各病 种职业康复规范

各病种职业康复规范

第一章 脊髓损伤康复规范

第一节 一般概况

一. 脊髓损伤概念

各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓横贯性损害，造成损伤平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。功能丧失，感觉和运动不能，反射消失，大小便功能及性能力丧失，甚而无法继续求学，工作和娱乐，严重影响生理、心理、社会和职能。 二. 脊髓损伤的类别

脊髓损伤的后果与损害程度及受伤部位有关，如脊髓损伤部位在第一胸椎以上，会造成四肢麻痹，也叫四肢瘫，而损伤在第一胸椎以下呈下半身麻痹也叫截瘫，四肢瘫根据其受伤程度又分为完全性四肢瘫与不完全性四肢瘫，截瘫也分为完全性截瘫和不完全性截瘫。

三. 脊髓损伤分级（ASIA标准） A级（完全性损伤）：S4-5无感觉和运动功能。 B级（不完全性损伤）：损伤平面以下保留感觉功能，包括S4-5的感觉，但无运动功能。 C级（不完全性损伤）：操作平面以下保留运动功能，但至少一半以上关键肌的肌力<3级。

D级（不完全性损伤）：损伤平面以下保留运动功能，其水平以下至少一半以上的关键肌肌力≥3级。 E级（正常）：运动感觉功能正常。 四、脊柱脊髓损伤的诊断格式

1、脊柱损伤诊断：包括易部位、类型、脊柱稳定性。

2、脊髓损伤诊断：ASIA分类诊断，包括脊髓损伤水平，程序，运动指数，感觉指数和FIM评分等。

3、复合损伤诊断，包括头部，四肢及内容的损伤。

4、并发症的诊断，包括压疮，必尿系统感染等一系列脊髓损伤并发症。 5、其他疾病诊断，包括患者伤前已有或伤后发现的其他疾病。

五.脊髓损伤运动水平评分（92'ASIA标准） 右侧评分 关键肌肉 左侧的评分 5 C5 肱二头肌 5 5 C6 侧伸腔机 5 5 C7 肱三头肌 5 5 C8 中指末节屈肌 5 5 T1小指外展肌 5 5 L2髂腰肌 5 5 L3股四头肌 5 5 L4胫前肌 5 5 L5拇长伸肌 5 5 S1腓肠肌 5 本格式肌力评分方法采用MMT肌力评分法，肌力分0～5级。脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级以上）的最低脊髓神经节段。运动水平可左、右不同。

六、运动不平与感觉水平的确定 运动关键肌 C2 C3 C4（隔肌） C5屈肘肌（肱二头肌和肱桡肌） C6伸腕肌（腕桂侧伸肌长及短头） C7伸肘肌（肱三头肌） C8中指末节节指屈肌（指深屈肌） 感觉关键点 枕骨粗隆 锁骨上窝 肩锁关节部 肘窝桡侧 拇指 中指 小指 T1 小指外展肌 肘窝尺侧 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 腋窝顶部 第三肋间(锁骨中线) 第四肋间(锁骨中线) 第五肋间(锁骨中线) 剑突水平 第七肋间(锁骨中线) 第八肋间(锁骨中线) 第九肋间(锁骨中线) 脐水平 T10 -T12间(锁骨中线) 腹股沟韧带中点 大腿前方T12L2 距离的一半 _ L2 屈髋肌 L3伸膝肌 L4踝背伸肌 大腿前方中点 股骨内髁 内踝 L5拇长伸肌 足背第三跖趾关节 S1腓肠肌 S2 S3 S4-5 足跟外侧 腘窝中点 坐骨结节 肛周区域 七、脊髓损伤康复基本目标：（完全性脊髓损伤） 脊髓损伤水平 基本康复目标 需要支具轮持种类 C5 桌上动作自立、其他依靠帮助 电动轮椅、平地可用手动轮椅 C6 ADL部分自立、需中等量帮助 手动电动轮椅、可用多种自助具 C7 ADL基本自立、移乘轮椅活动 手动轮椅、残疫人专用汽车 C8-T4 ADL自立、轮椅活动支具站立 同上，骨盆长支具、双拐 T5-T8 同上，可应用支具治疗性步行 同上 T9-T12 同上，长下肢支具治疗性步行 轮椅，长下肢支具，双拐 L1 同上，家庭内支具功能性步行 同上 L2 同上，社区内支具功能性步行 同上 L3 同上，肘拐社区内支具功能性步行 短下肢支具，洛夫斯特德拐 L4 同上，可驾驶汽车，可不需轮椅 同上 L5-S1 无拐足托功能步行及驾驶汽车 足托或短下肢支具 八. 完全性脊髓损伤患者的ADL功能预测： 四肢瘫 ADL活动

C4 C5 C6 C7 C8 1、进食 + + （1）独立进行 + + （2）利用自助具能进行 2、穿衣 + + （1）独立进行 + + （2）利用自助具和专门 修改过的衣服能进行 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 3、简单的个人卫生 （1）独立进行 （2）小部分需要帮助 （3）大部分需要帮助 （4）完全需要他人帮助 4、阅读 （1）能独立翻书页 （2）用自助具翻书 5、用手写字 （1）独立进行 （2）独立进行但速度和准 确性均差 （3）用自助具进行，但速 度和准确性均差 6、咳嗽 （1）独立进行功能性咳嗽 （2）用自己的手帮助咳嗽 7、独立给自己关节作ROM 8、丝皮肤减压 （1）能作撑起身体减压 （2）前倾减压 （3）利用电动的科靠脊轮椅减压 9、床上转移 （1）独立进行 （2）用头上方悬吊架能独立进行 10、向厕所转移 11、向浴盆转移 （1）移动到架在浴盆上方的凳子 （2）进入浴盆底部 12、从轮椅移动到地板 13、驱动轮椅 （1）用标准的手轮圈 （2）用表面有加大摩擦力材料的手轮圈 （3）用有突出手柄的手轮圈 （4）气控、手控电动轮椅 （5）颏控、舌控、颊控电动轮椅 14、站立产步行 （1）治疗性站立和步行 （2）家中功能性步行 （3）社区功能性步行 15、文件活动 （1）几手所有的轮椅上的文件活动 （2）选择性的适合于残留功能的轮椅活动 T1-4 + + + + + + + + + + + + T5-8 + + + + + + + + + + + + + 截 瘫 T9-12 L1-2 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ADL活动 L3-5 + + + + + + + + + + + + + + + 1、进食 （1）独立进行 （2）利用自助具能进行 2、穿衣 （1）独立进行 （2）利用自助具和专门修改过的衣服能进行 3、简单的个人卫生 （1）独立进行 （2）小部分需要帮助 （3）大部分需要帮助 （4）完全需要他人帮助 4、阅读 （1）能独立翻书页 （2）用自助具翻书 5、用手写字 （1）独立进行 （2）独立进行但速度和准确性均差 （3）用自助具进行，但速度和准确性均差 6、咳嗽 （1）独立进行功能性咳嗽 （2）用自己的手帮助咳嗽 7、独立给自己关节作ROM 8、给皮肤减压 （1）能作撑起身体减压 （2）前倾减压 （3）利用电动的科靠脊轮椅减压 9、床上转移 （1）独立进行 （2）用头上方悬吊架能独立进行 10、向厕所转移 11、向浴盆转移 （1）移动到架在浴盆上方的凳子 （2）进入浴盆底部 12、从轮椅移动到地板 13、驱动轮椅 （1）用标准的手轮圈 （2）用表面有加大摩擦力材料的手轮圈 （3）用有突出手柄的手轮圈

+ + + + + + + + + + + + + + + （4）气控、手控电动轮椅 14、站立步行 （1）治疗性站立和步行 （2）家中功能性步行 （3）社区功能性步行 15、文件活动 （1）几手所有的轮椅上的文件活动 （2）选择性的适合于残留功能的轮椅活动

九. 脊髓损伤的康复计划

康复计划的制定一般分急性期与慢性期，急性期的一般原则是： 1、抢救患者的生命为主。

2、避免不必要的搬动，以免对脊椎造成进一步的伤害。 3、预防合并症。

4、协助患者如何接受身体残障和重新学习站立。

5、配合骨科，外科治疗，着手拟定适当的康复计划。 慢性期的一般原则： 1、功能活动的训练。 2、独立性的训练。

3、职业能力评定和训练。 4、居家生活训练。

5、出院后每3个月追踪随访一次。

十、康复前评估 在拟定康复计划之前，首先需要评估患者的功能性残障程度，从身体残障，社会心理残障和康复潜能三个方面综合考虑。

身体残障 损伤患者因受伤部位不同，其所造成身体功能障碍也有不同，大致会出现功能减退或功能丧失。1、个人卫生，梳洗、修饰、如厕；2、行走是否需要轮椅代步；3、位置转移如上床、下床、转乘坐椅，进出浴缸、汽车等；4、穿衣、进食、书写、开车等能力。

一般说来，受伤部位越高，所受功能的影响越多，残障愈严重。许多原发性残障可以特殊设计的器具解除其障碍而使其发挥功能。康复治疗组须评估患者的独立程度。 1、完全独立型：患者行动自如，动作协调连续，无需他人监视与协助。

2、需伴护人待机行事型：患者体能足以完成某项活动，但动作缺乏连续性，因此，须有人在身旁予以安全协助，以保证其安全。

3、半独立型：患者可完成大部分身体活动，但有些动作须借助他人帮助方能完成。 4、完全依赖型：患者几乎所有的身体活动都必须依赖他人帮助方能完成。

不论哪一个部位的脊髓损伤都会造成性功能损害，而其它功能损害则依据损伤部位不同而有差别。

第五颈椎以上受伤：受伤初期，除头部可做自由活动外，四肢和躯干功能完全丧失，呼吸也会感到困难。可利用特制的电动轮椅，予以训练使用，其它功能则完全无法独立，必须依赖别人帮助。

颈五颈椎受伤，受伤初期，肩关节能活动，肘关节能主动屈曲，但缺乏伸肘和腕、收所有功能。在特别训练后，可操作电动轮椅，可自己进食，但个人卫生，位置转换，穿衣写字和开车是完全需依赖他人。

颈六颈椎受伤：受伤初期，缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，病人需他人帮助来完成个人卫生，但经过康复后，自己可操作轮椅，在辅助下可完成独立进食，简易书写。但穿衣和位置转换需他人在旁协助。

第七颈椎—第一胸椎受伤：受伤初期，个人卫生、行走、位置转换、进食、穿衣、书写、驾车功能尽失，大多数患者在多方面训练之后，能够在辅助下独立处理日常生活活动，但需轮椅代步。少数患者个人卫生需要部分协助，其它活动也需有人在身边辅助。 第二—第六胸椎受伤：受伤初期，丧失个人卫生，行走，位置转换，穿衣和开车功能，在多方面训练后，患者也能独立处理日常生活，用长支具治疗性步行，双腋拐站立，但必须以轮椅代步。

第七—十二胸受伤：受伤初期，丧失个人卫生，行走，位置转换，穿衣和开车功能；经训练后，大小便功能可重新建立低级反射，并可以轮椅代步，能够独立完成位置转换，穿衣，用长下肢支具治疗性步行。

第一腰椎—第四腰椎（L1—L4）受伤：受伤初期，大小便及行走功能受影响，经治疗后大小便功能能够重新建立低级反射，可利用长下肢支具或短下肢支具（能固定踝关节）和利用肘拐或手杖可进行功能性步行，训练患者独立前需使用轮椅。 第五腰椎及第12骶椎（L5 S1 S2）受伤，受伤初期大小便功能和行走功能受损或丧失，适当治疗处理后，大小便功能可重新获得或建立新的反射。

第二、三、四骶椎（S2、3、4）受伤：初期受伤时，部分患者大小便功能丧失，适当处理后，大多患者能恢复排便功能。

社会心理残障 脊髓损伤导致身体功能受损，除了解身体残障外，还必须了解脊髓损伤患者社会心理残障的存在情况。

患者和家属必须面对突如其来的生活上的巨大转变，做好心理、思想准备，并试着着手调适，接受残障和由此带来的一切不便，应鼓励其如何正确而成功地面对残障，接受残障。树立顽强生存下去的信心和勇气。

其次，脊髓损伤除造成身体残障外，其康复过程漫长，社会角色也必须转变、住院期长，花费也相当大，对家属的负担相当重。

十一、康复潜能 损伤可能造成身体、社会心理等残障，而实际每位患者的情况差异也极大。主要受下列六类因素决定： 1、受伤部位。

2、残存的肌肉功能。

3、康复训练的时机和方法。 4、对残障的心理调适。 5、一般健康状况。

6、受伤之前职业和教育程度。

上述六个因素，对拟定长期康复计划起决定性作用，应引起康复治疗小组的足够重视。

第二章 脊髓损伤致四肢瘫的康复流程

脊髓损伤部位第三颈椎与第一胸椎之间，会造成四肢麻痹，也叫四肢瘫。 一.急性脊髓损伤： （一）、急性不稳定期（卧床期），时间段：损伤或手术后2-4周。 1、入院检查项目，目的及费用。

①颈椎正、侧位X线片（必要时需要做CT或MRI检查） 费用：70元/次 目的：明确损伤部位，损伤程度，稳定性如何。 ②胸部正位片：

目的：有无胸椎复合伤，有无肋骨骨折，有无肺部感染。 费用：70元/次 ③心电图：

目的：有无心脏疾患。 费用：50元/次 ④残余尿量测定及膀胱功能评定。

目的：评价 功能，为下一步治疗及康复做准备。 费用：20元/次 ⑤血常规、尿常规、肾功、离子、血糖：

目的：了解患者基本情况，为进一步治疗做准备。 费用：血常规 22元/次； 尿常规 27元/次；肾功 31元/次；离子 28元/次；血糖 8元/次。 ⑥徒手肌力检查或肌电测定。

目的：明确脊髓损伤平面，为制定康复计划做准备。 费用：40元/部位 ⑦腹部彩超： 目的：排除腹部内脏伤

肝、胆、脾、胰彩超 费用：150元/次 肾、输尿管、膀胱彩超 费用：150元/次 2、需经常做的检查项

血常规：1次/月或必要时，22元/次；尿常规：2次/月或必要时，27元/次；肾功：1次/2月或必要时，31元/次；离子测定：1次/2月或必要时，28元/次；胸透：1次/2月或必要时，20元/次。腹部彩超：150元/部位。

目的：确认有无贫血、呼吸系统和泌尿系统感染，及肾脏功能改变情况，体内离子代谢情况。 3、药物治疗的费用：

①早期应用的神经营养药物。

可选药物：施捷因 每次用量100毫克，加入0.9%生理盐水250毫升中静点 ，每

个疗程15天，隔15天进入下一疗程，连续三个疗程。 273.60元/20 mg （建议自费支付）

促神经生长因子:脑蛋白水解物 33.80元/10ml 胞二磷胆碱 1.75元/0.25克/支 维生素B1 0.11元/2ml?0.1g

B12 0.11元/1ml?500mg

目的：修复受损神经 ②针对脊髓损伤后的抗炎药物静点治疗。

可选药物：青霉素 0.52元/80万单位/支 菌必治 3.92元/1 g/支 目的： 预防感染 ③口服补钙药物。

可选药物：钙尔奇D 33.28元/600 mg?30/盒 维丁钙片 0.49元/100片/盒

目的：预防骨质疏松。 费用：约100元/月 ④润肠药物。 可选药物：

芦荟胶囊 5.94元/20片/盒 费用：约70元/月

便秘舒、润肠舒炜保健品，对改善胃肠蠕动功能有一定作用，建议自费支付。 目的：解决便秘，排便困难。

⑤早期导尿、留置导尿、膀胱冲洗、膀胱功能训练、会阴护理 膀胱冲洗可选药物：庆大霉素或 1：5000的呋喃西林溶液。

庆大霉素0.19元/8万单位?2 ml /支 呋喃西林溶液 1.32元/250 ml

目的：解决尿潴留，预防泌尿系感染、防止膀胱萎缩。 费用:200-500元/疗程

4、辅助具及费用：

①护肩、腰围、各种体位摆放所需护垫，胸枕颈托。 目的：护肩：防止肩关节半脱位引起疼痛。

腰围：防止床上坐位引起体位性低血压。 费用：60元/个 体位摆放护垫：防止压症形成，防止痉挛模式出现。费用：340元 胸枕颈托：保护颈椎。

②尿不湿、尿垫、尿套、尿袋（留置导尿患者仅需尿垫）

目的：防止会阴部及臀部潮发生湿疹及压疮。保证清洁。 费用：800元/月 ③开塞露 240元/月 ④防褥疮气垫床 2500元左右 目的：需助排便。 目的：皮肤减压。 费用：600元/月 5、康复治疗费用： ①运动疗法（PT）

目的：保持病人良姿位，维持关节活动训练，预防肌张力增高，反向肢体的被动牵拉降低肌张力，防止关节孪缩。每天1-2次。费用：30元/次。

②作业治疗（OT）

目的：保持肩关节，肘关节、前臂、腕关节、掌指关节、指间关节的活动度和功能位，诱导四肢瘫患者的主动运动，防止肩关节周围韧带松驰导致的肩关节半脱位和肩痛。每天1-2次。30元/次 ③高压氧治疗：

目的：增加含氧血红蛋白含量，提高有效血氧浓度，促进脊髓损伤部位的神经再生。每日一次，疗程一个月。 60元/次 费用：1800元/月 ④针炙治疗：

目的：增加脊髓及相关刺激，促进神经功能恢复。

针法：华佗夹脊穴及留脉电针，每天一次，软瘫期可同时行肢体电针治疗，每天一次，硬瘫期肌张力增高时，严禁肢体针刺治疗。 费用：20元/次 ⑤推拿治疗： 目的：早期床上的推拿治疗目的是预防肌肉萎缩，保持肌容量和关节活动度。每天一次。 费用：30元/次。

6、康复评定：共计3次，入院时，病程中期，病程末期。

目的：分析病情，根据病情制定个性化康复方案检验康复成果，明确分期。 费用：50元/次

7、床位费、陪护费 床位费 陪护费 Ⅰ-Ⅳ级 60元/天 30元/天

Ⅴ—Ⅶ级 40元/天 20元/天 Ⅷ—Ⅹ级 20元/天 10元/天

护理费：一级护理 5元/天 二级护理 3元/天 三级护理 1元/天 8、护理指导：由责任护士指导患者家属或陪护完成，指导患者进行呼吸功能训练和肢体良姿位的摆放。目的：保证呼吸正常进行，正确摆放肢体位置及体位变换。 （二）、急性稳定期（轮椅期），急性不稳定期结束后的4-8周。 1、入院常规检查及需重复检查的项目。

目的及费用同上。 2、药物治疗及分类。

目的，分类及费用同上。 3、辅助具及费用。

①护肩、围腰及其它护垫。 目的及项目费用同上。

②尿不湿、尿垫、尿套、尿袋。 同上。

③开塞露。 同上。

④轮椅：

C2-4 电动轮椅、高靠背轮椅 电动轮椅： 10000元/个 C5 电动轮椅或平地可用手动轮椅、高靠背轮椅 高靠背轮椅：2000元/个 C6 手动、电动轮椅、高靠背轮椅 手动轮椅： 1000元/个 C7-8 手功轮椅

⑤防压疮坐垫、气垫床 气垫床： 2500元/个 ⑥各种手部辅助具。 4、康复治疗费用。 ①运动疗法（PT）

目的：增强关节活动度及肌力加强训练，坐位平衡训练，轮椅使用训练，初步转移训练（床一轮椅，平台）。每日1-2次。30元/次。

②作业疗法（OT）

目的：增强上肢精细度，增加肌力训练。初步生活自理训练（C6以下：进食、洗浴、穿衣、C8以下：进衣、洗漱、穿衣、排便），每日1-2次。30元/次。

③斜台（床）站立训练指导。 ④膀胱功能训练。 ⑤针炙：同上。 ⑥按摩：同上。

⑦康复评定：同上。

⑧床位费、陪护费、护理费：同上

二、中期：急性期结束后到基本达到康复目标，4周-12周。 1、入院常规检查，需要定期复查的检查项目。 同上

2、药物治疗及种类。 同上，一般不需要神经营养药物。 3、辅助具及费用。

①围腰。目的：防止低位性低血压。

②轮椅

C6以上需中功轮椅或平地可使用的手运轮椅 C6以下需手动低靠背轮椅

③防压疮椅垫、气垫床。目的：防止压疮。 ④双下肢支具。目的：功能性站立训练。 ⑤手部各种护具、支具、辅助具。

目的：保护手及腕部，辅助其完成日常动作，代偿功能。

⑥尿不湿、尿垫、尿套、尿袋。 同上。 ⑦开塞露。同上。

4、不同节段患者应 达到的康复目标及训练重点。 C4完全损伤：

这类患者除头部能做自由活动外，四肢和躯干均不能活动，日常生活完全不能自理，完全需要他人帮助。

由于这类患者头、口仍有功能，应训练他们用嘴咬位一根小木棒或用头的活动来操作一些仪器来达到这一目的。

由于呼吸肌大部分受损，故呼吸功能差，应加强呼吸功能的训练。

另外，每天应通过各种方法，使患者有一定的站立时间，一般总计站立时间应在3小时以上，从减缓骨质疏松的发生和有利于二便排泄。

每天由他人进行活动关节活动，以预防四肢及手足关节僵硬，每个关节每次活动10-15次，应为全关节范围活动，每天至少一次。

C5完全损伤：

这类患者肩关节能活动，肘关节能主动屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能。由于肋间肌麻痹而致吸功能差，躯干和下肢完全瘫痪，不能独立翻身和坐起；自己不能穿戴辅助具。日常生活绝大部分需要他人帮助。

对患者主要训练有①增强二头肌（屈肘肌）的肌力。②学习使用矮靠背轮椅，并在平地上自己驱动。③有条件可使用电动轮椅。④学习使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压。⑤可把勺子固定在患者手上，练习自己进食。⑥呼吸功能训练同C4操作患者。⑦站立训练同C4患者。⑧关节活动训练同C4患者。

C6完全损伤：

这类患者缺乏伸肘、屈腕能力、手功能丧失、其余上肢功能基本正常，躯干和下肢完全瘫痪。肋间肌瘫痪、呼吸功能减弱。这类患者能在平地驱动椅椅。坐位时可给臂部减压，利用床拦能翻身，利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以床上坐起，利用万能袖带可完成进食，写字，打字、打电话等，生活部分自理，需中等量帮助。

对患者训练：①驱动轮椅训练。②单侧交替给臀部减压。每半小时一次。③利用床脚绳梯从床上坐起。④站立、呼吸、关节活动训练同C4。⑤增强屈肘和伸腕肌力。

C7完全性损伤：

这类患者上肢功能基本正常，但由于手的内在肌神经支配不完整、抓握、释放和灵巧度有一定障碍，不能捏，下肢完全瘫痪，呼吸功能较差。一般在轮椅上基本能完全独立，平地上能独立操作轮椅，在床上能自己翻身，坐起和在床上移动，能自己进衣，穿、脱衣服和做个人卫生；能独立进行各种转移。

对患者进行训练：①上肢残存肌力增强训练。②坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压，半小时一次，每次15秒。③用滑板进行转移。④关节活动练习、呼吸功能训练、站立训练同C4损伤患者。

C8完全性损伤：

这类患者上肢功能完全正常，但不能控制躯干，双下肢完全瘫痪，呼吸功能较差。此类患者能独立完成床上活动、转移、能驱动标准轮椅，上肢肌力好者可用轮椅上、下马路镶边石。独立处理大、小便，检查易损伤部分皮肤，能独立使用通讯工具，写字、更衣。能进行轻的家务劳动，日常生活完全处理，可从事坐位工作，可借助长下肢工具有平行杠内作站立。

对患者的训练：①加强上肢肌肉强度和耐力的训练。②坐位注意练习撑起减压动作。③尽力进行各种轮椅技巧练习，以提高患者的适应能力。④转移训练。⑤由于上肢功能完好，应进行适宜的职业训练。不完全性脊髓损伤患者应参照ASIA脊髓损伤分级标准。

A、B级治疗方案同完全性脊髓损伤 C、D级治疗方案在确定脊髓损伤运动损伤节段后，按相对应的节段进行康复治疗及指导。

第二节 脊髓损伤致截瘫的康复流程

脊髓损伤在第一胸椎平面以下，呈下半身麻痹也叫截瘫。 一、

入院常规检查及费用

血常规22元/次 尿常规 27元/次 血脂 67元/次 血糖 8元/次 心电50元/次 生化全象220元/次 泌尿系超声 150元/次 肺部平片70元/次

肝功 62元/次 肾功 31 元/次 乙肝六项 36元/次 定期复查项目及费用 1次/月

血常规 22元/次 尿常规27元/次 离子28元/次 泌尿系超声150元/次 下肢多普勒超声140元/次

（一） 、急性不稳定期（卧床期），时间段：损伤或手术后2-4周。 1、入院检查项目，目的及费用。

①胸、腰椎正、侧位X线片（必要时需要做CT或MRI检查） 费用：70元/次 目的：明确损伤部位，损伤程度，稳定性如何。 ②胸部正位片：

目的：有无胸椎复合伤，有无肋骨骨折，有无肺部感染。 费用：70元/次 ③心电图：

目的：有无心脏疾患。 费用：70元/次 ④残余尿量测定及 功能评定。

目的：评价 功能，为下一步治疗及康复做准备。 费用：20元/次 ⑤血常规、尿常规、肾功、离子、血糖：

目的：了解患者基本情况。为进一步治疗做准备。 费用：血常规22元/次、 尿常规27元/次、 肾功31元/次、 离子28元/次、 血糖8元/次。 ⑥肌电测定。

目的：明确脊髓损伤平面，为制定康复计划做准备。 费用：40元/部位 ⑦腹部彩超： 费用：150元/系统 目的：排除腹部脏器伤

合计：约700元/次 2、需经常做的检查项目：

血常规：1次/月或必要时，22元/次；尿常规：2次/月或必要时，27元/次；肾功：1次/2月或必要时，31元/次；离子测定：1次/2月或必要时，28元/次；胸透：1次/2月或必要时，４０元／次。下肢多普勒超声：1次/2月或必要时；泌尿系超声：1次/2月或必要时

目的：明确有无贫血，泌尿系感染，体内离子代谢情况，有无呼吸系统感染，以及有无下肢静脉血栓形成等。 费用：约200元/月

3、药物治疗的费用：

①针对脊髓损伤后的抗炎药物静点治疗。 可选药物：青霉素、菌必治??

目的：控制感染，预防并发症 费用：同前 ②早期应用的神经营养药物。

可选药物：施捷因，促神经生长因子。

目的：修复损伤神经。 费用：同前

③口服补钙药物。

可选药物：钙尔奇D、维丁钙片。

目的：及时补充钙源，预防骨质疏松。 费用：同前 ④润肠药物。

可选药物：便秘舒、润肠舒、芦荟胶囊。 费用：同前 目的：解决便秘、排便困难，保证大便通畅。

⑤早期导尿、留置导尿、膀胱冲洗、膀胱功能训练、会阴护理

膀胱冲洗可选药物：庆大霉素不相识 1：5000的呋喃西林溶液。

目的：解决尿潴留，预防泌尿系感染、防止膀胱萎缩。 费用: 同前 4、辅助具及费用：

①腰围、各种体位摆放所需护垫。

目的： 腰围：防止床上坐位引起体位性低血压。

体位摆放护垫：防止压症形成，防止痉挛模式出现。 费用：340元 ②尿不湿、尿垫、尿套、尿袋（留置导尿患者仅需尿垫）

目的：防止会阴部及臀部潮湿，发生湿疹及压症。保证清洁。 费用：800元/月 ③开塞露 240元/月 ④防褥疮气垫床 2500元/个 目的：需助排便。 目的：皮肤减压。 费用：600元/月 5、康复治疗费用： ①运动疗法（PT）

目的：保持病人良姿位，维持关节活动训练，预防肌张力增高，反向肢体的被动牵扯拉降低肌张力，防止关节孪缩。每天一次。费用：20元/次 ②高压氧治疗：

目的：促进脊髓损伤部位的神经再生，提高有效血氧浓度。每日一次，疗程一个月。 费用：1800元/月 ③针炙治疗：

目的：增加脊髓及相关刺激，促进神经功能恢复。

针法：华佗夹脊穴及留脉电针，每天一次，软瘫期可同时行肢体电针治疗，每天一次，硬瘫期肌张力增高时，严禁肢体针刺治疗。 20元/次，费用：600元/月 ④推拿治疗： 目的：早期床上的推拿治疗目的是预防肌肉萎缩，保持肌容量和关节活动度。每天一次。

费用：30元/次，900元/月

5、康复评定：共计3次，入院时，病程中期，病程末期。

目的：分析病情，根据病情制定个性化康复方案检验康复成果，明确分期。 费用：50元/次 6、床位费、护理费。

7、护理指导：指导呼吸功能训练。目的：正确体位摆放，体位变换。费用： （二）、急性稳定期（轮椅期），急性不稳定期结束后的4-8周。

1、入院常规检查及需重复检查的项目。 目的及费用同上。 2、药物治疗及分类。

目的，分类及费用同上。 3、辅助具及费用。

①护肩、围腰及其它护垫。 目的及项目费用同上。

②尿不湿、尿垫、尿套、尿袋。

同上。

③开塞露。

同上。

④轮椅： 手动轮椅

⑤防压疮坐垫：气垫床。

⑥支具：C8-T4 手动轮椅，残疾人专用汽车，骨盆长支具，双拐

T5-8 同上

T9-12 轮椅，长下肢支具，双拐 L1 同上 L2 同上

L3 短下肢支具，洛夫斯特德拐 L4 同上 L5-S1 同上

4、康复治疗费用。 ①运动疗法（PT）

目的：增强关节活动度及肌力加强训练，坐位平衡训练，轮椅使用训练，初步转移训练（床一轮椅，平台）。每日1-2次。

②斜台（床）站立训练指导。 ③膀胱功能训练。 ④针炙：同上 ⑤按摩：同上。 ⑥康复评定。：同上

⑦床位费、陪护费、护理费。 （三）、中期：急性期结束后到基本达到康复目标，4周-12周。 1、入院常规检查，需要定期检查项目。同上

2、药物治疗及种类。同上，这一时期一般不需要神经营养药物。 3、辅助具及费用。 ①围腰。

目的：增加腰部稳定性，防止低位性低血压。

②轮椅：C8-T4 手动轮椅，残疾人专用汽车，骨盆长支具，双拐

T5-8 同上

T9-12 轮椅，长下肢支具，双拐 L1 同上 L2 同上

L3 短下肢支具，洛夫斯特德拐 L4 同上

L5-S1 同上

③防压疮椅垫、气垫床。目的：防止压疮。 ④双下肢支具。目的：功能性站立训练。 ⑤尿不湿、尿垫、尿套、尿袋。 同上。 ⑥开塞露，同上

4、不同节段患者应 达到的康复目标及训练重点。 颈8-胸2 完全性损伤：

这类患者上肢功能完全正常，但不能控制躯干，双下肢完全瘫痪，呼吸功能较差。此类患者能独立完成床上活动、转移、能驱动标准轮椅，上肢肌力好者可用轮椅上、下马路镶边石。独立处理大、小便，检查易损伤部分皮肤，能独立使用通讯工具，写字、更衣。能进行轻的家务劳动，日常生活完全处理，可从事坐位工作，可借助长下肢工具有平行杠内作站立。 对患者的训练：

胸3—胸12完全性脊髓损伤

这类患者上肢功能完全正常，因而呼吸功能基本正常，躯干部分瘫痪。此类患者生活完全能自理，能独立使用标准轮椅和完成转移动作，可从事一般的家务劳动，可从事坐位的工作。利用长下肢支具、拐、助行器或平衡棒，作治疗性步行训练。此种步行虽无实用价值，但给患者能独立行走的感觉，使患者产生强大的心理支持。下肢负重可减缓骨质疏松的发生。下肢活动可改善血液、淋巴循环，促进二便排泄，减少对他人的依赖，因此，应大力开展这项训练。

此类患者应主要进行站立和治疗性步行，其中包括使用长下肢支具、助行器、双腋拐，现在步行双杠内练习站立平衡和行走，然后在杠外练习行走，胸6-胸8练习迈至步，胸9-胸12练习迈越步。

腰1-2完全性脊髓损伤

这类患者上肢功能完全正常，躯干稳定，因而呼吸功能正常，身体耐力好，下肢大部分肌肉瘫痪，他们能进行胸3-胸12损伤患者的一切活动，能用长下肢支具和短下肢支具和肘拐或手杖在家中进行功能性步行。

对患者的训练：①训练患者用四点步态行走，这是一种很稳定的步态。②练习从轮椅上独自站起。③上下楼梯。④身体条件优越者应练习安全的跌倒和重新爬起以免跌倒时易于损伤和倒地后不能自主爬起。⑤其它训练同胸3-胸12损伤患者。

腰3及腰3以下完全性脊髓损伤

这类患者上肢、躯干功能完全正常，双下肢有部分肌肉瘫痪，用手杖和穿高帮鞋即可达到实用步行的能力，腰5以下损伤不用任何辅助用品已可达到实用步行的目的。

对患者的训练：①可利用沙袋等各种方法来提高肌力。②用双拐练习四点步态。③用手杖练习行走。④早期的训练方法同腰1和腰2损伤的患者。 不完全性脊髓损伤患者应参照ASIA脊髓损伤分级标准。 A、B级治疗方案同完全性脊髓损伤 C、D级治疗方案在确定脊髓损伤运动损伤节段后，按相对应的节段进行康复治疗及指导。

第四节 脊髓损伤常见并发症

在康复治疗期间患者常会出现许多生理上的问题，系脊髓损伤后所引起的继发性疾病。

1.褥疮:由于脊髓损伤，造成神经对于组织的营养作用发生变化，机体失去对外来损害性刺激的正常的保护性反应。肢体躯干不能随意运动，身体局部压迫时间过长，受压部位组织发生缺血性坏死，身体骨性突起部位如跟、骶、枕、肘、肩胛、腓骨头、大粗隆、内外踝等部位容易发生褥疮。加之分、尿、汗等排泄物，引起局部皮肤潮湿，刺

激或腐蚀皮肤。机械刺激如便盆之于骶部、尿壶刺激大腿内侧及会阴部也可引起该部溃疡。

预防关键是缩短局部组织受压时间，每2小时翻身一次，特别需要注意的是保证夜间定时翻身；其次是在病人翻身时，在其身体易受压迫部位尤其是骨性突起部位涂搽50%酒精或其他复方擦剂，并进行按摩，以促进局部血液循环；再次是防止污染，病人被褥纯棉为好，要勤洗、勤换、勤晒，保持干燥清洁、柔软无皱褶，并防止皮肤被粪便、水液污染，便盆及尿壶使用时注意其与病人身体接触部位着力不宜过久，面积不宜过大。 治疗：（1）解除压迫；

（2） 改善全身状况，增加蛋白质和维生素的摄入量；

（3）处理局部伤口： Ⅰ度增加翻身次数，保持局部皮肤及褥单干燥，轻按摩； Ⅱ度定期换药 一般10元/次

Ⅲ度外科手术切除坏死组织 150——500元/次 Ⅳ度切开伤口扩大引流 50元/次

2.预防尿路感染及结石：对于留置导尿患者，我们提倡尽早拔除尿管，尿管拔出后排尿障碍者，采取间歇性导尿，指导患者大量饮水，每日进水量2500——3000毫升，定时排尿，每3——4小时耻骨上区轻叩击法及屏气挤压法进行膀胱训练，促使其排尿形成规律。身体条件允许的患者鼓励其进行站立床训练，以防止尿酸盐在膀胱内壁沉积，结石形成，预防尿路感染。对于留置导尿的患者需要用1：5000呋喃西林溶液或庆大霉素溶液，每日1—2次对膀胱进行冲洗。

3、痉挛（Spasticity）：痉挛出现在脊髓损伤患者的主因是受伤部位以下反射弧受到刺激所致；痉挛的情形是脊髓损伤患者接受行走训练、位置转换、穿衣及膀胱功能训练之绊脚石，尤其是下半身麻痹患者，当其反射太强时，是很难被控制的，以致影响到很多身体功能。必要时可给予药物使用如Valium(Diazepam)和Dantrium(Dantrolene Sodium), 若治疗无效，则可注射稀释过的酚（Phenol）到靠近神经肌肉接头之小神经，实行运动点遮断术（Motor Point Block）。对痉挛更严重之患者，神经外科医师则采取手术方式切断神经，称作毕孝夫脊神经切断术（Bischoff Myelotomy）。维持好的身体功能状况有助于控制痉挛的情况，除此以外，应避免下肢感染（如趾甲）、膀胱发炎及褥疮的形成。

4、挛缩（Contracture）：脊髓损伤患者发生挛缩情形倒也很常见，然而，痉挛是导致脊髓操作患者形成挛缩之主因。所以，一旦痉挛解除，挛缩就不存在，反之，则更严重之。因此维持正确的姿势和给予全关节运动是很重要的。通常四肢麻痹患者之上臂会有严重之挛缩，是因为肘屈肌终止于第六颈椎（C6），而伸肌却终止于第一胸椎（T1）。

5、反射性发汗（Reflex Sweating）：由于脊髓交感神经被破坏，因而脊髓损伤患者会出现发汗过量之情形，这是反射现象，是自律神经失常，脱离脊椎神经经控制受到刺激而起，多半发生在第十胸椎（T10）以上之脊髓损伤患者。当有反射性发汗出现时，其指示是泌尿道有感染、结石或粪结石、膀胱胀（要排尿时）、直肠胀（要排便时）、组织有发炎及当变更姿势时，主要如前述与自主性反射失调有关。

反射性发汗的护理处置是必须经常更衣、换干净床单，为防患者发抖应予以保暖，并补充大量液体。有些医师会使用药物，如Pro-Banthine来控制过量排汗，不过副作用会令患者有不舒服感。

6、血栓性静脉炎(Thrombophlebitis)：血栓性静脉炎发生在脊髓损伤患者常是由于卧床太久不动和血循减少，所以，在康复初期的计划中即应将预防静脉栓塞、增加血流、减少下肢血淤积有方法囊括在内。最简单而易做到的是每日规则性地做关节运动，下肢经常性抬高，衣服不可太紧，以免影响血流。

血栓性静脉炎早期症状是肌肉痛、肿、下肢发烫，但因患者感觉丧失，所以患者可能不会警觉以上之征兆。医护人员有责任检查患者的下肢大小或体温，利用超声波可助诊断血栓性静脉炎。一旦测试出来患者有血栓性静脉炎，医师将决定采抗凝血治疗。基本上，先让患者卧床休息，予正确姿势和运动；但是，千万不可按摩肢体，以免血栓形成，且大腿和小腿每日测量尺寸、大小，以了解肿胀的情形。在使用抗凝血剂治疗时，应避免经常插导尿管，宜作存留导尿，因经常导尿会使泌尿道受伤而出血，而其他可能造成出血的情况也须避免之。

7、骨质疏松症（Osteoporosis）：脊髓损伤患者由于瘫痪不能自主行动，因而会发展出骨质疏松及钙被利用和排出之问题。正常的骨生长发育，必须有足够的活动力和负重，方能维持其稳定平衡。当活动量和肢体负重减少时，，钙质则呈现不稳的现象。当骨生长停止，骨中磷盐和氮会被排出，若无身体活动和肢体的负重来刺激钙的循环，则骨质疏松症就形成，使骨变得脆弱易折断。现尚无预防骨质疏松症的药物，即使摄取大量钙，也仅能促使其排出至尿液中和粪便里，亦无法改善之。最有效和实际的减少或处级钙流失的现象，就是利用倾斜台及支架，让患者直立，使其肢体受力负重，即有助于骨质疏松症之改善。

8、骨骼异位（Ectopic Bone）：脊髓损伤患者其组织内会出现异位骨或钙化性肌炎，原因不明，有人怀疑其与骨质疏松症有关。这多长出的骨通常发生部位在髋部和膝部为多，从外观可见肠骨嵴处有肿的情形，用手触摸有热感，血液检查可能血中之碱性磷酸盐升高，骨骼扫描可发现有异位骨生长的部位。

骨骼异位所造成最大的影响是关节运动范围减少，进而有挛缩产生。手术切除异位骨是一有效方法，但是非等到其完全长好才可。许多医师并不建议任何特殊处理，宁愿采保守态度，如努力保持关节运动范围，利用运动和正确位置帮助之。此外，Etidronate Disdium 等药物可用来降低异位骨的产生和抑制其生长速度。

9、体位性低血压（Orthostatic Hypotension）：脊髓损伤患者因长期卧床，活动减少，一旦直立或坐起时，会有血压下降，引起头昏、低血压、心跳加速和晕车厥情况。口才姿势的改变，若能由坐而站予逐渐训练，则体位性低血压是可预防的。

患者由卧而坐时，开始以坐起45o，再逐渐增加10o—20o，直至90o止。有时，医师为预防姿势性低血压的发生，在患者将起床半小时前给服Ephedrine Susfate。束裤和弹性袜可帮助血液回流，维持相当之血压，也可避免患者低血压状况。 第五节 脊髓损伤的康复护理 一．急性不稳定期：

1、关节活动度练习：瘫痪肢体的被动活动练习应在入院后首日开始进行。该练习有助于保持关节活动度。防止关节畸形，促进肢体血液循环，防止肌肉短缩和挛缩，同时可预防因挛缩引起的关节疼痛，异常体位，压疮，和生活自理困难等。 注意事项：

（1）该训练每日进行两次，每个肢体从近端到远端关节的活动应在10分钟以上。 （2）对脊柱不稳定患者，对影响脊柱不稳定的肩、髋关节应限制活动。对颈椎不稳定的患者，肩关节外展不应超过90o，对胸腰椎不稳定的患者，髋关节屈曲不宜超过90o。 （3）由于患者没有感觉，应避免过度过猛的活动，以防止关节软组织的过度牵引损伤。 （4）对于C6-7损伤的损者，特别注意的是在腕关节背伸时应保持手指屈曲，在手指伸直时必须同时屈腕。从而通过保持屈肌腱的紧张达到背伸腕的抓握功能，并可以防止手内肌的过度牵引。

2、肌力训练：在保持脊柱的稳定的原则下，所有能主动运动的肌肉都应当运动，使在急性期过程中不发生肌肉的萎缩或肌力下降。

3、呼吸功能训练：包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸训练（颈段损伤）及体位排痰训练等。胸廓被动运动训练，每日两次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横突关节粘连，但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。

4、膀胱功能训练：在急救阶段，因需要输液难以控制入量，应使用留置尿管。在停止静脉补液后，开始间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练。

（1）留置导尿：在伤后急救阶段及脊髓休克早期，患者需要静脉输液且出现尿潴留而需要留置导尿持续膀胱引流。如病情稳定停止输液，可使用间歇导尿或同时训练反射排尿。脊髓休克期后如果发生泌尿系感染，应考虑再应用留置导尿。留置导尿时，应定期更换导尿管和尿袋，保持尿道口的清洁。

（2）间歇性导尿：对脊髓损伤患者施行无菌性（或清洁性）间歇导尿术，使膀胱周期性扩张与排空，维持近似正常的生理状态，促使膀胱功能恢复。间歇性导尿最好有专人负责，每4-6小时导尿一次。因此患者每日液体入量必须控制在2000ml以内，并要求均匀输入，每小时125ml左右。间歇性导尿期间，每两周查尿常规及细菌计数，如尿内发现脓细胞或白细胞数大于10个/高倍视野，细菌计数105/ml时，应使用抗菌药。 （3）反射性排尿：每次导尿前，应配合使用各种辅助方法进行膀胱训练，建立反射排尿。寻找刺激排尿反射的触发点，如叩击耻骨上区，摩擦大腿内侧，牵扯拉阴部，挤压阴茎头部，扩张肛门等，促使出现自发性排尿反射。导尿次数可根据排尿恢复情况逐渐减少，残余尿量少于100ml以下时，才可停止导尿。 5、体位和体位变换。 正确的体位： 下肢体位：（1）仰卧位时可选择髋关节伸直位（可轻度外展），膝关节伸直位（膝下不得垫枕，以免影响静脉曲张），踝关节背伸位（应用垫枕）及足趾伸展位；（2）侧卧位时可选择髋关节20o屈曲位，膝关节屈曲60o左右。踝关节背伸和足趾伸展位。

上肢体位：（1）仰卧位时，肩关节外展90o，肘关节伸直，手前臂旋后位。（2）侧卧位时，下侧肩关节外展90o，肘关节屈曲90o，手前臂旋前位。

在体位摆放时，必须应用各种枕垫。在急性期为防止各骨突部位发生压疮，要在骨突附近而不是在骨突处应用枕垫，使骨突不受压迫。

体位变换：

（1）定时变换：在急性期应每2小时按顺序更换体位一次，在恢复期可以每3-4小时更换体位一次。

（2）轴向翻身：在急性期，脊柱不稳定或刚刚稳定时，变换体位必须注意维持脊柱的稳定。2-3人进行轴向翻身，不要将患者在床上拉动以防止皮肤擦伤。 在恢复期，如患者不能完全自理翻身动作，应有人协助翻身及变换体位。 每次交换体位时应简单检查一次皮肤情况，使床单平整、清洁。同时进行简单心理治疗。 二．急性稳定期恢复期

此期临床主要治疗已基本结束，患者脊椎与病情均已稳定，康复成为首位的任务，在强化急性不稳定期的有关训练的基础上，增加起立平台床站立和平衡训练，转移或移坐训练，轮椅训练和ADL训练等。

康复期护理主要内容：（1）训练膀胱及排便功能；（2）照护皮肤；（3）个人卫生、穿衣、进食、位置转换、行走及乘车训练；（4）身体功能康复的需要，如关节运动范围（ROM）之维持、挛缩的预防及运动治疗；（5）心理调适；（6）社会、家庭和居家计划；（7）职业重建。

康复期着重在特别问题的处理，通过共同努力达到由拟定的康复目标。

第六节 职能治疗的项目

身体功能性职能治疗

身体功能性职能治疗涵盖了下列四种训练： 1、身体功能恢复训练。 2、日常生活活动训练。

3、义肢与辅助行走器具的使用训练。 4、理家与家事活动训练。

身体功能性职能治疗的目的，旨在使身体伤残患者尽最大可能达到身体、心理、精神、社会及职能的最佳状况，尤以独立生活为最终目标，使其能够适应家庭、社会及工作的需要。

一．身体功能恢复训练

身体功能恢复训练的主要目的包括有：

1、增进肌肉力量以发送控制的能力：以运动治疗为基础，利用各种活动，增进肌肉的力量、耐力和持久力，使每种活动能有效地被控制。

2、增进和维持关节的运动范围：伤残的肢体常因神经损伤、疼痛或是肌肉软弱无力而减少关节运动机会，因而挛缩、僵硬、畸形相继形成，关节运动范围自然减少。为防止此等现象发生，经常活动关节、变换姿势及维持位置的正确性是必要的。

3、促进协调功能和灵巧性：中枢神经损伤常引起肌肉控制不佳，原因是松驰、痉挛、反射及协调的抑制和知觉障碍。利用运动的再教育和知觉唤醒法以减少挛缩，而获得脑、眼、手的协调，学习肌肉控制和活动的灵巧度。

4、进增工作的耐力：当肌肉力量增进后，除了协调的发送和关节运动范围的增加，工作的持久和耐力是身体功能恢复的另一大目的；如此可使伤残者能够将活动的时间拉长或是次数增加。

二．日常生活活动训练

在做日常生活活动训练之前，应先予日常生活功能检查，了解伤残者所能完成的日常生活活动项目有哪些？独立的程度如何（完全自我独立、需人监督、他人协助或完全依赖）？辅助工具的使用情况如何（轮椅、支架、拐杖或其他）等等。

日常生活活动训练是帮助个人完成日常生活的重要功能训练，例如梳洗、穿脱衣、如厕、沐浴、饮食、行动等。 １．日常生活活动分类

身体残障的患者，依病因及病情可分为暂时性残障及永久性残障；依身体状态和能够行动的程度，又可分卧床患者（全依赖型）、轮椅患者（半依赖型）及能行动患者（独立型）三种。

无论何种类型的患者，皆有其一般的日常生活活动，大致可分为下列几类： （１）床上活动：

①、位置的变换：由卧而坐、坐而起、翻身、改变卧姿（平躺、侧卧及俯卧）等。 ②、姿势的维持：维持某一种姿势能否持久及有否引发不适症状。 （２）轮椅活动：

①、轮椅的使用：能否自如地操作轮椅从事日常生活活动，如刷牙、洗脸、如厕、进食等，或者需他人帮助方能得以完成。

②、上下轮椅：能否乘坐轮椅做身体转移活动，如由轮椅到床上或自床上到轮椅的转移。

（３）自我照顾活动：能够独立自我照顾，食、衣、住、行、个人卫生、仪容整理等活动。

（４）坡度及高度活动：

①、不同地形的活动如斜坡、平地、石子路、门槛。 ②、不同地面的活动，如草地、水泥地、泥泞等。 ③、攀爬活动，如楼梯、台阶、上下公共车等。 （５）出外旅行活动：

①、交通工具的使用、操作及移动。 ②、公共交通工具的上下、乘坐。

③、是否需要他人协助，或能完全独立。 ２．日常生活活动训练的原则和注意事项 ①、动作训练宜由简而繁，由粗而精。

②、宜先给予运动训练，使肌力增强到足以接受日常生活活动训练。

③、所有的动作训练，皆应配合实际日常生活活动来学习和教导；因此，运动训练时所教的各个肌肉关节活动，在日常生活活动训练时，就将其串联成一个有意义的动作出来；如垫上运动所教的平衡、仰卧起坐及引体向上，在离床到轮椅时就必须用到了。 ④、日常生活活动的独立与能否行走并无直接关系，乘坐轮椅者，依然可以从事很多日常生活活动。

⑤、要有周详的训练计划，按部就班地根据患者进步情况，逐步更改计划，切勿操之过急。

⑥、尽量鼓励患者由全依赖进而半依赖，至完全独立。 三、支具与辅助行走器具的使用训练

支具与辅助行走器具的配带使用主在使患者的活动增加、独立性增强。支具与辅助行走器具的合适与否很重要（如舒适、实用、牢固），故在装配之前，应先予运动训练肌力、姿势转换、开关操作学习和双手活动能力训练，以便使用支架时，能有效发挥身体功能，完成某些日常生活活动或接受职业训练。对于四肢瘫患者，根据其上肢功能恢复情况，可配带辅助手以帮助其完成日常生活动作如吃饭、刷牙、洗脸等；对于截瘫病人，根据其损伤的不同层面和腰部肌肉力量情况，配带长支具或短支具进行治疗性步行或功能性步行练习。

四．理家与家事活动训练

家事活动训练并非残障妇女之特权，若有男士残障无法工作，亦可接受训练学习理家，而由妻子外出工作；如学习以单手整理家务或用双手操作轮椅。整个训练的重点在于动作的反复练习，使其能熟而生巧；动作要条理化，使患者学会做事必须有条理组织，利用团体互动的训练，效果将更佳。 娱乐性职能治疗

娱乐性职能治疗是利用职能治疗的手工艺品及技艺设备等提供伤残者一娱乐性活动，以减轻其长期住院或休养期间精神上的苦闷和烦恼。经由娱乐性能的活动，经过长时间和精力的付出后，变成一建设性的职业活动训练；职能治疗并不在于伤残者的手工艺成品好坏，重要的是在治疗过程中，对其身心的帮助。伤残者在初遭到伤残时，心理的变化如悲观、冷漠、绝望等的消极态度，均应在治疗过程中密切观察注意，并协助其度过，否则即为伤残者步向康复之路的障碍。通过职能治疗，让伤残者有机会和他人交

谈，松懈崩溃的心情，并借着做些没有竞争性之游戏或拼图，以及轻松的手工艺品，一方面学习重新面对现实、与人接触，渐渐建立良好人际关系，另一方面使身体有机会活动，以促进功能的恢复。更理想的是又习得了一项技能，得以谋生，使伤患者变消极为积极，变悲观为乐观，变退缩为进取，变孤僻为合群，学习与残障为伍而不颓丧。 伤残者职前鉴定

伤残者职前鉴定的目的有三： 1、职前评估。 2、职业训练。

3、职业安插或就业辅导。

伤残患者在职能治疗完成后，如果没有严重之心理障碍，即可准备重新回到家庭及社会。此时，职前鉴定宜愈早开始愈好；患者一旦身体状况改善，朝康复迈进时即应立即接受职前鉴定。担任职前鉴定工作的有职业康复咨商师及职业鉴定师，此外，心理治疗师也会参与。由职业复健咨商师先晤谈患者，身体检查后，即展开职前鉴定的工作，其工作内容如下：

（一）评估患者目前的体能：如残存体能，患肢残障程度，是否影响其返回原来之工作岗位，体能适合于吃重、中等或轻松性质的工作，或者活动性大或活动性小的工作，需不需要使用辅助工具或义肢等。 （二）目前患者职能的评估：

1、利用职业性向测验，如盖比一般性向测验，主在测验患者所能从事工作的能力，如测试机械才能、文书才能及运动速度等。

2、利用数学成就测验，如加州教学成就测验，主在测知患者的算数、英语、一般科学的程度。

（三）兴趣测验：如由库德兴趣纵剖图测验中可看出个人对某种工作的兴趣所在，并了解兴趣测验和职业性向测验有否吻合。原则上，有兴趣从事某种工作，但职业性向测验并无明显意向者比有职业性向而无兴趣者接受职业训练的预后要好。

（四）人格与智力测验：如明尼苏达多种人格测验，这类测验一般皆由心理治疗师来测试，然而有时职业复健咨商师会主动予以测验，因患者的人格和智力程度也是一重要参考资料。

当这些职前鉴定的评估工作完成后，接着即展开职业训练。在训练的过程中，以观察和了解患者之工作兴趣、工作习性和工作耐力与能力为主。例如能否像正常人一样1天工作8小时，1 周工作44小时，工作中有无不良习惯或不专心、无法集中精神专注于工作等。同时，在训练过程中，也可学习和人相处，建立良好的人际关系。职业训练期间的长短，视各个工作的特性和需要而定，短则2-3个月，长则1年不等。训练的单位，依工作之不同，有的在医院，有的在机关单位，有专业的人员予以指导并考核，经常与职业复健咨商师保持联系，以利于后续工作—职业安插之进展。

最后，即进入到职业安插或就业辅导阶段。宜考虑选择合适的工作场所、合理的薪资、合作的老区、合情的管理、合法的保障，并安排个案就业，作生涯安排。原则上，应继续追踪1年，中途如有状况，则必须变更，得斟酌情形处理，一切就绪无问题时，方才结案。

附：各项费用参考 实验室检查：

血常规 22元/次 尿常规 27元/次 便分析 12元/次 血流变 87元/次 血脂 67元/次 肝功九项 62元/次 血气分析 100元/次 尿微量蛋白 15元/次 肾功四项 31元/次 血糖 8元/次 离子四项 28元/次 大生化系列 240元/次 乙肝六项 36元/次 血培养 54元/次 普通细菌培养 54元/次 支原体培养 40元/次 真菌培养 54元/次

心电检查： 床头心电 36元/次 多功能心电 50元/次 影像学检查：X线 胸透 20元/次 胸部正位片 成人 40元/次 14岁以下 35元/次

骨盆正位片 成人 40元/次 14岁以下 35元/次

颈椎正侧位片 60元/次 胸椎正侧位片 70元/次 腰椎正侧位片 70元/次 CT ：颅脑 CT 120元/次 CT增强扫描颅脑 156元/次 体部 CT 240元/次 CT增强扫描体部 312元/次 MRI 核磁 690元/次

彩超检查：彩超彩色图文报告 20元/次 彩超成像费 5元/次

彩超残余尿量测定 20元/次 肝、胆、胰彩超加图文 150元/次 双肾、膀胱、输尿管、前列腺彩超加图文 150元/次

双肾及肾血管彩超加图文 150元/次 彩超双下肢动（静）脉 170元/次 传统康复：按摩（推拿） 23元/次 电针 15元/次 艾灸 8元/次

现代康复：PT(运动疗法) 20元/次 OT（作业疗法）20元/次 ST（语言矫治）20元/次

物理疗法：神经网络重建仪 20元/次 电诊断 40元/次 中频 15元/次 多频 20元/次

超声 20元/次 负压吸引 20元/次 蜡疗20元/次/部位 多频超声联合治疗 30元/次 多频负压吸引联合治疗 30元/次 远红外线按摩床 30元/次 抗痉挛治疗仪20元/次中药熏洗治疗 30元/次 四肢血液循环仪治疗 15元/次 脑机能恢复治疗仪 40元/次多功能止痛及肌肉刺激仪 15元/次 尿失禁治疗仪 30元/次 吞咽反射治疗仪20元/次脊柱康复治疗仪 35元/次 站立床训练6元/天

处置收费：等级护理:一级护理 5元/天 二级护理 3元/天 三级护理 1元/天 床费 50元/天 60元/天 住院检查 3元/天

静脉输液 4元/次 加组 2元/次 肌肉注射 2元/次 试敏 3元/次 吸氧 8元/小时

褥疮（Ⅱ-Ⅲ度）换药 20元/次 康复评价 20元/次 引流管冲洗 20元/次 口腔护理 10元/次 一般专项护理 10元/次 鼻饲 2元/次 导尿 5元/次 会阴护理 10元/次 鼻饲管置管 10元/次 物理降温 10元/次 特殊物理降温 15元/次

出诊（主任医师） 50元/次 出诊（副主任医师） 30元/次 灌肠 30元/次 大抢救 150元/日 中抢救 100元/日 小抢救 50元/日 特殊疾病护理 50元

第二章 脑中风康复流程 第一节 造成脑中风的病因

脑部血管病变或脑部受伤所造成脑的功能变化雷同，而造成脑血管病变的原因有下四大主因： 一. 梗塞

引起梗塞的因素又有下列两种： 1.血栓

血栓是最常见的导因，血栓形成在血管壁，使血流速度减慢或妨碍血液渡过。当脑部发生血栓，该部位之血管因缺乏供血和养分，很快在几分钟内坏死。脑部坏死面积的大小，端赖所可能获得除因脑中风之外的血管供给血量的多少而定。多半老年人的脑部坏死面积会较大些，因为老年人的血管都比较小，侧支血循环差；而年轻型患者则倾向于范围小些，因为其脑部侧支血循环较老年人佳。 2.栓塞

身体其他部位血液内的杂质或血块，经由血液流到脑部血管，造成阻塞，使脑部供血、供氧及供养状况被阻断，引起脑部病变而致偏瘫形成。 二 .出血

出血是指脑部血管破裂，血液流入脑组织内；脑出血所造成的伤害要比阻塞性的严重，因血液凝固后，所形成的血块会对脑造成压迫。出血性脑中风也常伴有高血压病史和动脉硬化现象，皆是易导致血管破裂的因素。年轻型患者常由于动脉瘤而引起出血，动脉瘤通常位于脑部表面，是由血管衍生突出之气球形瘤，一旦破裂，血液常流入蜘蛛网膜下腔出血。患者若遇此种状况，死亡率往往很高，必须以外科手术取出血块，以解救危急。 三.脑部受伤

脑部受伤型中风是因脑部受到撞击，如车祸、由高处跌下伤至脑及运动伤害等。近年来，由于交通发达、车祸频传，此种发生率在年轻患者有年年增高之趋势，是值得重视的。脑部受伤常引致脑水肿，而形成脑部受压因素，造成脑部暂时性缺血或功能不良。待水肿因素消除后，功能会渐渐恢复，约需时4～5个月。一般说来，没有一位脑受伤的病患病情是相似的；最常见引起脑中风的典型部位是中脑动脉处，是脑中风的易发区。 四.其他致因

因脑部长瘤而引起脑中风的情形虽不多见，但也是造成脑中风的因素之一。一旦发生时，其康复处理的方针，大致同于脑中风的康复治疗。其他如动脉硬化、高血压、脑部血管痉挛等也会引发脑血管阻塞或出血。如粥状动脉瘤易在动脉枝或弯曲处形成，造成血管阻塞；患者若有高血脂、三甘油脂偏高倾向，也易得冠状动脉疾病，潜伏着罹患脑中风之危机。慢性高血压会迫使血管受压，增加破裂之趋势；而脑血管痉挛的发生使脑血液流量减少，可引发短暂性脑缺血症状。

脑中风的致因虽然如此之多，但不同部位病变，各有其特殊之功能受到影响，程度也不一，完全依据下列几个因素来判定： 1．脑部受伤侧。

2．病变部位为大脑、小脑或脑干。 3．病变范围。 4．循环状况。

5．病变组织恢复力。

第二节 脑中风及脑受伤的评估

脑中风或脑受伤的症状依发病部位在左脑半球或右脑半球而定。左脑优势半球病变可能会出现沟通（说话、了解、阅读、书写和判断）能力障碍（图14-1），并合并有右侧手脚瘫痪现象；而右脑优势半球病变则有知觉（视觉缺损）及判断力的丧失，且合并左侧手脚瘫痪。左撇或右撇患者，因受左右脑半球的控制，不论惯用右手或左手者，左脑半球皆有管辖，但右脑半球所管沟通功能仅对15%的左撇者有影响。

考虑患者康复开始治疗之时间和计划的拟定，均应先评估患者的身体和心智的功能，此将有助于护理人员加入康复工作，配合其他康复人员及早开始治疗。

一.运动功能丧失

脑中风会造成一侧肢体瘫痪，谓半身不遂，而较轻微的功能丧失则称作轻偏瘫或半身轻瘫。运动功能的丧失将导致肌肉力量降低，翻身或行动皆困难不易；位置转换所能达到的程度也是评估的项目之一。脑中风发生后，患者的肢体功能会历经三个阶段；（1）软弱无力期；（2）痉挛期； （3）恢复期。此三个阶段有时并不明显，有可能在软弱无力期出现痉挛，而肢体能够移动。至于在恢复期，痉挛现象有可能尚存在，而干扰恢复期的进展。

二.运动失调

运动失调是指动作不能顺利完成，出现颤抖或跳跃或动作，且平衡和协调有障碍；病变位置在后脑动脉处时就有明显障碍。

三.阵挛

阵挛常发生于痉挛之后，是一种阵发性痉挛。遇刺激时产生反射作用形成的动作，抖动并合并痉挛状，常无法自我控制；可利用支架予以防范，或以矫形外科手术治疗。

四.感觉障碍

感觉障碍是患侧的肢体对冷、热、触、压、痛及位置的感觉变得较迟钝，甚或完全丧失；因而护理人员宜注意患者此等感觉问题的存在，以防烫伤、褥疮、扭伤等可能的发生。若评估患者有感觉迟钝或丧失的情形，在照护时要备加注意，可将冷、热水装在试管内分别测试患侧肢体的温度感觉。

五.疼痛

脑中风患者常的疼痛部位是患侧的肩部、髋部和颈部；肩部疼痛多因患侧手臂无力、关节活动减少、有粘连或下垂、拉伤肩部韧带所引起，严重者甚至会有肩部脱臼的发生。防范之策有给予肩吊带支托手臂及活动肩关节；视丘征候群也会引致患侧肢体有烧灼及痛感的发生。

六.沟通能力障碍 1.构音困难

因为脑神经受到病变影响，致使控制喉、舌、唇、颊等构音器官的神经失常，在功能上或协调上运用不佳，说话时发不出声音或声音很小、模糊不清，不易清楚地表达已见或意思。左半身不遂和右半身不遂患者皆有可能出现此种情形，并常伴有颜面神经麻痹。

2.失语症系因脑部血管病变影响语言区受损而引起，因为脑病变在大脑部位的位置不尽相同，因而所造成的失语症各有不同型态，其主要型态有下列几种：

（1）魏尼凯氏失语症:一般而言，患者有魏尼凯氏失语症时，其发音器官不受影响，

说话流畅、速度正常，唯独内容空洞，使用的字汇也会有错误，如如叉子说成汤匙；患者也能书写，但同样地文词空乏无意义。主因脑部病变在一颞脑回的魏尼凯氏区,此区是语言接受部位，诠译并收集讯息内容；因此，当功能丧失时，患者就出现答非所问之情况，故又称为接受性失语症。患者的视、听并无缺陷，完全是此区功能丧失所致。

（2）布洛卡氏失语症:典型的布洛卡氏失语症是患者的语言表达慢而有困难，患者仅能说简单或单一的字词，但不能说出一完整句子。若问患者天气如何，他会回答“下雨”，问他今天星期几，他会回答“星期一”，如果鼓励他多说一些，他会说“今天??星期一”；患者也无法重复述说一完整句子，如“今天是星期一”、“今天是雨天”等。但奇特的是，布洛卡氏失语症的患者虽然表达能力会受影响，但却尚能唱歌会作曲，此因失语症病变位置主要在额叶邻侧脑沟之布洛卡氏区，此区主管说话肌肉（咽、喉、口腔）的收缩和协调作用，一旦丧失此功能，患者虽能听懂话语，但口述和书写的表达能力遇有困难，故又称表达性失语症，但智力才能不受影响。

（3）弓状束失语症:脑部病变位置在弓状束，弓状束的功能仿佛是一媒介者，将魏尼凯氏区所接受到的讯息传给布洛卡氏区，患者因接受和表达功能皆正常，所以既能说也听得懂，然而却无法复诵，此又称传导性失语症。

（4）完全性失语症: 大部分人之语言区位于左侧之大脑半球，不论其惯用左手或右手。完全性失语症即是整个大脑半球的语言区全受影响，故又称球性失语症。患者既无法听懂，也无表达，沟通非常困难，是最严重的一种失语症，所需语言治疗的时候也相当长。

不论何种型态之失语症，均应及早开始语言治疗，即使是以“是”、“不是”或以点头、摇头的方式来表达，问话也要以简单为原则。

七.心智功能

主要评估内容包括患者的最近记忆力和过去记忆有否丧失，方向感、注意力的集中和学习动机、判断力、情绪稳定情形（有否出现无意义的笑个不停或有不伤的落泪行为）及应变能力。脑中风或脑受伤患者，经常会出现心智混淆状态，尤其是在急性期阶段，须与老年痴呆症区别之。下列测验有助于康复人员判断患者目前的心智状态，许多医院也常做此等简单测验。测验的10题中，凡答对给1分，答错则给0分。 1．请告诉我你的名字是什么？ 2．你知道今天是星期几吗？ 3．你今年几岁？

4．家中的电话号码是多少？ 5．你现在在什么地方？ 6．国家现任主席是谁？ 7．一年有几天？

8．20减3是多少？再减3又是多少？ 9．倒数1到10一遍。

10. 你认识这五种东西（铅笔、手表、钥匙、百元大钞、梳子）吗？请说出它们的名字。 若患者答错2题以下（8分以上），表示心智功能尚佳；若答错3～4题（6～7分），表示轻微心智障碍；答错5～7题（3～5分），表示中度心智障碍，而答错8～10题（0～2分），则表示严重心智障碍。此简易心智测验，主在了解患者对时间和地方的认识、记忆力有否丧失、计算力有否变差及反应力如何，当然，患者所受过的教育程度宜考虑在

内。

八.自我照顾能力

评估患者的食、衣、住、行及自我照顾能力，如穿衣、进食、入厕、梳洗、下床、翻身等是否需人扶助或独立程度如何，有否心理依赖因素或家属过度保护，使之无机会学习。

九.大小便功能

评估患者有无大小便失禁的现象，因脑中风或脑受伤患者常会伴有短暂性的大小便失控情形，此种情况不严重者会自然恢复其功能，严重者才予以训练纠正过来。

十.视力障碍

评估患者有无偏盲或视野受限情形；最常出现的偏盲发生在其患侧，患者会无法看见他食物或放置于其患侧的东西，有的患者会出现复视情形。

除了沟通、知觉、运动和感觉障碍外，脑中风或脑受伤患者尚有其他续发性问题存在，其经常发生于恢复期和康复治疗的过程中，如情绪低落、挛缩、痉挛、猝发、肩痛、肺炎、泌尿道感染、高血压、心肌梗塞、动脉硬化、周边血管疾病、糖尿病、镰状细胞性贫血及颜面肌肉麻痹等。

第三节 脑中风及脑受伤的康复

一.康复的一般原则

脑中风或脑受伤后，一般功能的恢复情形有两种；一种是自发性复原，另一种则是经过训练或适应后复原。自发性复原通常开始于脑水肿消除或脑血液循环改善后，开始时间多在发病后3～6个月内。中脑动脉处是脑中风发病的易发区，另有后脑动脉处及前脑动脉处也常见。一般而言，典型的中脑动脉处脑中风，其自发性复原下肢比上肢先恢复，近端肌肉比远端肌肉先恢复。所以，手的功能常是最后恢复的，甚而无法恢复。平均大约有90%的脑中风患者能学习再行走，而手的功能可恢复到很好者仅有10%左右。手功能的恢复，开始在发病后第3周即出现，其预后是可预期的。否则，在3周后都不见手有任何迹象改善，功能恢复则相当不乐观；自发性复原大部分在发病3个月后即已完成。

透过训练和适应而使功能改善的情形是患者利用其残存体能配合指导和教育的结果，经过再学习而再获得技能的熟练。学习动机对康复的训练是相当重要的，早期发现和早期治疗对身体功能的恢复也极为重要。

此外，几个关键点对脑中风康复的预后有所影响： 1、昏迷期愈短（或无昏迷现象），肢体功能恢复愈好。 2、偏瘫肢体功能愈早恢复，全面性的恢复越有可能。 3、年龄越小，预后越好。

4、功能恢复开始的时间在发病2个月以上者，其最大功能恢复可能性不大。 5、发病前患者的人格、身体状况及生活环境均对康复的预后有所影响。 6、家人的支持及住院期的缩短皆表示康复成功的可能性大。 7、社会经济与教育背景较佳者，越能积极参与康复。

二.康复的目标

康复的目的主要为能达到下列九项目标： 1、身体功能恢复。 2、避免挛缩形成。

3、预防褥疮形成。

4、运用健肢处理日常生活活动。 5、训练患肢使其改善或提高功能。 6、行走训练。

7、心理、社会和职能的重建。 8、其他症状的处理。

9、预防脑中风的再次发生。

三、康复小组

脑中风后康复治疗成功的重要要素是必须拥有一组受过专业训练、工作态度积极、服务连续的工作人员。康复小组一般包括了医师群（主治医师、神经科医师、精神科医师及康复医师等）、护理人员（一般护理人员和康复科护理人员）、物理治疗师、职能治疗师、语言治疗师、职业鉴定师、康复咨询师、社会工作者、心理治疗师，自然也包含了患者和家属；其他组员还应包括娱乐治疗师、营养和特殊专业技师，如心脏科专家等。 四、脑中风的康复措施

进入康复期的颅脑损伤的病人，病情已基本稳定，生命体征也已平稳，但也有一些病情较重的病人会发生病情变化和一些严重并发症，根据病人的不同情况制定不同的康复治疗方案 （一）、检查项目及费用

1、入院常规检查：目的：了解患者基本情况，为进一步治疗做准备。

项目及费用： 血常规 22元/次；尿常规 27元/次；肾功 31元/次；离子 28元/次； 血糖 8元/次。 肝功九项 62元/次； 床头心电 36元/次； 胸部正位片 成人 40元/次；脑电地形图 80元/次 头颅CT 120元/次 头部PET-CT 6400元/次 2、需定期复查项目：

血常规、尿常规、胸透、脑电图一个月一次，头颅CT三个月一次、PET-CT复查一次。 （二）、康复治疗方法

A、急性期 一个月之内。

脑中风康复早期介入时间：病人生命体征平稳，颅内压持续24小时稳定在2.7kPa以内即可进行康复治疗。

1、并发症的预防与处理

（1）呼吸系统并发症：对呼吸衰竭的病人应视病人的情况使用气管切开、人工呼吸、自动呼吸器；呼吸道感染的处理手段主要是使用抗菌素、雾化吸入和祛痰剂，中药的使用。

预防：定期胸透；定期检查体温；保持一定的室温；体位排痰；叩背；深呼吸运动；唱歌；吹气球；被动胸廓运动；腹带的使用；尽早直立。

体位排痰、叩背：由护士完成，每天20元。

胸廓被动运动：每天一次，由PT师完成，每次20元。

抗菌素：青霉素 0.52元/80万单位/支 菌必治 3.92元/1g/支

雾化吸入：地塞米松 0.24元/5mg /支 生理盐水 3.19元/500ml 庆大霉素 0.19元/8万单位/支 盐酸氨溴索氯化钠（沐舒坦） 38.43元/100ml

祛痰剂：化痰片 2.12元/12片 /盒 富露施片 33.54元/盒 中药： 桔梗汤加减

（2）泌尿系统并发症：发生泌尿系感染后，停止使用间歇导尿方法，可口服三金片、氟哌酸；静脉给药呋喃坦啶、氨苄青霉素等，服用中药，以龙胆泻肝汤为主方加减；腹部理疗；针灸疗法。

预防：定期尿常规检查；导尿管管理；膀胱冲洗；尿道口清洁；低级排尿反射的建立（定时开放导尿管、定时定量饮水，定时排尿）；直立；正常人排尿习惯；24小时饮水量达3000ml；24小时排尿量，达到1500ml。

清洁尿道口、膀胱冲洗：500ml生理盐水，每天一次， 早期站立：起立平台，每天3个小时以上，每天20元。 三金片：10元/盒

氟哌酸： 2.34元/盒

头孢氨苄片：8.51元/30片/盒 中药：膏淋汤加减

腹部理疗：超声波治疗，每天一次，每次20元。 针灸治疗：每天一次，每次15元。

（3）压疮：减压（定期翻身、使用减压设备）；暴露；局部处理（清创、换药、理疗、局部给药）；全身用药；改善营养。

预防：定期翻身；轮椅上臂支撑；保持身体干爽清洁；防褥疮床垫的使用；按摩；针灸；注意外伤防护（直接伤、烫伤、冻伤）。 防褥疮床垫：每个2000元。

骨突部按摩治疗：每天一次，每次20元。

处理局部伤口： Ⅰ度增加翻身次数，保持局部皮肤及褥单干燥，轻按摩； Ⅱ度定期换药 一般10元/次/日

Ⅲ度外科手术切除坏死组织 150——500元/次 Ⅳ度切开伤口扩大引流 50元/次

抗菌素：青霉素800万单位加入09%生理盐水250毫升中静点。青霉素 0.52元/80万单位/支 菌必治 3.92元/1 g/支

（4）痉挛：：康复治疗（PT、OT、按摩、理疗）；全身用药；局部用药-A型肉毒素的应用；支具的使用；直肠内电刺激仪的使用；手术治疗。

预防：早期良姿位的摆放至关重要；痉挛肌被动牵拉是最主要的缓解痉挛的方法；避免诱发肌张力增高的因素，如温度、情绪、衣服、床铺、身体因素（感染、压疮、结石）、不当治疗方法、不良训练方法。

PT：每天一次，每次30元。 OT：每天一次，每次20元。 按摩：第天一次，每次20元。

理疗：抗痉挛治疗仪：每天一次，每次20元。 药浴：每天一次，每次30元。

力奥来素：每天三次，每次10-20mg，10mg9元。 支具：AFO：每具500元。

肉毒毒素：成人需注射400单位，每100单位770元，一般只需注射一次。 （5）挛缩：：康复治疗（CPM的使用、间歇式被动牵拉、按摩、理疗、主动训练、PNF技术）；夹板和支具；牵引；手术。

预防：有效地处理痉挛，尽早地考虑关节挛缩发生的可能性，关照家属和护理人员如何预防，涉及的关节除踝足关节外，还包括膝关节、肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节和指指关节等。

PT治疗：每天一次，每次30元。 OT治疗：每天一次，每次20元。 CPM：每天一次，每次20元。 支具：AFO，每具500元。 肌腱延长术：

（6）体位性低血压：循序渐进地直立训练（起立平台）；腹带的使用；下肢长筒弹力袜的使用，对顽固性的体位性低血压的病人，可以尝试使用米多君，是一种强力拟交感胺药物，每次2.5mg，每日2-3次，严重者每天最高量可用到30mg，分3-4次服用。

预防：非常关键，减少绝对卧床时间，尽早直立，遵循摇臂床—起立平台—站柜—站立架—站杠—支具行走的一个原则过程。必要时可以使用腹带、弹力袜。

起立平台：每天20元。 腹带：每个100元。 弹力袜：每双100元。 米多君：每天

（7）异位骨化：早期治疗以理疗为主；缓慢被动牵拉；按摩；手术。 预防：教育示范；正规康复治疗。 理疗：每天一次，每次20元。 按摩：每天一次，每次20元。 PT：每天一次，每次30元。 手术：约2000——4000元。

（8）颅骨缺损部位受伤：病人独立行走困难时需有陪护人，颅骨缺损较大的病人，活动时局部需加一定的防护。

2．原发病的处理：主要是指有的病人需要行头部手术治疗和降颅压治疗。 降颅压药物：

3．高压氧治疗：每天一次，10天为一个疗程，

4．脑积水处理：CT或MRI扫描可见：脑室系统扩大，尤以侧脑室前角明显；侧脑室扩大程度大于脑池扩大；脑回无萎缩；脑沟不加宽。脑积水是脑外伤病人常见的并发症，急性期多伴有颅内压增高，恢复期则表现为正常颅压的脑积水。脑积水的处理对脑外伤病人的康复非常重要。方法有非手术疗法和手术疗法。

非手术疗法： 降颅压药：20%甘露醇250ml，1-3g/kg，每4-6小时一次静点；25%山梨醇溶液250ml，每6小时一次静点；25%白蛋白注射液20ml静注，每日1-2次；50%甘油盐水口服液，1-2g/kg/次，每日3-4次。

中药祛水：

西药：甘露醇 3.78元/250ml，速尿 0.22元/2ml/支 甘油果糖 54.75元/250ml /瓶

手术治疗：是治疗脑积水疗效明确方法。从手术方式上分为脑室镜下三脑室底造漏与脑室腹腔分流二种手术方法，费用约10000元。

5．癫痫处理：脑电图检查是诊断脑外伤癫痫的主要手段，表现为高波幅的尖波、棘波、尖慢波或棘波综合、阵发性波暴发等程度不等的异常脑电图波。

大发作和局限性发作：选用苯妥英钠 4元/100片 苯巴比妥 3元/100片 0.54元/0.1g /1 ml 卡马西平 5.20元/100片 丙戊酸钠 11.21元/100片。

小发作：丙戊酸钠、苯巴比妥；安定2.21元/42片。 精神运动发作：首选卡马西平。

手术治疗：对于药物控制不良、反复发作的病人，可采用手术的方法，术前仔细分析致痫病因和病灶，手术切除病灶。如术前定位不准，可用PET-CT定位。

手术费用10000元，PET-CT定位费6400元。 6． 昏迷的处理：RLA水平的Ⅰ—Ⅲ期。

药物治疗：能量合剂、多种氨基酸、胞二磷胆碱；

神经生长因子（NGF）4ml/d，肌注，每10天一个疗程，一个疗程费用为XXFQB ，一般用3-6个疗程。

氯酯醒2g、10%葡萄糖250ml静脉滴注；脑复康10g/d滴注；都可喜，3片/天口服。

中药治疗，以开窍醒脑的方剂

高压氧治疗：每天一次，每次2小时，每10天为一疗程，一疗程750元，需要3—6个疗程。

物理治疗：

针灸治疗：选择头皮不同的反射区进行电针的强刺激，每天一次，每次30分钟，15元|次日。

推拿治疗：重点采用点、按、拿等手法，作用于足三阴与足三阳经的五行穴，每天一次，每次30分钟，20元|次。

脑机能治疗仪：集听觉刺激、视觉刺激、电刺激与一体的治疗系统，目的是通过这些感觉刺激达到促使病人苏醒的作用。每天一次，每次45分钟，第次50元。

嗅觉刺激：把香水、醋、浓咖啡等物品放在病人鼻子前随呼吸吸入，每次10—15秒，由护理人员或陪护人员操作。

味觉刺激：手棉花球沾上糖、醋、盐等调味品涂抹病人的唇、舌部位刺激病人，一天可操作3—5次，每二次间隔时间二小时以上。由护理人员或陪护人员操作。

营养维持：不以传统的营养配方为主要手段，而是按正常人的饮食习惯，将各种食物（肉、米、蛋、鱼、蔬菜、水果）用打磨机制成糊状，通过鼻饲管送入，由护理人员或家属完成。

B恢复期 一个月以后，

1．合并症的预防和处理，与急性期采取的手段和方法相同。 2．意识障碍的处理：处理方法与费用参照急性期昏迷的处理。

3．认知障碍的处理：认知障碍是指病人大脑处理、储存、加忆、和应用信息能力下降、减退。根据RIA分级，早期着重对病人进行躯体感觉方面的刺激；中期着重进行记忆、注意力、思维能力的训练；后期着重增强患者适应能力和独立性训练，具体方法如下；

1）记忆能力训练：由语言治疗师（ST）指导训练，家属帮助训练，多种途径、多种方法，随时随地。每天可进行多次，每次时间可短可长，费用为20元|天。

2）注意力训练：由OT师或ST师完成，并让家属帮助完成，每天多次，费用为20元|天。

3）思维能力训练：由OT师或ST师完成，并让家属完成，每天多次，费用为20元|天。

4．行为障碍的处理：主要表现为日常生活中的行为异常，如性欲亢进、冷淡、攻击；对挫折的忍耐性降低、抑郁、孤独，主要采用心理治疗方法和行为治疗方法，由心理治疗师或PT师、OT师完成。每天一次，每次30元。

5．感觉障碍的处理：

针灸治疗：每天一次，每次15元。采用电针法，选穴为头部足运感区，体针选手

足三阳经穴。

物理治疗：主要采用热疗和冷疗交替使用的方法，每天一次，每次20元。 6．运动障碍的处理：

双侧瘫或偏瘫：PT治疗一天1-2次，一次40分钟，每次30元；OT治疗，每天1-2次，每次40分钟，每次20元；针灸治疗，每天一次，每次30分钟，每次15元；推拿治疗，每天一次，每次30分钟，每次20元。

平衡障碍和共济失调：PT训练，每天2-3次，每次40分钟，每次30元。 7．语言障碍的处理：

ST训练：每天一次，每次30分钟，每次20元。家属也要积极地配合和参与病人的语言训练，可以随时随地利用身边的物品对患者语言进行的训练。

8．吞咽障碍的处理：

吞咽功能治疗仪：每天一次，每次30分钟，每次20元。

针灸治疗：选穴下廉泉、哑门、舌体、风府、上颈部夹脊穴，一天一次，一次30分钟，每次20元。

物理治疗：用糖、醋、盐等刺激性的物品刺激会厌部，每天多次，由护理人员指导家属完成。

9．支具的使用：对一些有关节挛缩的病人，可根据病人的实际情况，选配支具，上肢腕伸障碍的病人，可选配腕伸支撑器具；有足内翻、足下垂的患者，可选配AFO支具。每付支具500元。

10．轮椅：四肢瘫的病人需要高靠背轮椅，每具2000元，偏瘫的病人需要一具代靠背轮椅，每具1000元。

11．颅骨修补手术：对于颅骨破损大于3cm的患者，必须选择适当的时机进行颅骨修复手术，手术费用约5000-1000元。

第四节 脑中风的康复护理

一、急性期康复护理

急性期，即发病初期，由内科、神经内科或神经外科先予主治患者病情，视患者的病情或医院的科别而决定。一旦患者的病情稳定，无继续出血状况、血压稳定、意识清楚、无其他合并症时，除了继续一般性的治疗外，即应针对患者脑中风后出现所有的症状，开始康复治疗计划和工作。一般脑中风患者住院期为4-6周，但严重者或脑外伤者则可能会到3个月。

在康复的初期应注意维持患者呼吸道的通畅，并给予足够的营养、控制降压药物及抗凝血剂的使用如Coumadin（仅针对短暂性脑部缺血或栓塞所引起之脑中风，而脑部外伤或出血性脑中风则不可给予）。

康复治疗的开始可在发病后24-48小时，病情稳定即可着手（多半从血栓性脑中风开始），但出血性脑中风或脑受伤者则必须等到患者意识清醒、病情稳定方才考虑。康复治疗是配合内科或外科的治疗，吸入性肺炎、患肢关节挛缩、肌肉萎缩、畸形的产生及泌尿系统的感染，此类预防性的康复有下列几项注意事项和原则： 1.正确的卧床位置

（１）平躺：为了避免肢体产生严重的痉挛，患者宜睡卧于硬板床上，在患侧腋部置放一软枕，便肩部处于外展及外转状态，并将手及前臂以枕头垫高，促进远心端血液循环，减轻肿胀的可能。手腕宜用毛巾卷支撑，避免屈曲，而手呈自然张开或握以锤形物体或毛巾卷。下肢宜使用沙袋或A字形垫固定，避免大腿内收或外转；膝部体质伸展，以免大腿后肌挛缩；足跟关节应予特别注意，避免重物或棉被等压紧而致垂足内翻，最

好让足抵住床头木板，或使用足踏板支撑。

（２）侧躺：侧躺时患者宜卧于健侧，健侧下肢伸直，患侧下肢（髋部和膝部）弯曲，并放一枕头在两腿之间，支撑患肢以防髋部外展。上肢则以一枕头放在胸部与患部手臂之间，使患侧手臂避免挛缩，整个身体呈S型脊椎弯曲状。

（３）俯卧：俯卧是预防髋部屈曲及膝部屈曲，避免挛缩的最佳卧姿。俯卧时，放一枕头在大腿及膝部以防压迫，另一枕头则放在腹部。男性患者若有插导尿管，此姿势不但有助排尿，并可防臀部褥疮的形成；而女性患者宜多放几个枕头在胸部，以防压迫乳房，头部宜转向健侧。若患者不习惯此种卧姿，家属应陪伴在侧方，以防有呼吸窒息的发生。

２．维持同一姿势的时间

在急性期，患者卧床不宜保持同一姿势过久，原则上，每2小时翻身一次、更换卧姿，以防褥疮的形成。且清醒而无特别内科情况顾虑的患者，不宜长期躺卧，应逐渐增加床的倾斜度至直坐立；而乘轮椅患者，因早期下床活动即可防止合并症的发生，又有利于病情的改善。

３．日常生活活动的处理

急性期应教导家属鼓励患者暂时使用健侧，以健肢完成日常生活活动动作，增强其独立性，在学习中找回自信心。刚开始时也许并不顺利，但慢慢地逐渐练习也就自然了。 ４．大小便失禁的处理

患者在急性期会有大小便失禁的情况，通常采取插导尿管的方法以维持膀胱功能。只有患者意识清醒，并取得其合作，就应鼓励其排尿或予以膀胱训练，若是无严重脑部实质病变，通常康复当无困难排便训练则以规则排便重新训练，或使用口服剂帮助排便。 ５．挛缩的预防

除了正确的卧姿以外，每日规则性地运动麻痹、瘫痪的患肢关节，有助于防止挛缩的发生，此项工作，可由物理治疗师或护理人员来完成。运动关节以确保关节的功能，并维持肌肉应有的长度和弹性，一天可行3-4次的被动运动，目的在于达到各关节的正常运动范围。

６．失语症的处理

并发失语症的患者，若意识清醒，即可鼓励其用简单的手势或运用健侧手以笔交谈、沟通。稍后，即可试以最简单的单字发音，如好、不、不要等；再逐渐要求其准确发音，并增加字词与简单的对话，避免复杂的语句与难懂的意思。 ７．颜面肌肉麻痹的处理

病变部位在脑干的脑中风患者，会致使动眼神经、滑车神经、外展神经等控制眼球运动的脑神经和舌咽神经、迷走神经、舌下神经等控制吞咽和舌运动的脑神经瘫痪而并发颜面肌肉麻痹时，应特别注意颧肌及口肌的按摩，并对镜作自动运动，以利进食、言语和表情的表达，并应注意口腔卫生及吞咽情形，观察有无进食就会呛到的现象，有无食物塞在患侧口腔等，故应常予口腔护理。此种麻痹不同于颜面神经麻痹的病因，预后会较好，有时无须特殊治疗也会渐渐恢复。 二．恢复期康复护理

在评估了患者的病情和症状后，恢复期的康复工作即刻展开，除了急性的重点在预防合并症的发生外，恢复期的工作要点则是着重于行走、位置转换、进食、穿衣、个人卫生、认知、沟通、社会和家庭功能、家事技巧、职能的训练。

恢复期的康复目的是训练患者尽可能在各方面恢复其原有的功能，并能够在日常生活中学习独立自理，而不需别人帮助重返家庭和社会。恢复期的康复治疗与护理有： １．物理治疗和运动治疗

对于患者的瘫痪部位可先给予物理治疗，如先予局部热疗（红外线照射）后再施行被动运动（每日至少1-2次），待病情进步时则可改为辅助自动运动，后再采自动运动。 ２．治疗痉挛

恢复期痉挛的情形可能会较严重，治疗方法除予以被动运动外，尚有背侧支托及周围神经阻断术，以降低痉挛程度。 ３．行走训练

（１）坐立训练：先由床边开始训练病患坐起，当患者能够坐稳时，即可下床在平行杆内学习站立。站立时，必须将身体重心由患侧转向身体健侧与身体中心之间，刚开始时为20-30分钟，随着训练的进行可逐渐增加为1-2小时。

（２）步态训练：让患者在平地、梯阶及斜坡等不同地形接受步态训练，可利用辅助器，如助行器或手杖等，教其使用方法以利步态行走训练。而对于有足内翻和足下垂的患者，可给予短腿支架，有利于其维持正常步态。 ４．职能治疗

予病患日常生活活动能力之评估、训练和矫正等，此可分别依患者身体受影响部位而针对实际状况给予适当的职能治疗，如个人卫生、梳洗、进食、穿衣、书写等。并为需要辅助器设备的患者设计、选择合适的装备，以协助患肢的运用，目的旨在训练患者自立。

５．心理和情绪治疗

临床心理治疗师对于患者或家属有忧郁及否认其防卫机转出现的处理将有所帮助，亦或是当患者心智、情绪出现障碍时的观察，必要时可会诊精神科。 ６．评议分析

若是患者合并有沟通障碍，语言治疗师的治疗是必须的。除训练患者说、读、写的技巧外，还训练患者以肢体沟通。原则上，以单字及简单的词句，配上身体动作来达到沟通效果，训练时间会较长，通常几个月到1或2年不等。 ７．职业重建

职业康复咨询师依患者所接受之治疗状况，尽早开始评估其所接受过的教育程度、过去工作背景、目前体能及智商，及早拟定计划，为将来的职业重建作准备。一般的脑中风患者住院期间为4-6周，但严重者或脑外伤者则可能会达到3个月或更久。社会工作人员在患者偏袒情况复原大致无碍时，做好安排其复学或就业的各种准备，甚至有经济状况不佳者，寻求支援与资助。 ８．性生活重建

性生活的重建也是一重要的康复治疗，许多患者或家属担心因为性生活而有可能导致另一次脑中风，因而夫妻不敢同房。实际上，患者在出院后，若是医师没有特别嘱咐，且患者没有严重的心脏病，应该可以准备开始性生活，但原则上，不可太激情，不一定非要性交方算完成性生活，如爱抚、拥抱、接吻、枕边细语皆是性生活的一部分。护理人员在性生活的重建中常扮演了咨询者的角色，也是患者和家属所信任和敢于询问的对象。

三．追踪期康复护理

脑中风或脑受伤患者在出院后，即应每个月追踪一次。半年后，减少到1年至少不可少于2-4次。患者刚出院时，物理治疗仍然继续每周3-5次，特别加强行走技巧训练。 追踪期的康复目的是了解患者各方面的进步情况，以期能及早发现潜在疾病，如高血压、心跳不规则和猝发。此外，对患者未来生活可能存在的问题做好预防计划。 追踪期的康复原则及注意事项有：

１．患者在恢复期的康复训练之后，大致上身体的功能，包括行走与日常生活照顾能力会在中风后3-6个月内到达颠峰状态，而后再继续康复治疗，效果则不太明显，但并不表示运动或训练就可停止。所以，此时期的康复又可称为维持性康复，患者和家属在家中按照康复小组人员为其所设计的一套康复运动计划实行，然后再回院追踪。 ２．职业康复咨询师在追踪期应主动和患者的主治医师商谈有关患者所合宜的职业计划，并了解是否妨碍其健康，然后再和患者及家属商谈，以尊重其意见。

３．患者社交生活的进展情况也是此期所关注的焦点，可鼓励患者参加一些社交活动。

第五节 职能治疗的项目

身体功能性职能治疗

身体功能性职能治疗涵盖了下列四种训练： 1、身体功能恢复训练。 2、日常生活活动训练。

3、义肢与辅助行走器具的使用训练。 4、理家与家事活动训练。 身体功能性职能治疗的目的，主在使身体伤残患者极尽可能达到身体、心理、精神、社会及职能的最佳状况，尤以独立生活为最终目标，使其能够适应家庭、社会及工作之需要。

一．身体功能恢复训练

身体功能恢复训练的主要目的包括有：

1、增进肌肉力量以发送控制的能力：以运动治疗为基础，利用各种活动，增进肌肉的力量、耐力和持久力，使每种活动能有效地被控制。

2、增进和维持关节的运动范围：伤残的肢体常因神经损伤、疼痛或是肌肉软弱无力而减少关节运动机会，挛缩、僵硬、畸形因而相继形成，关节运动范围自然减少。为防止此等现象发生，经常活动关节、变换姿势及维持位置的正确性是必要的。

3、促进协调功能和灵巧性：中枢神经损伤常引起肌肉控制不佳，原因是松驰、痉挛、反射及协调的抑制和知觉障碍。利用运动的再教育和知觉唤醒法以减少挛缩，而获得脑、眼、手的协调，学习肌肉控制和活动的灵巧度。

4、进增工作的耐力：当肌肉力量增进后，除了协调的发送和关节运动范围的增加，工作的持久和耐力是身体功能恢复的另一大目的；如此可使伤残者能够将活动的时间拉长或是次数增加。

二．日常生活活动训练

在做日常生活活动训练之前，应先予日常生活功能检查，了解伤残者所能完成的日常生活活动项目有哪些？独立的程度如何（完全自我独立、需人监督、他人协助或完全依赖）？辅助工具的使用情况如何（轮椅、支架、拐杖或其他）等等。

日常生活活动训练是帮助个人日常生活实行的重要功能训练，例如梳洗、穿脱衣、

入厕、沐浴、饮食、行动等。 １．日常生活活动分类

身体残障的患者，依病因及病情可分为暂时性残障及永久性残障；依身体状态和能够行动的程度，又可分卧床患者（全依赖型）、轮椅患者（半依赖型）及能行动患者（独立型）三种。

无论何种类型的患者，皆有其一般的日常生活活动，大致可分为下列几类： （１）床上活动：

①、位置的变换：由卧而坐、坐而起、翻身、改变卧姿（平躺、侧卧及俯卧）等。 ②、姿势的维持：维持某一种姿势能否持久及有否引发不适症状。 （２）轮椅活动：

①、轮椅的使用：能否自如地操作轮椅从事日常生活活动，如刷牙、洗脸、入厕、进食等，亦或需人推动以完成之。 ②、上下轮椅：能否乘坐轮椅做身体转移之活动，如由轮椅到床上或自床上到轮椅。 （３）自我照顾活动：能够独立自我照顾食、衣、住、行、个人卫生、仪容整理等活动。

（４）坡度及高度活动：

①、不同地形的活动如斜坡、平地、石子路、门槛。 ②、不同地面的活动，如草地、水泥地、泥泞等。 ③、攀爬活动，如楼梯、台阶、上下公共车等。 （５）出外旅行活动：

①、交通工具的使用、操作及移动。 ②、公共运输交通工具的上下、乘坐。 ③、是否需要他人协助，或能完全独立。 ２．日常生活活动训练的原则和注意事项 ①、动作训练宜由简而繁，由粗而精细。

②、宜先给予运动训练，使肌力增强到足以接受日常生活活动训练。

③、所有的动作训练，皆应配合实际日常生活活动来学习和教导；因此，运动训练时所教的各个肌肉关节活动，在日常生活活动训练时，就将其串联成一个有意义的动作出来；如垫上运动所教的平衡、仰卧起坐及引体向上，在离床到轮椅时就必须用到了。 ④、日常生活活动的独立与能否行走并无直接关系，乘坐轮椅者，依然可以从事很多日常生活活动。

⑤、要有周详之训练计划，按部就班地根据患者进步情形，逐步更改计划，切勿操之过急。

⑥、尽量鼓励患者由全依赖进而半依赖，至完全独立。 三．理家与家事活动训练

家事活动训练并非残障妇女之特权，若有男士残障无法工作，亦可接受训练学习理家，而由妻子外出工作；如学习以单手整理家务或轮椅用双手操作。整个训练的重点在于动作之反复练习，使其能熟而生巧；动作要条理化，使患者学会做事必须有条理组织，利用团体互动的训练，效果将更佳。 娱乐性职能治疗

娱乐性职能治疗是利用职能治疗的手工艺品及技艺设备等提供伤残者一娱乐性活

动，以减轻其长期住院或休养期间精神上的苦闷和烦恼。经由娱乐性能的活动，经过长时间和精力的付出后，变成一建设性的职业活动训练；职能治疗并不在于伤残者的手工艺成品好坏，重要的是在治疗过程中，对其身心的帮助。伤残者在初遭到伤残时，心理的变化如悲观、冷漠、绝望等的消极态度，均应在治疗过程中密切观察注意，并协助其度过，否则即为伤残者步向康复之路的障碍。通过职能治疗，让伤残者有机会和他人交谈，松懈崩溃的心情，并借着做些没有竞争性之游戏或拼图，以及轻松的手工艺品，一方面学习重新面对现实、与人接触，渐渐建立良好人际关系，另一方面使身体有机会活动，以促进功能的恢复。更理想的是又习得了一项技能，得以谋生，使伤患者变消极为积极，变悲观为乐观，变退缩为进取，变孤僻为合群，学习与残障为伍而不颓丧。 伤残者职前鉴定

伤残者职前鉴定的目的有三： 1、职前评估。 2、职业训练。

3、职业安插或就业辅导。

伤残患者在职能治疗完成后，如果没有严重之心理障碍，即可准备重新回到家庭及社会。此时，职前鉴定宜愈早开始愈好；患者一旦身体状况改善，朝康复迈进时即应立即接受职前鉴定。担任职前鉴定工作的有职业康复咨商师及职业鉴定师，此外，心理治疗师也会参与。由职业复健咨商师先晤谈患者，身体检查后，即展开职前鉴定的工作，其工作内容如下：

（一）评估患者目前的体能：如残存体能，患肢残障程度，是否影响其返回原来之工作岗位，体能适合于吃重、中等或轻松性质的工作，或者活动性大或活动性小的工作，需不需要使用辅助工具或义肢等。 （二）目前患者职能的评估：

1、利用职业性向测验，如盖比一般性向测验，主在测验患者所能从事工作的能力，如测试机械才能、文书才能及运动速度等。

2、利用数学成就测验，如加州教学成就测验，主在测知患者的算数、英语、一般科学的程度。

（三）兴趣测验：如由库德兴趣纵剖图测验中可看出个人对某种工作的兴趣所在，并了解兴趣测验和职业性向测验有否吻合。原则上，有兴趣从事某种工作，但职业性向测验并无明显意向者比有职业性向而无兴趣者接受职业训练的预后要好。

（四）人格与智力测验：如明尼苏达多种人格测验，这类测验一般皆由心理治疗师来测试，然而有时职业复健咨商师会主动予以测验，因患者的人格和智力程度也是一重要参考资料。

当这些职前鉴定的评估工作完成后，接着即展开职业训练。在训练的过程中，以观察和了解患者之工作兴趣、工作习性和工作耐力与能力为主。例如能否像正常人一样1天工作8小时，1 周工作44小时，工作中有无不良习惯或不专心、无法集中精神专注于工作等。同时，在训练过程中，也可学习和人相处，建立良好的人际关系。职业训练期间的长短，视各个工作的特性和需要而定，短则2-3个月，长则1年不等。训练的单位，依工作之不同，有的在医院，有的在机关单位，有专业的人员予以指导并考核，经常与职业复健咨商师保持联系，以利于后续工作—职业安插之进展。

最后，即进入到职业安插或就业辅导阶段。宜考虑选择合适的工作场所、合理的薪

资、合作的老区、合情的管理、合法的保障，并安排个案就业，作生涯安排。原则上，应继续追踪1年，中途如有状况，则必须变更，得斟酌情形处理，一切就绪无问题时，方才结案。

第三章 烧伤康复流程 第一节 造成灼伤的原因

不论是热伤害或冷伤害皆会引起灼伤，其原因很多，有火烧、热水、热液、电热器、热排气管、热油、化学物品、辐射线（红内线、紫外线、射线）、爆炸、汽油燃烧、触电及冻伤等。

灼伤的发生常是在人为疏忽、不注意而没有心理准备的情况下发生，其造成身体皮肤受伤的严重程度，都相当可怕。当我们了解可能造成灼伤后的原因后，即应采取预防措施，以防范其发生，否则悲剧随时会形成，其损失也不计其数。康复医学强调“预防胜于治疗”，唯有明白原因，了解灼伤之种类，才有助于预防措施的实行。 一．灼伤的种类

灼伤的种类有许多，可依灼伤的原因、皮肤损伤的深度及灼伤的表面积而区分，兹分述于下。

（一）依灼伤的原因分类 １．晒伤

皮肤长时间曝露在阳光或紫外线灯下，引起皮肤有红斑、水泡出现，此种灼伤比较表浅。严重性不大。 ２．火伤

一般医院里的烧伤中心患者有大多数是被火烧伤，此种热伤害，其程度和深度常需要皮肤移植，而死亡率也高。 ３．烫伤

烫伤的面积通常比火伤有限，但也有可能致死。年幼者比较容易发生，常在无意或有意中发生。 ４．热接触伤

皮肤接触到热源的物品，如金属板、电热器物品、热排气管等，通常范围不大，也不易导致死亡，但深度较深，常需植皮。 ５．冷接触伤

皮肤曝露于寒冷中，使微小动脉和小动脉血管急速收缩，造成局部组织缺氧。常发生的部位有手、脚、鼻、耳等处，便真正的并冻伤并不多见。 ６．化学物质灼伤

化学物质的灼伤，依其性质、浓度、接触时间的长短、对组织的穿透力和反应来决定其伤害的程度，发生当时应尽速以水冲洗之，其他处理则与一般灼伤同。 ７．电灼伤

电灼伤有来自低压电、高压电、闪电三种不同类别；低压电通常是家电用品所引起，高压电常发生在工作场所或意外，闪电则是天灾。其中以高压电对组织的破坏最为严重；电灼伤所引发的死亡率甚频见。

（二）依皮肤损伤探度分类 １．第一度灼伤

灼伤仅及于表皮层，常见于因长时间皮肤曝晒强烈阳光下或曝露于热环境、热空气中而产生。皮肤出现红、肿、热、痛，表皮的角质层变得较松，但并不影响皮肤的完整性，无需治疗，7—10天可自然复原，但会在短时间内皮肤呈微褐色，然后再渐渐退去。 ２．第二度灼伤

灼伤达真皮层或更深层，多半是因火烧伤或被热液烫伤。除局部皮肤红、肿、剧痛外、并有水泡形成，主因表皮基底层坏死、组织液渗出，致使表皮与真皮分离而成水泡。若皮脂腺、汗腺、毛囊仍完整是属二度浅灼伤，如果没有感染，历经2周的照顾即可痊愈，但是若血管也受伤，皮肤则呈白色，被列为二度深灼伤，万一感染很容易变成三度灼伤。

３．第三度灼伤

灼伤全皮层，即皮层、真皮、皮下组织和所连带的组织器官皆被伤及。其上皮细胞完全被破坏，伤口颜色不一，可能有白、褐、黑或红色，皮肤下凹、无痛觉；通常受伤部位无法自愈，必须行植皮术来善灼伤伤口，治疗的时间很长，预后也不佳。 第二节 灼伤早期的生理状况

当灼伤发生时抢救送医，以维持患者的生命是当时之首要目标。灼伤后病患早期的生理状况及病情病化，常见的有体液和电解质异常，使循环系统方面出问题。 一．血钠过高

正常人体内血钠离子浓度为135～148m mole/L,而灼伤病患常因表皮受伤，大量水分丧失或其他脱水情形，在未能及时给予适当治疗时，发生血钠过高现象。 二．血钠过低

造成血钠过低的原因是患者大量快速被动性接受无电解质溶液，超乎患者本身需求量，又称水中毒，常发生于儿童。 三．酸中毒

在灼伤的早期最容易发生酸中毒，引发酸中毒的原因是体液补充不当，造成代谢性酸中毒发生，其严重性常与灼伤面积大小有关。 四．贫血

正常的女性血色素为12～16g%,男性为14～17g%.贫血发生在灼伤的初期，有可能是患者在未受伤前即已有贫血的情形，否则即是灼伤所引起的合并症，也可能因为菌血症和内出血等所致。 五．体液不足

灼伤面积愈大，其体液之丧失造成体液不足也愈严重。主因是灼伤后毛细血管的渗透性增加，使毛细血管内液大量漏出到附近组织或挥发（由于没有皮肤保护）。 六．灼伤性体

灼伤性休克的主要原因是体液不足或大量体液不足或大量体液丧失，严重灼伤如达50%～60%，而又未能及时补充水分、电解质或血浆蛋白时，就很可能发生休克。此外，患者由于受到惊吓或过度疼痛时也有可能导致休克。体液的补充，最常采用的是巴克士特公式（Baxter Formu-la）,其体液补充的方式为在第一个24小时内给乳酸林格尔溶液（Lactated Ringer’s;L-R）每4ml/公斤体重/烧伤面积百分比，而不给血浆、血浆氏替品或含葡萄糖溶液，其乳酸要格尔溶液（L-R）的给法为在第一个8小时给全24小时量的确1/2，第二个8小时给全24小时量的1/4，第三个8小时则给全24小时量的1/4。例如一位50公斤体重的患者，灼伤面积达70%，其体液补充以巴克士特公式（Baxter

Formula）来计算，则灼伤24小时内应给溶液：4ml×50×70=14000ml.故在第一个8小时应给7000ml,在第二个8小时应给3500ml,在第三个8小时应给3500ml的体液补充。 而在第二个24小时内才给葡萄糖溶溶液（Dextrose Water）,以维持血钠〈140m mole/L,并补充氯化钾（KCL），使K+值正常，也可以给血浆或血浆代替品，使血浆量达到正常数值。

七．血钾过高

正常的血钾浓度为3.5～5.3m mole/L,血钾浓度若高于5.5m mole/L时，则表示血钾过高。通常血钾过高发生在灼伤48小时内，主因有溶血和组织坏死，细胞被破坏而使细胞内的钾离子释放于血液中。此外，体液不足使得肾衰也会形成血钾过高。

上列七大可能发生的紧急情况，在24～48小时内最常见，也必须予以紧急处理和症状治疗，以防止死亡的发生。当生命被挽救回来，其他康复的工作宜愈早开始愈好，以免畸形的产生。

第三节 影响灼伤预后的因素 灼伤预后的评估，常可从下列几个因素来判定之。

一．灼伤深度：在灼伤种类中依皮肤损伤深度的分类中探讨过，灼伤愈深，预后愈差，死亡率也较大。若有感染而引发败血症，则预后更差。 二．灼伤面积：灼伤体表面积愈广，死亡率愈高。

三．年龄：婴幼儿和老年人对灼伤的耐受性差，其存活率也比不年轻人。比如有一2岁幼儿其第三度灼伤，灼伤面积达5%，此种情形同样发生在一20岁年轻人，则2岁幼儿有死亡之虞，而此年轻人则不算是严重。

四．性别：一般来说，女性比男性对热伤害的耐受性差，但原因不明。身体心像的破坏，对女性的打击甚于男性，心理影响生理，也会影响预后。

五．过去病史：患者过去有心脏血管、肾脏、呼吸系统及新陈代谢等病史时，其预后都会较差些。灼伤所带给心灵上的抨击，有可能使这些病病恶化，引发合并病症。 六．合并病：灼伤发生后，急救措施和立即治疗即全面展开，当情况渐能掌握时，许多合并症相继出现，而这些合并非早期的电解质、水分及感染控制。当今医学的发达进步，灼伤的处理和措施，挽回了不少生命，但却遗留下其他棘手问题，如关节挛缩、难看疤痕、新生疤痕痒及失去头发等。

1、关节挛缩：常发生于严重的灼伤后，其起因于长期间位置的不正确，致使支持组织，如肌肉、肌腱和关节囊缩短。挛缩使得关节运动范围缩小，功能受影响，肢体不能自由完成关节运动。举膝关了为例，倘若患者呈膝半弯休息状态，一段时间后，膝则挛缩成此模样，患者也就无法将脚、伸直，同样情形也可发生于踝关节和髋关节。由于下肢肢体发生挛缩有碍患者行动，而上肢发生挛缩时会使患者上肢肢体伸展空间减少，手部如手腕、手脂功能受影响，日常生活活动，如穿衣、进食和其他各种精细活动无法发挥。位置型挛缩（PositionalContraction）常在急性灼伤和亚急性的治疗时期易形成，主因此期间为在让患者处于舒适或便于处理的状况，便无形中间接导致了另一种问题的产生。 2．疤痕增生：疤痕（Hypertrophic Scars）的增生几乎是每一位灼伤患者的必经过程，疤痕组织的形成是因为胶原（Collagen）纤维在上皮下增生，排列不规则，大量血管在早期以螺纹和结节形状出现而产生，并有组织液存积疤痕部位。胶原中肌纤维母细胞（Myofibroblast）因其含收缩成分，这此皆为形成疤痕增生后造成挛缩的原因。疤痕增

生在外观上难看，又会使关节挛缩，形成功能上的障碍。其形成过程时间是在伤口愈合开始到2个月为癫峰状态，但也有人拖至2后。疤痕增生常发生于关节处居多，因而影响关节运动，使附近肌肉萎缩，其特性是皮肤呈蹼状（Webbing）

3.瘙痒：灼伤发生后伤口逐渐愈合，患者会感到奇痒无比，尤其是在头1年。痒的情形可以局部使用药膏控制，如类固醇（Hydrocortisone）;或服用口服药，如抗组织胺（Antihis-tamine）,Benadryl,Temaril.痒的情况会随时间的久远的渐渐改善，但千万不可抓痒，否则会造成另外一种伤害（疤痕增生）

4．失去头发：烧伤的发生常会将头发一并烧掉，不但形成严重烧伤，外观也不佳，患者在灼伤渐渐复原后，会很在意自己的外表，一顶假发是必要的解决方法。

七．因为灼伤、烧伤致使眼、耳、鼻、唇等感官器官受到伤害，矫形外科、眼科、耳科等必须共同来处理后半段恢复期美容整形工作。一方面促使其功能恢复到最大、最好程度，另一方面则处理外观上的问题，以去除患者的自卑感。

八．除了身体的功能障碍会影响灼伤的预后外，尚有心情绪问题。灼伤后患者的心理会有下列几种现象：

1．立即性恐惧：患者担心自己是否可存活下去、会不会残障及破相等。

2．罪恶感：当烧伤的发生尚有他人时，而患者又正是促使此次烧伤事件的发生者，则患者常会自责，因自己的疏忽造成他人的波及受苦。

3愤怒：无辜因而受害的患者，常会表现强烈的怒意，家属的情绪也相当激动，愤恨肇事者，情绪很难平静下来。

4焦虑：当合并症陆续出现时，患者会担扰病情的变化；而当病情渐渐好转或康复后，患者又会害怕回到出事的工作场所，恐惧灾难再一次发生。

在灼伤的治疗过程中，患者的行为表现很依赖，心态却冷漠或有却缩现象，但也有患者调适的很好。情绪上最大的负担，莫过于意外事件发生所造成心理的压力和灼伤所造成的疼痛，尤其是每当换药时。

第四节 灼伤患者的康复 康复的目标

1．生命的挽救。

2．呼吸和循环系统问题的处理。 3．合并症的预防。

4．灼伤疤痕的产生和处理。 5．灼伤康复工作的实施。 6．社会和心理障碍和调适。 7．出院计划。 康复的处理与护理

灼伤患者住院后，有效的处理治疗和预防措施应立刻开始。康复的处理从住院到出院，甚至到患者返回工作单位皆应参与。由于医学的进步，灼伤的存活率大大提升，但是其合并症所致的残联在所难免，如因位置不当、疤痕、截肢及破相，穿衣不能，手部功能障碍等。一个完整的灼伤康复小组来面对这些问题，解决并处理各种问题是必要的，也是必然的。

灼伤康复成员通常应包括受过灼伤训练的专业外科医师、康复科医师、胸腔科专家、护理人员、物理治疗师、职能治疗师、职能治疗师、社会工作者和外科技术员、营养师、

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