康复环境和功能安全检查表

加拿大环境和功能安全检查表

康复环境和功能安全检查表（SAFER HOME v.3-⊙2006）

姓名： 住房的类型： 公寓

独立的房子 其他 检查日期：

没有发现问题：经过观察、面谈和（或）实际环境活动检查，在检查时没有发现安全问题，包括不适用的项目。

轻度问题：检查时发现的是隐患，将来有发展成问题的趋势（1%～33%的机会有不良后果）。

中度问题：一个要引起注意的安全问题，但不是立即就会对患者和（或）所处的环境造成危险（34%～66%的机会有不良的后果）。

重度问题：要立即引去注意的安全问题，或对患者、其他人或他们所处的环境会

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18 炉子/取暖器/壁炉 19 鼠虫患/不卫生的 情况 20 光线/夜间照明 21 宠物 22 小块地毯/室内地 面 23 烟/一氧化碳感应 器 24 吸烟/点蜡烛/火烧 的痕迹 25 危险物品的存放 26 悬垂的电线/绳 总计 厨房 27 开水壶 手动/电动/ 自动 28 烤面包炉/小用具 29 微波炉 30 煤气炉/电炉 31 橱柜 可及型/安 全性 32 刀具/剪刀的存放/ 使用 33 食物供给/储存 34 垃圾存放/处置 总计 家务 35 准备热饮 36 做饭 37 端茶水/饭菜 38 整理床铺 39 清洁 40 洗衣/烫衣 41 室内/室外的维护 42 购物 43 钱财的管理 总计 饮食 44 进食/吞咽 45 营养 总计

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自我照顾 46 穿衣/脱衣 47 选择适当的衣服 48 选择适当的鞋袜 49 头发护理 50 指甲护理 51 口腔卫生 52 剃须 53 女性卫生 总计 浴室与厕所 54 泡澡/淋浴的方法 55 泡澡/淋浴的转移 56 座椅设施 57 泡澡/淋浴的扶手 58 防滑的辅助用具 59 大/小便的控制 60 如厕的方法 61 厕所的转移 62 加高的坐厕 63 厕所的扶手/安全 栏 64 锁门/开门 总计 服药、成瘾和滥用 65 处方药/非处方药 66 成瘾的行为 67 顾客/自我/他人滥 用 总计 休闲 68 爱好 安全/工具/方 法 总计 交流和作息 69 电话使用/紧急电 话号码 70 能够知道时间 71 能安排作息时间 总计 游走徘徊

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总结：

作业治疗是的签名和职业 日期（年/月/日）

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