满洲里市职工基本医疗保险规定

满政字〔2009〕21号

各区政府（管委会），市政府各部门，各有关单位：

经市政府研究同意，现将劳动和社会保障局制定的《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策意见》印发给你们，请遵照执行。 此通知

附：《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策意见》

满洲里市人民政府 二○○九年三月十八日

关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见

为了贯彻落实科学发展观，应对当前经济形势，减轻企业负担，彻底解决企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险问题，根据自治区劳动和社会保障厅《关于应对当前经济形势做好劳动保障有关工作的通知》（内劳社办字〔2008〕218号）精神，结合呼伦贝尔市人民政府办公厅《关于进一步完善城镇职工医疗保险政策的通知》（呼政办字〔2008〕187号），对满洲里市城镇职工基本医疗保险有关政策进行如下调整： 一、全市企业实行统一费率，实行统一“单基数”缴费。 （一）用人单位按工资总额的6%缴纳基本医疗保险费； （二）职工按本人工资的2%缴纳基本医疗保险费。

二、企业正常退休人员（即按法定退休年龄男满60周岁、女满50周岁退休的人员）基本医疗保险实际缴费满12年，且工龄男满30年、女满25年的不再缴费，享受企业退休人员医疗保险待遇。 三、参加城镇职工基本医疗保险的企业职工，到达法定退休年龄时实际缴费年限不满12年，且工龄男不满30年、女不满25年的，必须一次性补足基本医疗保险费，按当年缴费基数的8%一次性补足上述所差年限后，享受企业退休人员医疗保险待遇。

四、参加城镇职工基本医疗保险的企业职工，在男未达到60周岁、女未达到50周岁前退休的，仍按在职人员标准缴纳医疗保险费，达到上述年龄后，享受企业退休人员医疗保险待遇。

五、与企业解除劳动关系的档案保管人员和企业职工一样，执行上述基本医疗保险政策，缴费执行标准和享受待遇与企业人员相同。此类人员退休时可选择一次性缴费，也可逐年缴费，直至补足所差年限后不再缴费。

六、企业退休人员仍按本人基本养老金的4.5%划入个人账户，随着本人养老金的调整逐年调整。 七、调整城镇职工基本医疗保险待遇

（一）降低个人自付起付标准。参保职工住院治疗的个人自付起付标准分别降低100元。 （二）将慢性病支付限额由1200元提高到1500元。

八、本意见由市劳动和社会保障局负责解释。自2009年4月1日起执行。

满洲里市职工基本医疗保险规定

第一章 总则

第一条 为保障我市职工基本医疗需要，维护社会公平与和谐，促进社会经济发展，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）精神，结合我市实际，制定本规定。

第二条 本规定适用于本市所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、个体私营企业等经济组织业主及其从业人员)、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工和灵活就业人员。

第三条 本市职工基本医疗保险实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合。医疗保险费由用人单位及其职工个人共同承担。

第四条 建立职工基本医疗保险的基本原则：

（一）适应社会主义市场经济体制要求，使本市所有劳动者均享有基本医疗保障，有利于减轻用人单位的社会负担。

（二）基本医疗的水平和方式与本市社会经济发展水平及各方面承受能力相适应，量力而行，并随经济发展而逐步提高。

（三）建立我市统一的职工基本医疗保险制度，即统一模式、统一政策、统一筹资比例、统一基金管理。

（四）建立对医患双方的制约机制，深化医疗机构改革，加强内部管理，保证医疗服务质量和工作效率，遏制浪费。

（五）实行政事分开，政府及行政主管部门制定政策、制度。医疗保险经办机构承担医疗保险基金的筹集、运营和管理。

（六）职工基本医疗保险基金实行预算内管理，坚持以收定支、收支平衡、略有结余、

专款专用。

（七）实行属地管理原则，中央、自治区和呼伦贝尔市的驻满单位和所属企业、事业单位都要参加满洲里市的职工基本医疗保险。

第二章 职工医疗保险费的筹集

第五条 职工基本医疗保险基金实行“先收后付，欠缴即停止医疗保险待遇”的制度。 第六条 职工基本医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。

（一）用人单位按年度职工工资总额的6%缴纳，随着经济发展和实际医疗保障水平的提高，适时调整缴费率。

（二）职工个人按本人工资总额的2%缴费，由用人单位从职工工资中代扣代缴，随着经济的发展和工资的增加逐步提高缴费率。

（三）退休人员由用人单位为退休职工缴纳基本医疗保险费，个人不缴费。用人单位按年度职工工资总额的8%缴纳。

（四）用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费在税前提取。 第七条 医疗保险基金的筹资渠道：

（一）国家机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，由财政预算内公费医疗经费中列支。

（二）差额预算管理的其它事业单位及自收自支预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中列支。

（三）企业在职职工从职工福利费中列支，退休人员在劳动保险费中列支。

（四）社会团体从社团收入中列支，民办非企业单位从民办非企业单位的收入中列支。 （五）职工达到法定退休年龄时，累计缴费达到30年的不再缴纳基本医疗保险费，终身享受职工基本医疗保险待遇。

第八条

（一）用人单位撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继承经营者必须承担原单位及其职工的医疗保险责任，及时缴纳基本医疗保险费。

（二）企业破产应按照《中华人民共和国企业破产法》及其有关规定，优先偿付欠缴的职工基本医疗保险费，并依照有关规定，按照我市上年度社会平均工资的8％一次性为退休人员缴纳10年的基本医疗保险费。

第九条 参保单位和职工必须及时足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免，任何单位和个人不得无故拒缴、拖欠或少缴基本医疗保险费。

第十条 医疗保险费的收缴实行地税部门代缴和财政专户储存，专帐记载，专款专用，不得挤占挪用。

第十一条 医疗保险经办机构专户储存的医疗保险基金，按照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息并入基金。

计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄利率计息，不低于该档次利率水平。

第十二条 参保单位必须定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受职工的监督。

第三章 建立个人医疗保险帐户和社会统筹医疗基金

第十三条 医疗保险经办机构为职工建立个人医疗保险帐户，个人医疗帐户的资金来源:

（一）职工个人缴纳工资总额2%的医疗保险费；

（二）从用人单位缴纳的医疗保险费中的30%左右划入个人帐户。

（三）个人帐户按年龄段划入的比例（含个人缴费的2％）为:45岁(含45岁)以下，按

本人工资总额的3.3％划入个人帐户；46岁（含46岁）以上至退休，按本人工资总额的4.1％划入个人账户；退休人员按本人工资总额的4.5％划入个人帐户。

（四）个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。 第十四条

（一）失业职工的医疗保险基金按《失业保险条例》和有关规定执行。

（二）职工被劳动教养和被判处有期徒刑缓刑期间其基本医疗保险费待遇同一般职工，被判处有期徒刑期间不缴纳基本医疗保险费，也不享受基本医疗保险待遇，其个人帐户余额予以保留。

第十五条 医疗保险经办机构建立社会统筹医疗基金。

从用人单位缴纳的医疗保险费总额中，除记入个人帐户的部分，全部划作社会统筹医疗基金，由医疗保险经办机构统一管理，集中调剂使用。

统筹医疗基金用于支付:

（一）本地住院、转院的医疗费用； （二）慢性病及特殊门诊的医疗费用。

第十六条 参保人员调离本市时，个人帐户的资金余额可转移也可退还本人。 第十七条 医疗保险基金的年度收支、预算、决算应当报同级财政部门备案并向社会公告。

第四章 医疗保险基金的支付

第十八条 参加医疗保险人员，依照本规定享受医疗保险待遇。凡未按本规定缴纳医疗保险费，暂停享受社会统筹帐户支付医疗保险基金的待遇。

（一）按本市职工年平均工资收入的10%左右设定统筹基金的起付标准（起付标准以内的医疗费由本人承担）。

合医疗服务项目的，其医疗费按《规定》由社会统筹帐户支付，不符合上述规定或生理缺陷的，其医疗费由本人自负。。

第十一条 病人紧急抢救或住院治疗过程中跨年度的，以办理出院手续的时间核定具体年度。

第十二条 采用新技术检查，必须符合疾病的检查特征，不符合检查特征其检查结果不属基本医疗保险规定的疾病或符合检查特征但已有明确诊断而重复检查的，检查费80%由医疗机构支付;不符合检查特征，病人要求检查，检查结果不属基本医疗保险规定的疾病或符合检查特征但已明确诊断后病人要求重复检查的，检查费全部由本人自负。

第十三条 安装国产高级或进口人工器官(心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人二髋关节)，心脏起搏器等，可按国产普及型标准按规定支付，无国产普及型可比价格，经市医疗保险经办机构批准使用的，由本人自负30%。

第十四条 用高新技术设备进行治疗，费用高于常规治疗50%以上的医疗项目(震波碎石、血液透析、肤膜透析、高压氧舱、微波透热照射、x光刀、r刀等)其费用单项核算，由本人自负20%。

第十五条 病情需要住监护病房[复苏室、ICU(急诊抢救)CCU(心脏病抢救)等]的必须严格掌握适应症，病情缓解后，及时转入普通病房;应当转入普通病房而未转入的、按医疗保险中规定的普通病房标准计算、超过标准部分，医疗保险基金不予支付。

第十六条 医疗保险服务的医疗单位，在为参保人员医治疾病过程中，所使用的一切医疗单据，均由市医疗保险经办机构统一制定(如处方、收据、检查单等)。

第十七条 出院带药量标准为:急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天，如因疾病疗程确需增加的，须经就诊医院征得市医疗保险经办机构同意方可增加带药量。

第十八条 医疗机构要保证医疗质量，遵守医德，因病施治，合理检查，合理用药。凡违反国家医疗规范用药、检查、治疗的，其费用由医疗机构自行承担，医疗保险基金不予支付;已支付的应予追回，并按《规定》予以处罚。

第十九条 外地居住参保人员所发生的一切医疗费用暂由个人垫付，经市医疗保险经办机构审核后，按《规定》予以报销。

第二十条 入出院标准、平均住院日标准依照卫生部有关规

定执行，根据病情应当出院，经医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自医疗机构通知出院之自起一切费用由本人自负;应当出院而医疗机构未通知住院者出院的，费用由医疗机构负担。

第二十一条 因交通事故支出的医疗费、医疗保险基金不予支付。

第二十二条 由于医疗事故所增加的医疗费，由医疗机构支付。医疗事故发生前的去疗费或医疗事故发生后与医疗事故无直接关系的医疗费，仍按《规定》支付。医疗机构故意将应由其承担的医疗费转嫁由医疗保险基金支付的，按《规定》予以处罚。

第二十三条 (一)离休人员，二等乙级以上革命伤残军人，不设立个人帐户，暂由市一院预算管理(超出部分由财政解决)，在符合规定范围内实行实报实销。(二)建国前参加工作，现在按原工资百分之百办理退休的工人，及 \文革\中基残人员在参加基本医疗保险的基础上体现照顾，(三)\文革\致残并持有伤残证(全残)人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府解决。(四)计生后遗症、烈属仍由原渠道解决。

第二十四条 异地安置的离休人员，以原离休地区上年度离休人员人均医疗费为标准，实行定额管理，本人当年定额医疗费结余额的80%奖励给本人，超支部分报销80%。

第二十五条 异地安置的退休人员，个人医疗帐户的资金拨给本人管理，应由社会统筹支付的医疗费，以原退休地区上年度退休人员人均住院费为标准，实行定额管理，本人当年定额住院费结余额的50%奖励给个人，超过部分报销50%。

第二十六条 需转外地就诊人员，应由市医疗保险经办机构组织专家会诊，并经市医疗保险经办机构批准，方可转院。其医疗费用按本《规定》报销。病情危急的，可由医疗机构开具转诊证明先行就诊，并自转院之日起7日内到市医疗保险经办机构补办转诊手续。未经批准而自行转诊的，其医疗费用全部由个人自负。

第二十七条 个人医疗帐户支付医疗费，采用IC卡方式结算。 由本人垫付医疗费的人员向市医疗保险经办机构结算医疗费用时，应携带诊断书、费用收据、明细、病历、转诊证明书。

第二十八条 在新的医疗保险服务项目收费标准制定之前，有关收费标准，仍按自治区卫生厅、物价局、财政厅年制定的收

费标准执行。

第二十九条 定点医疗机构和定点药品供应机构的稳定应当布局合理，方便就医，公平竞争，确保医疗服务质量和药品质量。

第三十条 建立对基本医疗保险提供服务的医疗机构实行社会公众评议与医疗保险经办机构评议相结合的评议制度，督促医疗机构改进医疗服务质量，对就医进行合理引导，并将评议结果作为医疗保险经办机构提供服务(定点)资格认证的依据。

第二十一条 对参保人员供养的直系亲属的医疗费，医疗保险基金不予支付。

第二十二条 本实施细则在具体应用中的问题由市医疗保险机构的行政主管部门负责解释。

第二十三条 本实施细则自发布之日起施行。

满洲里市职工大额补充医疗保险办法

为提高我市广大职工医疗保障水平，减轻重大疾病患者医疗费负担过重的压力，在开展基本医疗保险的基础上，建立满洲里市职工大额补充医疗保险制度。具体办法如下：

第一条 大额补充医疗保险是指参保职工因患恶性肿瘤、肾功能衰竭、血液病等重大疾病，年医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额3万元以上的大、重、特病保险。2007年6月以后新参保的，第一年最高可报销1万元；第二年最高可报销2万元；第三年最高可报销3万元，从第四年开始享受全部大额补充医疗保险待遇，如停止缴费2年以上重新缴费的最高报销额度将重新开始计算。

第二条 我市所有用人单位和职工在参加职工基本医疗保险的基础上，必须同时参加职工大额补充医疗保险。

第三条 大额补充医疗保险费由用人单位和职工共同负担，缴费标准为工资总额的1％（有条件的单位可全部由单位缴纳）。

第四条 新参加大额补充医疗保险的职工，必须在缴费满6个月以上方可享受其待遇，参保职工医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额并符合规定的，由补充医疗保险支付80%，职工(含退休)自付20%，最高支付额度为9万元。

第五条 大额补充医疗保险基金由市地税部门负责征缴，单独列帐管理，不得与统筹基金相互挤占、透支，同时接受市财政、审计部门的监督和检查。

第六条 参加大额补充医疗保险的职工，患病治疗费用进入大病补充医疗保险基金支付范围时，所发生的费用由个人或用人单位先垫付，治疗结束后，携带出院证明、结算单据及有关检查单据，到市医疗工伤生育保险局审核后按规定报销。

第七条 大额补充医疗保险的支付范围，按国家基本医疗保险诊疗项目和基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准执行;特殊检查、特殊治疗按基本医疗保险的规定执行。

第八条 参保单位和职工不按时缴纳大病补充医疗保险基金的，停止职工享受大额补充医疗保险待遇。

第九条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。本办法自下发之日起执行。同时，《关于转发满洲里市职工基本医疗保险参保人员商业大额补充医疗保险暂行办法》（满政办〔2003〕24号）自行终止执行。

满洲里市城镇居民住院基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度，保障全市居民基本医疗需求，根据国家医疗保险制度改革“完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”

工作要求,贯彻落实全国劳动保障工作会议和自治区医疗保险工作会议精神,并结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民住院基本医疗保险（以下简称居民住院保险）是为补偿城镇居民因疾病风险造成经济损失而建立的一项医疗保险制度。通过建立居民住院保险基金，参保人员因疾病住院发生的医疗费用由居民住院医疗保险基金给予一定补偿。

第三条 本办法适用于具有满洲里市城镇户口、在满洲里市居住、未参加职工基本医疗保险的男年满60周岁以上（含60周岁）、女50周岁以上（含50周岁）的无业居民、16周岁以下不在校的少年儿童；在满洲里市就读的各类大中专、中小学学生。

第四条 建立居民住院保险的原则：

（一）坚持以人为本、自愿参与、互助共济和普遍受益的原则； （二）居民住院保险的水平要与全市经济发展水平相适应； （三）居民住院保险由个人和地方财政共同负担；

（四）居民住院保险不设立个人帐户，只建立住院统筹基金，重点减轻城镇居民的大病医疗负担；

（五）居民住院保险实行以收定支、收支平衡原则。

第五条 参加居民住院保险凭户口，到所在社区劳动保障所申报，以个人为缴费单位，在校学生以学校为缴费单位。

第六条 市劳动保障行政部门负责制定全市居民住院保险政策并实施监督管理。市医疗工伤生育保险局具体承办居民住院保险基金的筹集、使用和管理等业务。市财政、审计、劳动和社会保障部门共同做好居民住院保险基金的监督工作。全市各街道办事处、劳动保障所和学校要设专、兼职人员负责此项工作。

第二章 居民住院保险基金的征缴

第七条 按照个人、政府多方筹集和城镇居民互助共济的原则，建立居民住院保险基金。基金包括：

（一）学生及少年儿童个人年缴费额为50元，财政补助50元；其他居民个人年缴费额

为100元，财政补助50元。

（二）居民住院保险基金的利息收入。 （三）社会慈善捐助。

第八条 居民住院保险的缴费标准需要调整时，由市医疗工伤生育保险局提出具体方案，经市劳动和社会保障部门审批后，报市政府批准。

第九条 市医疗工伤生育保险局征缴的居民住院保险费，单独立帐、专款专用。 财政补助基金，按照市医疗保险经办机构提供的参保数和补助标准，由市财政部门于每年上半年和下半年分两次将补助基金划入居民住院保险基金专户。

第十条 每年1－4月份为缴费期，参保人员必须按照有关规定按时、足额缴纳居民住院保险费，逾期不缴停止其住院基本医疗保险待遇。

第三章 居民住院保险待遇

第十一条 从本办法实施之日起4个月内参保的，从参保缴费之日起享受本办法规定的正常医疗保险待遇。超过4个月参保的，从参保缴费之日起半年后享受医疗保险待遇。断保1年以上的，再续保视同新参保。

第十二条 居民住院保险待遇实行起付线标准和最高支付限额控制。在本市一级医院住院就医的，起付标准为300元；在本市二级以上医院住院就医的，起付标准为400元；外转住院就医的，起付标准为500元。年最高支付限额为3万元。本办法实施4个月后参保的（新生儿除外）和断保重新参保的，第一年最高支付1万元，第二年最高支付2万元，第三年享受正常医保待遇。

第十三条 起付标准以上、最高支付限额以下，符合国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围的住院医疗保险费用由居民住院保险基金按比例支付，参保人员需负担一定比例费用，支付时以一次性住院医疗费结算单据为准，按照不同支付比例，采取分段计算累加支付的办法计算，具体比例如下：

（一）起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，统筹基金支付40%，参保个人负担60%。

（二）5000元以上至1万元以内（含1万元）的部分，统筹基金支付50%，参保个人负担50%。

（三）1万元以上至2万元以内（含2万元）的部分，统筹基金支付60%，参保个人负担40%。

（四）2万元以上至3万元以内（含3万元）的部分，统筹基金支付70%，参保个人负担30%。

第十四条 居民住院保险统筹基金不予支付下列费用： （一）在非定点医疗机构就诊的（急诊除外）；

（二）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； （三）因本人吸毒、打架斗殴或者其它违法行为造成伤害的； （四）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

（五）未经市医疗工伤生育保险局审批转院在外埠发生的医疗费用；

（六）参保人员因病情需要住院进行器官移植、安装人工器官、体内置放材料等所发生的器官材料费用；

（七）住院护理费、取暖费；

（八）按照规定应当由个人承担的其它费用。

第四章 居民住院保险管理

第十五条 参保人员实行医保IC卡管理。参保人员就医时，必须到指定的定点医院就医，并主动出示医疗保险IC卡。住院医疗费属于居民住院保险统筹基金支付范围的，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算；属于参保人自付和自费的，由参保人与定点医疗机构结算。

第十六条 参保人员因病情需要，确需转往外地医院住院治疗的，必须由二级以上定点

医院提出转院申请，主管副院长审核签字，专家会诊后到市医疗工伤生育保险局办理审批手续，方可转往外地并到指定医院就诊、住院治疗。出院后持转院审批手续、出院诊断证明、病例复印件、费用清单明细及有效原始收据，到市医疗工伤生育保险局审核报销。未办理转院审批手续所发生的住院医疗费，居民住院保险统筹基金不予支付。

第十七条 参保人员因家庭户口迁移外地，其居民住院保险关系即时终止，所缴纳的居民住院保险费不予返还。

第十八条 参保人员在外出或探亲等期间患急性病住院，应在住院之日起三日内向市医疗工伤生育保险局申报并办理登记手续，经核准后所发生的住院医疗费按转院的标准核销其医药费。未办理申报登记手续的，所发生的住院医疗费用一律由参保人自付。

第十九条 居民住院保险的定点机构及其工作人员，如发生弄虚作假、滥用药品、不按规定收费等违反住院医疗保险规定行为的，市劳动和社会保障行政部门将会同市卫生、物价、审计等部门进行检查，视情节轻重予以相应处罚，情节较轻者给予批评或警告，并追回违规金额直至取消住院医疗保险定点医院资格。情节严重者，移交司法机关处理。

第二十条 参保人员如采取隐瞒、欺诈等手段骗取住院基本医疗保险基金的，市医疗工伤生育保险局对所发生费用应予拒付。如已发生给付，市医疗工伤生育保险局有权追回经济损失，取消参保资格。情节严重的，移交司法机关处理。

第二十一条 从每年缴纳的城镇居民住院医疗保险基金中提取5%管理费，用于居民住院保险的宣传、交通和办公经费等费用补助。

第二十二条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。本办法自下发之日起实施。

满洲里市公务员医疗补助办法

第一条 根据国务院办公厅《关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》(国办发〔2000〕37号)、内蒙古自治区政府办公厅《关于内蒙古自治区国家公务员医疗补助实施意见的通知》

(内政办发〔2001〕2号)文件精神，结合我市实际情况，制定本办法。

第二条 医疗补助的范围

下列人员均可享受国家公务员医疗补助。

(一) 符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员。

(二) 经人事部或自治区、市人民政府批准列入参照国家公务员制度管理的党群、人大、政协、各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位的工作人员和退休人员。

(三) 审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。 (四) 全额拨款事业单位的工作人员和退休人员。 第三条 医疗补助的经费来源

按现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财政划拨，列入当年财政预算。医疗补助经费要专款专用、单独列帐、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。

第四条 医疗补助经费的筹资标准

医疗补助经费由同级财政按享受医疗补助人员(包括在职和退休人员)上年度工资总额的4%按月划拨。

第五条 医疗补助经费的使用

（一）其中50％划入个人帐户（即划入工资总额的2％）。

（二）另外50％的医疗补助经费用于享受医疗补助人群的住院、转院及医保局批准门诊治疗的合理医疗费用自付部分（除自费部分外）的适当补助。

所补助费用的支出必须符合基本医疗保险用药《目录》、诊疗项目和医疗服务设施标准的有关要求。

（三）医疗补助按不同年龄段（﹤45岁、>45岁到退休前、退休人员）补助的比例不同。 （四）经市医保局批准的门诊治疗、慢性病门诊超出个人帐户部分合理费用的个人负担部分，三个年龄段分别按50%、55%、60%的比例进行补助。

（五）住院患者自付部分费用(基本医疗保险支付后自付部分，除自费部分外)，三个年龄段分别按55%、60%、65%的比例进行补助。

（六）大额医疗保险支付后的合理自付部分，按50%的比例进行补助。 （七）外转费用医疗补助较当地医疗费用补助降低5％，最低补助比例为50％。 （八）特殊人群的医药费，可从公务员的医疗补助资金中列支。

第六条 医疗保险经办机构负责公务员医疗补助工作，要严格执行有关规章制度并相应建立健全各项内部管理制度和审计制度。市劳动和社会保障部门要加强对医疗工伤生育保险局的考核与监督管理;市财政部门要制定公务员医疗补助经费的财务和会计管理制度，并加强财政专户管理，监督检查医疗补助经费的分配和使用;市审计部门要加强医疗补助经费的审计工作。

第七条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。本办法自下发之日起实施。同时，《关于转发满洲里市国家公务员医疗补助暂行办法的通知》（满政办〔2003〕24号）自行终止执行。

满洲里市职工基本医疗保险 有关慢性疾病就诊管理细则

第一条 十种指定慢性疾病的认定标准 （一）II、III期原发性高血压

血压持续在21.3/12.6KPa（160/95mmhg）以上靶器官受累，并出具相关检查报告单。

第II期到少有下列一个器官受累；大心室肥厚（X线、心电图、超声心电图）；视网膜动脉普遍与局灶性狭窄；蛋白质与（或）血肌酐浓度升高（106-176mmol/L）;超声或放射线检查出动脉粥样硬化斑块（颈动脉、主动脉）

第III期有器官损坏的症状和体征： 心脏：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭；

脑：短暂性脑缺血发作、脑卒中、高血压脑病；

眼底：视网膜出血、渗血，有或无视神经乳头水肿； 肾：血肌酐浓度大于2.0mg/L、肾功能衰竭； 血管：主动脉夹层、阻塞性动脉病。 （二）糖尿病

有两年以上糖尿病史， 1、 临床上有三多一少（多尿、多饮、多食和体重减轻）症群；

2、 血糖持续在11.1mmol/L以上或空腹血糖持续高于7.8mmol/L；

3、有两年以上病史，并伴有心、肾、眼部、血管的改变。 （三）慢性活动性肝炎合并肝硬化

1、肝炎病史一年以上；2、肝肿大、肝质地中等硬度以上；3、有肝损害表现；如关节炎、肾炎、脉管炎、干燥综合症等；4、肝功能试验反复异常，如谷丙转氨酶经近期两 次测定均超过40个单位，

白/球蛋白比例倒置，丙种球 蛋白增高，血清胆红素长期或反复增高，自身抗体阳性；5、肝功能减退表现：乏力、腹胀、消瘦、贫血、出血倾向、黄疸；6、门静脉高血表现：脾大、侧支循环形成及开放、腹水；7、B超、肝边不清、光点粗细不一、肝V变细、门V主干增宽，脾增大有腹水等。

（四）肺结核疗程治疗期

经细菌学、免疫血清检测或结核菌素皮试，X线及纤维支气管镜检查确诊后门诊治疗的。

（五）系统性红斑狼疮

有免疫学检查异常及典型皮肤、关节、肾脏等病变，需对症治疗的。

（六）类风湿性关节炎

诊断标准（1）晨疆至少一小时，病程≥6周；（2）3个或3个以上关节肿胀，病程 ≥6周；（3）腕、掌指、近端指间关节肿，病程 ≥6周；（4）对称性关节肿，病程≥6周；（5）皮下结节；（6）手X线征像改变，至少有骨质稀疏及关节间隙狭窄； （7）类风湿因子阳性

评定：上述七项中有4项符合者可诊断。 （七）慢性再生障碍性贫血

1、无原因进行 性全血细胞减少，网织红细胞减少，并有出血及感染症状。

2、骨髓造血功能低下

（八）肾称植术后治疗的。

（九）各种癌症在门诊放、化疗的（指用放、化疗药物） （十）慢性肺源性心脏病（肺心病）

主要根据病史、体征、心电图、X线、心电向量图、心导管检查肺功能检查等标准确诊的

第二条 慢性疾病贩门诊医疗费用在个人账户使用完成后，进入统筹按60％限额报销。

第三条 参保职工患有指定慢性疾病的，应持市二级医院主治医师以上职称的医生出具该疾病相关检查报告单及病历复印件到市医疗保险局办理审批备案手续，市医保局组织定点医院专家进行会诊，通过会诊者，可领取慢性疾病卡。

第四条 定点医疗机构对经市医疗保险局签署审批意见的指定慢性病患者，在治疗中要严格核对人、卡、是否相符，严格按照门诊处方药品范围、药量、费用标准规定开方。

第六条 患指定慢性疾病的参保人员，个人账户资金使用完后，采用现金付费方式支付治疗指定慢性疾病的门诊医疗费用，每年年

末由本人将有效现金收据交到医疗保险局审核报销。

第七条 患指定慢性疾病的异地居住的参保人员，应提供个人选择的当地高级定点医院的诊断书及确诊该病必须的检查报告单，报医疗保险局审批备案。且治疗该指定慢性疾病时，须单独开方。报销其医疗费用时须提供有效现金收据、复式处方及必要的检查报告单

第八条 市医疗保险局按参保单位范围，建立、健全指定慢性疾病参保人员的疾病档案，并定期进行复查和修正。同时要依据指定慢性疾病，核查参保人员的门诊医疗费用。

第九条 各定点医院在诊断指定慢性疾病时，应本着实事求是的原则 ，要有充分的客观依据。发现弄虚作假者，将予以通报批评，并建议所在定点医院给予行政和经济处罚。

第十条 对参保人员弄虚作假提供假诊断和各种检查报告单的，一经查实，将予以通报批评，追回不应由统筹基金支付的医疗费用，情节严重的，将取消其一年的参保资格。

第十一条 本细则由市医疗保险机构的行政主管部门负责解释。

第十二条 本细则自发布之日起实施

满洲里市非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员

基本医疗保险实施办法

第一条 为适应社会主义市场经济条件下多种所有制经济组织形式的发展、从业人员增加和劳动者就业灵活的趋势，健全社会保障体系，保障灵活就业人员的基本医疗，根据《满洲里市基本医疗保险暂行规定》(以下简称《暂行规定》)，制定本实施办法。

第二条 本办法所称非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员包括个体经营人员、私营经济组织从业人员、在职业介绍所、人才交流中心托管档案人员、在原企业失业、下岗后谋职业人员及其他自由职业者(以下统称个体从业人员)。

第三条 个体从业人员参加社会保险，必须同时参加医疗保险和养老保险，不能有选择地只参加一种保险。

第四条 个体从业人员参加基本医疗保险缴费标准为上年度全市职工平均工资的8%。参保的同时缴清当年的医疗保险费，然后于每年3月1日前一次性缴纳全年的医疗保险费。

第五条 个体从业人员参加医疗保险后，由市医保局建立医保个人帐户并发放医疗保险IC卡。划入个人帐户的金额按《暂行规定》确定的比例计算。个人帐户金额一次性记入IC卡中，用于支付门诊医疗费用和住院费用中的个人支付部分。

第六条 个人缴纳的医保费划入个人帐户后其余部分进入医疗统筹基金，用于解决住、转院和特殊门诊的医疗费用支出。个体从业人员缴纳医保费半年之后，方可享受此待遇，享受的医疗保险待遇按《暂行规定》和市有关医保政策的规定执行。

第七条 个体从业人员在参加基本医疗保险的同时必须参加大额补充医疗保险。参加大额补充医疗保险按每月8元的标准进行缴费，每年3月1日前一次性缴清，其待遇按《满洲里市大额补充医疗保险暂行规定》执行。

第八条 累计缴费年限满30年，达到法定退休年龄的人员不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇，但大额补充医疗保险费仍需缴纳。如达到法定退休年龄时缴费不满30年，可以按上年度全市职工平均工资的8%×(30年-实际缴费年限)的标准一次性向市医保局缴纳。

第九条 个体从业人员参保后不能按时足额缴费的停止享受医保统筹待遇。中断缴费2年以上的，从补缴之日起6个月后方可享受基本医疗保险的统筹待遇。

第十条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。 第十一条 本办法自颁布之日起执行。

此处应有《满洲里市参保职工女子参加医疗保险暂行办法》，他们没有提供，我这也没有，如果方便或您哪有，请补充，谢谢。

满洲里市企业退休人员参加职工基本医疗保险缴费办法

一、为了完善基本医疗保险制度，保证所有退休人员的基本医疗，维护社会的稳定，根据《满洲里市基本医疗保险暂行规定》制定本办法。

二、企业退休人员根据其目前的不同情况缴纳医疗保险费的具体办法是:

(一) 企业退休人员的医疗保险费由企业按规定缴纳。

(二) 原所在企业已经破产的企业退休人员解决缴纳医疗保险费的方法:

1、企业破产或转制时按规定向社保局缴纳了预留退休人员养老金或抵顶了资产的，由市社保局从预留养老金或抵顶变现由财政予以补助。

2、企业破产时未向社保局缴纳预留养老金或抵顶资产的，由财政予以补助。

(三) 在企业转制、兼并、重组中解除合同时已获得一次.性经济补偿的人员，个人在职业介绍所托管档案、个人参保续保、个人缴费、现已退休的人员参加医疗保险，由本人按上年度全市职工平均工资x8%x10年的标准，一次性缴纳基本医疗保险费。

(四) 参加基本医疗保险必须同时参加大额医疗补充保险，大额医疗保险费用由企业和参保人员共同负担，缴费标准为每人每年缴纳96.00元，企业和个人各负担50%。

(五) 今后，企业破产要按规定一次性向市医疗保险局缴纳退休人员预留基本医疗保险费和大额医疗补充保险应由企业承担的部分。预留医疗保险费，以上一年全市职工平均工资x8%x 10年的标准，按破产企业实有退休人员数进行预留向医保局缴纳。

三、退休前未参加职工基本医疗保险的人员，从参保缴费之日起6个月后方可享受基本医疗保险统筹待遇。

四、一次性缴纳10年医疗保险费的退休人员，每年3月1日前本人到医保局进行一次登记，行动不便或外地居住人员由子女持居委会出具的本人健在证明代登记，预期不办理的暂停医保IC卡的使用权。

五、本办法由市劳动和社会保障局负责解释。 六、本办法从颁布之日起执行。

关于将未参加医疗保险的困难退休人员

纳入医疗保险范围的意见

为解决我市未参加医疗保险的企业困难退休人员医疗待遇问题，解除这部分人员病有所医的后顾之忧，根据国家医疗保险政政策的有关规定，结合我市实际 ，提出以下意见 。

一、纳入医疗保险范围的困难退休人员，是指因各种原因未参加医疗保险，又无力按现行政策缴纳医疗保险费的退休人员。

二、纳入医疗保险范围的困难退休人员，不设立医疗保险个人账户，只享受大病医疗保险待遇，即住院、转院，患慢性病所发生的医疗费用，按职工基本医疗保险的有关规定报销。

三、合理确定缴费金额，退休人员医疗保险的缴费基数按上年度全市职工平均工资的80％确定，缴费比例为4％，同时缴纳大病补充保险费，全部缴费按十年计算一次性缴纳。

一次性缴费金额=上年度全市职工平均工资×80％×4％×10年+96元×10年

四、为减轻困难退休人员的缴费负担，一次性缴纳的医疗保险费，由退休人员负担70％，其余30％由财政补贴，补贴办法为年终时，按照纳入医疗保险范围的困难退休人员人数，由市财政局一次性将核定的缴费金额划入医疗保险基金。

满洲里市职工医疗保险家庭病床管理暂行办法

一、为方便职工就医，加强家庭病床管理，制定本办法。

二、适用范围：参保职工因中风瘫痪、恶性肿瘤晚期、骨折牵引等，

因符合住院条件但因情况特殊须设家庭病床者。

三、申办手续：申请家庭病床者须由定点医疗机构医师出具诊断书，

由主管业务院长签署意见后，医疗工伤生育保险局批准。 四、家庭病床医疗费用实行后付制，治疗周期结束，患者与定点医疗

机构结算，定点医疗机构每月与市医疗工伤生育保险局结算。 五、家庭病床一个治疗周期不超四周，超过治疗周期须重新办理手续。 六、各医疗机构应严格掌握家庭病床开设标准，医患双方应严格执行

职工医疗保险的各项规章制度，为患者建立完整家庭病床病历，坚持合理检查，合理用药。对不合理部分医疗工伤生育保险局在月结算中扣除。

七、家庭病床结算办法同住院结算。

关于满洲里市职工医疗保险外转就医

有关规定的通知

全市各定点医疗机构：

为了进一步完善我市职工医疗保险制度，加强参保人员外转就医的管理，充分发挥当地医疗资源作用，减少参保患者医疗费用负担，根据《满洲里市职工基本医疗保险暂行规定》，并结合我市实际，现就职工医疗保险外转就医有关事宜通知如下：

一、外转就医条件

凡我市二级甲等医院无法诊治的疾病方可转院。 二、转院就医程序

1、职工因病情需要外转就医的，须由主治医生填写转院申请单，提供病历摘要，经科主任签署意见，院内专家会诊后，院长在审批表上加盖印章，医院医务科将转院证报送医疗工伤生育保险局监管科，由监管科每周四上午组织专家再次会诊（主治医生必须到场介绍病情），同意后，医疗工伤生育保险局批准方可转往市外定点医院就医。

2、必要时进行远程会诊。

3、因病情危急，可随时申请专家会诊，节假日来不及办理外转就医手续的，须在外转后5天内补办手续。

三、外转就医要求

1、定点医疗机构对外转就医患者应按规定严格把关，认真掌握外转标准。

2、外转患者或家属需明确“转院就诊须知”。

3、外转就医原则上只限外转一所非营利性的三级以上医院或专科医院。

4、外转就医时间一般不超过30天，转院证有效期为3个月，

超期限应办理延期手续。

5、 外转就医结束，回满后，10内将转院证等相关资料送医疗工伤生育保险局监管科，需要报销旅差费的，由医疗工伤生育保险局，出具转院证明。

四、外转就医医疗费用结算办法

1、转黑龙江省医院的住院患者直接用IC卡进行费用结算。 2、经同意转非定点医院就医所发生的医疗费用，在就医终结后，患者或家属凭就诊医院收费单据、结帐清单、病历复印件、诊断证明、外转就医审批手续和本人IC卡到医疗工伤生育保险局结算。

3、外转就医发生的医疗费用严格按我市的医保政策规定执行，病人住入超标准病房，不符合规定用药，到低级医院诊治和自费项目等费用，医疗保险基金不予支付。

4、未经市医疗工伤生育保险局批准转到外地就医的，医保基金不予支付医疗费用。

满洲里市职工基本医疗保险 就诊和转院、转诊的管理办法

一、职工基本医疗保险实行定点医疗，定点医院由市医疗保险局进行资格审定。

二、定点医院应设立职工医疗保险审核服务台，其主要职责为: (l)审核就诊的医疗保险对象是否人、证、历相符: (2)审核医疗保险有关处方用药、检查化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定;

(3)办理医疗保险的有关事宜。

三、定点医疗机构医师必须核实人、证、历一致后，用\医疗保险专用复式处方\开方(复式处方一式三联，用复写纸复写，一联取药，一联结算，一联存底)。

四、医疗保险专用复式处方必须经过审核台认真审核并盖上核章和日期。否则，收费处不予记帐和收费，药房不予发药。

五、职工持《医疗保险病历处方本》和《职工医疗保险手册》到记帐收费处办理记帐和交费手续。

六、因病需住院治疗者，需凭定点医院医师开出的入院通知单到(急诊除外)审核服务处领取《住院费用记帐结算表》，到定点医院住院处办理住院手续，并垫付住院押金，由医生根据 病情和床位情况安排。

七、因急诊抢救不能赴定点医院就诊者，可在就近一所公立医院(乡以上卫生院)就诊，凭就诊医院急诊证明、病历和处方、有效现金收据报支一次性医药费。如急需转院的，应在转院后三日内，由病人家属或单位工作人员凭急诊转院证明到医保局办理转院手续，否则，其医药费自负。

八、职工患病需转市以外医院就诊的，须经科主任诊断后提出转诊意见，医院主管院长签字，再持病情摘要、转诊证明、单位介绍信

到医保局办理转院手续。特殊情况需转外省的，本着就近治疗的原则，目前仅限转哈尔滨和北京的一所医院(不得复检查，否则费用自负)。

九、转诊、转院:市内不得转往非定点医院;市外原则上不得转往部队医院和各类职工医院、中外合资医院、非全民所有制医院及各类社会办医的专家门诊和诊所。

十、如仅因市内各医院诊断条件限制，需转外地诊断的，则在诊断明确后，市内有治疗条件和技术条件的应回市内进行治疗。

十一、职工在国内因公出差或探亲期间患病者，必须到当事地乡或街道以上一所公立医院就诊，需转诊的，必须要有首次就诊医院的转诊证明。

十二、二级医院定点医疗单位要严格控制转院率，凡二级医院按等级要求能诊治的疾病一律不得外转，如确需转院者，需经市职工医疗保险专家委员会会诊，经医疗保险局批准后方可转院，否则，医疗费用医保局不予支付。

十三、转诊、转院、出差探亲期间医疗费用凭转诊证明、住院病历或复印件及有效医疗费收据、急诊病历处方和其它诊疗;查记录以及单位证明到市医保局按有关规定审核报销医疗费。

十四、本办法与《满洲里市职工基本医疗保险暂行规定》同时配套实施。

满洲里市职工基本医疗保险药品管理 及特殊检查、特殊治疗管理办法

一、各级定点医院应严格掌握用药原则，坚持因病施治，合理用药。

二、医师须见病人后凭病历开处方，同时间同品种不得分开二张处方;一张处方以治疗一种病为主，;一次处方量，一般疾病三日量，慢性病为七日量(中药3-5剂)，特殊病种在处方上加以说明，并经医院医管办批准以一月量为限，出院病人带药参照上述药量规定执行。

三、参加医疗保险的单位、个人及定点医院要严格执行《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的规定，自费药品、营养滋补药品、异型包装药品及药品以外的其它商品不得在医疗保险费中开支。

四、严格控制药房、贵重药品的使用，对疗效相似的:药物一律用低价的，本国有生产且疗效与进口药物相同的一律用国产药品。如因病情需要必须使用进口药品、贵重药品，每张处方总额在100元以上的，由医院医管办签署意见后，报市医保局审批。

五、专科用药必须出具相应的诊断依据，经院医管办负责审批。 六、病人不得指定医师开药，不得要求医生超规定开药，不得不经医生同意乱行服用药品。医务人员应根据病情合理用药，不得开\搭车弱、转抄方、大处方、人情方。处方用药必须在病历上记载清楚。已开药品在尚未用完期间，不得重复给药防止浪费。

七、定点医院要逐步建立职工医疗保险药房，加强药品管理杜绝药品的互相串换。

八、职工凭定点医院医师开出的复式处方可到定点药店购药。

九、各定点医院应严格掌握各项化验和检查的指征。凡近期内做过检查如非必要，都不应重复进行。能用一般检查达到诊断目的，就不再用特殊检查，一种检查方法能明确诊断的，就不用两种。

十、住院病人除三大常规化验外，其它各项化验和检查，均应有针对性，不应列为常规检查之列。

十一、因病需做CT、核磁共振、体外碎石等特殊检查及特殊治疗项目，应严格执行审批制度。填写特殊检查、治疗申请单，由科主任签署意见后，主管院长签字，报医疗保险局审核批准。

十二、遇有紧急情况，抢救病人需做特殊检查的，可先行检查，后再补办手续。对未经批准所发生的特殊检查，治疗费用不得在医疗保险基金中文付。

十三、特殊检查和特殊治疗项目如下： (1)彩色B超 (2)动态心电图 (3)CT和ECT (4)核磁共振 (5)震波碎石 (6)高压氧仓治疗 (7)射频治疗 (8)彩色多普勒;

(9)单价在100元以上的其它物理检查治疗项目。 十四、大型物理检查阳性率要求二级医院定点医疗机构:CP≥60%，彩色B超≥65%，达不到此标准按规定对定点医疗机构进行处罚。

十五、本办法与《满洲里市职工基本医疗保险暂行规定》同时配套实施。

满洲里市职工基本医疗保险

费用结算管理办法

为加强职工基本医疗保险基金支出管理，保障参保人员的基本医疗、保证统筹基金收支平衡，保证基本医疗保险制度的健康运行，根据《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》(劳发[1999123号]，现制定本办法。

一、根据满洲里市实际情况和基本医疗保险基金支出管理的需要，结算方式暂实行垫付制。

二、凡符合《满洲里市职工基本医疗保险暂行规定》及其配套文件，属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，全部纳入结算范围。

三、参保人员的医疗费在所在单位汇总后，由相关管理理人员携带有关医疗单据到医疗保险局办理报销手续，医疗费用每季度报销一次。

四、医疗保险局要加强对参保人员医疗费用的检查和宙核，在审核参保人员的医疗单据时，要调用所需的全部诊治资料及帐h清单进行认真核对。对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支付;对符合规定的费用要按时足额拨付。

五、医疗保险局要加强对定点医疗机构、参保人员的医疗费用和定点零售药店处方外配情况的检查和管理，要经常不定期地下去检查医疗保险医疗服务情况，并设立监督电话。对违反有关规定的单位或个人按有关政策给予处罚。

六、劳动保障和财政部门要加强对医疗保险费用结算情况的监督管理，审计部门要定期对医疗保险费用结算情况和管理情况进行审计。

七、本办法由市劳动保障部门负责解释。 八、本办法自发布之日起实施。

附:有关医疗保险费用结算问题的两点说明:

一、参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用(除外特殊疾病门诊费用可进入统筹)，使用个人帐户医疗卡或用现金支付自

二、参保人员在定点医疗机构住院治疗的费用，由本人用现金垫付-患者出院后，由所在单位经办人按期携带出院证明书、出院小结、结算收据及《医疗保险手册》等有关证明到医保局办理审核报销，并执行下列规定:

（一）在本市定点医疗机构的特殊检查及治疗，个人负担比例按《满洲里市职工基本医疗保险暂行规定》执行;

（二）转异地的特殊检查及治疗，在前款个人负担费用总额基础上提高5%;

（三）转异地医疗机构诊治要认真执行转诊审批手续，其医疗费用自负总额提高5%;

（四）在本市二级定点医疗机构住院及门诊治疗的费用，个人负担比例按原规定自负比例报销;在市一级或社区医疗服务站、卫生院(所)等定点医疗机构诊治的费用，个人自负费用总额相应!率低5%。

满洲里市职工基本医疗保险

费用结算管理办法

为加强职工基本医疗保险基金支出管理，保障参保人员的基本医疗、保证统筹基金收支平衡，特制定本办法：

一、根据满洲里实际运行情况，结算方式目前实行后付制， 二、凡符合（满洲里市职工基本医疗保险暂行规定）及其配套文件，属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，全部纳入结算范围。 三、医疗工伤生育保险局对定点医疗机构发生医疗费用进行认真审核，（定点医疗机构须携带住院明细、诊断、结算单据、病历）符合医疗保险政策规定费用按时足额予以支付，不符合医疗保险政策规定的费用不予支付。

四、医疗工伤生育保险局要加强对定点医疗机构、参保人员的医疗费用和定点零售药店处方外配情况的检查和管理，要定期不定期检查定点医疗机构、药店医疗保险医疗服务情况，并设立监督电话，对违反规定的单位或个人按有关政策给予处罚。

五、劳动和社会保障部门、财政部门要加强对医疗保险费用结算情

况的监督管理，审计部门要定期对医疗保险费用结算情况和管理情况进行审计。

六、有关医疗保险费用费用的说明：

1、参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用（特殊门诊除外），使用个人帐户支付或现金支付。

2、参保人员住院医疗费用，出院3日后由定点医疗机构按医疗保险政策规定与参保职工结算。定点医疗机构每月20日前汇总本医疗机构所发生医疗费用与医疗工伤生育保险局结算。

3、转外地住院参保患者医疗费用由参保职工垫付，结算时须携带转院证、诊断、费用清单、病历复印件，医疗工伤生育保险局按有关政策予以核销，其报销比例较本地住院降低5%（包括在职、退休）

满洲里市职工基本医疗保险定点医疗机构

管理暂行办法

第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)及《满洲里市职工基本医疗保险暂行规定》(满政发[1999]163号)，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经满洲里市劳动行政部门资格审查，并经劳动和社会医疗保险局确定的，为城镇职工基本医疗参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务质量。

第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的，可以申请定点资格:

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院;

（二）中心卫生院、妇幼保健站;

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;

（四）诊所、中医诊所、民族区诊所、卫生所、医务室; （五）专科疾病防治院(所、站);

（六）经市卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心(站) 第五条 定点医疗机构应具备以下条件 （一）符合区域医疗机构设置规划； （二）符合医疗机构评审标准；

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

（四）严格执行国家、省(自治区、直辖市)物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格;

（五）严格执行满洲里市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度、配备了必要的管理人员和设备。

第六条 愿意承担满洲里职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向满洲里市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：

（一）执业许可证副本

（二）大型医疗仪器设备清单;

（三）上一度业务收支情况和门诊住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天证忧民疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力;

（四）医疗机构评审合格的证明材料;

（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料; （六）由我市劳动保障行政部门规定的其它材料。

第七条 我市劳动和社会保障局根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向全市公布同，供参保人员选择。

第八条 参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，可随意选择定点医疗机构就医。

第九条 获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构(含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构)、可作为全体参保人员的定点医疗机构。

第十条 社会医疗保险局要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议的有效期一般为一年，任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报我市劳动和社会保障局备案。

第十一条 参保人员应在定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。

第十二条 参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医参保，人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，按我市基本医疗保险实施细则及有关政策规定执行。

第十三条 定点医疗机构应配备专(兼)职管理人员，与社会医疗保险局共同做好定点医疗服务管理工作，对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会医疗保险局提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

第十四条 社会医疗保险局要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十五条 社会医疗保险局要按照基本医疗保险的有关规定与定点医疗机构签订协议。对不符合规定的医疗费用、医保局不予支付。

第十六条 劳动保障行政部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。

满洲里职工医疗保险定点零售

药店管理暂行办法

第一条 为了加强和规范满洲里市职工裴本医疗保险定点零售药店管理，根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁布的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发[1999]16号)，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点零售药店，是指经市劳动和社会保障局审查，并经医疗保险局确定的，为职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。

第三条 定点零售药店审查和确定的原则是:保证基本医疗保险用药的品种和质量，引入竞争机制、合理控制药品服务成本;方便参保人员就医后购药和便于管理。

第四条 定点零售药店应具备以下资格与条件;

（一）持有《药品经营企业许可证》，《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格;

（二）遵守《中华人民失却因药品管理法》及有关法规有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量;

（三）严格执行国家、省(自治区、直辖市)规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格;

（四）具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力;

（五）能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格;

（六）严格执行市职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。

第五条 愿意承担市职工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向市劳动和社会保障部局提出书面申请、并提供以下材料:

（一） 药品经营企业许可证、合格证和营业执照的副本； （二） 药师以上技术人员的职称证明材料;

（三） 药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;

（四） 药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料; （五） 劳动保障部门规定的其他材料。

第六条 市劳动保障部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，对零售药店的定点资格进行审查。

第七条 医疗保险局在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店唔统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。

第八条 医疗保险局要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务由任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前通知对方和参保人，并报市劳动和社会保障局备案。

第九条 外配处方必须由定点医疗机构医师开具有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有药师审核签字，并保存2年以上以备核查。

第十条 定点零售药店应配备专(兼)职管理人员，与医疗保险局共同做好各项管理工作。对外配处方要分别管理、单独建帐，定点零售药店要定期向医疗保险局报告处方外配服务及费用发生情况。

第十一条 医疗保险局要加强对定点零售药店处方外配服务情况的检查和费用的审核，定点零售药店有义务提供与费用审核相关的资料及帐目清单，并且按职工医疗保险购药专用发票销售营业额的8%(税前)向医保局交纳管理费。

第十二条 医疗保险局要按照基本医疗保险有关政策规定和与定

点零售药店签订的协议，按时足额结算费用，对违反规定的费用，医疗保险局不予支付。

第十三条 市劳动和社会保障局要组织药品监督管理、物价、医药行业主管部门等有关部门，加强对定点零售药店处方外配服务和管理的监督检查。要对定点零售药店的资格进行年度审核。对违反规定的定点零售药店，市劳动保障部门可视不同情况，责令其限期改正，或取消定点资格。

满洲里市职工医疗保险异地 居住参保人员管理办法

为进一步加强对异地居住人员（异地安置、异地工作）医疗费用的管理，对异地居住人员实行申报备案制度。到外地居住参保人员须

个人（或单位）去外地居住前到医疗工伤生育保险局申报备案，领取《满洲里市异地居住人员定点登记表》，对未备案异地居住参保人员发生医疗费用医疗保险基金不予支付。

关于异地居住参保人员管理的几点说明： 1、异地居住人员必须选择公立医院，限两家。

2、异地居住人员门诊医疗费用每年12月20日前，由个人帐户支付，超支部分自付。慢性病患者超出帐户部分，慢病限额内按60%报销。

3、异地居住人员报销住院费用时，必须提供医疗费用明细、诊断书、收据、病历复印件。住院后须在3日内电话通知医疗工伤生育保险局备案。

满洲里市职工基本医疗保险 处罚与奖励管理办法

一、劳动保障部门会同有关部门对违反职工基本医疗。保险政策的下列行为进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的，由本人承担，用人单位代追、代扣;属于单位责任的-由单位承担。

二、参保单位有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并处以不合理费3-5倍的罚款，由其承

担相应责任。

（一）将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围冒名支取医疗保险统筹基金的;

（二）不知实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工工资的 （三）无正当理由不按期缴纳职工基本医疗保险费，造成职工基本医疗保险待遇不能落实的

（四）不按规定办理在职转退休、长期异地居住退休(职)人员和驻市外工作在职职工的医疗费用定额包干管理手续，而引起医疗费用纠纷的;

（五）违反职工基本医疗保险管理规定的其他一切弄虚作假行为。 三、参保职工有下列行为之一者，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，并处以不合理费用3-5倍罚款。违法者，由司法部门处理。 （一） 将本人《医疗保险证》持借他人就诊的;

（二） 用虚假药费收据、处方、冒领基本医疗保险统筹基金的；

（三） 用本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险有关规定，造成医疗费用不能报销而无理取闹的;

（四） 私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药的、违规检查先诊治后补复式处方，授意医护、售药人员作假的;

（五） 在定点医疗机油、药店开出药品进行非法倒卖的; （六） 其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的。 四、定点医疗机构、药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗交用外，视情节轻重，对其通报批评，并处以不合理费用3-5倍罚款。对有关医务人员取消医疗保险处方权自对定点医疗机构、药店限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格。

（一）对职工基本医疗保险工作领导、配合不力电管理措施不到位噜违规行为时有发生、影响职工基本医疗保险工作正常进行的。

（二）不严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费、不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格的;

（三）不严格执行诊疗规范、不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊。放宽入院指征，滥用大型物理检查设备、重复检查的;

（四）不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成医疗保险基金损失的;

（五）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者

提供方便的;

（六）违反职工基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药(出院带药不得超过7天)，开过时或超前归期处方的；

（七）利用工作之便，搭车开(售)药，或与患者联手造假，将《满洲里市职工基本医疗保险药品目录》内药品换成自费药品、保健品以及生活用品的;

（八）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本医疗保险范围的诊疗服务项目不单独划价收费的;

（九） 其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为。 五、用人单位或参保职工有权向医疗保险局举报上述违反职工基本医疗保险政策的行为，一经查实，对举报人奖励罚金的50%，记入其个人帐户。

六、按医改以来参保职工住院率及次均住院费用标准(平均住院日、平均床臼费用)，结合住院诊疗量进行评议，对控制职工住院率和住院费用增长有显著成效的定点医疗机构按年度给予表彰奖励。

七、对职工基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构(药店)、参保单位和有贡献的工作人员，按年度给予表彰奖励。

八、本办法与《满洲里市职工基本医疗保险暂行规定》同时配套实施。

基本医疗保险业务流程

一、参保职工门诊报销规定

1、参保职工门诊医疗费用由个人帐户（IC卡）支付，超出帐户部分自付。性病门诊费用每年12月20日前核销一次。特殊门诊（特殊购药、特殊治疗、门诊治疗等）治疗周结束后2周内核销。 2、慢性病报销须携带与慢性疾病病种相符医疗单据，特殊门诊须携带特殊门诊审批单、医疗单据。 3、办理慢性病卡、特殊门诊程序

（1）办理慢性病卡须向医疗工伤生育保险局提出申请，填写慢病申请单，提交与慢病相关资料（病历复印件、检查报告单、诊断等），由医疗工伤生育保险局每年6月份12月份组织医疗专家会诊，符合慢病条件，予以办理慢病卡。

（2）办理特殊门诊参保职工须由定点医疗机构医师详细填写特殊购药、特殊治疗申请单，定点医疗机构签署意见，医疗工伤生育保险局审批，治疗主、购药结束随时报销。

（3）办理门诊治疗参保职工须由定点医疗机构医师出具诊断书，主管业务院长签署意见，医疗工伤生育保险局审批方可，治疗结束随时报销。

二、参保职工住院报销规定：

1、参保职工住院后须将医疗保险IC卡交定点医疗机构医保管理

人员，网上签到。所发生医疗费用参保职工出院后3日内与定点医疗机构结算，患者只承担医疗保险不予支付部分。

2、全年住院一次，并且花费数额不足1000元者，由患者全额垫付，每年年底由患者携带医疗单据、病历复印件、费用清单到医疗工伤生育保险局报销。

2、住院医疗费用由定点医疗机构汇总，每月与医疗工伤生育保险局结算一次。结算提供以下材料： （1）定点医疗机构结算单据；

(2 ) 医疗费用明细； （3）疾病诊断； （4）病历复印件；

三、参保职工外转就医报销规定：

1、外转就医条件

（1）因诊断治疗困难，本地二级医院无法诊治，经市医疗专家会诊同意者；

（2）专科医院的特殊病历； 2、外转就医程序

（1）患者因疾病需要外转就医的，须由定点医疗机构医师填写转院证，由科主任、主管业务院长签署意见，市医疗专家会诊小组会诊，医疗工伤生育保险局批准后方可转院。

3、外转就医报销医疗费用须提供以下资料： （1）转院证；

（2）医疗机构提供的有效单据； （3）医疗费用明细； （4）病历复印件； 4、外转报销范围：

（1）外转就医时间一般不超出30天，最长不超过3个月，超时间须办理眼延时手续，否则所有费用自理。

(2 ) 外转就医原则上只限一家医院，特殊情况须经医疗工伤生育保险局批准。

（3）外转就医患者医疗费用按医保政策核销。 五、异地安置、居住人员医疗报销规定：

1、异地安置、居住人员必须由单位或个人向医疗工伤生育保险局申报，方可享受医疗保险待遇。

2、异地安置、居住人员原则上选则一家公立医院、一家药店，到居住地以外地区住院须通知医疗工伤生育保险局并由居住地出具转院证明。

3、异地居住人员医疗费用原则上一年核销一次。 4、异地居住人员报销医疗费用须提供以下材料： （1）病历复印件； （2）医疗机构有效票据；

（3）医疗费用清单；

六、因公差、因故外出发生急诊医疗费用须提供单位证明材料，疾病相关材料，按医保政策报销。

满洲里市城镇居民住院基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度，保障全市居民基本医疗需求，根据国家医疗保险制度改革“完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”工作要求,贯彻落实全国劳动保障工作会议和自治区医疗保险工作会议精神,并结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民住院基本医疗保险（以下简称居民住院保险）是为补偿城镇居民因疾病风险造成经济损失而建立的一项医疗保险制度。通过建立居民住院保险基金，参保人员因疾病住院发生的医疗费用由居民住院医疗保险基金给予一定补偿。

第三条 本办法适用于具有满洲里市城镇户口、在满洲里市居住、未参加职工基本医疗保险的男年满60周岁以上（含60周岁）、女50周岁以上（含50周岁）的无业居民、16周岁以下不在校的少年儿童；在满洲里市就读的各类大中专、中小学学生。

第四条 建立居民住院保险的原则：

（一）坚持以人为本、自愿参与、互助共济和普遍受益的原则； （二）居民住院保险的水平要与全市经济发展水平相适应； （三）居民住院保险由个人和地方财政共同负担；

（四）居民住院保险不设立个人帐户，只建立住院统筹基金，重点减轻城镇居民的大病医疗负担；

（五）居民住院保险实行以收定支、收支平衡原则。

第五条 参加居民住院保险凭户口，到所在社区劳动保障所申报，以个人为缴费单位，在校学生以学校为缴费单位。

第六条 市劳动保障行政部门负责制定全市居民住院保险政策并实施监督管理。市医疗工伤生育保险局具体承办居民住院保险基金的筹集、使用和管理等业务。市财政、审计、劳动和社会保障部门共同做好居民住院保险基金的监督工作。全市各街道办事处、劳动保障所和学校要设专、兼职人员负责此项工作。

第二章 居民住院保险基金的征缴

第七条 按照个人、政府多方筹集和城镇居民互助共济的原则，建立居民住院保险基金。基金包括：

（一）学生及少年儿童个人年缴费额为50元，财政补助50元；其他居民个人年缴费额

为100元，财政补助50元。

（二）居民住院保险基金的利息收入。 （三）社会慈善捐助。

第八条 居民住院保险的缴费标准需要调整时，由市医疗工伤生育保险局提出具体方案，经市劳动和社会保障部门审批后，报市政府批准。

第九条 市医疗工伤生育保险局征缴的居民住院保险费，单独立帐、专款专用。 财政补助基金，按照市医疗保险经办机构提供的参保数和补助标准，由市财政部门于每年上半年和下半年分两次将补助基金划入居民住院保险基金专户。

第十条 每年1－4月份为缴费期，参保人员必须按照有关规定按时、足额缴纳居民住院保险费，逾期不缴停止其住院基本医疗保险待遇。

第三章 居民住院保险待遇

第十一条 从本办法实施之日起4个月内参保的，从参保缴费之日起享受本办法规定的正常医疗保险待遇。超过4个月参保的，从参保缴费之日起半年后享受医疗保险待遇。断保1年以上的，再续保视同新参保。

第十二条 居民住院保险待遇实行起付线标准和最高支付限额控制。在本市一级医院住院就医的，起付标准为300元；在本市二级以上医院住院就医的，起付标准为400元；外转住院就医的，起付标准为500元。年最高支付限额为3万元。本办法实施4个月后参保的（新生儿除外）和断保重新参保的，第一年最高支付1万元，第二年最高支付2万元，第三年享受正常医保待遇。

第十三条 起付标准以上、最高支付限额以下，符合国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围的住院医疗保险费用由居民住院保险基金按比例支付，参保人员需负担一定比例费用，支付时以一次性住院医疗费结算单据为准，按照不同支付比例，采取分段计算累加支付的办法计算，具体比例如下：

（一）起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，统筹基金支付40%，参保个人负担60%。

（二）5000元以上至1万元以内（含1万元）的部分，统筹基金支付50%，参保个人负担50%。

（三）1万元以上至2万元以内（含2万元）的部分，统筹基金支付60%，参保个人负担40%。

（四）2万元以上至3万元以内（含3万元）的部分，统筹基金支付70%，参保个人负担30%。

第十四条 居民住院保险统筹基金不予支付下列费用：

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