儿童支原体肺炎的研究进展(2014.6.28)

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儿童支原体肺炎的研究进展

滨海新区大港医院李煜杰

摘要：肺炎支原体(mycoplasma pheumoniae,MP)是儿童社区获得性肺炎1的常见1病原体。MP是介于细菌与病毒之间具有自我复制功能的最小微生物，主要1通过飞沫传播。感染MP后可引起肺炎支原体肺炎（MPP）。一般多为散发病例，约3-6年发生一次地区性流行，感染可发生在婴幼儿甚至新生儿，7-14岁发病率最高。MPP的发病机理仍不明确，医学上倾向于呼吸道上皮吸附以及免疫学两种解释。MPP一般起病较慢，部分患者可突发高热，并伴有明显的头痛、肌痛等全身中毒症状，刺激性咳嗽为主要症状。MPP的诊断依靠肺部影像学及病原学诊断。MPP影像学改变多样化，肺部阳性体征少而影像学表现明显。目前，血清特异性抗体检测是诊断MPP的主要手段。大环内酯类是治疗MPP的常用抗菌素，一般联合其他中成药物减轻症状。对于难治性MPP还可采用肾上腺皮质激素及免疫球蛋白制剂，均取得了较好的疗效。

在儿科呼吸系统疾病中，MPP是常见的疾病，广泛存在于全球范围内，易在学校、幼儿园等人员比较密集的环境中集中发病。于国外地区相比，我国MPP的发病率可能更高

（1）

。

MPP病程长。临床表现不一，而呼吸道症状较为明显，常常伴有肺外合并症，引起神经系统、肾脏、皮肤和眼部等多器

官病变，严重威胁患儿健康

（2）

。本文就MPP的生物学特征及

发病机制、临床表现及诊断、治疗作一综述。

1、MPP的流行病学：

MPP在人群中确切的感染率还不知道，但有调查1显示：MPP每隔3-6年流行一次

（3）

，全年均可散发，有年龄分布特

征和季节高峰，在我国北方以冬季多发，南方则以夏秋季较多。有研究显示，7-14岁发病率最高（27.5%），4-6岁次之（15.39%），1-3月最低（8.4%）。室内通风不良是幼儿园、学校等集体场所导致MPP暴发的主要原因。

2、MPP发病机制

目前MPP的发病机理仍不明确，在医学上倾向于呼吸道上皮吸附以及免疫学两种解释

（5）（4）

。

2.1 呼吸道上皮吸附作用：MP的细胞膜上有神经胺受体，MP进入呼吸道以后，借助尖端特殊结构吸附于呼吸道上皮细胞，然后开始增殖克隆，继续感染其他组织细胞。体外研究表明

（6）

，MP首先接触呼吸道纤毛上皮细胞，同时释放一

类特异型危害物质，如过氧化氢酶、空泡毒素等，引起细胞损伤脱落。

2.2 免疫发病机制：MP感染宿主后，引起宿主的免疫反应。MP跟人体某些组织存在部分共同抗原，感染后形成自身抗体，同时刺激免疫细胞产生多种细胞因子，使得患儿血沉增快，C-反应蛋白升高，免疫功能失调。糖皮质激素及大剂

量丙种球蛋白用于重症MPP的治疗，均提示MP存在免疫炎性反应

（7）

。有研究显示：MPP患儿Th1细胞低于健康儿童，

血清总lgE和外周血嗜酸性粒细胞计数比健康儿童显著增高。患儿白介素-2水平下降，提示T细胞功能低下，说明MPP患儿细胞免疫功能低下

（8）

。

3、MPP临床应用及诊断

3.1 临床表现：MPP的潜伏期为两到三周。一般起病较慢，临床表现轻重不一，持续时间长。患儿可有发热、厌食、头痛、胃寒、咳嗽等症状。体温一般在37℃～41℃，大多数在39℃左右。伴有明显的头痛、肌痛等全身中毒症状，刺激性咳嗽为本病的突出症状，酷似百日咳样咳嗽，常可持续四周以上。其他呼吸系统如咽炎、中耳炎、支气管炎、鼻窦炎、喉炎和毛细支气管炎在临床上也可发生

（9）

。

MPP可伴发多系统、多器官损害，皮肤黏膜病变，可见麻疹样或猩红热样皮疹，也是肺外最常见的临床表现。胃肠道系统可见呕吐、腹泻、肝功能损害等。血液系统可见溶血性贫血。中枢系统的并发症如脑膜脑炎、格林巴利比较少见。合并心肌炎和脑炎的病情最为严重。免疫发病机制可能是引起MP感染肺外表现的主要原因

（10）

。

（11）

有报道称MPP出现许多新的临床特点：（1）高热，持

续时间较长；（2）疲乏，精神萎靡等中毒症状明显；（3）病初肺部体征少；（4）混合感染增多；（5）X线表现多样性，

持续时间长，不易吸收；（6）易出现肺不张，胸腔积液等肺外并发症；（7）支原体IgM抗体出现晚；（8）阿奇霉素治疗需多个疗程。

3.2 诊断

3.2.1 肺部影像学诊断：MPP的特点是肺部体征少而影像学表现明显，但影像学改变呈多样化，所以影像学诊断特异性较差。可表现为密度较低的边缘模糊浸润影，也可呈大片实变影，部分病例表现为双肺弥漫分布的网状及结节状间质浸润影。多累及上肺或同时累及双肺，以双侧病变为主，单侧以右侧多见，下肺多于上肺，以右下肺为主吸收较慢，一般需4～6周。

3.2.2 病原学检测：（1）支原体培养：是鉴定MP感染的金标准，MP体外培养困难，且生长缓慢，敏感性和特异性不理想，经抗菌药物治疗后，病原体分离十分困难

（13）（12）

。且病变

。现主

要采用快速培养鉴定方法，具有方便快捷、特异的优势，适合临床早期诊断，但存在一定假阳性。（2）血清学检测：是鉴定MP感染的常规实验室手段。MP特异性IgM滴度持续＞1:160，或双份血清（间隔两周）恢复期抗体滴度增加到原来的4倍，或下降至原来的1/4可确诊为支原体感染

（14）

。但

MP-IgM定量测定受到时间及肌体免疫功能的限制，有研究发现超过45%的患儿在MP感染早期，其IgM抗体为阴性，因此IgM抗体的多次检测尤为重要。（3）分子生物学方法：包括

基因探针法，聚合酶链反应（PCR）及荧光定量PCR法。PCR检测具有敏感性高、特异性强、简便快捷，有存在交叉反应的特点，现被广泛用于MP的早期快速诊断。用药2周后仍可得到阳性结果，还可用于判断疗效。但基因扩增时污染及感染后MP的持续存在无症状的MP携带者都可能造成假阳性，而荧光定量PCR法则避免了普通PCR操作中的污染问题，提高了检测特异性，但技术要求高，基层医院应用困难

4、MPP的治疗：

4.1 抗生素治疗：根据MP的生物学特征，选用抑制蛋白质合成的大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类抗生素是治疗MPP的常用药物，其中氟喹诺酮类药物对小儿骨骼发育产生不良影响，四环素类药物可引起小儿牙齿黄染及牙釉质发育不良，所以大环内酯类抗生素作为儿童MPP的一线用药。第一代的代表红霉素特点是不能溶于水，胃中溶解的时间较长，和胃酸产生的反应不稳定，组织渗透性差。第二代大环内酯类抗生素具有在胃中的特性稳定、吸收好、血中药物浓度高、渗透性强、抗菌范围广等特点。代表药物有罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、美欧卡霉素。阿奇霉素半衰期长，药物用量小，疗程短，与红霉素联用可彻底清除MP感染。但二者都具有肝毒性，一般采用序贯疗法。静滴红霉素1周后，改口服阿奇霉素2～3个疗程，此疗法在临床上治疗效果较好

（16）

（15）

。

大环内酯类药物在使用中，消化道的不适症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻比较常见。其他如皮肤过敏、皮疹、瘙痒、注射部位出现疼痛、中性粒细胞及血小板减少等不良反应比较少见。

4.2 免疫制剂的治疗：目前研究认为支原体肺炎的肺外并发症的发生可能与免疫机制有关，因此当患者肺炎出现急性发作病情严重时，并发肺不张以及肺间质纤维化的患者可短时间内使用激素治疗。有研究表明

（17）

，对于难治性MPP在

应用免疫制剂后，治疗组平均病情反复次数、持续时间、使用抗生素时间均较对照组明显减少。

4.3 中药治疗：现代医学对MPP患儿的营养支持、对症退热、抗感染配合、中医的清热化痰、养阴润肺止咳、健脾化湿理气结合对缩短病程，提高疗效，减少药物对儿童毒副作用方面值得临床推广。有研究表明

（18）

，中药制剂炎琥宁能

够减少肺泡炎症的渗出，减小急性肺泡上皮炎症的损伤。通过注射炎琥宁可以缩短治疗的疗程，对恢复免疫平衡有非常明显的作用。