创伤病人的镇痛治疗

创伤病人的镇痛治疗

㈠战创伤病人镇痛的危害

尽管认为在某些情况下创伤导致的急性疼痛具有保护作用，但持久的剧烈疼痛对机体明显有害。严重的创伤疼痛不仅没有保护功能，还会导致异常的生理学反应，甚至产生精神上的损害，引起并发症。严重创伤及术后的剧烈疼痛可引起肺部并发症，如低氧血症，肺膨胀不全、肺感染及肺炎。而且，强烈的皮肤-内脏和内脏-内脏反射，可发生肠麻痹、肠梗阻、尿量减少，降低肌肉的新陈代谢，增加血栓形成的危险。神经内分泌反应显著增加交感神经紧张性及引起分解代谢增加的激素，特别是儿茶酚胺，可使体克的恶性循环开始并继续。强烈的损害性刺激传入，导致持久的大血管过度收缩，以内脏血管床最为显著，并由此导致肠的局部缺血，低灌注缺氧性组织损害，胃肠站膜屏障作用消失，释放大量对心肌有毒的物质，加重全身循环功能的损害，并有可能导致多脏器的功能不全或衰竭。镇痛治疗可打断疼痛导致病理生理改变的恶性循环，减少或完全消除并发症的发生。

㈡战创伤病人疼痛评估

疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。常用评分方法有：

1. 语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。

2. 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法（图14-1）。

不痛 疼痛难忍

0 100

图14-1. 视觉模拟评分法（VAS）

3. 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) NRS是一个从0～10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛（图14-2）。

其在评价老年

病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 图14-2. 数字疼痛评分尺

4. 面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS） 由六种面部表情及0～10分（或0～5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图14-3）。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。

不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍

图14-3. 面部表情评分法

疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。

㈢战创伤病人镇痛的常用药物

镇痛药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局麻药。

1. 阿片类镇痛药 ①理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉；②临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ受体激动药，创伤病人镇痛常用阿片类药物包括吗啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等，均具有强效镇痛效应；③阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对严重创伤病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。

2. 非阿片类中枢性镇痛药 ①近年来合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药；②曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6000

，

对k和δ受体的亲和力则仅为对μ受体的1/25。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10；③治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，主要用于轻度和中度的急性疼痛治疗。

3. 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) ①NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果。代表药物如氟比洛芬酯、氯诺昔康等；②NSAIDs可用于治疗轻度至中度疼痛，与阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适；③NSAIDs主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人,更易引发肾功能损害。

4. 局麻药物 ①局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因；②布比卡因的镇痛时间比利多卡因长2-3倍，比丁卡因长25%。但其高浓度会导致肌肉无力、麻痹、从而延迟运动恢复。降低布比卡因的浓度可大大降低这些并发症；③罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因高，小剂量时，对痛觉神经纤维具有选择性，对痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维；④局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛，不但降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果也得到增强，同时镇痛时间延长。但应注意吗啡和芬太尼在脑脊液中的长时间停留可能导致延迟性呼吸抑制。除此之外，临床上还应关注硬膜外镇痛带来的恶心、呕吐、皮肤瘙痒、血压下降及可能发生的神经并发症。合理选择药物、适时调整剂量及加强监测，是降低并发症的保证.。

㈣战创伤病人的常用镇痛技术

1．口服法 适用于创伤局限、意识清楚的手术后或暂时不需实施手术治疗的病人。

2．静脉注射法

(1)持续滴注法：将镇痛药物溶于适当容量的输液，持续滴注。用药期间，需密切注意药物对病人呼吸、循环系统的影响，防止药物过量引起的不良反应。

(2)微量泵输注法：选择合适剂量与浓度配制药物，总容量一般为50ml，维持注射6～12h为宜，每日更换2～4次注射器。给药期间，同样需要严密监测病人生命体征的变化。

(3)镇痛泵注射法：分为机械泵或电子泵。

3．持续皮下注药法 采用27G翼状留置针于腹壁穿刺至皮下并妥善固定，与自动注射泵连接。本方法具有血中药物浓度水平稳定，总用量减少，不受肝脏代谢的影响以及静脉通道的限制，不易引起全身感染，穿刺或拔针操作方便等优点，尤其适用于不能口服或在家庭治疗的病人。

4．舌下及黏膜给药 对口含片或容易吸收的药物较为适用。如硫酸吗啡缓释片(美施康

定)10～30mg，含服，3～4h可重复用药。

5．直肠给药 对不宜口服的病人，可先选用直肠给药法，其疗效与口服时相似。

6．神经阻滞 神经阻滞是通过化学或物理的方法在神经末梢或神经干附近及其周围形成作用并阻断其信号的传导功能的技术，是疼痛治疗的最主要治疗方法之一。

(1)适应证：神经阻滞疗法适用于具有确切神经支配的疼痛区域或疼痛直接与所支配神经相关的疼痛治疗，例如四肢、胸背部等处伤口的镇痛。

(2)禁忌证：对于不能配合穿刺体位，疼痛范围广泛或具有出血倾向或凝血功能异常的创伤病人。

7．硬膜外阻滞法 适用于治疗腹部或下肢创伤疼痛的缓解，多采用较低浓度的局部麻醉药分次或持续注射的方法。

8. 病人自控镇痛 (PCA) 技术 PCA是指通过病人对疼痛的体验自行决定注射预定小剂量药物进行镇痛的方法。采用这种方法，病人可以根据疼痛程度，自己间断少量给药，从而可以避免血药浓度与止痛程度的波动，以较少的总药量维持最佳的镇痛效果。

(1) PCA装置：①根据注药途径分为静脉用泵、硬膜外泵；②根据驱动方式分为电动泵、手动泵等；③根据注药方式分为单次注射泵、持续注射泵，或单次+背景联合注射泵等。

(2) PCA的设置：：指在于迅速达到镇痛所需的血药浓度(也称为最小有效镇痛浓度)，使病人达到无痛状态而先行注入的药量。开始PCA治疗前是否给予负荷量，主要取决于病人当时的疼痛情况。不同药物或不同病人之间所需的最小有效血药浓度不尽相同，因此，应根据不同病人的镇痛效果确定负荷量的大小。通常将预计的负荷剂量分为2～3次，每间隔5～10min给药1次；②单次给药剂量(Bolus)：PCA装置系由病人自行控制给药，其基本原理是采用小剂量、多次给药，目的在于维持一定的血药浓度，达到既缓解或消除疼痛，又避免药物作用的波动并减少其不良反应的效果。由于病人之间存在明显的个体性差异，因此应根据病人的情况对单次给药剂量进行调整和设定。过大或过小均有可能导致并发症或镇痛效果不佳。PCA治疗开始时可以病人体重为参考值，随后酌情加减；③锁定时间(Lockout time)：指两次给药之间PCA装置对病人再次给药指令不反应的时间。几乎所有PCA泵均有这一安全措施。设置该保护措施的目的在于防止病人在前一次给药尚未发挥作用或作用高峰时再次给药，从而有效避免病人无意或有意的造成药物过量的危险。锁定时间与采用的给药途径、药物种类、有无背景输注等因素有关，应根据这些条件合理设定；④最大用药量(Maximal dose)：最大用药量限制是PCA装置的另一项安全保护设置；⑤背景输注量(Basal infusion或Back-ground infusion)：多数弹簧泵、囊性泵或电动泵均具有此

项功能。通常可分为两种形式：a. 连续给药法；b. 连续给药+单次间断PCA。

9. 平衡镇痛法 近年来采用的平衡镇痛法是根据手术部位及大小，选择作用部位及机制各不相同的药物和不同方法联合的镇痛方式，不仅可以使镇痛效果更为确切、更为完善，而且可以减少各种药物的剂量，也减少其副反应。

㈤战创伤病人镇痛的基本原则

1. 正确判断病情 严重的创伤多为复合伤，处理较困难，这类患者往往伴有休克和呼吸功能障碍，必须早期重视循环和呼吸的复苏，在病情稳定和诊断明确的前提下，才可开始镇痛治疗。腹部闭合性损伤患者，疼痛往往是帮助诊断和观察病情进展与否的主要征象，过早给予镇痛治疗有时可延误诊断或造成误诊。

2. 合理选择镇痛方法 严重胸部损伤或颅脑损伤患者，病情发展迅速，可因缺氧、窒息而死亡。镇痛治疗时应慎用或禁用强效麻醉性镇痛药，以免造成中枢性呼吸抑制和昏迷。垂危和昏迷患者禁用镇静、镇痛药。失血较多的四肢性损伤患者，在进行镇痛治疗的同时还应注意血容量的补充，并尽可能采用对心血管系统影响较轻的方法和药物，如局部神经阻滞、伤口局部麻醉药浸润、口服二氢埃托啡等。

根据创伤的部位、疼痛的程度、患者的全身状态、对镇痛药的反应以及不同镇痛药的药理学特点选用镇痛药。镇痛药的使用宜从小剂量开始，根据患者的反应逐渐增加。给药途径宜先采用口服和肌内注射，效果不好可改用静脉注射，也可应用“病人自控镇痛（PCA）”技术。剧烈疼痛患者，宜联用几种药物实施平衡镇痛法，如口服非甾类抗炎药和神经安定药，静脉注射小剂量的阿片类药物，必要时再加用局部神经阻滞，不仅能收到良好的镇痛效果，而且还能减少药物用量和副作用的发生率。

3. 加强病因治疗 在镇痛治疗的同时，需尽快祛除致痛的病因，才能收到良好的镇痛效果。如骨折患者，在应用镇痛药或局部神经阻滞后，应尽快进行骨折固定和伤口清创，避免反复大量应用强效镇痛药。

4. 注意镇痛药物的副作用 创伤患者往往需要较长时间应用镇痛药，应该考虑多次应用麻醉性镇痛药的毒性、耐药性和成瘾性，以及同一种药物多次应用可能产生变态反应的危险性。在创伤后2～3d内，由于患者疼痛剧烈，可采用强效麻醉性镇痛药，如吗啡、哌替啶等。然后根据患者病情的发展和疼痛的程度，宜早改用其他成瘾性较小或无成瘾性的药物，如吲哚美辛、二氢埃托啡、喷他佐辛和曲马朵等。

用药前、后需要密切观察患者的神志、精神状态、血压、心率和呼吸（频率、幅度和方式），以及患者主观阐述镇痛的效果，严格观察用药后不良反应，如恶心、呕吐、烦躁不安、出汗、心悸、头晕、头痛、嗜睡、欣快感和呼吸抑制的出现时间，并及时进行处理。

患者多为非空腹，如何防止呕吐误吸是极其重要的问题。疼痛、恐惧、休克和药物的应用均可使胃排空时间延长。另外，麻醉性镇痛药亦具有致呕吐作用，并抑制消化道的活动。因此宜将麻醉性镇痛药与镇吐药如氟哌利多、异丙嗪、甲氧氯普胺等联用。用药中患者最好能保持意识清醒或处于浅睡眠状态，并应备有吸引装置。应用麻醉性镇痛药时，必备氧气、气管插管用具，简易人工呼吸器和面罩等。同时要有拮抗药纳洛酮。

创伤患者疼痛治疗的原则是既要达到满意的镇痛效果，又要最大限度地维持正常的生理功能，以确保患者的生命安全。可根据患者的危重情况、创伤部位、疼痛程度、设备条件、麻醉人员的经验等选择适当的镇痛药物和镇痛方法。

㈥各部位创伤镇痛治疗的特点

1. 头颅、颌面部创伤镇痛治疗特点 颅脑损伤病情危重并且变化多端。在闭合性颅脑损伤明确诊断前，避免使用强效镇痛药和镇静剂。 颌面部创伤明确不复合颅脑损伤，可使用神经阻滞、麻醉性镇痛药如度冷丁和非那根合剂、度冷丁和氟哌啶合剂2～4ml。怀疑有气道阻塞等呼吸系统功能障碍则改用安定、强痛定或者曲马多。 能够配合口服药物，可以使用及通安、泰勒宁等药物。

2. 胸部创伤镇痛治疗特点 无肺损伤的创伤性疼痛，可以使用局部神经阻滞，加用口服非麻醉性镇痛药物。如果疼痛剧烈，可静注吗啡2.5～5mg。循环稳定亦可考虑PCEA，药物配置略。伴有肺损伤无明显呼吸功能障碍患者同样可以采用上述镇痛措施。 伴有广泛的肺损伤，则应注意保持呼吸道通畅，适当镇痛，吸入湿化氧气，吸痰等。严重呼吸困难者则尽早行气管切开，呼吸机辅助呼吸，可应用麻醉性镇痛药物。

3. 腹部创伤镇痛治疗特点 腹部创伤疼痛是判断脏器损伤部位、程度和病情发展的重要指标。在明确诊断前禁用麻醉性镇痛药物，以免掩盖症状和体征造成误诊，耽搁病情。确诊需要手术前可以使用吗啡、芬氟合剂等进行镇痛处理。无恶心、呕吐等胃肠道症状的单纯腹部软组织挫伤，服效用非甾体药物果较佳。病情严重者可以局部神经阻滞，或者加用麻醉性镇痛药物。

4. 脊柱、四肢创伤疼痛治疗特点 脊柱损伤一般疼痛较轻，口服非甾体镇痛药物，或者局麻药物区域阻滞即可。如果伴有高位截瘫，则不用麻醉性镇痛药物或者对心血管有影响的药物。四肢、关节创伤后导致的剧烈疼痛和精神紧张、失血是造成严重性休克的主要原因。

这种情况下，要尽早、有效的进行镇痛处理。 创伤范围较小的，口服非甾体药物或者曲马多等即可。并根据患者精神状态，适当使用安定、异丙嗪等镇静剂。进行创伤部位的神经阻滞，能够有效减轻后遗疼痛的发生，有条件者建议执行。

严重骨折、关节脱位，深部组织损伤伴有剧烈疼痛的，如果没有颅脑损伤、胸腹联合伤，可以给与吗啡5～10mg或者其他强效麻醉性镇痛药。如果一般情况较差，则考虑进行周围神经阻滞或者神经丛阻滞。

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