春青、夏赤、秋白、冬黑。

【释义】

本条论述脉象与四时五色相结合的诊病方法。四时季节改变，脉象和色泽也随之发生改变，但有正常与异常的不同。如春时肝旺，脉弦、色青是为正常。假如此时色反白、脉反毛（秋毛），是为非其时而有其色脉，即属不正常的现象。

【教学参考】

吴谦《医宗金鉴》：“寸口者，统言左右三部脉也。脉动法乎四时，命乎五脏，然必因其王时而动，则为平脉也。假令肝旺于春，随其时，色当青，脉当弦，此不病之色脉也；若色反白，脉反浮，此非其时，乃病之色脉也。四时准此。”

【原文】

问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时，阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至也；以得甲子，而天未温和，为至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也。

【词解】

未至而至：前面的“至”字是指时令到，后面的“至”字是指时令相应的气候到。

甲子：是古代用天干和地支配合起来计算年月日的方法。这里指冬至后六十日第一个甲子夜半，此时正当雨水节。

少阳：是古代用来代表时令的名称。

【释义】

本条论述节令和气候应该适应，太过不及，都会引起疾病的发生。冬至之后的雨水节，此时正是少阳当令的时候，因为阳气开始生长，气候逐渐转为温和，这是正常的规律；如未到雨水节，而气候提早温暖，这是时令未到，气候已到；如已到雨水节，气候还未温和，这是时令已到，而气候未到；如已到雨水节，气候仍然很冷，这是时令已到，而严寒气候当去不去；如已到雨水节，气候变得象盛夏那样炎热，这是气候至而太过。总之，凡先至、不至、不去、太过，皆属异常气候，都能使人发生疾病，必须注意调摄。治病用药时也必须看到这点，因时制宜。

【教学参考】

尤怡《金匮要略心典》：“少阳起者，阳方起而出地；阳始生者，阳始盛而生万物，非冬至一阳初生之谓也。窃尝论之矣，夏至一阴生，而后有小暑，大暑，冬至一阳生，而后有小寒，大寒，非阴生而反热，阳生而反寒也，天地之道，否不极则不泰，阴阳之气，剥不极则不复。夏至六阴尽于地上，而后一阴生于地下，是阴生之时，正阳极之时也；冬至六阳尽于地上，而后一阳生于地下，是阳生之时，正阴极之时也。阳极而大热，阴极而大寒，自然之道也。则所谓阳始生天得温和者，其不得与冬至阳生同论也审矣。至未得甲子而天已温，或已得甲子而天反未温，及已得甲子而天大寒不解，或如盛夏五六月时，则气之有盈有缩，为候之或后或先，而人在气交之中者，往往因之而病，惟至人为能与时消息而无忤耳。”

【原文】

师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。

【词解】

前：指关前寸脉。

后：指关后尺脉。

【释义】

本条论述同一脉象，因出现的部位不同，主病也就不同。一般情况下，脉浮是病邪在表的反应，但必须是浮脉见于寸部，因寸部属阳主表，故寸脉浮，其病在表，是正气抗邪于表的表现。如果浮脉见于尺部，因尺部属阴主里，故尺脉浮，其病在里，一般是肾阴不足，虚阳外浮，阳气不能潜藏的现象。还须指出，表证属实者之见浮脉，必浮而有力；里证属虚者之见浮脉，必浮而无力。

肾藏精主骨，腰为肾之外府，其脉贯脊。肾虚精髓不充，腰脊失养，故腰痛、背强、骨痿不能行走，

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甚则不能纳气归源，呼吸短促，濒于危笃之候，故云“极”。

【教学参考】

尤怡《金匮要略心典》：“前谓关前，后谓关后。关前为阳，关后为阴。关前脉浮者，以阳居阳，故病在表。关后脉浮者，以阳居阴，故病在里；然虽在里而系阳脉，则为表之里，而非里之里，故其病不在肠肾，而在腰背膝胫。而及其至，则必短气而极，所以然者，形伤不去，穷必及气，表病不除，久必归里也。”【原文】

问曰：经云：“厥阳独行”，何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。

【词解】

经云：经，指古代医经，何书失考。

厥：上逆之意。

【释义】

本条论述厥阳病机。人体在正常情况下，阴与阳总是维持着相对性的协调状态，而且阳是阴为依附的。假如阴气衰竭，阳气失去依附，有升无降，即可导致“有阳无阴”的“厥阳独行”病理发生。这里所谓的“有”“无”两字，是相对而言，不是绝对之词。临床上所见到的肝阳上亢，面赤眩晕，甚至跌仆，即属这一类性质的病证。

【教学参考】

吴谦《医宗金鉴》：“阴阳偕行，顺也；阴阳独行，逆也。厥，逆也。逆阳独行，此为有阳无阴，故称厥阳也。”

【原文】

问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相博，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥，何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入脏即死；如身和，汗自出，为入腑即愈。

【词解】

卒厥：卒同猝，是突然昏倒的一种病证。

【释义】

本条是论述卒厥的病机及预后。“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相博”四句，是从脉象解释卒厥的病理，但句中有省文，应该说沉大则为血实，滑则为气实，血实与气实相并，意方完整。左寸候心主血，右寸候肺主气，本证血气相并，故脉应于寸部。此与《素问·调经论》所谓：“血之与气，并走于上，则为大厥”之理相同。血气既相并而成实，已为病邪而非正常的血气，故云入脏即死，入腑即愈。但入脏入腑是假设之词，犹言在外在里。即死即愈也是相对而言，因为前人认为脏是藏而不泻的，腑是泻而不藏的，病邪入腑尚有出路，故云“即愈”；入脏则病邪无从排泄，故云“即死”。判断卒厥入脏、入腑，主要是结合证候来决定。当病人卒然昏倒之后，如伴有唇口青，身冷，是血液郁滞不流，阳气涣散之内闭外脱的证候，此即为入脏，病情严重；如伴有身和，汗自出，是血气恢复正常运行的征兆，此即为入腑，病情转愈。

【教学参考】

沈明宗《金匮要略编注》：“邪气入脏，神明昏愦，卒倒无知，谓之卒厥。若唇口青身冷，即是邪气入脏，堵塞血气，神机不能出入，脏气垂绝，所以主死；若身和汗出，乃邪气入腑，闭塞腑气，不得出入，一时卒倒，非脏绝之比，倾时阳机外达，邪气随之外泄，故知入腑即愈。”

【原文】

问曰：脉脱入脏即死，入腑即愈，何谓也？师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮，从口起流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治；病在外者可治，入里者即死。

【词解】

脉脱：指脉乍伏不见。是邪气阻遏正气，血脉一时不通所致。

浸淫疮：是皮肤病之一种，能从局部遍及全身。

【释义】

本条举脉略症，是承上条卒厥一病而言。卒厥，其脉有见沉大而滑者，亦有脉乍伏而不见者，但入脏即死，入腑即愈的病机则相同，故设问答以明之。本条重申，病在脏，病情重；病在腑，病情轻。病由外

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传内的难治，由内传外的易治。这是一般规律，即使属于皮肤病的浸淫疮，其传变情况也是如此，所以说“非为一病，百病皆然”。

【教学参考】

朱光被《金匮要略正义》：“脏为阴，腑为阳，阴主里，阳主外。凡病以出阳为浅，入阴为深，故即死、即愈之机所由别也。浸淫疮显而易见，可知非独卒中为然，内外百病，皆作如是论治耳。”

【原文】

问曰：阳病十八，何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五脏病各有十八，合为九十病，人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳、七伤、六极，妇人三十六病，不在其中。

清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，

饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，

风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。

【词解】

阳病：是指属外表经络的病证。

阴病：是指属内部脏腑的病证。

咽：音噎，指咽中梗塞。

五劳：《素问·宣明五气篇》及《灵枢·九针论》，均以久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋为五劳所伤。

七伤：《诸病源候论》以大饱伤脾，大怒气逆伤肝，强力举重，久坐湿地伤肾，形寒饮冷伤肺，忧愁思虑伤心，风雨寒暑伤形，大恐惧不节伤志为七伤。

六极：指气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极。极是极度劳损的意思。

妇人三十六病：《诸病源候论·妇人带下三十六病候》指十二癥、九痛、七害、五伤、三痼。

饪：此指饮食。

五邪：指风、寒、湿、雾、饮食之邪。

前：指午前。

【释义】

本条论述病证的分类方法，并及五邪中人的变化。“问曰：阳病十八，何谓也？……妇人三十六病，不在其中”一段，是古代医家的疾病分类和记数方法。头、项、腰、脊、臂、脚等六者，病兼上下而在外，通谓之阳病。咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急等九者，病兼脏腑而在内，通谓之阴病。阳病中有营病、卫病、营卫交病的不同，此一病而有三，三六得一十八，故曰阳病十八。阴病中有虚与实的区别，此一病而有二，二九得一十八，故曰阴病十八。五脏病各有十八病，谓五脏受风寒暑湿燥火六淫之邪而为病，有在气分、血分、气血兼病三者之别，三六合为十八，所以说五脏病各有十八，五个十八，合为九十病。六微谓六淫之邪中于六腑，腑病较脏病为轻，所以称为六微。六微亦有气分、血分以及气血兼病三者之别，三六合为十八，六个十八，合为一百零八病。至于五劳、七伤、六极以及妇人三十六病，不是六气外感，尚不能包括在内，所以说“不在其中”。

关于五邪中人的变化，首先指出清邪为雾露之邪，故居于上；浊邪谓水湿之邪，故居于下。大邪谓风邪，其性散漫，多中肤表，小邪谓寒邪，其性紧束，常中经络之里。饪之邪即宿食，从口而入，损伤脾胃。其次说明五邪中人各有一定的法度可循，如风为阳邪中于午前，而脉多浮缓；寒为阴邪中于日暮，而脉多紧急。湿为重浊之邪，故伤于下而流于关节；雾为轻清之邪，故伤于上而连及皮腠。脾主运化，故饮食不节，则伤脾胃。经脉在里为阴，络脉在外为阳；寒气归阴，所以“极寒伤经”，热气归阳，所以“极热伤络”。本条为古人对病邪变化的认识，其中所谓大、小、表、里、上、下、前、暮等，都是相对而言，不是绝对之词。

【教学参考】

吴谦《医宗金鉴》：“头痛，项，腰，脊，臂，脚掣痛，病皆在外，故为阳病也；咳，上气，喘，哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急，病皆在内，故为阴病也。清邪居上，谓雾邪本乎天也。浊邪居下，谓湿邪本乎地也。六淫天邪，故名大邪，六淫伤外，故曰：中表也；七情人邪，故曰小邪，七情伤内，故曰：中

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里也。饪者，饮食也。饮食之邪，从口而入，食伤隔夜不化，故名曰：宿食也。五邪谓风、寒、湿、雾、饮食也。夫五邪中人，莫不各以类而相从。前者早也，风中于早，从阳类也。寒中于暮，从阴类也。雾邪轻清，故伤皮肤。湿邪浊重，故流关节。饮食失节，故伤脾胃，极寒之食伤经，以经属阴也；极热之食伤络，以络属阳也。”

【原文】

问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调着，急当救表也。

【词解】

里：病位在里的疾病。

表：病位在表的疾病。

清谷：饮食水谷之品。

清便自调：小便正常。

【释义】

本条论述表里同病时的先后缓急治则。在表里证同时出现时，首先应分别证情的先后缓急，急者先治，缓者后治。如本条所说，病在表，不可下，而误下之，伤其脾胃，以致表证之身体疼痛未除，里证之下利清谷不止又起。权衡表里轻重，此时以里证为急，故应先救其里。因下利清谷不止，正气已经虚弱，不但不能抗邪，进一步且将亡阳虚脱。如此时以为表证未解，而误用汗法更虚其阳，则会导致上下两脱之危候发生。当里证基本解除后，则又须救表以祛邪，以防它变。本条亦见于《伤寒论》，并列出方治，救里用四逆汤，救表用桂枝汤；此处论述治疗原则，故未出方。先表后里，是治疗表里同病的常法，本条是治疗表里同病的变法，此外，又有表里同治法，均须根据表里双方病情的主次和缓急轻重来决定。

【教学参考】

尤怡《金匮要略心典》：“治实证者，以逐邪为急；治虚证者，以养正为急。盖正气不固，则无以御邪而却疾，故虽身体疼痛，而急当救里，表邪不去，势必入里而增患，故既清便自调，则仍当救表也。”【原文】

夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。

【词解】

痼疾：经久难治的疾病。

卒病：新病。

【释义】

本条论述新久同病时的先后缓急治则。在新病与久病同时存在时，也应首先分别证情的先后缓急，急者先治，缓者后治。如本条所说，久病势缓，不能急治；卒病势急，稍缓能起变化。且痼疾难拔，卒病宜治。故既有痼疾又加卒病时，一般当先治其卒病，后治其痼疾。

【教学参考】

赵以德《金匮玉函经二注》：“痼疾，谓病已沉痼，非旦夕可取效者。卒病，谓卒然而来，新感而可取效于旦夕者，乘其所入未深，急去其邪，不使稽留而为患也。且痼疾之人，正气素虚，邪尤易传，设多瞻顾，致令两邪相合，为患不浅。故仲景立言于此，使后之学者，知所先后也。”

【原文】

师曰：五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。

【词解]

所得：指适合病人的饮食居处。

所恶：指病人所厌恶的饮食居处。

【释义】

本条论述临床应根据五脏喜恶进行治疗和护理。由于五脏的生理特性不同，故五脏病的性质不同，因而各有其适宜的治法。如肝体阴用阳，肝病阴虚则欲酸收，肝病气郁则欲辛散。再如脾恶湿，胃恶燥，脾为湿困则恶肥甘而喜辛开；胃阴不足则恶苦燥而喜凉润。在安排病人饮食居处等护理方面，也应这样。如

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心主血，心病血热，禁热衣热食；肺主气，肺病气虚，禁寒饮食寒衣。所以要根据五脏特性和其病理特点，近其所喜，远其所恶，适当选用药味，恰当给予护理，才能使疾病获得痊愈。故本条云“五脏病各有所得者，愈”。此外，遇到病人突然想吃平素不喜的食物，这是脏气为邪气所改变，食后可能助长病气而引起发热，也不可不加以注意。

【教学参考】

魏荔彤《金匮要略方论本义》：“五脏病各有所得，如其喜者而与之，能助其正而息其邪，其病可愈也；五脏病又各有所恶，各随其所不喜者而为病，犯其所忌而与之，能伤其正而益其邪，其病必增也。此病之性情，亦因人之性情为性情，而人之性情各有嗜好，百事皆然，食物又易于观辨，病者素不应食者，不喜食之物也，因病而复暴思欲食，此病为饥渴以害之也，因与食之，其脏与之不相宜，食之必发热，无益于气血，而徒长其病邪。可见所喜者应与之。而所恶者应远之之理也。”

【原文】

夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。

【词解】

在脏：这里泛指在里的疾病。

攻：作治疗解。

所得：指病邪相结合的意思。

【释义】

本条举例说明治疗杂病应掌握随其所得的治法。病邪在里锢结不解，往往与体内有害物质如痰、水、瘀血、宿食等相结合，医者当随其所得，施以恰当的治法。例如渴而小便不利，审其因若为热与水结而伤阴者，当与猪苓汤育阴利水，水去而热除，渴亦随之而解。他证亦可依此类推，如热与食结用大、小承气汤，理亦相同。

【教学参考】

尤怡《金匮要略心典》：“无形之邪入结于脏，必有所据，水血痰食，皆邪薮也。如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤，利其水而热亦除。若有食者，食与热得，而热结在食，则宜承气汤，下其食而热亦去。若无所得，则无形之邪，岂攻法所能去哉。”

【本篇小结】

┌气候变化──有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过

│天人相应──如人禀五常，因风气而生长……五脏元真通畅，人即安和

人与自然┤不相适应──客气邪风，中人多死

│┌内所因──经络受邪，传入脏腑

└发病原因┤外所因──皮肤所中，血脉相传

└其他伤害──房室金刃，虫兽灾伤

┌雾──清邪居上──伤皮腠┐

│湿──浊邪居下──流关节│

┌病邪特性┤风──大邪中表──脉浮├极寒伤经，极热伤络

病因病机┤│寒──小邪中里──脉急│

│└食──饪之邪──伤脾胃┘

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└阴阳偏胜──有阳无阴──厥阳

┌不令邪风干忤经络┐

│不触犯国家法令│

┌未病前┤避免金刃虫兽灾伤├不遗形体有衰，病则无由

│摄生养慎│房屋勿令竭乏│如其腠理

预防┤└服食节其冷热苦酸辛甘┘

（治未病）│┌早期治疗──适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢

└已病后┤才觉重滞，即导引吐纳，针灸膏摩

└预防传变──见肝之病，知肝传脾，当先实脾

痉湿喝病脉证第二

【原文】

第1条太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。

第2条太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。

【词解】

刚痉：项背强急，口噤不开伴恶寒，无汗等表实证。

柔痉：项背强急，口噤不开伴不恶寒，汗出等表虚证。

【中心思想】

此两条论述痉病有刚柔之别。

【释义】

太阳主表，太阳病者，即病邪在表之谓，其义与《伤寒论》同。风寒外束，阳气奋起而抗邪，故发热，寒性凝敛、收引，寒邪偏胜，腠理固密，则恶寒而无汗，属表实，称刚痉；风性开泄、散发，风邪偏胜，腠理疏松，则不恶寒而汗出，属表虚，称柔痉。既称为痉，必有项背强急，口噤不开等现象，此处不言，是省文，以痉字即已概括主症。至于刚柔两痉的主要区别，在于一为表实无汗，一为表虚汗出。

外感引起痉病的原因是，外邪客于太阳筋脉，又有津液受伤的内在因素，筋脉失于濡养，以致邪阻筋脉而起。与太阳病伤寒中风之单纯感受风寒者不尽相同。

【原文】

太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。

【词解】

难治：难治疗，即预后不好。

【中心思想】

本条从脉象论述痉病的预后。

【释义】

太阳病发热，为病在表，脉应浮，如为痉病，亦当出现沉迟或弦紧有力一类的脉象；今脉沉而细，是正气不足，无力抗病之象，邪盛正虚，预后大都不良，故为难治。其实，不独痉病如此，其它疾病亦无不如此，在治疗时应加注意。

【原文】

第4条太阳病，发汗太多，因致痉。

第5条夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。

第6条疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。

【词解】

下之：用攻下法治疗。

发汗：用发汗解表法治疗。

【中心思想】

以上三条论述误治而成的痉病。

【释义】

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太阳病，属于表证，应当发汗解表，但须微似有汗，不可令如水淋漓。假如发汗太过，则耗伤津液，筋脉失于濡养，而变成痉病。

风病多汗，本易伤津，如误下之，津液更伤，筋脉失养，亦能致痉，如再误汗，则气津两伤，筋脉失于煦濡，必致拘急不舒。

疮家，流脓失血，阴液已伤，如见身体疼痛的表证，不可径予发汗，必须照顾到疮家的特点，否则贸然发汗，是重伤津液，亦能伤津致痉。

【原文】

病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。

【词解】

颈项强急：项背强直。

卒口噤：牙关紧闭。

【中心思想】

本条论述外感痉病趋于热化的证候。

【释义】

外感痉病的传变，类于伤寒，一般是由表入里，当其在表之时，由于邪郁热化，伤筋动风，故出现上述诸症。

身热足寒，是邪郁化热，阳气上壅之象。时头热，面赤目赤，与此同一原理，是表证未解而郁热已经上冲的反应。至于颈项强急，独头动摇，卒口噤，背反张等，又为邪热伤筋化燥动风所致。本证较之上两条邪气仅在太阳者，病情又有所发展。

【原文】

发其汗已，其脉如蛇，暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者，痉。

【词解】

脉如蛇：脉紧急缓曲如蛇状。

暴：突然。

【中心思想】

本条论述痉病的两种转归。

【释义】

痉病若发其汗而得法者，汗已后其脉变紧急为缓曲如蛇状，谓不弦急也。变背反张为腹胀大，乃筋脉缓和，其痉为欲解。若发汗后脉仍紧急如故，反加伏弦者，其痉不解也。

【原文】

夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。

【词解】

如：用作连词表示顺承，可译为“而”。

【中心思想】

本条论述痉病的主脉。

【释义】

痉病是由筋脉强急而致，故其脉亦见强直弦劲之象。“直上下行”，是形容脉象自寸至尺，上下三部，皆见强直而弦之脉。

【原文】痉病有灸疮，难治。

【词解】灸疮：灸后脓疮。

【中心思想】本条论述疮病有灸疮的预后。

【释义】

痉病有灸疮，难治，是说先有灸疮而后患痉病。因灸疮病人，脓液久渍，津血本已亏损，再患痉病，势必血枯津伤，转增风燥，病情自较一般为严重，所以难治。

【原文】

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太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。

栝蒌桂枝汤方：

栝蒌根二两桂枝三两芍药三两甘草二两生姜三两大枣十二枚

上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。

【词解】

其证备：具备这些证候。

几几（音“殊”）：形体颈项强急，俯仰不能自如的样子。《说文》：“几字无钩无挑，有钩有挑乃几案之几字。几几乃鸟之短羽貌，小鸟羽毛未丰，当飞之时，伸引其颈有强直之象，项背强直，状亦如之”。【中心思想】

本条论述柔痉的证治。

【释义】

太阳病，其证备，身体强而几几，指头项强痛、发热、汗出、恶风等表证俱备。身体强而几几，是由于筋脉强急所致，为痉病的主症。太阳病汗出而恶风的，脉象当见浮缓，今反见沉迟，可知本证由于津液

不足，不能濡养筋脉，荣卫之行亦复不利，故脉象如此。本证的脉沉迟，应与阴寒证鉴别，是沉迟中带有弦紧，不同于沉迟无力，为痉病中常见的脉象。所以用栝蒌根清热生津，滋养筋脉，和桂枝汤调和荣卫，解太阳卫分之邪。

本条证与《伤寒论》太阳病桂枝加葛根汤证，颇为类似，但有轻重之别，彼为项背强几几，此则身体强几几；彼为邪盛于表，故加葛根，重在解肌；此则津伤于里，故加栝蒌根为君药，清热生津，滋养筋脉。【教学参考】

尤怡《金匮要略心典》：“沉本痉之脉，迟非内寒，乃津液少而营卫之行不利也。伤寒项背强几几，汗

出恶风者，脉必浮数，为邪风盛于表；此证身体强几几然，脉反沉迟者，为风淫于外而津伤于内，故用桂枝则同，而一加葛根以助其散，一加栝蒌根兼滋其内，则不同也。”

【原文】

太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

葛根汤方：

葛根四两麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）芍药二两甘草二两（炙）生姜三两大枣十二枚

上七味，

咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，

覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。

【词解】内：同纳

【原文】

痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。

大承气汤方：

大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。

【词解】

卧不着席：平卧背不能贴近席子，形容背反张之甚。

【中心思想】本条论述痉病邪入阳明之里的证治。

【释义】

表证失于开泄，邪气内传，郁于阳明，热盛灼筋，亦致痉病。胸满是里热壅盛，口噤，卧不着席，脚挛急，齘齿，为热甚耗灼津液，筋脉失于濡养，以致拘挛而出现的症状。卧不着席，即背反张之甚；齘齿，即口噤之甚，为牙关紧闭严重时上下齿紧切作声的现象，病势较邪在太阳之表更为严重，故以大承气汤通腑泄热，急下存阴。

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文中未言燥实之证，而径用大承气汤者，意在直攻阳明之热，非下阳明之实，其为泄热存阴可知。【教学参考】

吴谦《医宗金鉴》：“此申痉病入里，以明其治也。痉病而更胸满，里气壅也；卧不着席，反张甚也；脚挛急，劲急甚也；必齘齿，牙紧甚也。此皆阳明热盛灼筋，筋急而甚之象，故以大承气汤直攻其热，非攻阳明之实也。其曰可与，非尽言其可与，有慎重之意。”

【原文】

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。【词解】

候：证候。

烦：谓疼痛而烦扰不宁。

【中心思想】

本条论述湿痹证候及其治则。

［按语］本篇所论湿病，以外湿为主，故以发汗为基本治法。但素有内湿者，气化不速则更易招感外湿，形成内外合邪之证，此时治法，如内湿不甚，可以内外同治；若内湿较重，出现小便不利，大便反快，则宜先行利湿以通其阳气，如本条所云：“但当利其小便”。盖利尿则膀胱之阳气化，俟其气盛于太阳之表，则外湿亦可并除，这就是一般注家主张用五苓散的理由。若利尿通阳之后，太阳之湿仍未尽解，可续用发汗祛湿治法，不可泥于句下。从前此两条合看，本篇湿病治法，虽有发汗与利小便常变之异，但除湿必须通阳，阳气通行无碍，湿邪始能尽去，其精神仍是一致的。

【释义】

湿为六淫之一，故其伤人亦如风寒之先在太阳；但风寒多伤肌腠，湿则易流关节，湿邪痹着，阳气不通，故关节疼痛而烦。湿从外来，脉应浮缓，今见脉沉而细者，沉为在里，细脉主湿，是湿邪不仅流入关节，而且内合于脾，形成内外合邪之证，所以称为湿痹。

本条由于内外合邪，所以除关节疼痛而烦之外，又见小便不利，大便反快等症，这是内湿招致外湿。湿胜则濡泻，故大便反快。湿阻于中，阳气不化，故小便不利。治当利其小便。小便得利，则里湿去，阳气通，湿痹亦除。至于利小便的方剂，一般注家主张用五苓散，《金匮发微》认为宜五苓散倍桂枝。

【原文】湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。

【词解】湿家：感受湿邪的病人。

【中心思想】本条论述湿病发黄的证候。

【释义】

病湿之人，由于感受了湿邪，肌表之气不宣，湿阻气滞，故一身尽疼痛。湿为阴邪，本不发热，如湿郁气分，郁久则必发热，湿热郁蒸不解，故“身色如熏黄”也。色如“熏黄”，是黄而晦滞，如烟熏之状，属湿重于热的现象。

【原文】

湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。

【词解】

如胎：胎同苔。如胎，指舌上湿润白滑，似胎非胎。

【中心思想】

本条论述湿病误下的变证。

【释义】

病湿之人，由于外感寒湿，肌腠闭塞，阳气不能外达，反逆而上出，故但头汗出；湿困经脉，故背强不和；湿阻阳痹，故其人恶寒，欲得被覆向火。此时治疗，法当温经散湿，舒展卫阳，若下之早，则为病在于表，而误攻其里，必致变症丛生。胃气被郁，湿浊反盛，故变生呃逆。表湿内陷，气化不行，故在上则见胸满，在下则小便不利。所谓“丹田有热，胸上有寒”，就是说明湿病误下后出现的一种寒热错杂，下热上寒的病理变化。由于寒湿在上，阳郁不能升腾，故舌上如胎。阳内郁则渴欲得饮，湿在上则不欲饮而但口燥。凡此诸变，均由误下之后，湿遏热伏所致。

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【原文】

湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。

【词解】

小便利：小便自利。

【中心思想】

本条论述湿病误下的坏证。

【释义】

湿为阴邪，最易损伤阳气，若误下之，则里阳更伤，形成阴盛阳虚之势。虚阳上越，则额上汗出而微喘；阴寒内盛，则小便自利，此为阳气上越而阴气下脱之证，病情危恶，故曰“死”。假如误下而下利不止者，则真阳失守，阴脱于下，其病机与小便自利相同，阴阳两竭，故亦主死。

【原文】

风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

【词解】

风气：风邪。

湿气：湿邪。

【中心思想】

本条论述风湿病的发汗方法。

【释义】

外感风湿，大都先犯体表，客于肌腠，流注关节，卫外之气痹阻，故一身尽疼痛。此时治疗当以汗解，使邪从外出，如值天时阴雨不止，则外湿尤甚，足使疼痛加剧，更须发汗，以助体内湿气蒸发，但汗之而病仍不愈，这是汗不得法的缘故。因风为阳邪，其性轻扬，易于表散，湿为阴邪，其性濡滞，难以速去，今发其汗而大汗出，则风气虽去而湿邪仍在，不仅病不能愈，同时还可使卫阳耗伤。必须照顾到风与湿合的具体病情，使其微似汗出，缓缓蒸发，则营卫畅通，而风湿始能俱去，这是治疗外感风湿的发汗方法，临床必须掌握。

【原文】

湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。。

【词解】

喘：呼吸急促、喘息。

【中心思想】

本条论述寒湿在上的证治。

【释义】

“头痛鼻塞而烦”，为本条主症，故下文云“病在头中寒湿，故鼻塞”。由于湿犯肌表，阳为湿郁，则身疼发热而面黄。这里的“面黄”，在病机上与黄疸不同，是湿郁于表的反应。表郁则肺气上逆，故喘。脉大，是病邪在上。“自能饮食，腹中和无病”，可知湿邪并未传里，只须纳药鼻中，宣泄上焦，使肺气通利，则寒湿散而病愈。此证多得之于晓行雾中，即第一篇第十三条“雾伤于上”之证。

【注意】

纳药鼻中，原文未指出何方，历来注家，多主张用瓜蒂散搐鼻，或以绵裹塞鼻中，令出黄水以宣泄寒湿。有人用鹅不食草纳鼻，亦有疗效。后世对于类似本条证候的治法，多用辛香开发之味作嗅剂，如《证治准绳》辛荑散（辛荑、细辛、藁本、白芷、川芎、升麻、防风、甘草、木通、苍耳子）一类方剂，可资参考。

【原文】

湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。

麻黄加术汤方：

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麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七十个（去皮尖）白术四两

上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。

【词解】

火攻：用温热之法治疗。

【中心思想】

本条论述寒湿在表的证治和禁忌。

【释义】

身烦疼，是指身体疼痛剧烈而兼有烦扰之象，由于阳为湿遏所致。用麻黄加术汤，可知本证必挟风寒之邪，出现发热、恶寒、无汗等表证。表证当从汗解，而湿邪又不宜过汗，故用麻黄汤加术。麻黄得术，虽发汗而不致过汗；术得麻黄，并能行表里之湿，不仅适合于寒湿的病情，而且亦是湿病解表微微汗出的具体方法。如用火攻发汗，则大汗淋漓，风去湿存，病必不除。且火热内攻，与湿相合，可引起发黄或衄血等病变，故宜慎之。

【教学参考】

①吴谦《医宗金鉴》：“湿家外证，身痛甚者，羌活胜湿汤；内证发黄甚者，茵陈五苓散。若惟身烦痛而不发黄者，则为外感寒湿，与麻黄加术汤发其汗，寒湿两解也，慎不可以火攻之者，谓不可以火劫大发其汗，必致变也。”

②临床应用：本方治疗痹证，以湿邪偏胜的着痹为主，如兼有苔腻，腹满等内湿症状，应白术易苍术，酌加大腹皮、茯苓。如风邪偏胜，其痛游走不定，可加羌活、防风；若寒邪偏胜，疼痛剧烈，可加川乌、草乌、细辛。

又，以本方治疗有风湿表现、疹色轻淡的荨麻疹亦多能取效。

【原文】

病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

麻黄杏仁薏苡甘草汤方：

麻黄（去节）半两（汤泡）甘草一两（炙）薏苡仁半两杏仁十个（去皮尖，炒）

上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。

【词解】

日晡所：晡，即申时，约傍晚的时候。

取冷：贪凉的意思。

【中心思想】

本条论述风湿在表的证治和成因。

以上两条，虽同是外湿的表实证，但有所不同，本条是风湿郁于肌腠，其疼痛可呈

游走性，病位较浅、有化热化燥倾向，故用麻杏苡甘汤辛凉轻剂；前条是寒湿着于肌肉，以身痛而重着为主，易损伤阳气，故宜麻黄加术汤辛温发散，应善为区别。

【释义】

风湿在表，故一身尽疼。风与湿合，风邪容易化热化燥，故身疼发热而日晡增剧，这是风湿病的特点，其病多由汗出当风，或经常贪凉，湿从外侵所致。病既属于风湿在表，仍当使之得微汗而解，所以用麻杏苡甘汤轻清宣化，解表祛湿。方中麻黄、甘草微发其汗，杏仁、薏苡利气祛湿。本方实为麻黄汤以薏苡易桂枝，是变辛温发散而为辛凉解表之法。本证较前者表证轻，用药量也少。

【教学参考】

①程林《金匮要略直解》：“一身尽疼发热，风湿在表也，日晡，申时也，阳明旺于

申酉戌，土恶湿，今为风湿所干，当其旺时，邪正相搏，则反剧也。汗亦湿类，或汗出

当风而成风湿者，或劳伤汗出，而入冷水者，皆成风湿病也。”

②临床应用：本方以麻黄解表宣肺，为治水湿在表、在上之要药；杏仁宣降肺气，苡

仁健脾利湿，排脓。故诸药相合，既可治风湿在表之痹症，又适当加味，可治肺系化脓

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性感染疾患，如慢性支气管炎急性发作，急性副鼻窦炎等。

对湿郁肌腠之扁平疣本方也有较好疗效，若气虚加生黄芪，血虚加当归，脾虚加白术、陈皮，疣表面硬结者加僵蚕。

【原文】

风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

防己黄芪汤方：

防己一两甘草半两（炒）白术七钱半黄芪一两一分（去芦）

上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服，喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。

【词解】

身重：身体困重。

【中心思想】本条论述了风湿表虚的证治。

【释义】

脉浮身重，是风湿伤于肌表。汗出恶风，是表虚卫气不固。证候虽属于风湿，但表分已虚，故不用麻黄等以发汗，而用防己黄芪汤益气除湿。方中黄芪益气固表，防己、白术除风湿，甘草、姜、枣调和营卫，以顾表虚。“服后当如虫行皮中”，此即卫阳振奋，风湿欲解之征。

本方仍属微汗之剂，故方后云“温令微汗，差。”但表虚发汗，必基于托阳益气，调和营卫上面，使卫气振奋，驱邪外出，宜加注意。

【教学参考】

吴谦《医宗金鉴》：“脉浮，风也，身重，湿也，寒湿则脉沉，风湿则脉浮。若浮而汗不出恶风者，为实邪，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤汗之；浮而汗出恶风者，为虚邪，故以防己、白术以去湿，黄芪、甘草以固表，生姜、大枣以和营卫也。”

【原文】

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。

桂枝附子汤方：

桂枝四两（去皮）生姜三两（切）附子三枚（炮去皮，破八片）甘草二两（炙）大枣十二枚（掰）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

白术附子汤方：

白术二两附子一枚半（炮去皮）甘草一两（炙）生姜一两半（切）大枣六枚

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。

【词解】

自转侧：身体自如转动。

大便坚：便秘。

【中心思想】

本条论述风湿而见表阳虚的证治。

【释义】

伤寒八九日，是说伤寒表证八九日不解。不解的原因，是由于风、寒、湿三气合邪，互相抟聚，痹着肌表，经脉不利，故见身体疼烦，不能自转侧等症。不呕不渴，表明湿邪并未传里犯胃，亦未郁而化热。脉浮虚而涩，“浮虚”，为浮而无力，“涩”为湿滞，是表阳已虚而风寒湿邪仍逗留于肌表的征象。用桂枝附子汤温经助阳，祛风化湿。方中重用桂枝祛风，伍以附子温经助阳，是为表阳虚风寒湿胜者而设，甘草、姜、枣，调和营卫，以治表虚。

“小便不利，大便反快”，为湿在里。“大便坚，小便自利”，则湿不在里，说明里气调和，湿邪仍留于肌表，只是服桂枝附子汤后，风邪已去，寒湿未尽，身体尚疼，转侧未便，故用白术附子汤祛湿温经。

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方中白术、附子，逐皮间湿邪，温经复阳；甘草、姜、枣，调和营卫，是为表阳虚湿气偏胜者而设。方后注云“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳”。是本方仍为助阳逐湿，微取发汗之剂，从肌肉经脉而祛湿外出的方法。若反应过之，可能有中毒现象，应引起注意。

【教学参考】

①钱潢《伤寒溯源集》：“湿在里，则小便不利，大便反快。大便硬，则湿不在里；小便利，则湿气已去，不须汗泄，故去桂枝。想风湿之后，寒湿之余气未尽，身体尚疼，转侧未便，故仍用去桂枝之白术附子汤也。”

②临床应用：桂枝附子汤加减可治疗心动过缓、坐骨神经痛和雷诺氏病，三种病证不同，但致病因素均为寒湿阻滞血脉，影响气血流通，故能异病同治。

白术附子汤可治疗习惯性便秘，对兼有外感寒湿、恶寒身痛，舌苔白厚而润者有良效，方中白术宜重用。

【原文】

风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

甘草附子汤方：

甘草二两（炙）白术二两附子二枚（炮，去皮）桂枝四两（去皮）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服，初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六、七合为妙。

【词解】

短气：少气。

【中心思想】

本条论述风湿表里阳气俱虚的证治。

【释义】

骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，可知风湿已由肌肉侵入关节，病情较上条尤为加剧。汗出短气，恶风不欲去衣，是表里之阳皆虚。由于阳虚不能化湿，在里则小便不利，在外或身微肿。种种病情，均由风湿两盛，内外皆虚，故以桂枝、术、附并用，兼走表里，助阳祛风化湿；甘草名方，意在缓急。

桂枝附子汤、白术附子汤与甘草附子汤三方，同治阳虚不能化湿的风湿相搏证，但主治证候，各有不同。如桂枝附子汤治风气偏胜，白术附子汤治湿气偏胜，甘草附子汤治风湿两胜。前二者仅是表阳虚，而后者则表里之阳俱虚。

【教学参考】

①沈明宗《金匮要略编注》：“此阳虚邪盛之证也。风湿伤于营卫，流行关节经络之间，邪正相搏，骨节疼烦掣痛，阴血凝滞，阳虚不能轻跷，故不得屈伸，近之则痛剧也。卫阳虚而汗出，里气不足，则短气而小便不利，表阳虚而恶风不欲去衣。阳伤气滞，故身微肿，然表里阴阳正虚邪实，故用甘草附子助阳健脾除湿，固护而防汗脱，桂枝宣行营卫，兼去其风，乃补中有发，不驱邪而风湿自除。盖风湿证须识无热自汗，便是阳气大虚，当先固阳为主。”

②本方为风湿病风湿在表，心肾阳虚的常用方。其证肢体关节疼痛，胸闷，心悸，小便少，下肢浮肿，脉结代，舌紫苔腻。如瘀血内阻，加川芎、桃仁、郁金；如痰饮内阻，加栝蒌、薤白、半夏；如心血不足，加丹参、当归、熟地。至于慢性肾炎属脾肾阳虚，证见肢体浮肿，小便不利，脉沉细，舌淡苔白者，亦可用本方治疗。

【原文】

太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。

【词解】

暍：伤暑。

洒洒然：形寒毛耸的样子。

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【中心思想】

本条论述中暍的主要脉证及其误治的变症。

【释义】

暑为六淫之一，病从太阳开始，故有发热恶寒的见症；但暑多挟湿，故又见身重而疼痛。由于暑月天气炎热，容易出汗，所以伤暑多呈气阴两伤的病证，喻嘉言所谓“夏月人身之阳以汗而外泄，人身之阴以热而内耗，阴阳两俱不足”，就是指的是这种病情。其脉或见弦细，或见芤迟，都属阴阳两虚之象。太阳内合膀胱，外应皮毛，小便之后，热随尿失，一时阳气虚馁，所以感觉形寒毛耸。阳虚不温四肢，所以手足逆冷。但稍有劳动，又即阳气外浮而身热，口开气喘；阴津内耗而失润，则前板齿躁。本证实属机体不能适应气候炎热，因虚而致之病，热不甚高，虚象却很突出，与其它外感初起多见实证者迥异。

本证表里异气，虚实错杂，治应兼顾；如因见有表证，而贸然发汗，必更伤阳气而恶寒加重；如仅注意其寒邪而贸然温针，则更助暑邪，必使发热益剧；如果误认口开、齿躁为内有躁热而数加攻下，则更伤其阴，津液内竭，必致小便淋涩，较溺赤之症更甚。凡此诸症，皆属误治之变。

【原文】

太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤方：

知母六两石膏一斤（碎）甘草二两粳米六合人参三两

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

【词解】

太阳中热：是感受暑热而引起的太阳证。

【中心思想】

本条论述伤暑偏于热盛的证治。

《素问·刺志论》说：“气虚身热，得之伤暑”。脉细弱或芤大，而与身热并见，是夏月伤暑的基本特征。白虎加人参汤系针对暑热盛而无挟湿者设，由于热迫津伤，故必有烦渴引饮，津液耗泄（或汗出溱溱，或尿频量多）等症；至于恶寒，则是阳气随津液外泄，一时虚馁所致，《伤寒论》所述白虎加人参汤证，亦有“时时恶寒”或“背微恶寒”，与此同一病机，可以互证。以上，都是伤于暑热的辨证要点。

【释义】

“暍”是伤暑病，所谓“太阳中热”，是感受暑热而引起的太阳证。《素问·生气通天论》：“因于暑、汗、烦则喘喝”。故此病初起，由于暑热熏蒸，即见汗出，汗出多而腠理空疏，故其人恶寒。但须注意，伤暑的汗出恶寒，是汗出在先，因汗出而恶寒，与一般表证恶寒发热者不同，暑必发热，故其人身热，暑热伤津，故又见口渴。这些都是暑病的主症。至于心烦、溺赤、口舌干燥、倦怠少气、脉虚等症，亦为临床所常见，应与主症结合起来辨证。白虎加人参汤有清热祛暑，生津益气之功，是暑病的正治法。

【教学参考】

①尤怡《金匮要略心典》：“中热亦即中暑，暍即暑之气也。恶寒者，热气入则皮肤缓，腠理开，开则洒然寒，与伤寒恶寒者不同。发热汗出而渴，表里热炽，胃阴待涸，求救于水，故与白虎加人参以清热生阴，为中暑而无湿者之法也。”

②临床应用：本方治小儿夏季热，以热渴，尿多为主要特征，属阳明经热者，有良效。兼有少阴阴虚者，可加用六味地黄丸。

【原文】

太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。

一物瓜蒂汤方：

瓜蒂二十个

上剉，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。

【词解】

伤冷水：贪凉饮冷。

水行皮中：水溢肌肤。

【中心思想】

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本条论述伤暑挟湿的证治。

【释义】

伤暑则身热，挟湿则疼重，暑湿伤阳，故脉微弱。其因由于夏月贪凉饮冷，或汗出入水，水行皮中，阳气被遏所致。治宜一物瓜蒂汤去湿散水。瓜蒂，《本经》主大水，身面四肢浮肿。本条以身体疼重为主症，疼重由于湿胜，用瓜蒂以散皮肤水气，水气去则暑无所依，而病自解。《金鉴》主用香薷饮或大顺散发汗，可以取法。

【教学参考】

尤怡《金匮要略心典》：“暑之中人也，阴虚而多火者，暑即寓于火之中，为汗出而烦渴；阴虚多湿者，暑即伏于湿之内，为身热而疼重。故暑病恒以湿为病，而治湿即所以治暑。瓜蒂苦寒，能吐能下，去身面四肢水气，水去而暑无所依，将不治而自解矣。此治中暑兼湿者之法也。”

【本篇小结】

┌ 欲作刚痉── 葛根汤

┌痉病┤ 柔痉── 栝蒌桂枝汤

│└ 阳明痉病── 大承气汤

│┌ 寒湿袭表── 麻黄加术汤

│┌表实┤

│湿病┤└ 风湿袭表── 麻杏苡甘汤

治疗││┌ 风湿表虚──── 防己黄芪汤

│└表虚┤ 风湿胜表阳虚── 桂枝附子汤

││ 湿气偏胜表阳虚── 白术附子汤

│└ 风湿俱盛表里阳气俱虚── 甘草附子汤

│┌ 伤暑偏于热盛── 白虎加人参汤

└暍病┤

└ 伤暑挟湿── 一物瓜蒂汤

百合狐惑阴阳毒病证治第三

【原文】

论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四、五日而出，或病二十日或一月微见者，各随证治之。

【词解】

百脉一宗；指人体血脉分之可百，但其同归心肺所主则一。“宗”，“本”也，“聚”也之谓。

【释义】

百合病是一种心肺阴虚内热的疾病。由于心主血脉，肺主治节而朝百脉，故心肺正常，则气血调和而百脉皆得其养，如心肺阴虚成病，则百脉俱受其累，证候百出，故云“百脉一宗，悉致其病。”

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