张琪临床经验-方药应用

血府逐瘀汤的应用

血府逐瘀汤乃清·王清任氏制定的诸活血化瘀方中应用最广泛、疗效最显著的一个方剂。王氏原书《 医林改错》 谓此方治胸中血府血瘀所出现的病症达 19 种之多。他从临床实践中总结出气血合脉说，认为气府有气，血府有血，一则行周身之气，一则行周身之血，两者分之为二，合之为一，因此他创立了治气虚和血瘀诸方剂，独具卓识。笔者应用此方较多，仅将近年来治验诸病笔之于下供作参考。

1. 胸痹

胸痹一病包括现代医学冠心病而胸中痹痛在内，但亦有不属于冠心病而胸中痹痛者，因此两者尚不能等同看待。《金匮》 谓本病病机为“阳微阴弦”，即胸中阳气式微而阴邪得以乘之，用瓜蒌薤白白酒汤等通阳宣痹法治疗，药证相符取效固不待言。此外《 金匮》尚有“肝着” 一病乃属于气血瘀滞，着而不行。其临床表现病人常欲蹈其胸上，用旋覆花汤主治，应当说亦属胸痹一类。因手厥阴心包络起于胸中??足厥阴属肝络胆，上贯膈布胸胁，如厥阴之经脉气血循行受阻，亦发生胸痹心痛，必须用活血祛瘀法治疗，以血府逐瘀汤效果最佳。余临床 50 年，屡用此方取效，既用于冠心病心绞痛属气滞血瘀者，亦用于非冠心病之胸痹心痛等证。

（1）胸烦闷

孟某，女，55 岁，干部，1987 年 6 月 1 日初诊。病人自北安来哈就医，并在某院住院。自感胸中烦闷阵发作，发作时胸中烦扰不宁，难以忍受，有灭绝之感。昼夜频繁发作，夜间不能入睡。经心电图检查：V5T 波低平，余无它变，诊断为隐性冠心病，用潘生丁等扩冠药无效。对胸中烦闷难忍之情况，难以用冠心病解释，因而未能确诊。察其舌，光紫无苔，脉象弦稍有力，面色不泽，表情苦闷，证脉分析，当属手足厥阴经脉，气血失于条达，由气及血，聚于胸中血脉瘀阻之证，宜血府逐瘀汤加味主治。处方：当归15 克、生地 15 克、桃仁 15 克、红花 15 克、枳壳 15 克、赤芍 15克、柴胡 15 克、川芎 15 克、桔梗 15 克、怀膝 15 克、丹皮 15 克、丹参 15 克，每日 1 剂，水煎服。

6 月 8 日二诊：服上方 6 剂，胸中烦闷大减，发作次数减少，程度亦轻，夜间能入睡 4 ～ 5 小时，胸中有热感，上方加川连 10克、元芩 10 克。

6 月 14 日三诊：继服上方 6 剂，自感胸中烦闷减去十分之九，精神愉快，10 余日来基本未发作。有时仅有轻度烦闷，转瞬即消失。病人喜出望外，面色转润，舌红润略有薄苔，脉象见缓。以上证脉足以说明药证相符，病去大半，但病人自觉有心颤心慌之感为以前所无，考虑此病原为气血瘀阻，经活血祛瘀药 18 剂气血得以通调，病情明显改善。但“ 大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”（《素问·五常政大论》）。活血化瘀药物虽非有毒之品，毕竟属于消法范畴，宜暂不宜久，心慌心颤及由血瘀转为血虚朕兆，此刻宜急转直下，不宜再用前方。因予养血辅以疏肝柔肝法。

处方：柏仁 20 克、五味子 15 克、酸枣仁 20 克、远志 15 克、龙骨 20 克、牡蛎 20 克、生地 20 克、茯苓 20 克、白芍 25 克、柴胡 15 克、生赭石 30 克、寸冬 15 克。

6 月 25 日四诊：服上方 6 剂，烦闷未作，心慌、心颤大减，夜能安睡。病人已出院，因病大见好转，拟携药回北安服药，同意其带方回家服药。

7 月 9 日五诊：病人从北安来哈，经用上方 8 剂，烦闷与心慌颤惧未发作，舌转红润苔薄白，脉象缓，已痊愈。

（2）胸痛

敬某，男，60 岁，干部，1987 年 9 月 18 日初诊。患者 2 年前患脑血栓形成，经治疗已缓解。现遗有右侧颜面肌肉稍有麻痹，口角流水，其余皆无著变，已上班 1 年。于本年 7 月上旬突然感胸膺疼痛甚剧，偏右侧，呼吸气憋阵发作，常彻夜不眠，入哈市某医院

经系统检查，皆无明显变化，用扩冠药亦无效。医院意见仍不能排除冠心病心绞痛，遂来本院门诊。查舌尖及边缘有轻度瘀斑，脉象弦。证脉分析，应属于手足厥阴经脉气血瘀阻。手厥阴心包络起于胸中，足厥阴肝脉贯膈布胁肋，气血郁阻着而不行，因而胸痹疼痛，宜活血祛瘀法。

处方：当归 20 克、生地 15 克、桃仁 15 克、红花 15 克、枳壳15 克、赤芍 20 克、甘草 10 克、柴胡 15 克、川芎 15 克、桔梗 15克、怀膝 15 克、丹参 20 克、郁金 10 克。

9 月 26 日二诊：服药 7 剂，胸痛大减，发作次数减少，夜间只 1 ～ 2 次，时间缩短，呼吸通畅，继用上方主治。

10 月 18 日至 11 月 20 日连服上方 18 剂，疼痛消失，迄今未发作，但觉心悸，防止药过为害，改用益气养心剂而愈。

2. 胁痛

胁痛属足厥阴肝经，以肝脉布于胸胁。叶天士《 临证指南》谓此病有虚实寒热之分，属实者多为肝郁，以肝失条达，气郁不伸则痛，然久痛则入络由气及血。《见闻录》谓“瘀血，按之痛，不按亦痛。痛无休息而不膨，嗳即宽，旋复痛”。以此作为气滞血瘀之鉴别，有一定参考价值。属血瘀者此方甚效。

张某，男，54 岁，干部，1987 年 10 月 15 日初诊。素体健康。于本年 8 月中旬右季胁部感觉不适，逐渐加重，呼吸刺痛，夜间常痛醒不能入睡。经超声、CT 扫描及肝功检查均未见异常。请中医用舒肝理气之剂数十剂亦无效。来本院门诊求治，察其表情抑郁，面色晦暗，舌边紫苔白，脉象弦而有力，此属肝络血瘀，继用疏肝理气无益，宜本方加味治之。

处方：当归 20 克、生地 15 克、桃仁 15 克、红花 15 克、赤芍15 克、枳壳 15 克、柴胡 15 克、川芎 15 克、桔梗 15 克、怀膝 15克、甘草 10 克、乳香 10 克、没药 10 克、丹参 15 克。

10 月 22 日二诊：服上方 6 剂，右季胁痛大减，但仍时有锥痛感，继用上方主治。 10 月 30 日三诊：继用上方 6 剂，痛消失，嘱停药观察。 3. 胃脘痛

方书谓心胃疼有 9 种，即饮、食、热、寒、气、血、悸、虫、疰。必须随证求因，审因论治，舌质紫暗或有瘀斑则为血瘀，必宜活血，用本方疗效较佳。如本年 4 月治一张姓，男，50 岁，职员。胃脘痛 3 年余，时轻时重，去北京某医院胃镜检查，诊断为萎缩性胃炎。胃脘灼热，如锥刺样痛，食后稍胀满，曾用叶氏益胃汤及六君子汤等数十剂未见效果，后转来就诊。察其舌光紫，无苔垢，脉象弦滑。证脉分析，诊为血瘀络阻不通则痛。《类证治裁》 谓本病“初痛邪在经，久痛必入络”。初痛宜行气，久痛宜活血。因于本方加丹参 15 克、丹皮 15 克，连服 30 余剂诸症消失，经胃镜复查，粘膜萎缩有明显改善。

4. 头痛

属于血瘀头痛者此方甚效。血府逐瘀汤善治上部瘀血，属于肝血瘀阻之症。肝脉上于巅顶，血瘀则巅顶胀痛，伴胸满、心烦。此方疏郁活血，使肝气条达则头痛自除。此类头痛一般唇色微暗，舌紫或有瘀斑，脉象弦长、弦滑等。近治一少女，19 岁，头痛 2 年余。唇色紫暗，舌边稍紫，脉弦滑有力，头痛在经前加重。辨证为肝郁血阻，故经行上逆而致头痛。用本方加丹皮 15 克、夏枯草 30克，服三剂疼大减，继服 10 余剂而愈。

肝主疏泄而调畅气机，促进全身气血之通畅。气畅则血畅，气郁则血必随之而瘀。王清任常以此方治血府血瘀。血府与肝关系密切。府者，库也；血府即藏血之库，肝为藏血之脏，血府非肝而何？肝郁在气分，可用四逆散、柴胡疏肝散等疏肝理气之剂治疗。如在血分，必以此方活血逐瘀，方能取效。王清任《 医林改错》注重解剖，注重气血，而忽视脏腑功能气化，是其理论上的不周。

5. 不寐

《医林改错》谓：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”。血府血瘀（肝瘀）则出现心烦易怒、不寐多梦等。“ 以肝藏血，血舍魂”。“卧则血归于肝”。吾人进行思维活动，必需肝气的调节升发，和肝血的输送供给。肝血不足故可出现失眠多梦。《金匮》之酸枣仁汤为治肝血不足不眠之有效方剂。反之肝血瘀阻也会出现不眠多梦等，故以此方治疗此种不寐甚效。1986 年治一刘某，男，35 岁。因个体经商，操劳过度，夜不成寐。每夜常常通霄不能入眠。服西药安定片始能朦胧 2 小时，中药安神养心剂皆无效。余见其舌尖红而紫，心烦热。初以黄连阿胶汤服后心烦热稍减，然不眠依然。因见其眼角有红丝，脉象弦滑有力搏指，恍悟此乃肝血瘀阻之证。肝为心之母，肝气调畅则血液始能供给于心。今肝血瘀阻则心失所养。必以疏肝活血调畅气机之剂治疗。血府逐瘀汤加郁金 15 克、香附 15 克，服药 2 剂后有小效，能入睡 3 小时，继续服药 6 剂后能入睡四小时，连用此方加柏子仁、远志、枣仁10 剂，能入睡 6 小时，治疗月余而告痊愈。

6. 怔忡

怔忡多责于血虚，血不营心，则心悸怔忡。张景岳谓：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得安者是也”。朱丹溪则谓：“此病属血虚与痰”。“病因惊而得者，惊则神出于舍，舍空得液则成痰，血气入舍，则痰拒其神不得归焉。” 可见怔忡惊悸病机，多责之于血虚不能养心，或痰气内扰，神不得藏。除此之外则为血瘀。肝为心母，若肝血瘀阻，失其条达之作用，扰于心神故怔忡不已。王清任谓：“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中”，此处王氏所指即血瘀而致的怔忡心悸。曾治一女程某，心跳如击鼓，经心电检查除心动稍速外余无异常。脉见滑数，心率100 次 /分，病人自觉心悸怔忡难以控制，曾服安神养心之剂及珠砂琥珀等皆无效。余见其舌光紫无苔，认定为肝血瘀阻，投以本方加元参 15 克、丹皮 15 克、川连 10 克、寸冬 20 克，活血化瘀，兼以清热养阴。三剂后心悸大减，连服 12 剂，霍然而愈。

7. 早搏（结代脉）

《伤寒论》 有脉结代、心动悸者炙甘草汤主之。该方治心肌炎、冠心病的心律失常，早搏属气阴二虚者颇效。据临床观察早搏多挟瘀血阻滞，病机多为本虚标实。本虚有心阴虚、心阳虚、心气虚、心血虚之分；标实则或气滞、或血瘀、或痰浊瘀阻，或湿邪壅滞等，治疗当标本兼顾。但在标急于本的情况下，可先标后本。血府逐瘀汤适用于血瘀之早搏，凡见有血瘀征象者，用此方可取一时之效。早搏，除器质性心脏病外，尚有植物神经失调所致者。对此类早搏辨证属血瘀者皆可投以本方，但在取效后当图其本。或益气、或通阳、或滋阴、或养血，与本方合用，使气血通调可望痊愈。此类病例较多，此不一一列举。

8. 喘证

喘证分虚实两类。实则邪气实，虚则正气虚。其病位在肺与肾，肺为气之主，肾为气之根。肺合皮毛而居上焦，外邪犯之则上焦气壅而作喘，宜宣肺降逆。肾主精髓而在下焦，若肾阴亏损，精不化气则上下不交而为喘，宜补肾摄纳，此为常法。如肺气壅逆，久则入于血分，形成肺络瘀阻而气逆作喘，舌紫瘀斑，口唇紫，宜本方。1985 年 10 月 16 日笔者治一沈某，男，34 岁，工人。素有哮喘，近日因天寒骤然发作，10 余日夜不能卧，胸闷气憋，喉中痰鸣，气促，舌边紫，脉象滑。曾用中西药治疗皆无效。辨证为肺气壅阻，血络瘀滞，宜本方加补肾之剂。

处方：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、怀膝各 15 克，苏子、熟地各 20 克，甘草 10 克。

10 月 23 日二诊：服上方 6 剂，哮喘大减，发作次数减少，程度亦轻，舌边仍紫，脉象滑，继用上方 6 剂。

10 月 30 日三诊：继服上方 6 剂，哮喘进一步好转，胸中舒适，一周内未发作，脉象缓。再以补肾摄纳之剂以善其后。

9. 其他

风心病、冠心病、肺心病、高心病，临证表现为舌质暗紫、口唇紫绀，心慌气短，胃脘部膨满，属于心衰血瘀者，用此方亦可收一时之效。

王某，女，66 岁，1985 年 5 月 15 日初诊。高血压心脏病，心衰二度。气短、胸闷、心悸、头痛、腰痛、胃脘部膨满，小便少，浮肿，舌紫苔糙，口唇紫绀，脉象弦有力，血压 240/110 毫米汞柱（32/14.6kPa），诸治不效。据脉证诊为心气虚，血瘀水蓄，水血交阻。急则治标，当以活血利水合治，宜血府逐瘀汤合五苓散化裁。

处方：当归 15 克、生地 20 克、桃仁 15 克、红花 15 克、赤芍15 克、枳壳 15 克、泽泻 15 克、茯苓 20 克、桂枝 15 克、猪苓 15克、柴胡 15 克、丹参 20 克、丹皮 15 克、甘草 10 克。

5 月 22 日二诊：服 6 剂，小便多，诸症皆减，夜能平卧，头未痛，胸部见舒。血压 180/100 毫米汞柱（24/13.3kPa），舌紫脉弦。续以前方加益母草 30 克继服。

5 月 29 日三诊：服 6 剂，气短胸闷进一步改善，小便量增多，下肢浮肿见消。再以上方加附子 15 克。6 月 5 日四诊：诸症较前又有进一步改善，血压 23.9/12kPa。上方连服。

6 月 11 日五诊：服药 6 剂，胸闷大舒，气短亦好，小便增多，浮肿见消，口唇紫绀亦有显著好转，下肢仅有轻度浮肿，肢端稍冷。血压 22.6/11.7kPa。继服前方。

6 月 18 日、6 月 25 日二次复诊，病情缓解，遂停药观察。

升阳益胃汤的应用

升阳益胃汤乃金·李东垣所创，首见于《脾胃论》。本方由黄芪、半夏、人参、炙甘草、白芍、防风、羌活、独活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连、生姜、大枣 16 味药物组成。据《脾胃论》所述，本方主治肺之脾胃病，其证为怠惰嗜卧，四肢不收。体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和等。由于脾胃虚弱，湿热留连，肺失所养，表气不固，故见以上诸症。升阳益胃汤以柴胡、防风、羌活、独活升阳以燥湿；用白术、茯苓、半夏、橘皮益胃以化湿，湿去而阳气升发；黄连以清滞留之余热；泽泻引导湿热下行而解，加黄芪、人参、炙甘草以补肺气，芍药和营，收肺气之散，并节制柴、防、羌、独的辛燥作用。诸药相合，健脾升阳益胃，佐以清热利湿，兼以补肺固表。

余向崇尚东垣重视脾胃的学术思想，在临证中常以《脾胃论》诸方治疗而收功。对多种慢性疾病，凡见以脾胃虚弱、清阳不升为主要见证者，每以升阳益胃汤化裁应用而多获良效。因感升阳益胃之法具有广泛应用价值。此仅举医案数则以示一般。

1. 内伤发热（无名热）

马某，女，28 岁，1991 年 8 月 1 日初诊。此女在美国某大学攻读博士学位，半年来持续低烧，体温多在 37.5 ～ 38℃ 之间。倦怠乏力，纳呆，食无味，神疲气弱，面色无华，眼不欲睁，查舌质淡红苔薄白，脉虚数。询问其病因，系在国外学习每日至深夜，日工作量达 10 余小时，身体异常疲劳，生活无规律，遂致此病。在美曾经多方检查，未能查明原因，虽多种方法治疗未能奏效。因而不远万里回国求治。根据脉证综合分析，诊为内伤发热，属劳倦伤脾，清阳不升，阴火上乘而为病。《内经》 谓：“ 阳气者，烦劳则张”。东垣云：“脾胃一伤，五乱互作，其始病，遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此”。对于此病，不可以苦寒清热，必以甘温除热，以升阳益胃汤主治。处方：红参 15 克、黄芪 25 克、白术 15克、半夏 15 克、茯苓 15 克、陈皮 15 克、泽泻 10 克、防风 10 克、独活 10 克、柴胡 15 克、白芍 15 克、甘草 10 克、

生姜 15 克、红枣 5 个，水煎，日 1 付，分 2 次温服。服药 4 付发热即退，迄未再起。食纳大增，全身渐觉有力，肢体舒适，精神转佳。唯近 2 日天气炎热，贪食瓜果，腹胀有小痛，大便稍稀，手心热，舌尖赤苔白，脉沉弱。此为脾气刚复，不耐寒凉所致。仍以上方略作增减治疗。红参 10 克、白术 15 克、茯苓 15 克、甘草 10 克、陈皮 15 克、半夏 10 克、砂仁 10 克、木香 7 克、黄连 10 克、炮姜 10 克、泽泻10 克、防风 10 克、柴胡 10 克、甘草 10 克、紫苏 10 克，每日 1付，连服四剂，诸症皆除。因学习时间紧迫，遂携药数剂返美。近日来信，几个月来一直未见发热，学业成绩优秀。

按：本案发热半年之久，虽经西医多方治疗而无功。以气虚发热论治，用升阳益胃汤 20 余剂竟获痊愈，可见“甘温除热” 之法与本症若合符节。发热有外感内伤之分，内伤又有阴虚、气虚之别。气虚，主要为脾气虚弱。其证当有神疲乏力，气短懒言，食纳不香，腹胀便溏，面色萎黄，头晕目眩，舌淡苔白，脉沉弱无力等症。对此证切不可以苦寒、润腻之品，否则就会犯“ 虚虚实实”之戒。

2. 飧泄（慢性肠炎）

李某，女，20 岁，哈某厂工人，89 年 9 月 6 日初诊。主诉半年来腹泻频作，少有宁日。每日排便约 3 ～ 4 次，泻下物水谷分明，完谷不化。经某医院多次检查粪便，无阳性发现。拟诊为慢性肠炎。曾用链霉素口服，多种消化酶及收敛止泄制剂无明显效果。周身倦怠无力，小溲黄，口苦，不欲食，身体逐渐消瘦，极易感冒，每次流感都难以避免。诊见舌质淡，苔白微腻，脉左弦无力，右沉弱，证属脾胃虚弱，清气下陷，同时又有湿热郁结之证。治以健脾益气，升阳止泄，佐以清利湿热。方以升阳益胃汤原方。党参 15克、白术 15 克、黄芪 20 克、黄连 10 克、半夏 10 克、陈皮 15 克、茯苓 15 克、泽泻 15 克、防风 10 克、羌活 10 克、柴胡 15 克、白芍 20 克、甘草 10 克、生姜 10 克、红枣 5 个，每日 1 付水煎服。1989 年 9 月 20 日二诊：服上方 12 剂，腹泻止，每日排便 1 次，稍稀，小便淡黄，食感饭香，周身渐觉有力，面色转润，舌苔渐化，脉象沉而有力。此乃胃气渐复，清阳得升，湿热亦除。继用上方12 剂，二便如常，饮食大增，面色微见红润，形体略丰。效不更方，继以此方略事加减服用月余，病人康复如初，遂停药。

按：此案慢性泄泻，西医诊为慢性肠炎，中医称为飧泄，其特征为泻下完谷，兼有倦怠乏力，气短懒言，口干，食不知味，小溲微黄，舌质淡，舌苔白微腻，脉沉等症。《内经》谓：“清气在下则生飧泄”。又谓：“久风入中则为肠风飧泄”。说明本症病机为脾胃虚弱清阳不升，故以升阳益胃汤主治而痊愈。

3. 痿症（重症肌无力）

杨某，女，11 岁，1986 年 3 月 7 日初诊。主诉双眼睑下垂，睁眼困难 1 年余。晨起略轻，夜间较重。经西医神经科确诊为重症肌无力。服新斯的明等药取效一时，但不能持久。因转中医求治。诊见患儿形体适中，面色萎黄，双眼睑抬举不能，语言清晰。家属代言其平素饮食较少，择食较重，喜食则略多，不喜则拈筷即放。体质较差，肢体软弱，动则乏力，不似他孩好动。查舌质淡，苔白，脉沉弱。中医诊为痿症，属脾气虚弱，肌肉失养。治以升阳益胃汤加减。处方：党参 15 克、白术 10 克、黄芪 20 克、半夏 10克、陈皮 10 克、茯苓 10 克、泽泻 10 克、防风 10 克、羌活 10 克、柴胡 10 克、白芍 10 克、红枣 3 个、生姜 10 克、人参 10 克。每日1 付，水煎服。

1986 年 3 月 16 日二诊：服上方 8 剂，眼睑下垂有明显好转，上午基本可以睁眼，午后仍差。继服上方月余，眼睑无论上下午均可灵活抬举。但看书较多时，仍觉眼睑疲劳，再诊上方去茯苓、泽泻，加薏仁 30 克，连服 3 个月，眼肌麻痹完全恢复。饮食、精神、体力均随之逐渐好转。后嘱其以香砂养胃丸、补中益气丸间断交替服用，以巩固疗效。追访 3 年，病儿一直正常，已告痊愈。

按：《灵枢》 谓：“五脏六腑精气皆上注于目，而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，

林改错》可保立苏汤用以治疗内风，张锡纯氏补脑振痿汤用以治疗肢体痿废偏枯，近人刘正才氏报道，曾以肾气丸加胡桃治疗大脑发育不全的患儿，取得了显效〔浙江中医杂志1978；（2）∶41〕皆取其补肾之功，本案两上肢抽动，实乃内风之证，故撷前贤之经验而用之。

刘某，男，14 岁，学生。1980 年 5 月 13 日初诊。患者自幼体弱多病系早产儿，迨至 6 周岁尚不能行走，至七八岁始能倚墙走几步，嗣后虽能行走，但步态不稳易跌倒，两足跟不能着地，跛行。查体：身躯较矮，头型大，智力语言皆无异常，两下肢肌肉松弛，两足畸型。西医诊断为小脑发育不全，脑型麻痹（痉挛型）。经中西医结合治疗无效，故来我所门诊求余诊治。中医辨证属于五迟、五软之证。证属五迟中之行迟，五软中之脚软、肌肉软。治疗当分别予温补肾阳，补脾胃滋化源之法：熟地 30 克、石斛 20 克、寸冬15 克、五味 15 克、菖蒲 15 克、远志 15 克、苁蓉 20 克、巴戟 15克、肉桂 5 克、附子 5 克、丝子 15 克、甘草 7.5 克，煎服。

5 月 22 日至 6 月 10 日三次复诊，用药经过如下：（1） 服药 3剂后自觉两腿软较前有力，能下蹲不需人扶，足跟稍能着地。（2）服药 29 剂后脚跟能着地，蹲立较以前灵活，行路较有力而快，用药前行 500 米地需 2 小时，且气弱多汗，现只需 50 分钟，且觉有力不汗出，舌苔薄润，脉滑有力。6 月 23 日再诊：经用上方 23剂，疗效停在原有水平，补肾之方则效不显，必须改弦更张，反复思之，明薛铠《保婴撮要》 谓此症必以脾胃为主，大补脾胃之气当以黄芪为主，《日华》谓：“黄芪助气壮筋骨，长肉补血”，李杲谓：“黄芪温分肉，益皮毛，实腠理”。当以黄芪为首选药，其次辅以活血通络之剂以改善肢体功能，采用补阳还五汤增味，拟方：黄芪 50 克、丹参 20 克、红花 15 克、桃仁 15 克、当归 15 克、地龙 15 克、甘草 10 克、牛膝 15 克，川芎 15 克、赤芍 15 克、枸杞20 克。水煎服。另炙马钱子面 10 克，每次服 0.5 克，日服 2 次与汤剂同服。

1980 年 7 月 29 日至 1981 年 4 月 28 日用药经过如下：（1）服上方 10 剂，下肢肌肉跳动，当时不敢动，药力过后自觉两腿有力，可以离拐走路。（2）服药 20 剂后，两下肢明显有力。用药当时仍觉下肢肌肉跳动发热。（3） 服药 30 剂后，效果更明显，两腿有力，脚跟能着地，离拐能行走 300 米，为验证已愈当医者面跳跃不停，从此恢复如常人。

按：本案分二阶段治疗，第 1 阶段按肾元不足治疗，用地黄饮子温补肾元，初服两腿有力，病情有明显进步，但服至 50 余剂后则疗效停顿，第 2 阶段从大补元气入手，辅以活血通络之剂，用补阳还五汤增味，尤其加入炙马钱子，效果更有新的突破。用黄芪以补气，归、芎、丹参、桃、红以活血，益气通络，补而不滞，以马钱子通经络在本案中发挥其应有的作用。张锡纯氏谓：“马钱子开通经络，透达关节之力，实远胜于他药”。张氏振颓丸治疗肢体痿废，方中重用此药。药物学谓：马钱子对增强麻痹肌群的肌力，恢复关节活动有一定的效果。本病例用药后，肌肉跳动发热过后则肌肉强健有力。总之，本病例用第 2 方两下肢功能有显著恢复，两下肢明显有力，行走轻健而稳，无摇摆现象，能步行 3 华里，入校恢复学习，迄今远期追踪，疗效满意。

五、益气与升麻、柴胡配伍治大气下陷

张锡纯氏《医学衷中参西录》 拟有升陷汤治大气下陷证，张氏发明《内经》“宗气积于胸中”之旨谓宗气即大气，充满胸中以司呼吸撑持全身，为诸气之纲领。喻嘉言《 医门法律》 谓“ 五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间”。由此可知“人身之精神振作，心思脑力百骸动作莫不赖于此气”。“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦??若其虚而且陷或下陷过甚者，其人呼吸顿停，昏然罔觉。” 曾历述大气下陷出现种种表现，如气短不足以息，或努力呼吸有似乎喘，或气息将停止，危在倾刻，其兼证或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数，其脉象多见沉迟微弱。

笔者平生用张氏升陷汤治疗此证甚多，诚如张氏所言大气斡旋全身，人身之体力、精力等赖大气支撑，大气虚而下陷则呼吸短气，体力不支，甚则昏愦，种种症状不一而足，但其主证必有呼吸困难，胸闷，怔忡心悸，短气，脉象沉迟或微弱，舌润口和，其他兼证不必具见，遇此情况放大胆应用此方，无不取效。此方主药黄芪，既补气而升气，用以为君，升柴升大气之下陷，知母济黄芪之热，桔梗载诸药之力上行为辅佐，气分虚极可加人参或党参。

曲某，男，21 岁，农民，1975 年 10 月 19 日初诊。1 年多来胸部隐痛闷热感，气短懒言，心悸，肩背酸痛如负重物，全身乏力，气短不足以息，有时昏愦，过劳则诸症明显加重。经某医院胸透、心电图检查皆无异常。脉象弦迟无力舌润。辨证为大气下陷，宜益气升陷法治之：黄芪 35 克、升麻 7.5 克、柴胡 15 克、桔梗 15克、知母 15 克、甘草 7.5 克、党参 30 克、花粉 15 克、五味 10克、陈皮 10 克，水煎服。

11 月 19 日二诊：服上方 6 剂，胸闷热痛大减，全身较前有力，1 月内未发生昏厥，病人以为痊愈，又参加劳动，过劳后前症又作但较轻，继服前方将黄芪改为 50 克。

11 月 28 日至 12 月 20 日二次复诊，经用上方 12 剂，胸痛闷热消除，肩背已不痛，全身有力，昏愦未作，脉弦有力，嘱继服若干剂以巩固疗效。

按：此案胸痛、肩背酸痛为张氏原书所未载，笔者临床观察，大气下陷多有此症状，原因劳役伤气，大气虚陷不能充达，故多见胸闷而痛，与气郁之胸痛当鉴别。

六、益卫气和营通络，治肢体麻木不仁

《素问·逆调论》 谓：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用”。李杲谓：“ 麻者气之虚也，真气弱不能流通填塞经络，四肢俱虚故生麻木不仁，或在手，或在足，或通身皮肤尽麻??”。可知麻木一症多属气虚，营卫通达欠畅，故麻木不仁，宛如绳缚，但须知除真气虚外，亦有属风痰湿热外邪，阻滞经络而麻者，不在本文探讨之内，治疗气虚麻木必以黄芪为主药，黄芪五物汤效颇佳。

王某，女，60 岁，助产士，1978 年 4 月 15 日初诊。患病 1 年余其症两手及两足麻木难忍，沉困酸乏，宛如绳缚，无痛痒及串感。素体健，血压不高，舌润脉沉弱。此属气虚不能达四末，治宜益气和营卫以荣四末，拟方：黄芪 40 克，白芍 15 克、桂枝 15 克、甘草 10 克、川芎 15 克、红花 15 克、石斛 15 克、地龙 15 克、钩藤 15 克、丹皮 15 克、生姜 10 克、红枣 5 个，水煎服。

至 5 月 21 日连续 3 次复诊，共服上方 21 剂，麻木基本消失，仅右指尖稍麻，继以前方若干剂以善后。

1983 年 5 月 17 日病人来就诊时述：麻木症状用上方已四年未出现，从本年 4 月又发手足麻木，与前症状无异，故此仍以前方加防风 15 克、秦艽 15 克，黄芪得风药则补而不滞。

6月30日复诊：服药 30 剂，麻木大除。时值气候炎热，病人苦于服汤药，为之配丸药经常服用，以根治。

七、助气化达州都，治劳淋及肾炎蛋白尿

黄芪助气化达州都，以治顽固不愈之劳淋。劳淋为诸淋中难治之证，其特征过劳或感冒发作，即现代医学之慢性肾盂肾炎，其病机为“正虚邪恋”，必须扶正除邪，方能根治，笔者治疗此症多用黄芪配以清热解毒之剂，扶正祛邪兼顾，多能治愈。

慢性肾炎蛋白尿亦为难解决之问题，临床观察黄芪确对部分蛋白尿有一定的疗效，但黄芪性温，单用则易化燥伤阴，亦须辅以清热滋阴之剂，如夹有湿热，则配以清热利湿之剂。

曲某，女，28 岁，工人，1975 年 8 月 10 日初诊。自述从 1969年受凉后出现尿道不适，小便急，频数。当时经某医院检查诊断为泌尿系感染，用青链霉素及时得以控制，后

遇冷及过劳即不断出现小便频数，尿道疼等症状，到 1973 年冬而症状加重，经某医院检查尿液中白细胞充满，红细胞 30 个，蛋白（ + ） 诊断为慢性肾盂肾炎，经中西药治疗症状可以控制，但过劳及感冒即发作，以后则越发越频，痛苦异常。曾用青链霉素及中药清热解毒利水通淋之药百余剂皆不能根治，并出现腰酸痛，少气懒言，小腹重坠，小便点滴而出，尿道涩痛，舌边赤苔白，脉沉滑。此为“ 劳淋”，属于气阴两虚，不能下达州都，因而缠绵难愈，宜益气滋阴，清热解毒，标本兼顾。拟方：黄芪 30 克、党参 30 克、柴胡 20 克、茯苓 15克、地骨皮 15 克、寸冬 15 克、石莲子 15 克、甘草 10 克、茅根 50克、小蓟 30 克、杞子 20 克、菟丝子 20 克、公英 40 克，水煎服。

用上方加减共服药 60 剂，3 月未发作，仅有 1 次过劳后尿道稍不适，时间很短即止，全身觉有力，腰部不酸痛，经连续多次查尿常规均正常。

高某，女，15 岁，学生。1974 年 9 月 23 日初诊。病人罹肾小球肾炎 2 年余，尿蛋白（ + + + + ），红细胞 50 以上，血浆蛋白40g/L，白蛋白 16g/L，球蛋白 24g/L，胆固醇 4g/L，全身轻度浮肿，面色苍白，腰酸痛，体力衰弱不支，尿少色黄手心热，食纳减，头昏，舌尖赤，苔薄，脉沉滑。曾在某医院住院半年余，诊断为慢性肾炎肾病型，曾用激素及中药治疗效果不显而出院。中医辨证属气阴两伤，不能下达州都，无以固摄，以益气为主，滋阴清热止血为辅施治之。黄芪 50 克、党参 50 克、石莲子 15 克、地骨皮15 克、柴胡 20 克、茯苓 15 克、寸冬 15 克、双花 40 克、黄芩 15克，小蓟 30 克、茅根 50 克、藕节 20 克。

病人连续以上方加减服用 100 余剂，全身有力，面色红润，腰以下痛及浮肿全消失，诸证皆除，尿常规检查逐渐好转。1975 年连续数月检查尿蛋白（ - ），红细胞（ - ），管型（ - ），血胆固醇2g/L，总蛋白 6.2 克、白蛋白 3.4 克、球蛋白 2.8 克，血压 16/9.3kPa，舌润脉有力，病乃痊愈，后追访病人已上班 1 年余，病未复发。

按：慢性肾炎肾病型蛋白尿，余常用此方取效，此方即黄芪、党参与清热滋阴之药合用，久服无燥热伤阴之弊。若单黄芪一味久服后多出现口干咽痛等内热耗阴现象。一经出现内热则易感染，尿蛋白及红细胞、管型等亦随之增重，反而不佳，临床所见甚多，故拟此方既用黄芪、党参益气达州都以固摄，又辅以清热滋阴之剂以监制黄芪之温，此复方配伍之妙用。

八、益气血、补心脾、治血虚及血妄行

“气为血之帅，血为气之母”，二者相互倚依，故血虚必须益气，以有形之血不能速生，无形之气所当急固。结合脏腑则心主血藏神，脾统血主思，心伤则血少，神失所藏，临床上表现怔忡健忘、惊悸、盗汗等证；脾伤则血失统摄故见体倦食少、吐衄、肠风、崩漏等证作矣。笔者治疗贫血病，审其无热，属心脾二虚，气血不足者，常以益气血补心脾而收功。如 1984 年 8 月治一例小儿溶血性贫血，皮肤黄染，瘙痒，倦怠无力，颜面萎黄，眼不欲睁，血红蛋白 7 克，脉弱，舌淡，始按《金匮》“男子黄，小便自利当与小建中汤治之” 用药 6 剂无明显效果，后按气虚不足心脾二虚施治，用归脾汤原方，药后全身有力，精神渐振，继用原方 30 剂，血红蛋白上升至 110g/L，黄色退，诸症消失，从而痊愈。

本年治一女，21 岁，在校学生，患经漏不止，经行量甚多，继则淋漓不断，连续半年余不愈，倦怠乏力，头眩肢软，惊悸盗汗，少寐多梦，曾服中药止血之剂数十剂旋止旋出，无明显疗效。其母携来门诊求治，面色晦暗稍黄，舌淡唇淡，脉沉弱，询其致病经过，据其母述此女孩一向月经正常，近半年由于功课紧张，耗费脑力过度，遂致月经来量过多，淋漓不断，踌思此病当属心脾二虚气血不足，心主血藏神、脾统血主思，过度思虑耗神则伤心耗脾，随致斯疾。之所以经漏不止者，心不能主血而脾不能统血也。其由于忧思过度而耗伤心脾，遂予归脾汤原方加龙牡连服 6 剂血即止，继服五剂痊愈，远期观察未再发作。

归脾汤用参术、芪草以补脾益气；茯神、远志、枣仁、龙眼以补心；当归养血；木香舒脾。中气壮则能摄血，血自归经，而诸证悉除。

又用此方治疗 1 例过敏性紫癜，色泽不鲜，上下躯干皆有，脉沉弱，投以此方而愈。

九、益气为主，活血为辅，治疗心绞痛及心律失常

《金匮要略》有胸痹心痛，《伤寒论》有脉结代心动悸，前者相当于冠心病，心绞痛，后者包括心律失常，早搏等。根据笔者临证体会，此病大多为心气虚，心血痹阻之症，气虚无力推动血液运行，则血流不畅，不通则痛。正常的血液运行，不仅需要心气的推动，而且也需要血液的充盈，所谓气帅血，血载气，二者相互作用，以维持正常的生理功能。如气血虚不能养心，气虚不能鼓动血液运行时，则出现脉结代，心动悸，宜炙甘草汤益心气，通心阳，补心血养心阴。但如心气虚，心阳不足，因而心血痹阻时，亦出现心律不齐，早搏，此为气虚血瘀，虚中夹实之证，用炙甘草汤则效不显，必须益心气，振心阳，活血通络法取效。

蔡某，男，57 岁，干部，1984年4月5日初诊。胸闷心悸1年余，近半年来出现早搏，逐渐频繁，胸闷气憋有压缩感，活动则早搏频作，有时三联律、二联律，心前区隐痛，四肢乏力，脉沉缓无力结代，兼见舌紫暗薄苔，心电图示供血不全，频发室性早搏。诊断：冠心病心肌供血不全，频发性室性早搏。辨证：心气及心阳不足，血行不畅，脉络痹阻。黄芪 40 克、人参 20 克、丹参 25 克、当归 20 克、川芎 15 克、桃仁 15 克、赤芍 15 克、桂枝 15 克、薤白 20 克、葛根 25 克、甘草 15 克。4 月 25 日复诊服上方 12 剂，早搏明显减少，全身较有力，胸部觉舒畅，绞痛未发作，脉结代亦减少，又用上方 15 剂，早搏消失。但在洗澡及活动过多后有时出现，继用上方。6 月 1 日复诊，继服 15 剂，早搏已不见，自述在室外铲地种菜亦未出现，从而痊愈。

邪热瘀血尚存，且阴津亏乏。遂投方：大黄 25 克、桃仁 15 克、川朴 15 克、枳实 15 克、玄参 25 克、生地 25 克、甘草 15 克。连续鼻饲上方 3 剂，体温正常，神志清醒。继以清热解毒、养阴活血之剂调理而愈。

按：暑温暑厥之症，常有热邪充斥气血，腑气不通，瘀血内结之变。此时既要注意泄气分之热，又要注意清化瘀热，以桃仁承气汤化裁，多可取效。

例 4 桃仁承气汤治疗精神分裂症（狂证）

史某，女，32 岁。1983 年 9 月 16 日初诊。患者因家事不和，经常与爱人口角，平时抑郁寡欢，月经逐渐减少，后至经闭 1 年余，同时精神亦渐失常。家属请余诊治。诊见神情兴奋，躁动不安，语言骂詈，对医生诊察不能合作。诊其少腹硬而拒按，舌质紫红，苔薄黄，脉沉弦有力。辨证属瘀血闭阻胞宫，邪热上扰神明所致。治以泄热化瘀而安神定志。遂投以桃核承气汤加味：桃仁 30克、大黄 20 克、桂枝 15 克、丹皮 20 克、玄明粉（ 后下冲化）15克、赤芍 15 克、甘草 15 克。水煎服，每日 1 剂。连服 10 剂，每日大便 1 ～ 2 次，便色黑粘、臭秽。精神渐安，奔走骂詈现象渐轻。月经未潮，腹仍拒按。此瘀血渐消，但尚未尽去。遂嘱上方去玄明粉，加生水蛭 10 克，水煎服。又 10 剂后，月经来潮，经量较多，夹有紫污血块。精神转佳，数日未出现狂燥外奔现象，渐识亲友。舌转红润，脉见弦缓。此瘀血渐除，气血渐和。以桃红四物合柴胡加龙骨牡蛎汤加减调理 3 月余，精神康复如常。

按：据现代研究，精神分裂症患者大多有瘀血内阻的改变，因而活血化瘀之法必不可少。

以大黄为主复方的应用经验

一、大黄与厚朴、枳实、芒硝合用治急性热病阳明腑实证

急性热病的病程中，出现潮热，手足然汗出，腹满硬痛拒按，喘促心中烦热，目不闭合，甚则脑症状，如谵语直视，循衣摸床，小便数或不利，大便秘结或热结旁流，舌红苔黄燥或老黄，甚则苔焦起刺，其脉多见沉实或滑数有力。以上皆因燥屎内结，热炽伤津，宜釜底抽薪，用三承气汤化裁，以下其结热燥屎，则诸症可愈。

笔者曾治森林脑炎、病毒性脑炎数例，皆出现昏不识人、潮热、大便秘结、腹满拒按、舌质红苔黄燥，甚至抽搐，用大承气汤以大黄为主，配合芒硝，进药后大便下燥屎及污秽粘稠粪便，病人随之而苏醒。在此情况下，用安宫牛黄丸、紫雪丹等清心开窍之药皆无效，因阳明腑实，燥屎内结，不除其燥屎结热则神志不能苏，病必不能痊愈。

二、大黄与芒硝、黄连、黄芩、菖蒲、半夏、胆星合用治疗中风入腑

治疗中风入腑闭证（ 阳闭），突然昏厥不醒人事，牙关紧闭，口噤不开、两手握紧，肢体偏废，面赤身热，气粗口臭，大便闭，遗尿不知，躁扰不宁，欲去衣被，舌苔黄燥或黄腻，脉象弦滑或滑数。此属肝阳暴涨，病因病机为平素肥甘无节，聚湿生痰，痰郁化热，上扰清窍，阻于舌本，腑实不通，与安宫牛黄丸、醒脑净虽有一定疗效，但腑实不通，则痰热难以蠲除，所以必重用大黄，与豁痰药合用，泄热通腑，清化痰热，以使大便畅通，痰热除，则可转危为安。笔者验方，泄热化痰汤：大黄 15 克、黄连 10 克、生地25 克、玄参 20 克、麦冬 20 克、枳实 15 克、清半夏 15 克、胆星20 克、五爪红 15 克、石菖蒲 15 克、郁金 15 克、黄芩 15 克、芒硝15 克（冲），水煎服。方中半夏、胆星、五爪红化痰，黄连、黄芩清热，枳实、郁金、菖蒲开窍，生地、玄参、麦冬滋阴清热，大黄、芒硝泄热通腑。

本病包括脑梗塞、脑出血急性期，重者神志昏迷不醒，全身蒸蒸发热，或兼抽搐，大便不通，脉象弦滑、实数，舌绛红，苔黄燥。服上方后，大便通利，下粘秽及燥屎粪便，痰热

除，肠中清，则神志随之而苏。方中大黄一味苦寒泄热为主药，尤其注意用量足方能取效，用量不足往往达不到泄除热结之目的。余治疗此病的经验是，如审证准确，大黄常用至 25 ～ 40 克，大便始得下，更须与芒硝咸寒软坚合用，相互协调，则大便易通，邪热始除，此硝黄合用之妙。

三、大黄与黄芩、黄连、生赭石合用治疗吐血、衄血

阳明为多气多血之府，以下行为顺，若阳明热盛，其气上逆，迫血妄行，上溢以致吐血、衄血，甚则如涌泉不止。大黄苦寒泄热降逆，热除则气平而血自归经。《金匮要略》 有泻心汤，大黄与黄芩、黄连合用，以大黄为主药，直入阳明之腑以降逆上之热。门诊曾遇一患者，大口吐血不止，经用白药等止血药罔效，病人甚为恐慌。余诊其脉滑实有力，舌红苔燥，知其属胃热上冲所致。投以大黄 10 克、生赭石 25 克、川连 10 克、黄芩 10 克、甘草 10 克。进药 1 剂，吐血大减，继服 1 剂，药未用完血即止。1989 年 7 月治一刘姓妇女，大量鼻衄势如涌泉，某医院检查无结果，用药棉球塞鼻腔止血，而血从口出，其家属恐惧，伴同来门诊求治。诊脉象滑而有力，舌绛，知其属阳明邪热上逆，迫血妄行，投以大黄 15 克、川连 10 克、黄芩 15 克、生地 25 克、玄参 20 克、丹皮 15 克、赭石 25 克、甘草 10 克。连进 3 剂，血全止而愈。可见大黄泄热降逆止血之效非它药所及，但必确系阳明胃热上逆者方效。

四、大黄与赭石、半夏、生姜合用治呕吐

呕吐病因病机甚多，属胃热上冲呕吐者，必须用大黄苦寒以泄阳明胃热之证。《内经》谓：“诸逆冲上皆属于火。”《金匮》用大黄甘草汤治食已即吐。前者指其病机，后者举其治法。审其舌脉，脉多滑实有力，舌苔多燥，兼症多见口苦、咽干、心烦热、大便秘、小便赤等。

1986 年 11 月 20 日治一女孩王某，14 岁，得病 1 年余，反复呕吐，不能进饮食，多于经前发作，一经发作即难控制，须 10 余日始能缓解。如此 1 月之余，几乎无宁日，由其祖父携来寓求治。面色萎黄憔悴，精神衰惫，体质消瘦，连日来粒米不能下咽，入口即反胃吐出，口干、舌燥、大便数日不行，脉象弦滑无力，曾用中药甚多，皆未收效。细询致病之由，其祖父追述曾在行经期遭其父审斥，胸怀抑郁而罹此病。综合证脉属肝郁夹胃气上逆之证。考胃气以下行为顺，“气有余便是火”；肝为藏血之脏，在妇女与月经关系极为密切，“气为血之帅”，故至经期气必先行，然后血随之而行。今肝气郁而化热，经行期气难于下行而夹胃热上逆，故呕吐发作，此乃病因病机之症结，因予泄热和胃平肝降逆法。处方：大黄 10 克、甘草 10 克、生赭石 30 克、半夏 25 克、川连 10 克、黄芩 15 克、干姜 10 克、旋覆花 15 克、党参 15 克，水煎服。拟方后，余即外出开会，嘱其用药后来我院门诊，请其他医生复诊。余返哈后，12 月 9 日祖孙来寓复诊，满面笑容，据述用药 3 剂后呕吐即止，来门诊又按原方服 6 剂一直未吐，本月月经来潮只头部昏沉，并未呕吐，为 1 年来无有之现象，又予疏肝和胃调治而愈。

此案西医谓神经性呕吐，辨证属肝胃不和，肝气夹胃热上冲之证，以大黄甘草汤、半夏泻心汤，代赭旋覆汤三方化裁，泄热平肝降逆，尤妙在大黄以泄胃热降逆气，与芩、连、甘草合用，清热和胃降逆，热清则上逆平，呕吐止，其它如赭石、半夏镇逆平肝，相互协调，相得益彰，在此以前，其他医曾用过半夏、赭石等，并未收效，可见大黄泄热和胃之功发挥主要作用，因热不清则气不平，吐亦不能止耳。

五、大黄与草果仁、苍术、半夏等合用治疗慢性肾功能衰竭、湿浊上

泛之症，与桃仁、生地、葛根等合用治疗肾功能衰竭

慢性肾功衰竭，湿浊贮留，郁而化热，湿热上泛，脾胃升降失司，转输不利，证见胃脘胀满、恶心呕吐、口气秽臭，有臊味，舌苔垢腻，舌质灰淡，体肥大，脉象弦滑或沉滑。宜芳化湿浊、苦寒泄热结，药用：醋炙大黄 10 克、川连 10 克、黄芩 10 克、草果仁15 克、藿香 15 克、苍术 10 克、紫苏 10 克、陈皮 10 克、半夏 15克、砂仁 10 克、生姜 15 克、甘草 10 克，水煎服。本方用大黄、黄连、黄芩苦寒泄热，砂仁、草果仁、藿香、苍术等芳香辛开驱除湿浊，配伍于一方，相互调济，既不致苦寒伤胃，又无辛燥耗阴之弊，其功效在于使湿浊毒热之邪得以蠲除，用后肌酐、尿素氮下降，临床症状随之消除或缓解，于维持肾功能代偿有较好的作用。

1990 年 8 月 14 日治一彭姓，男患，56 岁，肇东市尚家站人，罹病半年余，开始周身浮肿，经治疗消退，现恶心不欲食，面色不泽，尿蛋白（ + + ），红细胞满视野，尿素氮 12.6mmol/L，血肌酐 265μmol/L，脉弦滑，舌苔厚腻，诊断慢性肾炎，慢性肾功不全，氮质血症，辨证为湿郁化热，浊邪上逆所致，投以上方。服药6 剂，恶心大减，继守原方化裁，历经 3 个月治疗，服药 70 剂，11 月 27 日复诊，尿蛋白（ + ），红细胞（ - ），尿素氮 6.4mmol/L，血肌酐150μmol/L，病情基本缓解，继以益气养阴清利湿热之剂，以善其后。

急性肾衰出现呕吐、舌紫干，宜用桃仁、生地、丹皮、葛根与大黄配伍，泄热、活血解毒，疗效卓著。1988 年治一王姓，男，18 岁，急性肾炎、肾衰，呕吐频繁，饮食不能下咽，尿素氮 21.4mmol/L，肌酐 442μmol/L，尿检红细胞 30 ～ 50，蛋白（ + + ），颗粒管型 3 个，小便少，色黄，轻度浮肿，在某医院住院，诊断急性肾小球肾炎、肾衰，经治无效，荐余为之治疗，观其舌色紫绛无苔，脉滑数有力，辨证为热毒蕴蓄、血络阻滞，投予解毒活血汤，桃仁用至 25 克、生地黄 20 克、加醋炙大黄 10 克，水煎日 2 次服，初服药入口即吐出，嘱其用湿毛巾围颈部，小剂量药频频灌服，虽仍有呕吐，但吐出甚少，药留胃中较多。连续依此法用药，后遂不吐，肠鸣矢气下行，大便得通，呕吐遂止，稍有食欲，继续用此方加川黄连 10 克，服 10 剂，诸症消失，食欲转佳，小便亦增，浮肿全消，尿素氮 11.4mmol/L，肌酐 265μmol/L，尿常规红细胞 5 ～ 7，蛋白（ +），颗粒管型（ - ），大便日一行不溏，舌转红润，脉象滑而不数，仍遵前法治疗，大黄改为 7 克，余药如前，又服 15 剂，尿素氮6.4mmol/L，肌 酐 150μmol/L，尿 检 少 量 红 细 胞，尿 蛋 白（ ±），舌红薄苔，脉象见缓，肾功恢复，继以清热凉血之剂调治而愈，远期追踪未复发。

六、大黄与桃仁、赤芍、枳实、山楂、芒硝合用治疗肠梗阻

急性肠梗阻相当于中医“ 关格”、“ 肠结” 证候，阳明的生理特点，以通降下行为顺，如果由于气血郁塞、热结寒凝等酿成通降失调，气血痞结滞塞上逆，即可表现痛、呕、胀、闭之症，辨证审其热结者宜用大承气汤加味；寒积者可用温脾汤，大黄与附子、赤芍、山楂、半夏、莱菔子合用；气滞者可与金铃子、广木香、枳实等合用，但皆须大黄以通下则关格诸症可愈。曾治一张姓患者，男，45 岁，脐腹痛攻冲呕吐，大便 7 日未行，食入即吐。在某医院外科病房住院，经检查诊断为麻痹性肠梗阻，但因体质消瘦衰弱，建议服中药保守治疗。经余会诊，腹胀满痛，拒按不排气，无大便，食入即吐，甚则吐胆汁，口苦咽干，手心热，小便黄，舌苔白厚少津，脉象弦滑有力。诊断为“ 关格”，辨证实热结于胃肠，不能通降下行，宜大承气汤加桃仁 15 克、赤芍 15 克、山楂 20 克、川楝子 20 克，连服 6 剂，初服药随入随即吐出，继服则吐止，大便下泻较稀，呕吐止，能进食而愈。

七、大黄与礞石、甘遂、菖蒲、郁金、朴硝合用治疗狂症

狂症多因痰火内扰，《难经》谓：“重阳者狂”，《医学入门》谓：“此心火独盛，阳气有余，神不守舍，痰火壅盛使然”，其症状表现头痛、不寐、两目怒视，面红目赤，狂暴不知

人，语言杂乱无伦，甚则逾垣上屋，气力逾常，骂詈叫号，不避亲疏，弃衣而走，登高而歌，舌苔黄腻，质红，脉象滑数有力。治疗以泄热化痰为主，必重用大黄，配合礞石、半夏、黄芩、朴硝等，重者尤须与甘遂合用，余常以礞石滚痰丸变汤剂，合张锡纯氏荡痰加甘遂汤，屡见卓效，进药后通过下泻痰浊瘀热，躁狂诸症即可随之消除。1990 年 5 月治一孙姓妇女，狂证终日躁扰不宁，阵骂詈，语无伦次，夜不能眠，诸治罔效，来门诊求治。脉滑实有力，舌苔燥，先投以礞石滚痰丸，大黄用 20 克，加桃仁、郁金、菖蒲，进药 6 剂，躁扰不宁遂减，再进原方则病情无明显改善，后加入甘遂 10 克、芒硝 15 克、服药后大便下行日 5 ～ 6 次，狂躁诸症明显减轻。嘱再用此方。家人恐下泻次数过多身体难支，告其家人此病痰热一时难以净除，除邪务尽，嘱再用无妨。继服则下泻反减，病人继续安静，躁狂不宁骂詈诸症尽皆消除，神志清醒。现追踪观察，除稍有多疑外，余皆一如常人。此病人始终大黄与甘遂、礞石合用，一度下泻甚重，但不泻则痰热不能尽除，及至后用此药泻反减，乃邪去之兆，从而停药痊愈。可见用药必须有胆有识，方能起沉疴，愈痼疾耳。

另外，临证当注意病情之轻重，若轻者只大黄与礞石、黄芩石菖蒲、郁金、沉香合用即可，勿须甘遂、芒硝峻剂，用药以适合病情为宜，防止药过病所。

八、大黄与葶苈子、鱼腥草、黄芩、杏仁、桑皮、枳实、厚朴合用治

疗喘促（呼吸系统感染性疾病）

急性重症感染性疾病易引起急性呼吸窘迫综合征，临床表现喘促不得卧，呼吸困难，胸满腹胀，大便不通，脉象滑实，舌苔黄燥。此为毒热壅肺，肺失肃降。肺与大肠相表里，大便通，肺气随之肃降下行，否则毒热壅遏，气机不利，血运障碍，从而导致肠麻痹，极易引起休克。用通腑泄热之剂，有利于腹胀减轻，膈肌下降，解除肺膨胀，改善肺的通气功能。大黄为首选药物，与枳朴、葶苈、鱼腥草、黄芩等合用，通腑泄热解毒，服药后大便通，肺气得以下降，哮喘迅即缓解。余临证治疗慢性阻塞性肺系疾病，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺原性心脏病等，凡见上述脉证者，必用大黄为主，合诸药配伍，可以收到以通为补之效。

九、大黄与桃仁、小蓟、茅根、丹皮、赤芍合用治疗血尿

溺血病甚多，凡因热结，迫血妄行外溢者，必用大黄与桃仁泄热化瘀止血，尤以大黄为泄热止血之妙品。笔者临证治疗急慢性肾小球肾炎及泌尿系感染，症见手足心热，脉滑数或滑而有力，舌红或紫，小便赤，无论肉眼血尿还是镜下血尿，用之皆效，但大黄用量宜少，一般以 5 ～ 10 克为宜，量大则易致腹泻反而不佳。热淋血尿，大黄亦必用之品，不仅止血，而且具有清热利水之效，如八正散为治疗热淋之有效方剂，其中大黄清热利水通淋，热清淋通则血止。余常用此方大黄只用 5 克、其效甚佳。

十、大黄与龙骨、牡蛎、生赭石、胆星、半夏、全虫、蜈蚣合用治疗

癫痫

癫痫临床表现发作性神志不清，牙关紧闭，四肢抽搐，痰声漉漉，口吐涎沫，脉滑有力，舌苔厚腻。病机为风痰夹热上冲所致，宜清热化痰平肝熄风，大黄尤为必须之品，《金匮》 有风引汤治疗癫痫，其中用金石重镇之品伍以大黄。笔者临证经验，凡痫证表现有热者，必用大黄泻热降逆，伍以平肝熄风豁痰之品，方能取效。

曾治一王姓，男，15 岁，学生。病者因怒后抽搐，口鼻向后歪斜，吐白沫约 2 分钟即恢复正常，嗣后又惊吓一次，抽搐大发作，持续 3 分钟而止，以后连续发作，重时持续 20

分钟，手足僵硬，舌腮咬破，两目上吊，口吐涎沫，呕吐如胆汁样，愈发作愈重，1 次持续 10 小时，曾用针灸及服用苯妥英钠不能控制发作，面色青暗，舌质淡红，脉象沉滑。辨证为肝胆郁热、痰气上逆所致，宜疏泄肝胆郁热豁痰法。药用大黄 10 克、柴胡 15 克、黄芩15 克、生赭石 30 克、生龙骨 20 克、生牡蛎 20 克、茯苓 20 克、半夏 15 克、全蝎 5 克、僵虫 10 克、蜈蚣 1 条、胆星 15 克、钩藤 15克、生草 10 克，水煎服。病者连服上方 20 剂，4 个半月未发作，因而停药。后因过劳又发作，抽搐吐涎沫，口角歪斜，持续 5 分钟以后不断小有发作，又与上方继服 20 余剂，愈后迄今未再发作，随访远期疗效巩固。

以代赭石为主复方的应用经验

《本草纲目》多主张代赭石应除去杂质，醋淬煅用。笔者师张锡纯氏之经验，应用生者效果较佳，下面仅就五十年之临床应用体会笔之如下，供同道参考。

一、与人参、半夏、生姜合用，治膈肌痉挛之呃逆不止

余以《伤寒论》 旋复代赭汤加陈皮，用于顽固性呃逆不止，属于肝气上冲脾气虚者，重用代赭石以镇虚逆，半夏、生姜温中降逆，人参、甘草、大枣培土抑木，镇之、降之、温之、补之，配伍之妙令人叹服，再加陈皮以和胃。如见舌苔白少津口苦者，乃挟有胃热，宜上方加黄连、黄芩苦降清热；如兼便秘可加大黄以利之。笔者经验，代赭石重镇之力较强，凡属气逆上冲之证用之皆有卓效。

病例一：于某，男，59 岁，1989 年 3 月 10 日初诊。呃逆不止20 余天，伴胃脘痞满，在某医院诊为“膈肌痉挛”，给予镇静剂治疗有效，但停药呃逆即发作，经用药 1 周血压下降，患者素体消瘦羸弱，医者恐病有他变，未再继用镇静剂，邀余会诊。病人仍呃逆不止，精神倦怠，目不欲睁，舌淡口和，脉象沉细而弱。余辨证属肝气上冲，脾气不足，拟方：代赭石 25 克（ 布包）、人参 15 克、半夏 25 克、生姜 10 克、大枣 10 枚、甘草 10 克、陈皮 15 克，水煎服。服上方 1 剂，呃逆即止，继服 3 剂而愈。以后又复发此病，服此方 1 剂即止。

病例二：王某，女，30 岁，1988 年 4 月 12 日初诊。自觉有气从小腹上冲即呃逆，声音甚大，脉象弦劲，舌苔白。自述由于暴怒所得，久治无效。分析此属暴怒伤肝，足厥阴肝经与冲脉之气上逆，有升无降，故蓄极而暴发，是以上冲呃逆，连声不止，声壮有力，因而疏方。生代赭石 40 克（ 研面布包）、清半夏 20 克、生姜15 克、胆草 10 克、元芩 10 克、党参 15 克、柴胡 15 克、甘草 15克，水煎服。服上方 3 剂，气仍上冲但力微，呃逆亦随之减弱，嘱其继服 3 剂，呃逆大减，上冲亦明显减弱。效不更方，嘱连续用之，服 10 余剂后而痊愈。

二、与人参、当归、天冬、生地、半夏、沙参合用，治疗噎膈反胃

噎膈以食入艰于下行，似有异物噎塞于咽及胸膈之间，或咽下未曾入胃即有痰涎挟食上泛吐出为主证。多见于食道炎、食道憩室、贲门痉挛及食道癌等病。

反胃以饮食不能下行，食入良久即吐出，方书谓朝食暮吐，暮食朝吐，吐出多为未经消化的食物夹有痰涎等为主证。多见于幽门梗阻、痉挛、水肿、狭窄、郁积或有肿瘤等。

临证观察噎膈、反胃，除肿瘤外，多属得之于七情、恚怒，忧思，气郁化火上炎，升多降少，津液被劫，阴液耗伤，胃脘枯槁。其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难下，即为噎证；其槁在下，多为胃之幽门处，食虽可入，良久复出，名之曰膈，亦名反胃。多伴大便秘若羊矢，舌干红或紫少津，脉弦细等。

笔者治此病应用降逆镇冲润燥法，屡收良效，尤其重用代赭石降逆安冲，以扭转升多降

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