糖尿病足个案查房(1)

更新时间：2023-05-13 06:35:01 阅读量：实用文档文档下载

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个案查房----糖尿病足的护理

目录病史介绍

病史回顾提出护理诊断

拟定护理计划

糖尿病足相关知识

实施护理措施

评价护理效果

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简要病史 1408床陆阿心,男性,76岁,未婚,患者因 “发现血糖升高八年,双足破溃半月”于 2014-01-06收入我科 ,神志清,精神尚可, 查体合作,左小腿至左足皮温高,双足十趾及足底可见不同程度皮肤破损,左足底见一 4*3cm 大小的破溃延伸至第五足趾,前四足趾可见皮肤发紫.右足前两趾有破溃,内见脓性分泌物.四肢肌力及肌张力正常，活动可.

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护理评估1408床性别：男性姓名：陆阿心年龄：76岁

诊断

2型糖尿病糖尿病足病糖尿病性周围神经病变肝硬化心房纤颤

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入院一般情况BMI22 kg/m2

腰围90CM

W:60kg

T:37℃

一般情况

H:165CM

P:84次 R:16次LOGO

BP147/71 mmhg

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体格检查神志清、双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反应灵敏，查体配合，皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及,颈静脉无怒张, 胸廓无畸形、两肺呼吸音粗两肺呼吸音粗，未及明显干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起。心尖搏动位臵正常，心率137次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜区未及明显病理性杂音。腹平软,脾脏高度增大,左锁骨中线平脐水平线, 双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动存在。左小腿至左足皮温高，双足十趾及足底可见不同程度皮肤破损，左足底见一4*3cm 大小的破溃延伸至第五足趾，前四足趾可见皮肤发紫。右足前两趾有破溃，内见脓性分泌物。四肢肌力及肌张力正常。

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患者足部清创前的照片换药方法: 碘伏消毒伤口去除水泡和死皮生理盐水冲洗渗液多填澡酸盐纱布包扎浅表伤口贴溃疡贴LOGOPage 7

患者足部清创后照片

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护理评估家族史个人史既往史既往有房颤史血吸虫疫水接触史、肝硬化、胃窦溃病史LOGO

无食物及药物过敏史

无特殊家族史记载

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生理状况及自理程度 1、食欲尚可，主食约四两 2、睡眠5-6小时/日 3、大便1次/日 4、小便白天5-6次,夜间1-2次 5、生活不能完全自理

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心理社会状况 1、精神状态:尚可 2、对疾病认识：缺乏 3、心理状态：焦虑 4、家庭社会关系：独居老人 5、经济能力:差

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本次入院现病史：患者因“发现血糖升高八年，双足破溃半月”入院。神志清,精神可, 食欲睡眠尚可，大小便正常， ADL评分40分、自理能力II级，防跌评分4分，糖尿病足分期II级、伤口有少量渗液，有异味，无疼痛感

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实验室检查血常规：中性粒C百分比91% ↑ PLT 46*10^9/L ↓ HGB128g/L(1-6) 电解质：NA132.5mmol/L ↓,CL 84.6mmol/L ↓ 肾功能：尿素9.4mmol/L ↑ 肌酐131ummol/L ↑, GLU 33.22mmol/L(1-6)空腹血糖8.2mmol/L餐后 9.6mmol/L(1-12) HAblc:14.2%(1-7) 肝功能：总蛋白59.3g/L ↓白蛋白37g/L总胆红素 31.3umol/L ↑ ,直接胆红素25.7umol/L ↑, r-谷氨酰转肽酶122u/L ↑(1-7) 尿常规：蛋白+,葡萄糖++++,心肌酶谱正常；LOGOPage 13

辅助检查心电图示：房颤伴快速心室率、T波异常、左室肥大(1-6) 胸部CT示：两肺见少许条索影、纵膈内见多个小淋巴结影、心影增大、冠状动脉钙化甲状腺左叶见低密度结节影 (1-7) 足部正侧位:左足跟骨下缘骨刺形成(1-7) B超：慢性血吸虫性肝硬化改变、胆囊结石胆囊炎、脾脏中重度肿大(1-7)

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治疗措施

抗炎改善循环营养神经

胰岛素降血糖

清创换药

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