手术科室行为质量考核补充规定

手术科室行为质量考核补充规定

各手术相关科室：

为进一步落实手术室管理各项制度，确保各项手术安全、有序、高效地进行，根据《江苏省手术室建设管理规范与操作常规》相关要求，结合我院实际，制定本规定： 一、《手术通知单》的书写

《手术通知单》的书写必须字迹端正，清晰易辨，项目填写齐全。参加手术人员以手术通知单为准。观摩手术的人员必须同时填写在《手术通知单》中，并注明“观摩”字样，否则一律不准进入手术室。观摩人员原则上不超过二人，超过二人需经院医教科批准同意后方可进入。 二、《手术通知单》的送达

择期《手术通知单》，必须于术前1日上午11时30分前送达手术室，对11时30分之后送达的次日择期手术，手术室有权安排接台或延期手术。急诊手术《手术通知单》可随时送达。周六、日不安排择期手术，如确有特殊情况的择期手术经手术室护士长同意后方可安排。 三、手术审批

（一）、常规手术审批：

1、一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。

2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。

3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。

（二）、特殊手术审批：

1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术：

（1）、被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；

（2）、各种原因导致毁容或致残的； （3）、涉及法律风险，可能引起司法纠纷的； （4）、同一病人24小时内需再次手术的； （5）、高风险手术；

（6）、邀请外院医师参加手术者的； （7）、人体器官移植手术；

（8）、虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术； （9）、重大的新手术以及临床试验、研究性手术； （10）、卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。 （11）、四级手术。

（12）、患者年龄为75岁以上的手术。

2、特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。

3、第（4）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。

4、第（8）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批并报卫生行政部门备案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。 5、第（9）种情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（三）、在《医师执业证书》注册地点外开展手术的，需按《执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》和《镇江市医师多点执业管理暂行办法》有关规定和要求执行。外籍医师来华执业按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定执行。

（四）、在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

四、各手术相关科室应服从手术室对手术间、手术台次的安排，无正当理由不得要求更换手术间及手术台次，如遇各科室都有手术且较多时，只能外科、妇产科、骨科各先安排一台，各科手术接台先后顺序由各科主任决定。如因术前准备工作不充分或不听从手术室安排而影响手术室正常工作秩序的，扣除责任人当月奖金100元，对将非急诊手术按急诊手术处理者，按违反医疗管理制度给予责任人扣月奖100元。 五、各手术人员必须进一步强化时间观，严格掌握手术开始时间，参加第一台手术的人员必须在9：00前到达手术室，避免造成人员和手术室闲置，努力提高手术室资源利用率。参加手术人员未及时到达手术室进

行手术的，每发生一次，作为医疗安全隐患扣减手术科室100元。确有特殊情况的需及时向手术室进行通知，说明理由。

六、准备进行择期手术的病人，手术医生必须在手术室接病人前做好手术切口标记，否则手术室有权拒接。原则上《手术通知单》开出后术前不予迁床，必须迁床的，需及时通知手术室，并作必要说明，避免差错发生。

七、手术病人的责任护士，需严把查对关，对术前准备带入手术室的物品要提前准备并将物品置于指定位置。

八、为避免发生医患纠纷，充分尊重患者的知情权，除特殊情况确因病情需要外，严禁手术者在术中要求患者家属购置自费物品。

九、手术医生不得将贵重物品带入手术室，不将私人物品带进手术间，主动换鞋入柜。医护人员一律不得带手机进入手术间，确因手术需要者须置于震动状态，手机交巡回护士保管，违者扣100元。

十、术毕，手术者应自觉配合手术室工作人员将衣帽放在指定地点，严禁将手术衣、拖鞋等物品带出手术室，严禁穿洗手衣裤、拖鞋去病房，一经发现，扣人民币100元/次。

手术相关科室作为医院的高危重点科室，直接关系到患者生命安全与治疗效果，需时刻警钟长鸣，加强责任心教育、强化安全意识、发扬吃苦耐劳精神。各科室之间应本着相互谅解、团结协作的精神，从医院发展大局出发，努力提高手术质量与效率，全面促进手术相关科室健康稳定的发展。 对手术室的要求：

一、 手术室接到《手术通知单》后，应根据医疗原则统筹安排手术间

和台次，对急诊手术应随时安排，保证绿色通道通畅。

二、 麻醉医师应及时进行术前访视，完成麻醉前谈话和签字手续，并

及时将会诊意见向床位医师反馈，以确保手术正常进行。 三、 手术室工作人员必须及时将病人及相关物品接至指定手术间，并

对病人妥善监护，避免发生意外事故。麻醉师必须及时将第一台手术病人的麻醉上好。第一台手术病人必须于8：30前带进手术室，不及时扣手术室100元。

四、 手术室应建立急诊抢救绿色通道预案，完善相关台帐。 五、 严格执行查对制度与手术病人腕带制度，杜绝差错事故发生。 六、 严格控制手术病人在手术室的医疗费用，对高值耗材与高档麻醉

药品要严格把关。

七、 麻醉师应严格执行岗位责任制，加强对麻醉病人的监护与管理，

麻醉护士严格按照医师医嘱执行，不得代替麻醉师监管麻醉，不允许发生麻醉病人脱离监护的情况。

八、 对麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）或虽清醒但肌张力恢复不满意

及病情不稳定者不得送出手术室。

九、 手术室应加强无菌操作管理，对手术室的消毒，层流室的维护要

认真负责。对进入手术室人员的行为规范承担考核职能，对上台医护人员建立行为规范考核台帐，对无菌概念不强、洗手、穿衣及消毒不规范的人员应严肃指正，并记录考核台帐，并按相关规定处理。

十、 医务科、护理部及疾控科将不定时的抽查手术室的管理工作，以

保证手术室安全可靠运行

医务科 2012-1-10

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