云南省全民参保登记表(定稿)001

云南省全民参保登记表市(州) 姓名 公民身份证号码 1、户籍状态： 户口所在地： 常住所在地： (省/自治区/直辖市) (市/州) (县/市/区) (市/州) 镇(乡/街道) (县/市/区) 镇(乡/街道) (街/路/巷/门牌号) 县(市/区) 镇(乡/街道) 联系电话 村(社区) 性别

(省/自治区/直辖市) (村/居/社区)

2、就业状态: ①已有单位就业： □在职 工作单位全名称： ②无单位： □学龄前 □在校学生 □未就业 □灵活就业 □离退休或已领取养老待遇 □其他 □退休 1

3、现参保情况: ①养老保险: □城镇职工基本养老保险 □被征地农民养老保障 ②医疗保险: □城镇职工基本医疗保险 □公费医疗 ③ □失业保险 ④ □工伤保险 ⑤ □生育保险 4、未参保原因:□出国(境)定居、留学 □单位未予参保 □参军 □中断 □服刑 □空挂户 □其他 5、异地参保: □省内异地参保 □省外异地参保 □城乡居民基本养老保险 □其他养老保障 □城乡居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □机关事业养老保险

□农民工其他形式医疗保险 □其他医疗保障

本人声明: 我已知悉本表告知事项,并据实填写本人相关事项。 本人/监护人/指定代理人签名: 年备注:1、登记对象为无独立民事行为能力人时,本表由其监护人签字确认; 2、由登记对象指定代理人对本表签字确认的,需由登记对象本人或其所在社区、村出具书面委托书或证明; 3、登记对象对本表打印信息有疑义的,请及时到本人户籍所在地的乡镇(街道)社区社会保障所办理相关信息核实及维护事 宜; 4、本次登记后,若登记对象相关信息发生变化,请到本人户籍所在地的乡镇(街道)社区社会保障所办理数据维护相关事宜。

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日

经办人签名：

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云南省全民参保登记表

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