护理表格书写规范

商洛市中心医院 护理文件书写规范

一、 基本要求

（一）护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、规范。 （三）按规定分别使用红签字笔、蓝黑签字笔书写。

（四）书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（五）体温单、医嘱单、出入液量记录单、健康教育计划单、护理记录单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保存。

（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应当用同色笔在错别字上划双斜线“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过三个字。

（七）护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写签字。 （八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔，并在原签名旁签名并注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。

（十）使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

二、护理文件书写规范 （—）体温单

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体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。

体温单的书写要求

1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色签字笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。床号更改应用箭头表示。

3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，月日不够两位数的以“0”补充。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写,如：1/7、2/8。

4、体温描记栏：

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

（3）每小格为0.1℃，每大格为0.2℃，按实际测量度数，用纯蓝签字笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用纯蓝签字笔蓝线相连。绘制叉、点的中心在体温单相应的横线上，大小相当一小竖格的高度，两叉间用蓝笔画线相连，连线要直。

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（4）体温不升时，可将“不升”二字竖写在35℃线以下，每个字占一大格。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时，应重新测试复核，复核体温与原体温相符时在原体温右上画“V”表示。如降温处理后体温没有下降或反而上升或患者高热经过多次采取降温措施后仍然持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。

（6）新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测2次（6:00－14:00），连测3天；手术后病人每日侧4次，连测三天；体温37.5℃～38.4℃之间每日测4次（6:00-10:00-14:00-18:00），正常后再测三天一日四次；体温超过38.5℃以上，每4小时测量一次体温，正常后再测三天一日四次；住院患者每日测量1次（14:00）。

（7）患者如拒测、外出或请假等原因未测体温。在40～42℃之间用红签字笔竖式注明“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。临时外出，回病房后一定要补测。

5．脉搏描记栏：

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

（2）脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须同时测心率，并在体温单上绘制，以红圈“○”表示，相邻心率用红线相连。在脉搏与心率之间用红笔划线填满。如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，用红笔画一向上箭头“↑”。

（3）脉搏与体温重叠时，先划体温符号“●”、“×”、“○”再用红色笔在体温符号外划“○”。

6．呼吸描记栏：

（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

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（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方，如2:00在上方，6：00在下方，依次论推。

（3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下用黑笔画○R。

7．特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。

（1）血压记录：

①记录频次：每周至少测量一次，新入院患者当日应当测量并记录血压，住院患者根据病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。

②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ③单位：毫米汞柱（mmHg）。 （2）入量记录：

①记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

②单位：毫升（ml）。 （3）出量记录：

①记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

②单位：毫升（ml）。 （4）大便记录：

①记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

②特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

③单位：次/日。 （5）体重记录：

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①记录频次：每周至少一次，新入院患者当日应当测量体重并记录，住院期间根据患者病情及医嘱测量并记录。

②特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。新入者写“车入”

③单位：公斤（kg）。 （6）身高记录：

①记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 ②单位：厘米（cm）。 （7）空格栏。

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。

使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

（二）医嘱单：应每日查对一次，护士长每周查对一次。 1. 长期医嘱单：

（1）执行时间栏：护士执行后用红签字笔打钩“√”。

（2）护士签名栏：护士执行后用红签字笔签名，同一时间同一病人有数条医嘱，只须在第一行和最末一行签全名，中间用“‥”表示。签名上下对齐，规范整齐。

2. 临时医嘱单：

（1）执行时间栏：护士执行后按要求填写，采用24小时制，同一时间，中间可用“‥”表示。同一时间同一病人有数条医嘱，只须在第一行和最末一行签时间，中间用“‥”表示。上下对齐，规范整齐。

（2）护士签名栏：同上。

（3）皮试结果：阴性用蓝黑签字笔写“（—）”，阳性用红签字笔写（＋），同时在病历夹、病人床头等处做好醒目标记。

（三）出入液量记录单

（1）楣栏：用蓝墨水笔填写齐全。

（2）7：00至18:59用蓝签字笔填写，其它时间用红签字笔书写。

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