宁夏回族自治区区外进宁工程监理企业备案登记申请表11

宁夏回族自治区区外进宁工程监理企业

备案登记申请表

企 业 名 称：

分公司名称： （公章）

填 报 日 期：

宁夏回族自治区住房和城乡建设厅制

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年 月 日

区外进宁工程监理企业诚信承诺书

本人 身份证号码 是 （企业名称）的法人代表。 本人以企业法人代表的身份郑重承诺： 本人以企业法定代表人的身份郑重承诺：我们所提供的一切材料都是真实、有效、合法的。本企业在宁夏回族自治区开展建筑市场活动中，严格履行国家和地方有关法律、法规、规章和规范性文件规定，自觉接受建设行政主管部门的监管，严格遵守有关法律法规的要求，依法诚信经营、规范管理，不超越资质范围承接任务，不扰乱招投标秩序，不接受挂靠，不违法分包，自觉维护宁夏回族自治区建筑市场的良好秩序。 如有弄虚作假及其它违法违规行为，本企业愿意承担相应责任。 特此承诺！ 企业法定代表人（签名）： 企 业 公 章： 年 月 日

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企业名称

一、工程监理企业基本情况

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企业注册地址 营业执照注册号 注册资本金 年 龄 职 称 组织机构代码证号码 姓 名 法定代表人 身份证号码 姓名 单位负责人 通讯地址 联系电话 身份证号码 年 龄 手机号码 职 称 手机号码 邮政编码 传真电话 企 业 资 质 情 况 资质及等级情况 证书编号 发证机关 主项： 增项： 发证日期 有效期

二、区外进宁工程监理企业基本情况

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进宁分公司名称 进宁分公司备案登记详细地址 工商营业 执照号 注册地址 通信地址 办公电话 邮政编码 进宁分公司负责人 姓名 年龄 职称 学历 身份证号码 移动电话 亲笔签名 相 片 税务登记证号码 办公场所面积 办公场所产权形式 传真电话 开户行名称 进宁分公司技术负责人 姓名 年龄 职称 学历 身份证号码 移动电话 亲笔签名 相 片 共 人，其中管理人员 人，国家注册监理工程师 人。国家注册造价工程师 人，安全管理人员 人，其他在宁监理及执业人员 监理人员 人。 5

三、区外进宁工程监理企业人员名单 序号

注： 学历包含中专、大专、本科、硕士等；所学专业是指学历证书上的专业；职称包含助工、工程师、高工、教高；证书类型包含：注册监理工程师、造价工程师、监理工程师、监理员等；全国注册类证书填写注册号，监理工程师和监理员填写证书编号。有效期的填写格式，如2011.12.31。

姓名 年龄 身份证号码 学历 所学专业 职称 证书类型 证书编号 /注册号 1 注册专业 2 证书有效期 6

四、区外进宁工程监理企业主要工程试验检测设备

序号 设备名称 规格型号

主要参数性能 台数 检定/校准情况 7

五、区外进宁工程监理企业在宁使用的印章

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企业公章： 分支机构印章： 企业合同专用章（印鉴）： 企业在宁负责人章（印鉴）： 企业在宁使用其他印章：

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区外进宁工程监理企业注册监理工程师印鉴：

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六、审批意见

企业法定代表人：（签章） （公章） 年 月 日 （公章） 负责人签字： 年 月 日 企业申请意见 自治区住房和城乡 建设厅核验意见 自治区住房和城乡建 设厅行政审批办公室 意见 负责人签字： （公章） 年 月 日

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企业须提供的材料审核情况

序号 1 2 3 材料内容 企业资质证书（副本） 法人营业执照副本（副本） 法定代表人授权委托书(原件) 企业所在地省级建设行政主管部门出具的4 介绍信 (原件) 企业所在地省级建设行政主管部门出具的5 该企业近三年未发生质量安全事故和市场 违规行为的信誉证明(原件) 区外进宁工程监理企业负责人、技术负责人的任职文件、注册监理工程师注册证书及其6 他监理人员岗位证书及企业所在地社保部 门出具并加盖印章的企业参保人员花名册(原件) 核验情况 7 在宁办公场所 备注：提供资料：1、监理企业的法人营业执照、资质证书副本；2、法人代表授权委托书、技术人员相关证书（注册证、身份证、职称证、学历证等证件），工程相应组成人员与本单位签订并经过劳动保障部门鉴定的劳动合同、社保清单；3、本表一式三份并提供电子版一份，以上所有资料

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均需提供原件及复印件，复印件留档。

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