评审方法 - 图文

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当前位置： 首页 > 新闻中心 > 通知公告 二级甲等医院评审细则（征求意见稿） 编辑日期：2012-11-7 来源：金寨县人民医院 作者：办公室 阅读次数： 1237 次 [关 闭] 各县区卫生局，市人民医院、市二院： 二级甲等医院评审细则已经我市专家组研究制定，现传给你们，请各县区及市二院对评审方法提出修改意见，评审标准及评价要点由卫生部制定，不允许增减和修改。另请市人民医院参与制定评审细则的专家再将自己制定的评审方法核实一遍。 请各单位和市人民医院专家于10月26日前将修改意见电子版（用红色标注）发至市卫生局医政科，电子信箱laswsjyzk@163.com.联系人：涂有运 3379955 六安市卫生局 二O一二年十月二十二日 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到： （1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按 1:1.40～1.50；500 床位以上的按1:1.60～1.70。 （2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5.保持适宜的床位使用率≤93%。 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。 1、查医院工作人员一览表、卫技人员一览表、护士一览表（含学历）、主治医师一览表（含所在科室）、高级职称人员一览表（含所在科室）。 2、查医院医疗用房面积。 3、查医院实际开放床位数。 1、查医院统计报表、看平均住院日、床位使用率。 2、查有无增加床位的申请。 3、同C 1、查临床科主任一览表（含职称）。 2、同C 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预 防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设1、查设备设施一览表。 2、现场查急诊科是否独立设置、独立排班。 主要承担常见病、多施设备、技术梯队与处臵能力。 3、现场查看预防保健、康复是否独立设置、是2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 发病、部分疑难病的否体现功能。 3.预防、保健、康复独立设置。 4、查重症医学床位数、查占全院床位百分比。 诊疗工作。可提供 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困5、现场查看医学影像（放射、CT、超声等）是否可提供24小时急诊服务。 难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 24 小时急诊诊疗服5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 务。（★） 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1、同C 2、现场核查ICU患者符合重症评估标准的人数。 3、同C 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 1、同C 2、同B 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级 卫生行政部门规定的二级医院标准。 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省1.1.3.1 级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） 临床科室诊疗科目（1）一级科室： 设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、1、查《医疗机构许可证》正副本，看诊疗科目麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有设置情况。 条件的建立康复医学科、临床营养科/室。 2、查一、二级科室设置情况。 3、查前一年手术和住院的前十位病种。 级卫生行政部门规（2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、定的标准。 （详见附件 1） 肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。 【B】符合“C”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。 【A】符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 同B 1、查卫生行政部门的文件，看有无重点科室。 2、查卫生行政部门的文件，看有无支持条款。 1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与 技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 【C】 1.1.4.1 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级医技科室服务能满卫生行政部门规定的二级医院标准。 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于足临床科室需要，项0.5%。 目设置、人员梯队与【B】符合“C”，并 技术能力符合省级1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 1、查临床、医技科室、主任一览表（含职称）。 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资2、现场查看是否达标。 卫生行政部门规定源共享。 的二级医院标准。【A】符合“B”，并 （详见附件 2） 1.本县、市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副高职称＞30%。 1、看卫生行政部门文件。 2、同B 1、对照附件及标准看是否符合。 2、查工程技术人员一览表 二、科学规范的内部管理机制 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一 位。 1.2.1.1 【C】 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立坚持公立医院公益医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 性，把维护人民群众3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持健康权益放在第一位。 等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 1、查医院宗旨、院训及发展规划看是否体现。 2、查保障基本医疗服务的相关制度和规范。 3、现场查卫生行政部门指定的社会公益项目完成资料。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。 【B】符合“C”，并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 媒体、社会好评或获得嘉奖。 【A】符合“B”，并 1.深化公立医院改革取得成效。 2.社会调查满意度高。 1、看相关总结及数据（平均门诊费用、平均住院费用、药占比、新农合病人实际报销比例等）。 2、现场进行满意度测定，参考医院自行开展的满意度测定结果（按60﹪、40﹪计） 1、查医院文件，看有无控制费用的措施。 2、查获得嘉奖的情况。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 【C】 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 1.2.2.1 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 1、看有无相关制度，看是否能起到保证作用。 2、看培训计划和每半年评估总结。 按照卫生行政部门【B】符合“C”，并 查效果评价，看是否收集工作的意见和建议，定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果是否采纳建议。 规定，落实住院医师实施评价并收集其工作的意见和建议。 规范化培训工作。 【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的查有无持续改进的措施和方法。 管理。 1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动 医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.3.1 【C】 1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学1、查有无实施方案，是否以文件形式下发到各科室。 将推进规范诊疗、临原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2、查有无实施方案并以文件形式下发到各科室。 床路径管理和单病2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施3、查有无本院级诊疗指南、操作规范和质量管方案。 理方案。 种质量控制作为推3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

动医疗质量持续改【B】符合“C”，并 进的重点项目。 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者查有无专门部门（医务科）及专人对上述工作每季度检查、分析和改进。 1、查专业数及病种数，查入组率完成率。 入组率、入组后完成率符合要求。 2、查上述六个病种是否规范管理（检查相关资2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防料）。 3、查信息科及医务科有无系统及运行情况。 感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 二、科学规范的内部管理机制 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、 缩短患者就医等候时间。 【C】 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 1.2.4.1 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 1、查相关记录及材料，看是否进行系统调研（指整个服务流程多科协作的调研）。 2、查相关材料看是否系统调研 3、查有无措施，是否根据调研结果 提高工作效率，优化【B】符合“C”，并 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实医疗服务流程，缩短整改措施。 2.缩短患者住院等候时间。 患者诊疗等候时间和住院天数。 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。 【A】符合“B”，并 评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋查有关报表 势。 1、查是否落实整改措施（包括看现场） 2、查实际住院等候时间 3、现场查门诊及住院排队情况 4、现场查医技报告完成情况 1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保 基本药物得到优先合理使用。 【C】 1、查有无相关规定及监管体系（指医院及科室药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体二级监督体系） 2、查医务、药剂等科室是否有专人对优先合理1.2.5.1 系。 使用基本药物进行督查、分析及反馈。 按照《国家基本药物2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进临床应用指南》和行督查、分析及反馈。 《国家基本药物处【B】符合“C”，并 方集》及医疗机构药1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库1、查医院用药目录，查 基本药物采购及库品使用管理有关规存量。 存量。 2、查医务、药剂科每半年的总结分析和调整反定，规范医师处方行2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结馈资料。 为，确保基本药物的分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 优先合理使用。 【A】符合“B”，并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）查基本医疗对象使用国家基本药物比例。 的比例符合省卫生行政部门的规定。 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本1.2.6 严格控制公立医院开展特需服务。 【C】 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。 1.2.6.1 【B】符合“C”，并 1、查控制特需服务规模的措施和动态管理机制。 2、查特需服务门诊量、床位数及住院病人数。 从严控制公立医院1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。 特需服务规模。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。 【A】符合“B”，并 1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。 1、同C 2、同C 1、同C 2、同C 三、承担政府指令性任务 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长 目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 【C】 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具1、查院长目标管理责任制具体内容，查工作计划和实施方案。 2、查有无专门部门及人员负责支援协调工作。 将对口支援基层医2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 3、查有无重点扶持计划并组织实施。 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选4、看是否将支援服务纳入晋升考评内容。 疗机构（以下简称基1.3.1.1 体实施方案。 层医院）工作纳入院长目标责任制与医【B】符合“C”，并 院年度工作计划，有1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 1、查有无职能部门加强监督管理。 2、查医院是否做到每半年进行实地检查总结。 择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 实施方案，专人负2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 责。 【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显具体看一家医院重点科室能力建设情况。 著成效。 1.3.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预 防等任务。 【C】 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 1.3.2.1 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工1、查有无专门部门负责传染病管理工作。 根据《中华人民共和作。 国传染病防治法》和3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切2、查是否确定专人负责上述工作。 3、现场查看是否采取必要的治疗和控制措施。 接触者采取必要的治疗和控制措施。 《突发公共卫生事4、现场查医疗废物的消毒和无害化处置工作。 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废5、现场查看预检分诊制度落实情况，查看发件应急条例》等相关物实施消毒和无害化处置。 热门诊及肠道门诊情况。 法律法规承担传染5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患6、现场查传染病医疗救助制度和服务落实情况，查新生儿卡介苗和乙肝首针接种工作。 病的发现、救治、报者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 告、预防等任务。 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。 【B】符合“C”，并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒1、查门诊、病房传染病登记本和上报情况，查消毒隔离及医疗废物处置情况。 隔离、医疗废物处理规范。 2、查院感办对传染病管理监督检查及总结分2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录析记录，至少每半年一次。 文件）。 【A】符合“B”，并 持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染同B 病播散。 三、承担政府指令性任务 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 【C】 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活1.3.3.1 动。 开展健康教育与健康促进、健康咨询、3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一健康保健等多种形的禁烟标志。 式的公益性社会活【B】符合“C”，并 动。 查医院是否每半年进行一次效果评价，对存在开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、的问题是否持续改进。 健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。 【A】符合“B”，并 现场查能否达到无烟医院标准。 医院达到无烟医院标准。 1、查有无针对性的健康教育与健康促进以及健康咨询、保健等公益性活动。 2、查社会公益活动开展情况。 3、查医院是否开展禁烟宣教及督查，有无统一的禁烟标志。 1.3.4 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相 关数据报送工作，数据真实可靠。 【C】 1.3.4.1 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，1、查有无相关信息报送的制度和流程，是否能用药等相关信息报送工作。 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 【B】符合“C”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息【A】符合“B”，并 等相关数据报送工当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （1）未发生统计数据上报信息严重错误。 作，数据真实可靠。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 查看县区卫生局信息报送情况。 现场查有无落实信息报送前的审核程序，是否实行信息报告问责制。 2、查有无保证的具体核查措施。 根据《中华人民共和按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床按规定完成报送工作。 国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医

四、应急管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和 配合突发公共卫生事件防控工作。 【C】 1、抽查2-3人看是否了解有关法律法规和各级政府应急预案的内容。 2、查医院相关文件和方案看是否明确功能和应急预案的内容。 任务。 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 3、查既往医疗救援工作的相关记录。 1.4.1.1 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 4、查既往参与公共卫生事件防控工作的记录材料。 遵守国家法律、法4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5、查是否建立应急响应机制，是否完备。 规，严格执行各级政5.有完备的应急响应机制。 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的府制定的应急预案，【B】符合“C”，并 主要承担本县域内1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预1、查是否明确主管职能部门，查相关人员是突发公共事件的医疗救援和突发公共案以及医院的执行流程。 2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 卫生事件防控工作。 【A】符合“B”，并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或1、同B2、看有无总结分析。 突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。 2、查有无典型案例。 否熟悉应急预案以及医院的执行流程。 2、同C3、4、 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。 1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医 院应急管理机制。 【C】 1、查医院文件看是否成立领导小组，是否明1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 确职责。 2、查应急工作方案，看是否有应急指挥系统。 2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3、查医院文件看是否有主管部门负责日常应急管理工作。 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 4、查主管部门履职情况。 4.主管职能部门负责日常应急管理工作。 5、查应急工作方案看是否明确各部门各科室负责人的具体职责与任务。 5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 6、查总值班制度看是否明确职责和流程。 6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 7、查方案看有无应急队伍及组成情况，看是否明确职责。 7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 8、抽查相关人员履职要求。 8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 管理组织和应急指1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确1、查有无协调机制，是否有明确的协调部门和协调人。 2、查是否有信息报告及发布的相关制度。 1.4.2.1 建立健全医院应急挥系统，负责医院应的协调部门和协调人。 急管理工作。 2.有信息报告和发布相关制度。 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急3、同C⑦ 反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【A】符合“B”，并 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能1、查是否开展应急演练及总结分析，是否进行评价及持续改进。 进行评价，持续改进应急管理工作。 2、查是否建立发言人制度，是否得到批准与2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信授权。 息发布。 四、应急管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系 统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 1.4.3.1 开展灾害易损性分【C】 查看医院是否进行风险评估及分类排序，是否明确组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风应对的重点。 险评估和分类排序，明确应对的重点。 析，明确医院需要应【B】符合“C”，并 对的主要突发事件及应对策略。 有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医查医院是否根据C作出分析报告，是否提出加院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措强应急管理的措施。 施。 【A】符合“B”，并 查医院是否每年进行灾害易损性分析，对相应定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训工作。 预案进行修订，并开展再培训与教育。 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对1、查医院是否制订各种专项预案，是否明确突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确2、查医院总体预案及部门预案，是否明确各部在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及门、各级各类人员责任及应急程序。 3、查有无相应工作预案，有无人员、应急物资、应急反应行动的程序。 应急通讯工具等方面的具体落实。 不同突发公共事件的标准操作程序。 资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并 查是否编制应急预案手册，各部门及各级各类编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各人员是否知晓自身职责与流程。 类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 查总体预案和专项预案是否每二年修订一次，持续完善。 1.4.3.2 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理编制各类应急预案。（★） 1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医 院的整体应急能力。 【C】 1、查医院是否有安全知识及应急技能培训及考各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能核计划并落实。 1.4.4.1 2、查医院防灾训练开展情况。 和能力的培训，组织考核。 3、查应急演练情况。 开展全员应急培训2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 和演练，提高各级、【B】符合“C”，并 各类人员的应急素1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共质和医院的整体应突发事件。 急能力。 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。 1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级1、查培训考核内容看是否涵盖主要公共突发事件。 2、抽查相关人员技能情况。 3、查内、外联合应急演练情况。 4、查综合演练情况。 【A】符合“B”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。 抽查20人看员工知晓率。 四、应急管理 评 审 标 准 评 价 要 点 1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医评审方法 院的整体应急能力。 【C】 1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 1、查停电的总体预案和主要部门应急预案。 2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、2、查医院是否明确应急供电的范围，确保重要科室供电，是否实施应急供电的演练。 ICU 等主要场所应急用电。 3、现场查看相关科室看应急设施是否完备，看3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明各病区是否有应急照明灯。 4、查员工知晓停电应对程序的情况。 灯。 5、查电工班24小时交接班记录。 4.员工都应知晓停电时的对策程序。 1.4.4.2 医院有停电事件的应急对策。 5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。 【B】符合“C”，并 1.对本院备臵的应急发电装置与线路要定期进行检查维护1、查每半年检修维护和带负荷试验的记录。 和带负荷试验，并有记录。 2、查相关应急措施。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 3、查每月检查接地系统及重要部门接地常规维3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、护的记录。 计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。 【A】符合“B”，并 1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处1、查相关记录。 理人员的签名。 2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 2、查主管部门的督查记录和改进材料。 1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。 【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 1.4.5.1 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急【B】符合“C”，并 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 1、查有无储备计划。 2、查有无管理制度及审批程序。 3、查有无必备储备物资目录，查使用登记率。 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 1、查自查记录。 2、抽查物资、设备与目录符合情况，现场看储2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命存物资是否满足应急需要。 物资储备，有应对应3、查职能部门监管记录。 复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。 急物资设备短缺的3.有主管职能部门监管记录。 紧急供应渠道。 【A】符合“B”，并 查是否有紧急供应的协议并满足应急需要。 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 五、临床医学教育及科研 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施 予以保障。 【C】 1、查师资一览表（包括职称、学历、自身接受1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）培训的情况，带教经历等）。 2、现场查看设备设施（包括教室、课桌椅、电人才培养的师资。 脑、投影等设备）。 2.有保证培训实施的设备设施。 被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生看卫生行政部门的文件。 院、村卫生室）人才培养中心或基地。 1.5.1.1 师资、设施符合承担【B】符合“C”，并 基层医疗机构（乡镇【A】符合“B”，并 卫生院、村卫生室）1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生1、看市级卫生行政部门的文件。 人才培养要求。 室）人才培养。 2、查医院培训档案。 2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。 1.5.2 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区 全科医师培养。

1.5.2.1 【C】 1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。 2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。 3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。 1、查相关学校的教学计划安排，医院安排的授课情况等。 2、查卫生行政部门的文件。 3、查市级继教班开展情况。 查看相关记录。 承担医学院校医学【B】符合“C”，并 生的临床教学和实承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。 习任务或承担本地【A】符合“B”，并 1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯1、查卫生行政部门的文件和医院的相关记录。 区全科医师培养。 的记录。 2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯2、查教学和实习档案。 的记录。 1.5.3 有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。 【C】 1、查医院是否明确继教管理组织，是否制订管1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规理制度和规划及实施方案，是否有资金支持和划、实施方案，提供培训条件及资金支持。 提供培训条件。 2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质2、查是否明确专门部门及专人负责继教项目管理工作。 量监督。 3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯3、查每年承担的市级继教项目数，查继教项目材料。 1.5.3.1 的记录。 【B】符合“C”，并 开展继续医学教育1.有完善的继续医学教育学分管理档案。 1、查是否有继教学分管理档案，是否完善。 2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。 2、查是否与定期考核和晋升挂钩。 工作。 3、查继教学分完成率。 3.继续医学教育学分完成率90%以上。 4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以4、同C3 上，有可追溯的记录。 【A】符合“B”，并 评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以同C3 上，有可追溯的记录。 1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发 病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。 【C】 1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发1、查有无制度支持鼓励相关调查研究。 1.5.4.1 病开展的相关调查研究。 2、查是否具有与医院医疗水平相适应的科研课题有制度支持鼓励医2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、及课题开展情况。 3、查参与外来科研课题及研究情况。 务人员参与，根据本设计及研究能力。 3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。 区域常见病、多发病4.提供适当的经费、条件与设施。 开展的相关调查研【B】符合“C”，并 1、科教科对上述工作有监管、有追踪和评估、究的，提供适当的经1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。 有改进意见，看相关记录。 2、查看有无激励政策并落实。 费、条件与设施，取2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。 得成果。 【A】符合“B”，并 评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”查看调查研究成果推广情况。 3项。 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.6.1 承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。 【C】 1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与1、有完成医改目标任务的实施方案和措施。 2、查社会公益性活动开展情况。 2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。 3、查看解决肿病、心脑血管病、糖尿病等医疗3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症与预防工作情况。 措施。 的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解1.6.1.1 决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。 承担本县域内公立【B】符合“C”，并 参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治医疗卫生中心的功能和任务。 工作，接受群体伤病 员院内急救或转诊、调配任务。 查看县区政府文件和县区卫生行政部门文件。 【A】符合“B”，并 1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具1、查看能否提供脑外、骨科、心血管、神经内有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。 2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担科等急诊服务。 2、查是否建立急救服务网络及运行情况。 院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。 1.6.2 在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生 室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。 【C】 1.6.2.1 承担建立与完善以1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。 乡镇卫生院、村卫生2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。 室为基础的农村三【B】符合“C”，并 分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。 2、查有无具体工作方案和措施保障上述工作实施并取得成效。 1、查卫生行政部门文件，看有无组织图示。 2、查有无相关工作制度与保障程序。 级医疗卫生服务网1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的1、查有无分级医疗双向转诊工作制度与程序。 络。 【A】符合“B”，并 用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持查有无实施案例看能否体现改进成效。 续改进的成效。 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.6.3 学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。 【C】 1.一级科室： （1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。 （2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。 2.二级科室或专业组： 1、现场查一级学科设置情况。 （1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、2、查二级学科设置情况。 肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。 3、查中医科专业组设置情况。 （2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外4、查看病历（归档和运行）急会诊及专科会诊科等专业科室（专业组）中至少 4 个。 执行情况。 （3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 1.6.3.1 （4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 学科专业设臵与诊3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、疗技术能力在本县针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。 4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内域内同级医院中具获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。 有优势明显。 【B】符合“C”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1～2个。 1、看卫生行政部门文件。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者 85%以上可在30分钟内2、同C4 获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。 【A】符合“B”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 1、同B1 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2、同B2 2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设臵临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年 度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.6.4.1 政府指令的受援的【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 1、查院长目标责任 责任与年度工作计划，查有无具体实施方案。 2、查是否有专人负责对口支援工作。 3、抽查相关人员对实施方案内容的知晓情况。 【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： 二级医院，应将“达（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难解决影响群众生产生活的重大疾病能力有标工作”任务作为院重症的诊治任务，现场检查核实医院提供的相关案例。 一定提升。 长目标责任制与医（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本承担日常院前急救救治任务的能院年度工作计划，有县域内医疗急救服务网络，力有一定提升。 实施方案，专人负【A】符合“B”，并 责。（★） 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。 1、查相关数据与案例看是否完成达标工作。 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，2、查有无相关数据显示救治效率提高并有优与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 势。 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊 患者实行中长期预约。 【C】 1、现场查看预防诊疗服务的模式。 1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网2、现场查看门诊是否实行分时段预约诊疗服2.1.1.1 络、现场等预约形式。 务。 2.门诊实行分时段预约诊疗服务。 实施多种形式的预3、查出院复诊患者是否实行中长期预约。 3.出院复诊患者实行中长期预约。 约诊疗与分时段服【B】符合“C”，并 务，对门诊和出院复专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗现场查看相关记录率看是否均开展预约诊疗服务。 诊患者实行中长期服务。 【A】符合“B”，并 预约。 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资查看相关登记资料看是否完善。 料完整。 2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预 约就诊比例。 2.1.2.1 有预约诊疗工作制【C】 1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 2.有预约诊疗工作制度和规范流程。 3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。 4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。 5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。 1、查医院是否明确职能部门负责统一工作。 2、查有无工作制度和流程，是否规范。 3、现场查看有无公开的医疗信息是否方便获取。 4、现场查有无管理措施，变动出诊时间是否提前公告。 5、抽查相关人员看是否熟知。 1、现场查看有无信息化平台。 2、查是否明确专人负责预约工作。 3、查对中长期预约号源是否有统一管理和协调。 【B】符合“C”，并 度和规范，有可操作1.有信息化预约管理平台。 2.有专人负责预约具体工作。 流程，提高患者预约3.对中长期预约号源有统一管理和协调。 就诊比例。 【A】符合“B”，并 1、查看相关登记与统计报表。 1.预约就诊比例呈逐步提高势态。 2、查相关分析报告。 2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。 3、查上述科室分时段预约工作制度和实施考核3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段情况。 预约，要有工作制度并实施考核。 2.1.3 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支 持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 2.1.3.1 有改善门诊服务、方【C】 1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。 2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。 1、查有无改善门诊服务的具体措施。 2、查是否有绩效考评和分配政策明示，抽查相关医务人员的知晓情况。 【B】符合“C”，并 便患者就医的绩效1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程1、现场测评满意度。 2、查是否开展调研，是否根据调研结果合理配度的评价。 考评和分配政策，支2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设设医疗资源。 持医务人员从事晚医疗资源。 间门诊和节假日门诊。 【A】符合“B”，并 1、查门诊部对上述工作定期检查和分析评价，1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期看有无改进措施。 分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。 2、现场调查满意度。 2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。 2.1.4 建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预 约转诊服务。 【C】 1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，1、查协议，看是否有规范和流程。 有流程。 2、查协议，看是否有规范和流程。 2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，2.1.4.1 有流程。 【B】符合“C”，并 建立与挂钩合作的1、查相关培训与督导检查的记录。 1.有提高转诊质量的相关培训和指导。 2.预约转诊患者可携2、现场抽查预约转诊患者情况。 带转诊全部病历资料。 基层医疗机构的预3、看相关记录。 3.预约转诊服务已经实施一年。 4.职能部门对预约转4、查医务科是否进行分析评价并指导改进。 诊情况进行分析评价。 约转诊服务。 【A】符合“B”，并 1.信息系统支持病历资料协同传输。 1、现场查有无信息系统支持。 2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的2、同B3 措施。

二、门诊流程管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.2.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减 少就医等待，改善患者就医体验。 【C】 1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分1、现场看门诊布局情况，门诊楼是否分层挂号2.2.1.1 层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。 收费，标识是否清楚，是否有导诊指示路线图。 2.有门诊管理制度并落实。 2、查门诊工作制度及落实情况。 优化门诊布局结构，3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位3、现场查门诊便民措施落实情况。 4、查有无缩短等候时间的措施。 置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。 完善门诊管理制度，5、查有无优先处置的相关制度与程序。 4.有缩短患者等候时间的措施。 5.有急危重症患者优先落实便民措施，减少处置的相关制度与程序。 【B】符合“C”，并 就医等待，改善患者1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩1、查是否有措施及落实情况。 2、看有无减少就医环节的信息支持系统（一卡就医体验，有急危重序和连贯性。 2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或通系统等）。 症患者优先处置的科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 3、查C5落实情况。 3.切实落实急危重症患者优先处置制度。 制度与程序。 【A】符合“B”，并 查有无分析评价，是否持续改进。 门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。 2.2.2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊 时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 【C】 1、现场查以几种方式提供出诊信息，是否及时1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。 更新。 2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及2、查有无替代方案并及时告知患者。 时告知患者。 2.2.2.1 3、查有无咨询服务站及服务情况。 3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。 公开出诊信息，保障【B】符合“C”，并 1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下1、现场查看能否主动指导患者。 医务人员按时出诊。一诊疗环节。 2、查门诊满意度调查表是否有专人统计结果，2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。 每月公示并与奖惩挂钩。 提供咨询服务，帮助3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评3、查绩效考评方案看是否含有上述内容。 活动能促进提高医务人员按时出诊率。 患者有效就诊。 【A】符合“B”，并 1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。 1、查满意度调查表调查及统计分析评价情况。 2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服2、查登记及分析评价。 务。 2.2.3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室 之间的协调配合。 【C】 1、查有无实时监测措施（监控录像）。 1.有门诊流量实时监测措施。 2.有医疗资源调配2、查有无医疗资源调配方案（门诊病人突然增2.2.3.1 方案。 多或急诊病人突然增多等）。 根据门诊就诊患者3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。 3、查有无协调机制。 【B】符合“C”，并 流量调配医疗资源，1、现场查有无退号，询问原因。 1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。 做好门诊和辅助科2、查医技科室当日报告完成率。 2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。 室之间的协调配合。 【A】符合“B”，并 查是否有应诊情况分析评价，是否得到持续改有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。 进。 【C】 1、查有无应急预案，内容是否全面。 1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、2.2.3.2 2、查有无确保及时启动的程序和措施。 通讯保障、后勤保障等。 有门诊突发事件预2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 警机制和处理预案，【B】符合“C”，并 1、查是否有预警系统。 提高快速反应能力。 1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。 2、现场抽查相关工作人员能否识别预警信息并2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事掌握突发事件报告和处理流程。 件报告和处理流程。 【A】符合“B”，并 1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应1、现场模拟启动、看各相关部门响应情况。 急预案后，相关部门能积极响应。 2 、查有无分析评价，是否得到持续改进。 2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。 2.2.4 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。 【C】 1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。 根据门诊就诊患者2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。 【B】符合“C”，并 流量配套医疗资源。1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 2.有措施使有改善门诊服务、方门诊资源利用率最大化。 便患者就医的绩效【A】符合“B”，并 考评和分配政策。 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。 2.2.4.1 1、查有无调配机制。 2、查有无人力资源应急调配的制度。 1、查有无相关措施。 2、查有无措施使门诊资源利用率最大化。 查是否密切挂钩。 三、急诊绿色通道管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.3.1 合理配臵急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试 行）》的基本要求。 【C】 1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试1、现场查布局，设备设施是否符合相关要求。 行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。 2.3.1.1 2、查医务科相关人员是否熟悉基本要求。 2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。 3、查急诊专业设置情况。 急诊科布局、设备设3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。 施符合《急诊科建设【B】符合“C”，并 现场查及诊科位置及与相关医技科室之间的距急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科与管理指南（试行）》离。 的半径较短，提高急诊服务效率。 的要求。 【A】符合“B”，并 医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》查有无不断改进的措施并得到落实。 的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。 【C】 1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队2.3.1.2 结构合理。 急诊科应当配备足2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职1、查急诊科医师值班表，护士排班表，科主任、资格的医师担任。 够数量，受过专门训护士长任职资格及工作年限等。 3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队2、查医务科、护理部是否熟悉急诊科人员配备练，掌握急诊医学的结构合理。 要求。 4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以基本理论、基础知识上急诊临床护理工作经验的护士担任。 和基本操作技能，具5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 备独立工作能力的医护人员。 6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。 【B】符合“C”，并 1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。 1、查急诊科医师一览（含职称） 2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。 2、查急诊科护士一览表（含职称） 3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。 【A】符合“B”，并 1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师1、同B1 70%。 2、同B2 2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。 【C】 1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考1、查急诊科医护人员急诊专业培训情况，查考核记录。 核记录。 2.3.1.3 2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，2、查急诊科年度培训计划和落实情况。 急诊医务人员经过技能考核合格。 3.有年度的培训计划并组织落实。 专业培训，能够胜任【B】符合“C”，并 1、查科室对轮转医师和护士质量与安全培训与1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教教育的记录。 急诊工作，考核达到育的记录。 2、抽查急诊科值班人员工作年限。 “急诊医师、护士技2.无毕业三年以下医护人员独立执业。 【A】符合“B”，并 术和技能要求”。 1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”1、同C1 要求。 2、查再培训记录看间隔时间及技能评价是否合2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不适。 超过2年，有记录。 【C】 1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 1、现场查有无急诊服务流程（常见急诊）。 2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 2、查是否明确各科室各部门职责分工与服务时3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 限要求。 4.连贯不间断的急诊服务，至少做到： 3、查病历看急诊抢救是否由主治医师及以上人（1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断2.3.1.4 员负责。 的急诊服务。 4、现场查能否提供连贯不间断服务。 急诊抢救工作由主（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 治医师以上（含主治【B】符合“C”，并 1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时×7天”医师）主持与负责，连贯不间断的急诊服务。 1、同C④ 急诊服务及时、安2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时×72、同C④ 天”连贯不间断急诊服务。 3、同C④ 全、便捷、有效，提3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯4、查医务科对急诊抢救工作的监督评价，持续有后勤保障支持服务要求。 改进工作是否落实。 高急诊分诊能力。 不间断的心肺复苏等抢救设备，4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 【A】符合“B”，并 1、同C④ 1.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服2、同C④ 务。 2.医院所设二级专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 三、急诊绿色通道管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.3.2 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务 制度。 【C】 1、查有无首诊负责制，抽查医务人员是否熟知1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急并执行。 2、查急诊运行及归档病历看是否符合规范要诊病历，记录急诊救治的全过程。 求。 3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个2.3.2.1 3、查有无急诊病历质控，是否将结果纳入个人人的技能评价。 技能评价。 落实首诊负责制，与4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。 4、查是否建立急诊转接服务机制。 5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者5、查是否有完善的病情与资料交接。 基层医疗机构建立得到连贯抢救。 急诊、急救转接服务【B】符合“C”，并 查急诊登记本看是否标明患者来源、去向，是有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过否有急救全过程记录可以追溯。 制度。 程进行追溯，开展质量评价。 【A】符合“B”，并 1、查有无信息网络支持系统，能否实现信息对1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与接。 2、查急诊科能否事先获得转诊患者信息，提前院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。 做好抢救准备。 2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。 【C】 1、查相关记录看重大突发事件医疗抢救是否由1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。 院级领导负责指挥协调。 2、查有关职能部门是否做到职责明确。 2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。 3、查有无紧急情况下的各科室、各部门协调与3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 协作流程。 2.3.2.2 4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 医院管理部门对急 1.有重大突发事件医疗抢救记录。 2.有重大突发事件医疗抢救演练。 诊实施管理与协调。 【A】符合“B”，并 职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对查医务科对急诊急救工作有无监督管，能否做 院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并到每半年对急救体系评价一次，得到持续改进。得到落实。 2.3.3 加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救 治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 【C】 1.有急诊检诊、分诊制度并落实。 加强急诊检诊、分2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级： （1）1 级/A 级：濒危病人。 诊，及时救治急危重（2）2 级/B 级：危重病人。 （3）3 级/C 级：急症病人。 症患者，有效分流非（4）4 级/D 级：非急症病人。 2.3.3.1 1、查有无检诊、分诊制度并落实。 2、现场查看是否将病人分级。 3、抽查检诊、分诊人员经过培训，能否掌握分级标准。 急危重症患者。 3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 【B】符合“C”，并 1、现场查急危重病患者与一般急诊患者是否分1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。 区救治。 2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处2、查急诊患者处置情况，看有无去向登记。 置，有去向登记。 【A】符合“B”，并 查医务科对急诊检诊、分诊工作存在问题是否提出改进措施，并得到落实。 职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。 【C】 1、查有无留观患者的管理制度与流程。 1.有急诊留观患者的管理制度与流程。 2、查急诊留观患者的留观时间。 2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。 2.3.3.2 【B】符合“C”，并 1、查急诊留观记录看有无分级查房等制度的落有急诊留观患者管1.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查实。 理制度与流程，控制房与管理制度与程序。 2、抽查相关医师是否知晓相关制度。 2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。 留观时间原则上不【A】符合“B”，并 超过72小时。 职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措查医务科是否对执行制度中存在的问题提出改施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用进措施。 呼吸机的病人可适度延长）。 三、急诊绿色通道管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救 的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 【C】 1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。 1、查有无急诊服务流程与规范。 2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室2、查有无界定相关科室职责与配合的流程。 3、现场查“两区”布局情况是否相对独立。 职责与配合的流程。 2.3.4.1 3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。 实施急诊分区救治、【B】符合“C”，并 有与医院功能任务1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从相适应的急诊服务功能结构上分为“三区” （1）红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快1、现场查“三区”划分情况。 流程与规范，各科室速评估和初始化稳定。 2、查医务科履行监管责任情况，对存在问题是（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按否有改进措施。 职责明确。 照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有3、查执行时间。 必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。 （3）绿区，即4级病人诊疗区。 2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进

措施。 3.并在评审申请前一年已执行。 【A】符合“B”，并 查是否实行先抢救后付费制度与程序并查执行时医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付间。 费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 【C】 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生1、查医院文件看是否有重点病种的急诊服务流2.3.4.2 儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并程与服务时限，是否有技术设施方面的保障措施。 对急性创伤、农药中2、查急诊服务体系中相关部门职责是否明确，且在技术、设施方面提供支持。 毒、急诊分娩、急性2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、能否做到各司其职。 3、抽查相关责任部门人员知晓情况。 心肌梗死、急性脑卒各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 中、急性颅脑损伤、3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 高危妊娠孕产妇等【B】符合“C”，并 1、查是否用关键质量指标与服务时限来管理和重点病种的急诊服1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室协调各相关科室服务。 的服务。 务流程与服务时限2、查是否就B①开展培训与教育。 2.有培训与教育，措施落实到位。 3、抽查职能部门人员了解知晓情况，查相关记录有明文规定，能落实3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改看是否有改进措施。 进措施。 到位。（★） 【A】符合“B”，并 查相关资料看来源与救治效果，评价优势。 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 【C】 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限1、查有无急诊抢救与会诊相关制度（含时限规规定。 定）。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内2、抽查相关科室病历看急会诊与专科会诊情况。 2.3.4.3 获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级3、抽查相关科室人员了解知晓情况及落实情况。 有保证相关人员及科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。 3.相关科室与人员均能知晓与遵循。 时参加急诊抢救和【B】符合“C”，并 1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内1、同C② 会诊的相关制度。其查医务科监管情况，对存在问题是否有改进措获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级2、施。 他科室接到急诊科科室或专业组）专科会诊。 2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 会诊申请后，应当在【A】符合“B”，并 1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符规定时间内进行急合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 1、查会诊记录看会诊医师资质及会诊时限，会2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内诊记录等。 诊会诊。 获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇2、同C② 产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。 3、查手术室有关手术的登记。 3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%。 三、急诊绿色通道管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.3.5 开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。 2.3.5.1 仪器设备及药品配【C】 1、现场查仪器设备及药品配置是否符合基本标1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试准。 行）》的基本标准。 2、查保障措施及落实情况。 2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。 【B】符合“C”，并 1、查有无专人保养维护。 置符合《急诊科建设1.急救设备有专人保养维护。 2、查急救药品是否有专人管理。 2.急救药品有专人管理。 3、查医务科监管情况，有无改进措施。 与管理指南（试行）》3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配现场查看急救设备完好率，查应急调配情况。 机制。 【C】 1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。 2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相1、查操作常规是否随设备存放。 关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。 2.3.5.2 2、查技能培训及考核情况。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，3、抽查医护人员看各种抢救设备的正确使用率。 下同）。 医护人员能够熟练、4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识正确使用各种抢救和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。 【B】符合“C”，并 设备，掌握各种抢救1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。 1、同C② 技能，包括心肺复苏2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，2、抽查急诊主治医师技能掌握情况。 熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、3、查医务科监管情况，有无改进措施。 技能。 电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 的基本标准。 【A】符合“B”，并 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。 同C② 2.3.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强 急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。 【C】 1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全1、查相关实施方案和工作记录。 管理，并有工作记录。 2、查急诊科规章制度、技术规范、操作规程。 3、抽查急诊科员工对规章制度知晓情况和履职情2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，况。 保证医疗服务质量。 3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。 【B】符合“C”，并 2.3.6.1 1.有统计数据： 由科主任、护士长与（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数； （2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数； 具备资质的质量控（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比； 1、查急诊科相关登记，看上述统计数据。 制人员组成质量与（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命2、查急诊科每季度自我总结，看是否进行评价和需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率； 改时，是否有成效。 安全工作小组，并有（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数； 3、查是否每年对规章制度、技术规范等进行修订，（6）急诊患者中收入住院例数与比例； 并对修订过的内容进行再培训、再使用、再完善。 开展工作的记录有（7）急诊住院占全院住院比例。 2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进能够显示，医院与科效果的记录。 室能定期评价，持续3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。 改进效果的记录。 【A】符合“B”，并 1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记1、查医院相关小组活动的记录，查评价及统计数据的记录。 录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计2、查急诊创伤患者是否实施“严重程度评估”，数据的记录。 结果是滞有分析。 2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。 3、查是否能利用软件开展质量管理工作，有完整3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理的资料，体现持续改进。 资料，体现持续改进。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进 服务流程，方便患者。 【C】 2.4.1.1 1、查相关制度执行情况，看有无相关的服务流程。 务流程。 2、查是否有部门间协调机制并有专人负责。 院、转科服务管理工3、现场查是否能为患者提供指导和各种便民措施。 2.有部门间协调机制，并有专人负责。 4、现场查有无处理制度与流程，是否告知原因作制度和标准，改进3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措和处理方案。 5、现场查转科病人是否有医生或护士护送，是服务流程，方便患否有记录。 施。 者。 4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并完善患者入院、出1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服告知患者原因和处理方案。 5.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。 【B】符合“C”，并 1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流1、查有无服务流程培训的相关制度并执行，是否有变更后的再培训。 程变更时对相关人员进行再培训。 2、查医务科对上述工作督查总结反馈情况，是2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改否有改进措施。 进措施。 【A】符合“B”，并 查改进服务流程是否有成效。 持续改进服务流程有成效。 2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重 患者应先抢救并及时办理入院手续。 【C】 1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 2.4.2.1 2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。 有为急诊患者提供3.相关人员均知晓，并能履职。 合理、便捷的入院相【B】符合“C”，并 关制度与流程，危重制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。 患者应先抢救并及【A】符合“B”，并 时办理入院手续。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【C】 办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。 2.4.2.2 【B】符合“C”，并 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科对上述工作进行督查、总结反馈情况，是否有改进措施。 现场查是否有为特殊患者入出院提供的便民措有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）施。 入院、出院提供多种服务的便民措施。 现场看能否分时段办理出院手续，能否提供24小时服务。 查医务科对上述工作督查总结反馈情况，是否有改进措施。 现场查看危重患者能否及时办理入院手续。 1、查有无制度与流程。 2、查是否规定危重患者先行抢救。 3、抽查相关人员是否知晓，并能落实。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.4.3 在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院 应建立与实施双向转诊制度。 【C】 2.4.3.1 在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向【A】符合“B”，并 转诊制度。 1.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。 2.转入、转出的患者例数，在本区域名列前茅。 1、查双向转诊例数。 2、查转入、转出的患者例数。 1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流1、查是否建立和实施双向转诊制度与流程。 2、抽查相关人员知晓情况。 程。 2.相关人员知晓其制度与流程。 【B】符合“C”，并 查是否实施双向转诊监管评价，是否有改进措施。 实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。 2.4.4 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关 信息，为患者提供连续医疗服务。 【C】 1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做1、查转诊或转诊流程是否明确，是否履行知情2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科同意，是否实行评估并做好相关准备。 2、查经治医师是否告知转诊或转科理由，是否2.4.4.1 理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者知情同意。 3、查有无病情及资料交接制度并落实。 加强转诊、转科患者或近亲属、授权委托人的知情同意。 4、抽查相关医务人员知晓和执行情况。 的交接，及时传递患3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 者病历与相关信息，为患者提供连续医4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 疗服务。 【B】符合“C”，并 查医务科对上述工作进行督查总结反馈情况，有职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改无改进措施。 进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。 查持续改进是否有成效。 好相关准备，选择适宜时机。 2.4.5 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识 水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

【C】 1.有出院患者健康教育相关制度并落实。 2.4.5.1 加强出院患者健康教育和随访预约管1、查有无出院患者健康教育相关制度及落实情况。 2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专2、查出院患者随访，预约管理相关制度及落实情况。 业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。 【B】符合“C”，并 1、现场抽查患者知晓和理解出院后医嘱的情况。 2、查登记本看出院后随访的形式和随访率。 3、查医务科对上述工作督查总结反馈情况，有无改进措施。 理，提高患者健康知1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护识水平和出院后医理和康复措施。 疗、护理及康复措施2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。 的知晓度。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 查持续改进有无成效。 五、基本医疗保障服务管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.5.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收 费管理，方便患者就医。 【C】 1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。 2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。 2.5.1.1 3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。 1、查有无相关部门或专人负责基本医疗保障工作。 2、查有无相关制度和相应的保障措施。 3、查能否提供预约服务。 4、抽查相关人员看是否熟悉并执行上述制度。 有基本医疗保障管4.相关人员熟悉并遵循上述制度。 理制度和相应保障【B】符合“C”，并 措施，严格收费服务1.具备条件的医院，实施“先诊疗后结算”等措施，方便患管理，方便患者就者就医。 医。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进基本医疗保障管理有成效。 查是否持续改进，是否有成效。 1、查是否开展“先诊疗后结算”服务。 2、查主管职能部门对上述工作督查、结果反馈情况，查有无改进措施。 2.5.2 公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 【C】 1.公示基本医疗保障服务收费标准。 2.公开医疗保险支付项目和标准。 2.5.2.1 公开医疗价格收费【B】符合“C”，并 1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。 1、现场查是否公示收费标准。 2、现场查是否公开医疗保险支付项目和标准。 1、现场查是否提供咨询服务。 2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐2、现场查看如何介绍基本医疗保障支付项目。 标准和公示基本医3、查主管职能部门督查、总结反馈情况，查有基本医疗、基本药物和适宜技术。 无改进措施。 疗保障支付项目。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进基本医疗收费管理有成效。 查是否做到持续改进并有成效。 2.5.3 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者 知情同意。 【C】 1、现场查看是否提供相关信息。 2、抽查基本医疗保障服务外诊疗项目是否事先2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患征得知情同意。 1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。 2.5.3.1 保障各类参加基本医疗保障人员的权者的知情同意。 【B】符合“C”，并 1.告知制度一定要落实到位，并知情同意。 1、抽查知情同意制度是否落实到位。 2、主管职能部门对上述工作督查总结反馈等情益，强化参保患者知2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改况，是否有改进措施。 情同意。 进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进保障人员权益服务有成效。 查是否持续改进并有成效。 六、保障患者合法权益 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其 权利。 【C】 2.6.1.1 1、查有无相关制度并得到落实。 患者及其近亲属、授2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊2、查能否提供不同的诊疗方案。 抽查医务人员看是否熟知并尊重患者的合法断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方3、权益。 权委托人对病情、诊案。 断、医疗措施和医疗3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 风险等具有知情选【B】符合“C”，并 择的权利。医院有相关制度保证医务人1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分1、抽查病历看患者或近亲属、授权委托人签字理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改情况，是否能做到充分理解。 2、查督查总结反馈等情况，查有无改进措施。 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 员履行告知义务。进措施。 （★） 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 查持续改进是否有成效。 2.6.2 主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或 授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。 【C】 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。2.6.2.1 需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时1、抽查术前谈话、侵袭性性操作等谈话 ，看向患者、家属或授权向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面知情同意等落实情况。 2、抽查相关人员看熟悉和执行情况。 同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人委托人说明病情及说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。 治疗方式、特殊治疗2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 及处置，并获得其同【B】符合“C”，并 查职能部门对上述工作督查总结反馈情况，查职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进意，说明内容应有记有无改进措施。 录。 措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 查持续改进是否有成效。 2.6.3 开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、 法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 2.6.3.1 【C】 开展实验性临床医1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 2.有开展实验性临床医疗的审核程序。 疗应严格遵守国家3.实验性临床医疗实行个案全程管理。 法律、法规及部门规4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 章，有审核管理程【B】符合“C”，并 序，并征得患者书面同意。 1.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。 2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。 【A】符合“B”，并 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有 整改措施与持续改进。 六、保障患者合法权益 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.6.4 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 【C】 1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 1、查有无相关制度和具体措施。 2、查有无相关制度和具体措施。 3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以3、抽查医务人员对上述制度的知晓程度。 4、抽查医务人员，看保护患者隐私的情况。 及不同宗教患者的不同习惯。 2.6.4.1 4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗【B】符合“C”，并 教信仰。 1.能尽量满足患者特殊合理的需求。 2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。 3.有主管职能部门监督检查。 1、现场看是否能尽量满足患者的特殊要求。 2、查有无协调处理机制。 3、查有无主管部门监督检查此项工作。 【A】符合“B”，并 查是否有整改措施并持续改进。 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 2.6.5 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培 训，相关医务人员能够知晓并遵循。 【C】 1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患1、查培训情况。 2、现场查医患沟通情况，了解医务人员沟通技巧。 沟通。 3、查书面知情同意制度执行情况。 2.6.5.1 医院针对医务人员3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）开展维护患者合法或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知权益、医患沟通等培情同意手续。 训，相关医务人员能【B】符合“C”，并 够知晓并遵循。 相关医务人员能够知晓并遵循。 抽查相关医务人员看知晓及执行情况。 【A】符合“B”，并 查主管职能部门检查上述工作的记录。 有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。 七、投诉管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉， 及时处理并答复投诉人。 【C】 1、现场查有无院领导接待室，有无院长接待日1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、制度、意见箱、投诉电话等。 投诉电话等。 2.7.1.1 2、现场查看是否设立专门科室、专人接待投诉2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记并有登记记录。 贯彻落实《医院投诉记录。 3、查每半年是否对员工进行医疗纠纷案例分析3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训管理办法（试行）》，培训和考试，是否有奖罚措施。 及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。 4、查是否有相关制度和明确的流程。 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 实行“首诉负责制”，5、查有无投诉处理时限并得到严格执行。 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 设立或指定专门部【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，1、现场查是否实行“首诉负责制”。 门统一接受、处理患有完善的投诉协调处置机制。 2、现场查有无投诉接待室，设施是否完善。 3、查职能部门是否对上述度作进行督查总结和者和医务人员投诉，2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有反馈，是否有改进措施。 及时处理并答复投改进措施。 【A】符合“B”，并 1、查是否每季召开一次专题讨论会，各科科主诉人。（★） 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科任是否均参加（看签到本） 主任均应参加通报会。 2、查职能部门的评价记录。

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 【C】 1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理1、查有无界定、处理制度与操作流程。 医疗纠纷。 2、查有无法律顾问及律师提供法律支持。 2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。 3、抽查相关人员看是否熟悉流程及履职情况。 3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。 2.7.1.2 【B】符合“C”，并 1、查以哪些形式开展案例教育。 1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 2、查职能部门对上述工作进行督查总结反馈的妥善处理医疗纠纷。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有情况，查有无改进措施。 改进措施。 【A】符合“B”，并 1、查是否建立发言人制度。 1.建立发言人制度。 2、查持续改进是否有成效。 2.持续改进有成效。 2.7.2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公 布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。 【C】 1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、1、现场查投诉的形式是几种，是否方便快捷。 2.7.2.1 接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投2、查是否有完整的投诉登记。 公布投诉管理部门、诉电话。 3、查有无规范的投诉处理程序。 2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 地点、接待时间、联3.规范投诉处理程序。 系方式以及投诉电【B】符合“C”，并 查投诉管理档案。 话，建立健全投诉档建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。 【A】符合“B”，并 案。 查投诉资料归类整理情况，看是否提供改进意见定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关部门及科室。 给相关管理部门和科室。 2.7.3 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 【C】 1、现场看是否建立投诉渠道。 1.建立患者及员工投诉渠道。 2、同2、7、2、1、C② 2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 2.7.3.1 3、查是否根据投诉改进服务质量。 3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。 根据患者和员工的【B】符合“C”，并 将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结查是否将投诉与相关工作评价相结合。 投诉，持续改进医疗合。 【A】符合“B”，并 服务。 通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的查是否通过投诉管理提高患者满意度。 满意率。 2.7.4 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 【C】 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料专门培训查相关资料。 2.7.4.1 （每年至少一次）。 对员工进行纠纷防【B】符合“C”，并 查是否开展案例教育。 范及处理的专门培开展典型案例教育。 【A】符合“B”，并 训，有记录。 查培训政策是否有评价。 有培训效果评价。 八、就诊环境管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.8.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 【C】 1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。 2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的1、现场查有无咨询服务台及专人服务，看是否熟知各服务流程。 医院服务标识。 2、现场查看医院有无就诊指南或建筑平面图及服务标识。 3.有说明患者权利的图文介绍资料。 3、查有无说明患者权利的图文资料。 4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、4、现场查有无便民设施及完好情况。 饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者5、现场查看有无救护车通道和患者停放车辆的区域。 提供导医和帮助的服务）。 6、现场查电梯间有无管理人员。 5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的7、现场抽查医院工作人员是否佩戴标识，是否规范。 区域。 2.8.1.1 为患者提供就诊接6.如有电梯应有服务管理人员。 7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 待、引导、咨询服务。 【B】符合“C”，并 1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人1、现场查卫生间及专用卫生设施。 使用的卫生设施。 2.实行“首问负责制”。 3.有预防意外事件的措施与警示标识。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有查职能部门对上述工作督检总结情况及改进措施落实情况。 改进措施。 2.持续改进有成效，病人满意度提高。 2、现场抽查“首问负责制”落实情况。 3、查有无措施及警示标识。 2.8.2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易 懂的标识。 【C】 2.8.2.1 1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路1、现场查看路径标识（特别是急诊相关科室标识）。 2、查有无指定部门监管。 径。 急诊与门诊候诊区、2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。 医技部门、住院病区3.有指定部门监管。 等均有明显、易懂的标识。 【B】符合“C”，并 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。 【A】符合“B”，并 标识与服务区域功能或路径完全相符。 同C① 同C① 2.8.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 【C】 1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候1、现场查是否符合流程和院感管理需要。 2、现场查门诊工作区是否满足就诊需要，是否设3.有候诊排队提示系统。 立等候休息区。 4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要3、现场查有无提示系统。 4、现场是住院病房环境条件和设施情况。 求。 5、查有无安全管理、保洁管理措施。 休息区。 6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 7.有安全管理、保洁管理措施。 【B】符合“C”，并 对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处现场查是否有巡查、维护措施，是否落实到位。 于良好状态。 【A】符合“B”，并 医疗用房达到国家综合医院建设标准。 现场查是否达到建设标准。 2.8.3.1 就诊、住院的环境清5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装臵。 洁、舒适、安全。 八、就诊环境管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 【C】 有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提现场查看诊疗环境看是否有保护隐私的措施。 供保护隐私的措施。 【B】符合“C”，并 1、现场查看有无间隔设施。 2.8.4.1 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 2、现场查看知情告知场所。 有保护患者的隐私2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 设施和管理措施。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改3、查职能部门对上述工作进行督查、总结、反馈等情况，是否有改进措施。 进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 查持续改进是否有成效。 2.8.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全 国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 【C】 1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年1、查有无计划和具体措施。 起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。 2、查有无宣传教育计划并组织实施。 2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。 3、现场查看有无禁烟的醒目标志。 2.8.5.1 4、现场抽查有吸烟史的患者，看健康教育情况。 执行《无烟医疗机构3.有禁止吸烟的醒目标识。 标准（试行）》及《关4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。 于 2011年起全国医疗卫生系统全面禁【B】符合“C”，并 开展多种形式的戒烟咨询服务。 烟的决定》。 【A】符合“B”，并 达到无烟医院标准。 现场查看咨询服务的形式。 查看能否达到无烟医院标准。 2.8.6 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗 执业环境有成效。 【C】 1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。 2.开展相关的培训与教育。 1、查医院有无创“平安医院”的具体措施。 2、查是否开展创建工作的培训和教育。 2.8.6.1 落实创建“平安医院”有措施，构建和【B】符合“C”，并 抽查医院领导及医务、保卫等科领导对创建主谐医患关系、优化医相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。 要内容的知晓情况。 疗执业环境有成效。 【A】符合“B”，并 获得省级创建“平安医院”先进单位。 查文件及奖牌。 上一篇：关于全省县级公立医院综合改革医疗服务价格的通知 下一篇：关于鼓励做好卫生宣传及信息报送工作有关问题的通知 返回首页 | 加入收藏 | 设为首页 | 联系我们 版权所有：金寨县人民医院 Copyright ? 2010 All rights reserved. 建议使用1024*768以上分辨率 技术支持：龙讯科技 皖ICP备10010353号

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