病历书写规范试题及答案

病历书写基本规范测试题

姓名： 科室： 得分： 一、单选题：（每题2分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是（ ）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ ）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（ ）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（ ）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻

9、问诊正确的是（ ）

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ） A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）

A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师 12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成 A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 16、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程

A.3天 B.1天 C2天 .D.4天 17、患者住院时间较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到（ ）

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻 19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ ）后书写。

A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻 20、科间会诊一般应在（ ）小时内完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分钟 二、多选题：（每题2分）

1、过去病史包括下列哪几项（ ）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史

E,预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写（ ）

A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结 E.出院小结 3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ ）

A.胃大部切除 B. 胃癌手术 C. 食道癌手术 D. 患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ ）

A.一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人 E.医院内感染的病人 5、现病史内容包括（ ）

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业 6、住院志的书写形式包括（ ）

A.入院记录 B. 再次或多次入院记录 C. 24小时内入出院记录 D. 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）

A.名称 B.型号 C.使用数量 D. 厂家 E. 地址 8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ ）

A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间 9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ ）

A.住院病历号 B. 诊断 C. 输血指征 D. 输血前有关检查 E. 医师签名并填写日期 10、门诊病历包含（ ）

A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D. 检查报告单 E. 医学影像检查治疗

三、填空题：（每空1分）

1、病历书写应遵循的 、 、 、 、 、 原则。

2、病历记录中应另立专页的有 、 、 、 、 。 3、修改病历者用 色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用 色墨水笔签全名，并注明 及 。

4、病历书写同一页中，如果修改超过 处或累计超过 个字应重新书写。 5、手术安全核查记录需有 、 、 三方核对，并签字。 四、判断题：（每题2分）

1、医嘱内容前应空两格。 （ ） 2、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ） 3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ ） 4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 （ ）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务

人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ） 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主

任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告

知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ） 8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 （ ） 9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （ ）

10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（ ）

病历书写规范测试答案 一、单选：1.D 2.D 3.D 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17. A 18.B 19.. D 20.B 二、多选：1.ABDE 2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE 三、填空题1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范2入院记录 出院记录 转入（接受记录） 死亡记录 教授查房及大会诊记录 3. 红 红 职称 修改时间4 .3 10 5、手术医师 麻醉医师 巡回护士

判断题：1.×2. ×3.√4. ×5. ×6. ×7. √8. ×9. ×10√

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